ARTROSCOPIA | VOL. 3, Nº 7 : 437-440 | 1996
 
ARTICULO ORIGINAL

Artritis séptica de rodilla en el niño - Tratamiento Artroscópico

 Dr. Krauthamer, J. C. (*); Dr. Tacus, L. M. (* ); Dra. Canelo, S. B. (*); Dr. Mitre, R. O. (*);  Dr. Mazza, A. C. (*); Dr. Vallejos Meana, N. (*)

TRABAJO PREMIADO EN EL V CONGRESO ARGENTINO DE ARTROSCOPIA 1996

RESUMEN: Los autores introducen al tratamiento convencional de la artritis séptica subaguda de rodilla, el concepto de su resolución por vía artroscópica.

La experiencia ha sido realizada en la División de Ortopedia y Traumatología del Hospital General de Niños "Dr. Ricardo Gutierrez" por el equipo de videoartroscopía.

Ante la falta de respuesta a las artrocentesis seriadas, clásicamente se efectuaba la atrotomía; se ha modificado la conducta clásica, realizando la exploración, lavado y sinovectomía por la técnica artroscópica.

Se hace referencia a los hallazgos artroscópicos, se detalla la técnica, y la menor morbilidad de este procedimiento.

ABSTRACT: The author consider arthroscopy treatment a very succesfully alternative when surgical approach is required during the evolution of subacute septic arthritis of the knee.

The procedure consist of exploring, washing and pelforming sinovectomy of the affected area.

The experience has been carried out by the video arthroscopy team of the Orthopedic Department of the Hospital General de Niños "Dr. Ricardo Gutierrez".

The arthroscopy discovery are discussed and the technique is analized, as well as the lower morbility of this knew procedure.

INTRODUCCION

El criterio histórico en el tratamiento de las artritis sépticas de rodilla fue: antibioticoterapia, reposo, drenaje y/o lavado con antibióticos e inmovilización con grandes aparatos enyesados, por tiempo prolongado (2, 3, 4).

En algunos casos la evolución era rigidez secuelar (de difícil solución), deformidades y la evidente agresión psicofísica derivada de los tiempos y de los métodos. En contraposición, en los servicios de Ortopedia y Traumatología infantil de referencia (8, 17) el tratamiento actual consiste en la artrocentesis diagnóstica y terapéutica, tracción de partes blandas, tipificación del germen y antibioticoterapia específica con resultados excelentes en más del 85% de los casos. En los pacientes con mala respuesta a este tratamiento se indica el drenaje abierto (1, 7, 17).

En nuestro servicio, durante el período de Enero a Diciembre de 1995, 120 pacientes fueron tratados por presentar una artritis séptica. El 33% fueron artritis sépticas de rodilla (40 casos) de los cuales 34 curaron con artrocentesis y 6 fueron drenados por método abierto. (Foto 1)

Durante el primer semestre de 1996 se observa un significativo incremento en el número de casos de esta patología.

Debemos considerar conceptualmente que el drenaje es simplemente la evacuación de una colección líquida y necrótica intrarticular y que para ser efectivo debe ser amplio y agresivo con la consecuente morbilidad postoperatoria. Por tal motivo y basados en la experiencia de uno de nosotros en el tratamiento de la artritis de rodilla en el adulto mediante la sinovectomía artroscópica y la de publicaciones de algunos autores, (10, 13, 14) que refieren una baja morbilidad y rápida recuperación sin secuelas evidentes, es que comenzamos a efectuar la sinovectomía artroscópica en los casos en donde la artrocentesis seriada no fue efectiva (5, 7, 11, 12, 15, 16).

 

CRITERIOS DE SELECCION
(INDICACIONES)

Todos los pacientes tuvieron artritis sépticas subagudas con un mínimo de 2 artrocentesis y un máximo de 3. Un paciente fue tratado con drenaje abierto previo. Todos recibieron antibioticoterapia previa específica cuando fue posible.

MATERIAL Y METODOS

Si bien la casuística aún no es importante, esta comunicación preliminar, pretende describir el método del tratamiento artroscópico en 3 pacientes con artritis séptica de rodilla. Estos pacientes fueron tratados entre marzo de 1995 y marzo de 1996 con un rango etano entre los 1+6 y 16 años, siendo 2 del sexo masculino y 1 del femenino. Se obtuvo tipificación del gérmen en el 66% de los casos. No debemos olvidar que son pacientes con antibioticoterapia previa, entre 7 a 21 dias de evolución.

Un paciente presentaba 1 lupus eritematoso sistemico con inmunosupresión (la mayor de la serie de 16 años), otro presentaba un drenaje a cielo abierto. En todos los casos se utilizó tracción de partes blandas y antibioticoterapia específica cuando pudo ser empleada, movilización activa inmediata y marcha entre los 5 y 10 días del postoperatorio.

Los hallazgos en general fueron sinovial hipertrófica, fibrina, necrosis tisular y abundante líquido seropurulento.

 

Técnica quirúrgica

Los pacientes fueron operados bajo anestesia gene ral y con manguito hemostático sin expresión previa. La posición del paciente en la camilla fue con rodilla en 902 y utilizamos un sujetador lateral.

Los abordajes realizados figuran en la Tabla I y Figura 1.

En general insuflamos a través del artroscopio cuando usamos el de 4.5 mm de diámetro y por cánula suprapatelar cuando utilizamos el de 2.9 mm de diámetro. Contamos con un pie de suero elevable de 3 m de altura lo que nos permite no trabajar con bomba la cual consideramos de riesgo en esta patología.

Se efectúa la semiología, la que en general es dificultosa debido a la hipertrofia sinovial, la poca transparencia del líquido y el detritus flotante. Reconocemos el estado de los cartílagos y estructuras blandas (meniscos, ligamentos y óseas).

La sinovectomía la hacemos lo más completa posible, utilizando distintos full radius (5.5, 3.5) de acuerdo al área de trabajo. (Foto 1 y 2) Comenzamos por el compartimiento suprapatelar trabajando cada una de sus caras, luego la gotera medial el compartimiento meniscal interno y a continuación el intercondileo. Si podemos pasamos al compartimiento anterolateral y si no manteniendo los portales mediantes alambres romos, invertimos los abordajes y volvemos al espacio patelofemoral, luego gotera externa, hiato popliteo, compartimiento anterolateral y por último el compartimiento meniscal externo (Figura 2). Cambiamos de abordajes las veces necesarias para evaluar que la sinovial enferma ha sido satisfactoriamente resecada. Es fácil resecar esta sinovial ya que es muy fragil y se ve muy bien la diferencia entre tejidos sanos y enfermos.

 

03_07_06_Tabla1

 

 

03_07_06_Foto1

Foto 1: Artrotomía convencional.

 

El tiempo promedio para resecar la sinovial es de aproximadamente 30 a 60 minutos (no olvidemos que son articulaciones complacientes y pequeñas). Todo el material extraído, tanto de la primera punción como el resecado por el shaver es colocado en distintos frascos para su estudio bacteriológico, micótico y anatomopatológico. Se efectúa un profuso lavado y dilatación con solución salina isotónica. Colocamos drenaje aspirativo con hemosuctor valvulado que es mantenido por 24 horas.

Colocamos venda elástica corrugada y tracción de partes blandas para movilización temprana por 24 a 48 hrs.

RESULTADOS

Los 3 pacientes tuvieron una evolución satisfactoria con recuperación de la movilidad total. En un paciente observaron discreto empastamiento que se prolongó hasta 40 días del postoperatorio. En el resto la resolución total fue a las 2 y 3 semanas.

No hubo secuelas óseas o de partes blandas.

 

03_07_06_Foto3

Foto 3: Sinovectomía parcial; se ven aún restos de sinovial que el shaver esta resecado.

 

03_07_06_Foto2

Foto 2: Detalle de sinovial hipertrófica inflamatoria séptica.

 

DISCUSION

La casuística presentada no nos permite mostrar tablas comparativas entre el tratamiento moderno convencional (drenaje abierto al fracasar artrocentesis seriada) y la sinovectomía artroscópica como alternativa válida.

Las causas y dificultades son las siguientes:

  1. Trabajamos en un hospital municipal con gran volumen de demanda.
  2. Actualmente contamos con un solo día quirúrgico para efectuar las técnicas artroscópicas, y sólo en forma programada.
  3. La artritis séptica subaguda de rodilla hay que drenarla en agudo, y esta circunstancia no siempre coincide con nuestra disponibilidad (medios tecnicoshumanos) por lo que en general cuando se decide drenar una rodilla y no estamos en condiciones, se efectúa su drenaje abierto clasico por guardia o en último turno de cirugía.
  4. Cuando dispongamos de la posibilidad (esterilización, insumos, equipamiento y entrenamiento de los residentes) tendremos la factibilidad de efectuar la sinovectomía en un número mas significativo de casos. Nosotros creemos que el drenaje abierto es una simple evacuación de una colección purulenta que deja mucho material necrótico y gérmenes en la articulación, y además es agresivo y entiestético.   

 

03_07_06_Figura1

Figura 1: Abordajes artroscópicos

 

03_07_06_Figura2  

Figura 2: Semiología Artroscópica.

 

La sinovectomía nos permite resecar una gran parte de la sinovial enferma con las criptas en donde se localizan los gérmenes. Esto es compartido por varios autores en sus recientes publicaciones (5, 7, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16). También es factible localizar eventuales cuerpos extraños (vidrios, astillas, etc) causa no infrecuente de estas lesiones.

 

03_07_06_Foto4

Foto 4: Detalle de la sinovial en la artritis reumatoidea.

 

CONCLUSIONES

En esta comunicación presentamos un método alternativo válido para reemplazar el drenaje abierto en las artritis sépticas subagudas ente el fracaso de las artrocentesis seriadas.

La sinovectomía artroscópica que ha demostrado su valía en otras patologías (artritis reumatoide) (Foto 4) se nos muestra como un arma a tener en cuenta. El método es simple, poco agresivo, estético y coayuda a la rehabilitación temprana.

 

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(*) Hospital General de Niños "Dr. Ricardo Gutierrez".

Gallo 1330 (1425) Cap. Fed., Argentina. Tel: 51-1-962-5433.

 

 

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