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ARTROSCOPÍA

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VOLUMEN 19 - NÚMERO 1

 

 

 

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Editorial:Manguito Rotador, evidencia cientifica y algunas realidades

Dr. Fernando Barclay, Dr. Guillermo Arce, Dr. Jorge Santander

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Anestesia para la Cirugía Artroscópica de Hombro camara

Dr. Carlos Bollini

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Hiperlaxitud e Inestabilidad de Hombro. Tratamiento Artroscopico de la Inestabilidad Multidireccional camara

Dr. Mario Larrain, Dr. Eduardo L. Di Rocco, Dr. Patricio Riatti y Dr. Martín G. Vallone

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Tratamiento de la Inestabilidad Anterior de Hombro Asociada a Grandes Defectos Óseos

Dr. Stephen Burkhart y Dr. Richard Duey

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Defecto Óseo Humeral camara

Dr. Felipe Toro

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HAGL: Avulsión Humeral de los Ligamentos Glenohumerales. "Diagnóostico y Reparación Artroscópica

Dr. Ian Lo

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¿Es la Cirugía Artroscópica Adecuada para las Revisiones en Inestabilidad del Hombro? Selección de Pacientes y Resultados

Dr. Guillermo Arce, Dr. Diego Ferro, Dr. Enrique Pereira, Dr. Francisco Arcuri y Dr. Juan Pablo Previgliano

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Manejo Actual de la Lesión SLAP camara

Dr. Pablo Narbona

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Manejo Actual de la Patología del Bíceps: Tenodesis vs. Tenotomía camara

Dr. Daniel Slullitell y Dr. Maximiliano Ibañez

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Uso de Escores para la evaluación de resultados en cirugía de Inestabilidad

Dr. Eduardo Avalo, Dr. Francisco Arcuri, Dr. Fernando Barclay

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Rehabilitación en inestabilidad de Hombro y lesiones de bíceps

 Lic. Osvaldo Patiño

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La revista ARTROSCOPIA es publicada por la Asociación Argentina de Artroscopia en conjunto con la

Sociedad Latinoamericano de Artroscopia, Rodilla y Deporte.
Copyright 2011 - Todos los derechos reservados
ISSN 1853 - 4759

Este contenido está dirigido para profesionales de la salud.

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ARTROSCOPIA | VOL. 19, Nº 1 | 2012

Editorial: Manguito Rotador, evidencia cientifica y algunas realidades

Estimados colegas,

Es un gusto para nosotros saludarlos a través de este número de nuestra Revista “ARTROSCOPIA”. En esta oportunidad nos gustaría comunicarles algunos conceptos e interpretaciones que surgen de la lectura minuciosa de un artículo publicado hace unos meses en el Journal de la American Academy of Orthopaedics Surgeons. 

La AAOS publicó un trabajo de revisión sistemática de la bibliografía internacional sobre el tratamiento de las lesiones del manguito rotador. AAOS Clinical Practice Guideline Summary. Optimizing Management of Rotator Cuff Problems. J Am Acad Orthop Surg 2011; 19: 368-379. Una lectura somera y apresurada de este articulo puede llevar a confusiones y malas interpretaciones por lo cual consideramos necesario revisar el tema con mayor atención.
Para la confección de esa presentación un grupo de expertos analizó las publicaciones internacionales sobre este tópico y en base al nivel de evidencia científica encontrada, los autores realizan recomendaciones con mayor o menor certeza. De las 31 recomendaciones realizadas, la mayoría (19) son sin conclusión o sea sin certeza por la falta de bibliografía internacional de calidad que avale a favor o en contra del procedimiento. Seis recomendaciones son clasificadas como débiles y dos son consensos de expertos sin validación. Sólo 4 de las 31 recomendaciones realizadas tienen un grado moderado de conclusión y bases de evidencia.
Las únicas recomendaciones valederas que tienen una nivel moderado de prueba a través de estudios de nivel I y II son:
1) que la descompresión subacromial o acromioplastia puede no ser necesaria en las reconstrucciones del manguito rotador, 2) que las rupturas parciales son pasibles de rehabilitación como primera opción, 3) que los parches de submucosa de intestino de porcino no deben usarse para reparar el mango rotador y 4) que las evoluciones en pacientes con compensación laboral son menos favorables.

Nos parece importante copiar aquí parte de las conclusiones del artículo en inglés para evitar traducciones inexactas.
“The lack of previous, high level research does not necessarily disprove previous findings or undermine current standardofcare practices. It is entirely possible that high level studies will simple confirm the use of popular treatment strategies such us corticoid injections, tendon-to-bone repair of the rotator cuff and physical therapy. “
Es importante destacar que este trabajo de revisión sistemática de la bibliografía, solo pretende demostrar la mala calidad de los estudios científicos realizados sobre el tema. El objetivo del trabajo no es inducir a pensar que los procedimientos realizados en la práctica diaria son incorrectos o no deben realizarse. Es más, indica que posiblemente todos
ellos sean correctos y muy útiles para mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes. El trabajo concluye que es muy posible que en un futuro cercano, estudios científicos de calidad solo confirmen los beneficios de las prácticas actuales.
En los últimos años hemos vivido la explosión de la Medicina Basada en Evidencia. Se han promovido los Niveles de
Evidencia del I al V, por todos conocidos, y se ha incrementado en forma paulatina la calidad científica de los artículos presentados. Queda mucho trabajo por delante y en especial la artroscopía, nuestra especialidad, debe validar sus ventajas en el tratamiento con estudios de nivel de evidencia I, II y III.
Durante el mes de abril 2012, el Upper Extremity Committee de ISAKOS (International Society of Arthroscopy, Knee Surgery and Orthopaedic Sports Medicine), conformado por 20 expertos en cirugía del hombro de todo el mundo, se juntará en Buenos Aires para un estudio exhaustivo sobre el tema del Manguito Rotador específicamente. Esperemos
sus conclusiones ávidos de comenzar la indispensable tarea de realizar estudios científicos de alta calidad.
Que estemos a mitad de camino no quiere decir que vayamos en la dirección incorrecta. Solo con proyectos prospectivos y con grupos control comparables podremos basar en la evidencia nuestras buenas prácticas diarias.
Un saludo afectuoso.


Dr. Guillermo Arce
Chairman ISAKOS Upper Extremity
Committee


Dr. Jorge Santander
Presidente Asociación Argentina
de Artroscopía


Dr. Fernando Barclay
Director de Publicaciones y Editor en
Jefe de la Revista Artroscopía

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camara

ARTROSCOPIA | VOL. 19, Nº 1 : 1-11 | 2011

Anestesia para la Cirugía Artroscópica de Hombro

Dr. Carlos Bollini

INTRODUCCIÓN

Los distintos tipos de cirugía realizados en la articulación del hombro con métodos artroscópicos, abiertos o combinados, han dado a la cirugía de hombro un protagonismo impensado hasta hace 10 años.1

Gracias a la evolución de los estudios complementarios: la técnica anestésica, la técnica quirúrgica y el instrumental desarrollado; los resultados de estas operaciones son cada vez más alentadores.

Una anestesia moderna debe cumplir varios requisitos para ser exitosa, debe ser flexible y amoldarse a los constantes cambios y adelantos, debe brindar excelentes condiciones quirúrgicas, reducir la morbilidad, los costos y el dolor postoperatorio sin complicaciones inmediatas o alejadas.

No existe una técnica anestésica ideal o única para todos los pacientes, debemos considerar cada caso en particular, el tipo de cirugía, material con que se cuenta y el medio donde se va a desarrollar la cirugía. La condición médica en general, la preferencia del paciente y la experiencia y habilidad del anestesiólogo y del cirujano, y sobre todo el adecuado manejo del dolor postoperatorio.2

Hasta hace aproximadamente 10 años, la anestesia general era considerada en el mundo como la técnica anestésica de elección para la cirugía del hombro. Con el incremento del número de cirugías y la posibilidad de que estos procedimientos fueran ambulatorios, la anestesia regional a través del bloqueo interescalénico del plexo braquial,3 ha ido paralelamente aumentando en indicación y se ha transformado hoy, en la anestesia de elección para la gran mayoría de los procedimientos que se realizan en el hombro.4,5

En nuestro país la mayoría de los anestesiólogos ya han cambiado su práctica de la anestesia general a la regional, reservando la combinación cuando los tiempos quirúrgicos se preveen como prolongados o en posición decúbito lateral.

 

EVALUACIÓN PREOPERATORIA

El anestesiólogo debe tener una entrevista previa con el paciente antes de que este llegue al quirófano, se puede hacer en el consultorio o en la habitación. Una explicación detallada de lo que va a suceder, agregado a conocer a la persona que va a cuidar de uno durante la cirugía, genera confianza, disminuye la ansiedad y el miedo. La mayoría de los pacientes manifiestan temor a los pinchazos en el cuello y expresan el deseo de no “escuchar” ni “sentir” nada en quirófano. Todos estos temores se salvan con la entrevista y con una sedación intraoperatoria adecuada. Se debe establecer si el paciente está en condiciones para la cirugía, que enfermedades asociadas existen, ingesta de medicación, experiencia anestésica previa y realizar un examen físico con especial atención hacia la vía aérea y la columna cervical, las venas yugulares externas, venas superficiales del brazo opuesto al lado a operar, el cuello en general, el hombro que se va a operar y una evaluación completa del sistema nervioso periférico a nivel del plexo braquial y sus ramas terminales, documentando cualquier déficit motor y/o sensitivo en este territorio.

En cuanto a la técnica es fundamental educar a los pacientes en cuanto a todo lo que va a suceder cuando utilizamos anestesia regional. Debemos explicarle que es lo que va a sentir antes, durante y después de la anestesia. Cuales van a ser las características de la parestesia (intensidad, características: “como electricidad”, como una “onda”) y hacia donde se va a dirigir (al hombro en 50%). Como avisarnos, diciendo “si” o “pare”, sin moverse, ni señalar hacia donde se irradia. Debemos convencerlos de la importancia de su colaboración y las razones por las que no se lo puede realizar la intervención dormido o con una sedación profunda. Cuando utilizamos una técnica con Estimulador Nervioso Periférico (ENP) debemos avisarles que van a percibir un movimiento involuntario del brazo, no doloroso, que solo durará unos segundos y que debe dejar el brazo lo más relaj ado posible, en estos casos podemos utilizar una sedación normal.

Ningún paciente debe ser forzado a recibir una técnica anestésica con la que no este de acuerdo.

 

LADO CORRECTO DE LA CIRUGÍA

Es fundamental identificar correctamente el hombro don-de se va a realizar la cirugía, se puede solicitar al paciente que marque el hombro con una cruz y marcador indeleble, lo que sumado al interrogatorio del listado de verificación de seguridad de la OMS6 al entrar a quirófano, brindará un doble chequeo y la disminución de esta complicación.

 

CONDICIÓN MÉDICA PREOPERATORIA

La población de pacientes programados para cirugía de hombro presenta un espectro muy grande de enfermedades asociada. Es importante tenerlas en cuenta para el manejo anestésico sobre todo en aquellos, programados para descompresiones subacromiales o rupturas del manguito rotador. Es común que estos pacientes sean mayores de 60 años y presenten algún grado de enfermedad cardíaca como insuficiencia coronaria, arritmias o hipertensión arterial, también diabetes y obesidad. Debemos prestar especial atención a los pacientes portadores de artritis reumatoidea por la dificultad para la intubación orotraqueal y también a los anticoagulados.

Es muy importante valorar la presencia de neuropatía periférica de cualquier origen, hay casos descriptos de parálisis frénica de 6 meses de evolución en un paciente diabético. No es poco común que los pacientes afectados de capsulitis adhesiva secundaria presenten neuropatía incipiente que puede transformarse en el postoperatorio en una distrofia simpática refleja.

Se debe posponer cualquier cirugía electiva hasta que el riesgo sea el mínimo.

 

LABORATORIO PREOPERATORIO

Es tradicional solicitar una rutina de sangre, orina completo, coagulación, rayos X de tórax y EKG. Muchos anestesiólogos cuestionan con razón, la utilidad de estos estudios en pacientes jóvenes, sanos y sin historia significativa de enfermedad; sin embargo creemos que una rutina básica como la expuesta debe ser solicitada en todos los pacientes.

 

PREMEDICACIÓN

Tratamos de evitar una premedicación excesiva ya que el paciente debe permanecer suficientemente alerta como para avisarnos si durante la fase de identificación del plexo braquial siente una parestesia, ya sea producida en forma voluntaria o involuntaria como cuando utilizamos el ENP y este por alguna causa no funciona adecuadamente (desconexión inadvertida del electrodo a tierra, etc.). La parestesia, a nivel interescalénico, tiene como característica distintiva, el ser suave cuando se dirige hacia el hombro y eléctrica cuando se dirige hacia el brazo y mano; solo premedicamos por vía IV, momentos antes de realizar el bloqueo, con midazolam 1-2 mg o también con fentanilo 50 microgramos. No suspendemos ninguna me-

dicación ansiolítica que tome el paciente en forma habitual. Realizamos cobertura antibiótica con cefalosporinas y administramos una dosis de antiinflamatorios esteroideos (dexamentasona 8 mg) y no esteroideos (diclofenac 75 mg), tratando de actuar sobre el componente inflamatorio del dolor postoperatorio.7

 

INTRAOPERATORIO REQUERIMIENTOS GENERALES

Acceso Venoso

Antes de realizar el bloqueo regional o la inducción de la anestesia general se debe colocar una vía IV, la cirugía artroscópica más compleja, en general se desarrolla con pérdidas hemáticas muy por debajo de los 500 ml o valores de reposición. Como los pacientes van a utilizar el brazo no operado en el postoperatorio, es conveniente colocar la venopuntura en el antebrazo más que en la mano, en pacientes mastectomizadas y con vaciamiento axilar o en aquellos sin venas visibles o palpables en el antebrazo o mano, se puede colocar un acceso venoso en la yugular interna o externa del cuello contralateral o también en la vena safena interna a la altura del maléolo interno, o en el dorso del pie. Es importante usar siempre una técnica estrictamente estéril.

 

Monitoreo Cardiovascular

Colocamos un cardioscopio, los electrodos deben colocarse alejados del hombro a operar, en pacientes coronarios una derivación precordial V5 es útil para detectar cambios isquémicos, un esfigmomanómetro o presión arterial automática no invasiva son satisfactorios. En pacientes que van a ser operados del hombro izquierdo colocamos el electrodo precordial en la espalda o bajo en la línea medio axilar a la altura de la última costilla. Colocamos una línea arterial invasiva solo en aquellos pacientes con obesidad mórbida, hipertensión severa, isquemia miocárdica o cuando se espera un sangrado rápido y abundante, enfermedad pulmonar severa, riesgo de hipertermia maligna. Colocamos un catéter venoso central en aquellos pacientes con compromiso severo cardiaco o con una pérdida hemática grande esperada.

 

Monitoreo Respiratorio

En pacientes bajo anestesia general se puede colocar un estetoscopio esofágico o precordial, se mide ETCO2 con un capnografo y concentración de agentes anestésicos espirados.

En los pacientes bajo anestesia regional administramos O2 al 100% a través de una cánula nasal, utilizamos un flujo de 2-4 L/min. Con un oxímetro de pulso realizamos la medición de la saturación de O2 en forma continua y de CO2 espirado a través de una cánula especial.

 

Monitoreo Cerebral

En la actualidad algunos centros cuentan con un oximetro cerebral multisensor, es un sistema de espectroscopia in vivo que monitorea en forma no invasiva la adecuación específica del sitio de perfusión en el cerebro y otros tejidos localizados justo por debajo de los sensores, y suministra datos sobre la saturación regional de oxígeno en tiempo real; lo que permite detectar complicaciones isquémicas, incluso cuando los parámetros sistémicos y de laboratorio se encuentran dentro de límites normales, para así adoptar las medidas correctivas.

Estos dispositivos emplean luz infrarroja próxima en las longitudes de onda de 730 y 810 nm, que son absorbidas por la hemoglobina. Esta luz viaja desde el diodo emisor del sensor hasta el detector proximal o distal, lo cual per-mite procesar por separado las señales ópticas superficiales y profundas. Los datos del cuero cabelludo y los tejidos superficiales son sustraídos y suprimidos.

La disminución de esta reserva puede ser un indicio de desarrollo de patologías y de deterioro del estado del paciente.

 

Posición

La cirugía puede ser realizada en posición sentada (posición de silla de playa o “beach chair”, fig. 1) o también en la posición decúbito lateral. La elección de una posición sobre la otra está muy ligada a la escuela y preferencias del cirujano, sin embargo la posición sentada “beach chair” presentan, a nuestro criterio, algunas ventajas importantes y beneficios con respecto a la posición en decúbito lateral. Es más fácil colocar al paciente en posición en la mesa quirúrgica, sobre todo a aquellos pacientes corpulentos o pesados, hay teóricamente menos problemas de estiramiento del plexo braquial ya que no se utiliza tracción con pesas, se obtiene una excelente visión intraarticular para todo tipo de procedimientos, es muy fácil la conversión a un procedimiento abierto, la disminución de la presión venosa que a su vez disminuye el sangrado.

El paciente esta sentado como mínimo con 60 grados de flexión de la espalda con la horizontal. Las extremidades inferiores deben colocarse flexionadas, para minimizar el estasis venoso, el hombro a operar debe sobresalir de la camilla, para permitir al cirujano realizar movimientos libres hacia los cuatro cuadrantes por el portal posterior. Si no se cuenta con un dispositivo especial (respaldo), o una “bean bag” (colchón especial que contiene pequeñas pelotitas de tergopol, luego de colocar el paciente en posición, se aspira el aire y se forma un molde, no permitiendo que el paciente modifique la posición). Se puede colocar una sábana doblada entre ambas escápulas, esta última pensamos que es la peor de las soluciones. La cabeza debe descansar sobre una almohada, que no debe sobrepasar al lado a operar, no debe rotarse ni flexionar la cabeza hacia el lado contralateral, estas maniobras, asociadas a tracción y abducción del brazo, podrían causar el estiramiento del plexo braquial. Colocamos un brete lateral a la altura de la cadera del lado a operar, este funciona como sostén y da seguridad al paciente que se encuentra ubicado por lo general muy lateral, hacia el borde de la camilla y habitualmente manifiesta la sensación de que “se va a caer”.´

 

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Figura 1: Posición sentada o en silla de playa (60 a 90 grados) “beach chair”

 

Todas las articulaciones deben estar ligeramente flexionadas y los nervios superficiales debidamente acolchados. Una desventaja de la posición “beach chair”, es tener que pasar a anestesia general o a una intubación urgente, en estos casos se deben acostar al paciente y volver a hacer los campos quirúrgicos. Las posibilidades que esto suceda son menores de 1-500.

En posición sentada y bajo anestesia general es necesaria mucha ayuda externa para colocar el paciente en la posición, se debe tener especial cuidado al momento de sentar al paciente con los movimientos del tubo endotraqueal, hay peligro tanto de extubación como del progreso hacia el pulmón derecho. Se deben proteger los ojos manteniéndolos cerrados con tela adhesiva y con alguna pomada lubricante, evitando que los parpados queden abiertos inadvertidamente y presenten luego una úlcera de córnea, está se manifiesta en forma inmediata en el postoperatorio con sensación de cuerpo extraño, fotofobia y lagrimeo profuso. Habitualmente colocamos un collar de Philadelphia que nos permite hacer movimientos de la cabeza y el tórax en bloque, en pacientes con sedación profunda nos permite fijar el cuello a la camilla evitando que la cabeza caiga hacia adelante y facilita también una buena entrada de aire ya que mantiene el maxilar inferior extendido.

 

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Figura 2: Posición lateral

 

En la posición lateral (fig. 2) es muy poco común utilizar el bloqueo interescalénico como técnica única, ya que en esta posición la cirugía es muy incomoda para el paciente. En estos casos asociamos el bloqueo interescalénico a la anestesia general con intubación orotraqueal, realizándose las técnicas en el orden descripto. Cuando el paciente esta bajo anestesia general debe fijarse y protegerse el tubo endotraqueal, la cara y los ojos de los instrumentos y maniobras del cirujano y sus ayudantes. Se deben constatar los pulsos en el brazo que queda en posición inferior cuidando que exista una buena circulación periférica. Hay que vigilar la tracción que se realiza en el brazo que esta siendo operado, la posibilidad de distensión del plexo e injuria de etiología isquémica, esta siempre presente con pesos excesivos, se considera el límite superior hasta el 10% del peso corporal.

 

ELECCIÓN DE LA ANESTESIA

Pueden plantearse tres tipos de anestesia: la anestesia general, la anestesia regional o una anestesia regional asociada a una anestesia general. Como ya fue expuesto, la anestesia regional tiene claras ventajas sobre la anestesia general.

 

Ventajas de la anestesia regional

Muchos factores que han contribuido para que se produzca este cambio en la indicación anestésica. Las ventajas del bloqueo interescalénico sobre la anestesia general, han sido claramente demostradas, actualmente un número cada vez mayor de procedimientos se resuelven en forma artroscópica y ambulatorio. Utilizando anestesia regional el costo es menor, se requieren menos cuidados de enfermería, el manejo del dolor postoperatorio es más efectivo, los pacientes están más conformes, interpretan que la anestesia regional tiene menos impacto sobre su organismo, es más sencilla de realizar, es más fácil colocar y mantener en posición sentada el paciente bajo anestesia regional que bajo anestesia general. La relajación muscular intraoperatoria, es adecuada, hay un menor sangrado

intraoperatorio por un fenómeno de redistribución sanguínea por vasodilatación simpática. Se puede realizar un mejor monitoreo de la conciencia. Los tiempos de quirófano se acortan entre un paciente y otro sobre todo si se cuenta con una sala donde realizar el bloqueo en forma segura mientras se prepara el quirófano entre un caso y otro.

Sin embargo, la mayor y más significativa ventaja de la anestesia regional sobre la anestesia general, esta dada por el enorme beneficio de contar con una analgesia prolongada en el postoperatorio, utilizando anestésicos locales de larga duración o un catéter para infusión continúa de anestésicos locales.

El manejo del dolor postoperatorio en pacientes que han recibido un bloqueo regional se realiza con analgésicos no morfinosímiles. En aquellos pacientes que recibieron anestesia general, sin un bloqueo regional previo, la administración de derivados de la morfina para calmar el dolor postoperatorio es imprescindible, estos pacientes tendrán un mayor disconfort, con nauseas, vómitos, y más períodos con dolor entre dosis. La incidencia de estas complicaciones, están en proporción directa con la cantidad de dolor y con la dosis total administrada, los efectos secundarios de los opioides resultan a su vez en una externación prolongada y la casi imposibilidad de realizar los procedimientos en forma ambulatoria.

Ya sea que el bloqueo interescalénico sea elegido como la técnica única de anestesia o que se la combine con la anestesia general, el objetivo anestésico es proveer óptimas condiciones de anestesia intraoperatorias para el cirujano, y en forma placentera y segura para el paciente. Creemos que es esencial para una anestesia del hombro satisfactoria incluir un bloqueo interescalénico del plexo braquial; además tiene menor impacto sistémico, de importancia en pacientes con disturbios orgánicos. El tiempo y la calidad de la recuperación son mas cortos, hay menor incidencia de nauseas, vómitos y la retención urinaria es muy poco frecuente. El anestésico local puede ser usado como dosis única o a través de un catéter lo que permite duraciones analgésicas postoperatorias de entre 9 y 48 hs, esto es particularmente útil en aquellos pacientes que deban ser movilizados rápidamente en el postoperatorio.

Hay un menor sangrado intraoperatorio y una menor reposición hemática, debido teóricamente a una suma de factores. Una disminución del retorno venoso, por el bloqueo simpático en la posición sentada y la ausencia de presión positiva respiratoria que puede causar distensión venosa durante la anestesia general y ventilación mecánica. Durante la anestesia general en posición sentada, hay un incremento en la presión media intratorácica y la presión media venosa, lo que resulta en un sangrado profuso. Esta situación no se presenta en el paciente respirando en forma espontánea.

En caso de una poco frecuente cirugía de urgencia de hombro con estomago ocupado se minimiza el riesgo de aspiración del contenido gástrico.

Una sala de bloqueos acondicionada para realizar los bloqueos en forma segura es ideal para disminuir la espera entre casos, mientras se prepara el quirófano.

Algunos pacientes expresan su aprehensión a recibir pinchazos en el cuello o a estar despiertos durante la cirugía. La anestesia moderna a través de una adecuada sedación durante la ejecución del bloqueo y la cirugía, permite sortear estos pequeños escollos sin problemas. Aquellos pacientes que presentan una preferencia muy fuerte por la anestesia general y a pesar de conocer las ventajas de la anestesia regional no desean recibirla, deben ser respetados en sus deseos.

La anestesia general también puede, a su vez, ser usada sola o como preferimos en combinación con el bloqueo interescalénico, en estos casos realizamos siempre primero el bloqueo interescalénico con un anestésico local de larga duración y menor bloqueo motor. Luego se administra anestesia general con intubación orotraqueal.

En pacientes en posición sentada, se debe prestar especial atención al momento de extubar al paciente, se debe hacer siempre en posición decúbito dorsal. Durante la cirugía en posición sentada las bases pulmonares acumulan un excedente de anestésico inhalatorio, al colocar nuevamente el paciente en decúbito dorsal, el anestésico general acumulado en las bases se redistribuye hacia los vértices y la profundidad anestésica vuelve a aumentar. Un paciente que momentos antes, en posición sentada estaba aparentemente “muy superficial” vuelve a profundizarse al acostarlo, si ese paciente fue extubado sentado pensando que era el momento, al acostarlo va a profundizarse y si esto ocurre probablemente deba ser apoyado ventilatoriamente con máscara y bolsa hasta que elimine el excedente de anestésico acumulado.

No debemos realizar nunca bloqueos en pacientes bajo anestesia general o excesivamente sedados, que no puedan avisarnos de una parestesia, ni aun con neurolocalizador; ya que existe la posibilidad cierta de inyección intraneural directa y lesión nerviosa inadvertida. El paciente despierto reportando la parestesia es el único aviso que tenemos antes de lesionar un nervio.

 

ANATOMÍA DE LA REGIÓN DEL HOMBRO

La articulación del hombro esta inervada por la división primaria anterior de los nervios cervicales C5-C6 y C7. La piel es predominantemente inervada por C4 y C3, pertenecientes al Plexo Cervical Superficial a través de los nervios supraclaviculares y supracromial que son puramente sensitivos. La técnica interescalénica bloquea constantemente C3-C4-C5-C6 y C7. Las raíces de C8 y T1 (N. Cubital) se bloquean en un porcentaje que va del 40 al 60%. La inervación cutánea de la parte antero inferior (ventral) y la parte posterior del hombro están dadas por T2 y T3. Estas áreas se pueden anestesiar combinando el bloqueo interescalénico con un bloqueo paravertebral torácico (T1 y T2) o lo que es más simple con la infiltración subcutánea que cubra la incisión quirúrgica del portal posterior o de la incisión de la piel si se decide realizar un procedimiento abierto.

 

TÉCNICA DE ANESTESIA REGIONAL

Bloqueo interescalénico del plexo braquial

La mayoría de los anestesiólogos que realizan anestesia para cirugía de hombro en forma habitual, encuentran que esta técnica de anestesia regional es casi ideal para la cirugía de hombro.8 Esta técnica originalmente descripta por Alon Winnie en 1970, aprovecha la existencia de la fascia perineurovascular que engloba la arteria subclavia y los troncos superior medio e inferior del plexo braquial, para mantener el anestésico local confinado dentro de ésta y en contacto íntimo con el sitio de acción.

Métodos de identificación del plexo braquial

El plexo braquial, se puede identificar de varias maneras, por lo general con la búsqueda de una parestesia o también con el uso de un estimulador nervioso periférico (ENP) y una aguja aislada, por Ecografía o combinando métodos. Todas las técnicas son válidas, sin embargo nosotros preferimos el uso de la Ecografía asociada a la ENP ya que evitamos, de esta manera, la subjetividad del paciente en cuanto a la interpretación de la parestesia.

 

Técnica con Neuroestimulación

Antes de la cirugía el paciente es transportado a quirófano o a la sala de bloqueos. Introducimos una cánula endovenosa en el antebrazo contralateral, se colocan los monitores y un electrodo en el hueco infraclavicular del lado a operar (a no mas de 40 cm del lugar de punción). Confirmamos que todo el equipo y drogas están disponibles para aspiración e intubación y mantenimiento de las variables hemodinámicas. Se realiza la premedicación endovenosa habitualmente con 2 a 5 mg de midazolam o 1 mcg-kg de fentanilo.

El paciente se coloca en posición supina, sin almohada y con la cabeza ligeramente girada hacia el lado contra-lateral; solicitamos que trate de tocar la parte lateral de la rodilla con la mano, esta maniobra separa el hombro del cuello.

Identificamos por palpación con el dedo índice y medio el surco entre ambos escalenos a la altura de C6, preparamos la piel con tintura de Yodo y colocamos campos de tal manera de poder observar la totalidad del brazo a bloquear. Una vez que el punto de entrada es identificado, la aguja avanza en dirección perpendicular a la piel en todos sus planos y ligeramente hacia caudal, hasta obtener una Respuesta Motora adecuada con 0.5 mA. Preferimos la respuesta del musculocutáneo solo o combinado con la del

deltoides, que la del deltoides solo como prefieren otros autores. 9,10,11

 

BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL GUIADO POR ECOGRAFÍA12,17

Sonoanatomía

Si se comienza a escanear desde la línea media del cuello (Fig. 3), se va a identificar superficialmente (parte superior de la pantalla) al músculo esternocleidomastoide (ECM), y en profundidad (parte inferior de la pantalla) la tráquea, la cual posee un refuerzo hiperecogénico periférico correspondiente a los anillos traqueales. Rodeando la tráquea se puede visualizar una imagen hiperecoica correspondiente a la glándula tiroidea y hacia lateral (izquierda de la pantalla) la arteria carótida, redonda y pulsátil; y la vena yugular interna que colapsa fácilmente con la presión del transductor (Fig. 4).

Al desplazar el transductor hacia lateral y posterior (Fig. 5), la estructura más superficial sigue correspondiendo al ECM, este presenta una forma triangular con su vértice orientado hacia lateral, en profundidad se encuentran los músculos escalenos anterior (EA) y medio (EM), el EA hacia medial y el EM hacia lateral. Cuando se ubica el transductor a nivel del cartílago cricoides y de acuerdo a la angulación del mismo, se pueden identificar una a tres imágenes circulares hipoecoicas entre estos dos músculos, los cuales corresponden a raíces o troncos ubicados en el espacio interescalénico (Fig. 6A).

 

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Figura 3: Posición del transductor y del paciente al comenzar el escaneo

 

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Figura 4: Sonoanatomía de la región medial del cuello: ECM: m. Esternocleidomastoideo. Y: vena yugular interna. C: Carótida. AT: Anillos traqueales. T: Tráquea.

 

TÉCNICA

Posición del paciente

Decúbito dorsal, con la cabeza rotada hacia el lado contra-lateral y el brazo paralelo al cuerpo.

 

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Figura 5: Transductor en posición donde se realiza el bloqueo y a la derecha la imagen obtenida entre ambos m. escalenos se encuentras las raíces anteriores del plexo braquial, que parecen como nódulos hipoecoicos rodeados por un tejido hiperecoico.

 

Abordaje

Se debe efectuar la antisepsia de la región con una solución de clorhexidina o iodopovidona. El abordaje se realiza a nivel del surco interescalénico, donde las raíces nerviosas se transforman en troncos. El plexo braquial se encuentra muy superficial a este nivel, en general la distancia desde la piel al tejido nervioso suele ser de entre 1 a 2 cm, por lo que es apropiado utilizar un transductor lineal de alta frecuencia (8 – 13 MHZ) cubierto con una funda estéril. El operador se debe posicionar del mismo lado a bloquear.

En la pantalla el plexo se presenta como nódulos hipoecoicos entre dos masas musculares correspondientes a los escalenos anterior y medio (Fig. 6A y 6B)

Se coloca el transductor de forma de obtener un corte transversal del cuello (Fig. 5), la manipulación del transductor es un proceso dinámico, y éste será desplazado hacia abajo y hacia arriba siguiendo el plexo braquial con el fin de obtener la mejor imagen.

Si no es posible identificar los troncos a nivel de C6, el transductor se deslizad hasta el hueco supraclavicular. En ese lugar se intenta realizar un corte bajo del plexo en proximidad a la arteria subclavia, también se puede utilizar el modo Doppler para su localización. Una vez lograda la identificación de los troncos del plexo braquial, se debe ascender por el cuello con el transductor, hasta que el plexo braquial deje de presentar la forma arracimada característica a nivel supraclavicular y que los troncos se apilen una tras otro.

Una vez obtenida la imagen buscada se fija la posición del transductor, se infiltra la piel en un punto situado a 1 cm del punto medio de abordaje lateral del transductor. Se realiza el abordaje con una aguja aislada (Pajunk, Germany) de 50 mm en plano con el transductor (Fig. 7).

La aguja se avanza lentamente bajo visión ecográfica hasta la proximidad de los nervios, en caso de duda, se podrá confirmar mediante la utilización de electroestimulación. Es conveniente destacar que elegimos el abordaje en plano ya que nos permite visualizar todo el recorrido de la aguja; otros autores como Kapral prefieren abordar fuera de plano. En la actualidad no hay ningún estudio clínico que haya demostrado la superioridad de un abordaje sobre el otro.

El objetivo final, como en cualquier técnica guiada por ecografía, es rodear al tejido nervioso con anestésico local (Fig. 8).

 

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Figura 6: entre ambos m. escalenos se encuentras las raíces anteriores del plexo braquial, que parecen como nódulos hipoecoicos rodeados por un tejido hiperecoico

 

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Figura 7: Previa infiltración de la piel de la zona, se aborda el espacio interesacalénico con aguja 22G 50 mm de neuroestimulación.

 

La inyección del anestésico local se realizara en dosis de 5 ml seguido de aspiración para descartar una punción vascular. Si la distribución del anestésico no fuera la adecuada se podrá reposicionar la aguja. Con 20 ml de solución de A.L. distribuidos uniformemente suele ser suficiente para garantizar el bloqueo.

Mediante este abordaje es posible la colocación de un catéter para el tratamiento del dolor postoperatorio.

En cuanto al orden de infiltración del A.L., comenzamos infiltrando el primer volumen de A.L. en las cercanías de la imagen más profunda, correspondiente a C6, para luego hacer lo propio con las otras.

 

Neuroestimulación asociada a ecografía

Se utiliza para confirmar que las imágenes que aparecen como raíces/troncos sean realmente lo que piensa el operador, una respuesta o contracción del deltoides o bíceps corresponden al tronco superior, mientras que una respuesta del tríceps pertenece al tronco medio. A nivel interescalénico podemos encontrar variantes anatómicas, en un 3 – 5% de los casos C5 transcurre por delante del escaleno anterior y en un 10 a 15 % C5 y C6 viajan en el espesor del escaleno anterior (Fig. 9), está última variante sue-le ser causa de bloqueo parciales.

Sin embargo, no siempre se consigue una respuesta motora luego de identificar los troncos por ultrasonido, este hecho fue comprobado por Perlas y col.17 en un estudio realizado a nivel interescalénico. Este fenómeno es explicable neurofisiológicamente, ya que la corriente eléctrica no es suficiente para estimular los axones motores contenidos en los fascículos de ese tronco en ese punto de contacto. Este hecho fue corroborado recientemente en forma experimental.18,20

 

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Figura 8: Imagen del plexo braquial (flecha ancha) rodeado del anestésico local (flechas finas).

 

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Figura 9: Variante anatómica, la imagen muestra la aguja dirigiéndose hacia C6 que se encuentra en el espesor del músculo escaleno anterior. La línea de puntos define los límites de dicho músculo.

 

Anestésicos Locales

Inyectamos el anestésico local, el agente elegido va a depender de la duración de acción y del tipo de bloqueo (sensitivo/motor) deseados. Hay muchas combinaciones posibles: 40 ml de lidocaína al 1.5% con epinefrina 1:200.000 y bicarbonato de sodio 1 molar 4 ml, o mepivacaina 1.5% con epinefrina 1:200.000 en igual volumen o como preferimos desde hace un par de años una combinación de 20 ml de lidocaína 1% con epinefrina 1:200.000 seguida por 20 ml de ropivacaina 0.75% cuando se utiliza el bloqueo regional como técnica única, nos va a brindar excelentes condiciones de anestesia y una analgesia prolongada. Utilizamos 20 ml de bupivacaina al 0.25% sin epinefrina cuando asociamos el bloqueo a anestesia general con el objeto de lograr una buena analgesia en el intra y postoperatorio, la duración promedio es de 9 hs.

También se pueden mezclar 20 ml de lidocaína 2% con epinefrina y 20 ml de bupivacaina 0.5% sin epinefrina, está combinación va a brindar un bloqueo motor mas prolongado y un comienzo de acción más lento. Preferimos no utilizar bupivacaina al 0.5% ya que el bloqueo motor promedio es más prolongado que 11 hs, pero puede durar más de 24 hs. El agregado de clonidina en lugar de adrenalina puede estar indicado en pacientes hipertensos severos, ha sido demostrado que la adición de opiáceos no produce ningún efecto analgésico.21,22,23

Una vez finalizada la inyección del anestésico local, y muchas veces al promediar la misma, se observa la imposibilidad de elevar y abducir el brazo contra la gravedad, este signo es un indicador del éxito de la técnica.

 

CONSIDERACIONES ESPECIALES

Fallo del bloqueo

El porcentaje de éxitos con este bloqueo, en manos experimentadas, es muy alto (91-97%). Si el bloqueo falla completamente no aconsejamos repetirlo, ya que las dosis totales de AL serian peligrosamente elevadas. Si el fallo es completo, recomendamos administrar Anestesia General con intubación orotraqueal.

En aquellos casos en los que el fallo no es completo pero la instalación del bloqueo motor es mas lenta de lo habitual, seguramente será necesaria una sedación mas profunda.

 

Toxicidad de los AL

Es muy raro que ocurra, cuando sucede es generalmente debido a inyección intravascular directa no advertida.

La vigilancia permanente del paciente y el diagnóstico temprano (bostezo, somnolencia, sabor metálico en la boca, etc.) deben ser constantes y tratarse anticipadamente.

 

Manejo de la presión arterial y sangrado intraoperatorio

El sangrado Intraarticular debido a presión arterial elevada, es uno de los peores enemigos del cirujano artroscopista, nubla la visión directa a través de la óptica y prolonga innecesariamente el tiempo quirúrgico; debe diferenciarse del sangrado específico de un vaso. Una presión arterial media que oscile entre 60-75 mmHg es suficiente. Debemos tener en cuenta que la mayoría de la población con síndromes de compresión subacromial y patologías crónicas del manguito rotador, son añosos, en tratamiento antihipertensivo y con antecedentes de angina de pecho o infarto de miocardio. La práctica de colocar media ampolla de adrenalina en los sueros de 3 L debe ser abandonada, esta es absorbida por los tejidos que a su vez se infiltran por una presión de bomba a veces también aumentada y puede tener un efecto sistémico no deseado de mayor presión arterial por taquicardia y vasoconstricción arterial intensa. El anestesiólogo debe aplicar sus recursos farmacológicos para lograr una baja en la presión arterial media y evitar el sangrado debido a hipertensión arterial.

 

Síndrome hipotensivo supino

También conocido como Reflejo de Bezold -Jarisch, común en pacientes en posición sentada, debido a una disminución del retorno venoso asociado a un estado de contractilidad cardiaca aumentado debido a los efectos beta adrenérgicos de la epinefrina agregada a los AL, esto se traduce en una vasodilatación arterial refleja de causa parasimpática asociada a bradicardia. Típicamente de comienzo lento, se observa habitualmente entre 12 y 24 minutos y una hora de finalizado el bloqueo, y se caracteriza por presentar sudoración fría, mareos, bostezo, sensación nauseosa, hipotensión arterial y bradicardia, responden rápidamente al tratamiento con efedrina 10 mg y/o atropina 0.1 mg-kg.

Utilización de líquido de infusión y presión de la bomba No debe ser usada Glicina u otras soluciones que no sean fisiológicas. Una excesiva presión de salida de la bomba, puede ser la causa de que el líquido diseque los tejidos e invada a través del tejido celular subcutáneo zonas no anestesiadas. En estos casos los pacientes pueden manifestar dolor axilar, por lo general de comienzo agudo y también dolor en la zona pectoral. La palpación demuestra tumefacción e infiltración de los tejidos, estos casos se debe hacer el diagnóstico diferencial del dolor precordial anginoso.

 

CUIDADO ANESTÉSICO POSTOPERATORIO

Es necesario que el anestesiólogo realice una visita anestésica postoperatoria inmediata. En ese momento debe ser determinado y documentado si ha ocurrido alguna complicación anestésica, si ha ocurrido esto, se debe proveer una adecuada evaluación y tratamiento. Debemos avisar que tiempo va a tardar en restablecerse el retorno de la función neurológica normal, evaluar también el correcto funcionamiento de las cuerdas vocales, permitiendo la alimentación normal solo cuando la parálisis de la misma haya desaparecido. El Síndrome de Claude Bernard Horner debido al bloqueo simpático también debe ser avisado a los familiares y se disipa junto con el resto de los nervios. En el postoperatorio inmediato y mientras el bloqueo siga funcionado es fundamental que el brazo permanezca perfectamente acolchado y protegido de compresiones externas, debe ser cuidado y vigilado por el paciente y aquellos que lo cuiden. Debemos responder cuestiones acerca de la experiencia anestésica durante la cirugía, hacer esto nos permitirá mejorar el cuidado anestésico en el futuro.

 

ANALGESIA POSTOPERATORIA

Una vez que el efecto de la anestesia local se disipa, el dolor postoperatorio promedio reportado por los pacientes es clasificado como de moderado a severo (> de 50 en una escala de 0-100), pero esto es variable y dependiente de muchos factores, principalmente la tolerancia individual y personalidad de cada paciente, el tipo de cirugía que se realizó y la técnica anestésica utilizada.

Los anestesiólogos están directamente involucrados con este punto y deben tener un impacto positivo haciendo que la experiencia dolorosa sea mínima o ausente.

Utilizamos una técnica multimodal y preventiva, creemos que la utilización de un anestésico local de mediana duración como la bupivacaina en baja concentración (0.25%), sumado a la infiltración de las incisiones quirúrgicas y de la bolsa subacromial al final de la cirugía, sumado al uso de antinflamatorios no esteroides y esteroideos, hielo y posición semisentada en el postoperatorio permiten un postoperatorio confortable y sin dolor en la mayoría de los pacientes, los mismos son evaluados en el postoperatorio en forma frecuente y si el dolor es severo se administran opioides de rescate. En países desarrollados es común el uso de PCA que permite que los pacientes se administren pequeños bolos prefijados de opioides para calmar instantáneamente el dolor apenas comienza a insinuarse. Se ha observado que con esta técnica se consigue un mejor alivio de dolor y menos consumo de drogas.

Bajo algunas contadas circunstancias (CPM postoperatorio inmediato o cirugías excesivamente cruentas) se puede colocar un catéter interescalénico conectado a una bomba de infusión que administre anestesia local diluida, o también inyección intermitente de anestésico locales diluidos en tiempos prestablecidos. Se debe tener un control estricto de los pacientes bajo estas circunstancias. En aquellos casos en los que se obtiene injerto óseo se debe infiltrar también la zona dadora.

Otra técnica de anestesia regional útil en el tratamiento del dolor postoperatorio es el bloqueo del nervio supraescapular, es simple, segura y efectiva, brinda algo de analgesia intraarticular y también actúa sobre el espasmo muscular que se produce en los músculos supra e infraespinosos.

 

COMPLICACIÓN DEL BLOQUEO INTERESCALÉNICO Y DE LA ARTROSCOPÍA DE HOMBRO24,36

El bloqueo interescalénico presenta algunos efectos secundarios, en un 10 a 17% de los casos se puede observar una parálisis de la cuerda vocal del mismo lado del bloqueo, se manifiesta con carraspera, ronquera y pérdida de la fuerza vocal; estos pacientes muchas veces presentan alguna dificultad para toser cuando debido a la posición la saliva puede dirigirse hacia la glotis, no tiene consecuencias para los pacientes y es más común del lado derecho que del izquierdo. El síndrome de Horner se ve con más frecuencia (60%) y no tiene consecuencias para el paciente; la parálisis hemidiafragmática ocurre en el 100% de los pacientes, este efecto es independiente del anestésico local utilizado, de la concentración y del volumen y dura lo mismo que el bloqueo motor del miembro superior. Habitualmente no se traduce en sintomatología, algunos pacientes se quejan de falta de aire lo que se tarta con O2 nasal y sedación. Debido a la parálisis hemidiafragmática y a la reducción en los valores de capacidad vital y volumen respiratorio en el primer segundo, este bloqueo esta contraindicado en aquellos pacientes con insuficiencia respiratoria severa o aquellos que no puedan tolerar una reducción en la función pulmonar de más del 25%. La hipotensión arterial de causa vagal que se presenta en un 17 a 24 % de los bloqueos ya fue mencionada anteriormente. Existen otras complicaciones descriptas, algunas muy poco frecuentes, el broncoespasmo, la inyección intraarterial (vertebral), bloqueo bilateral, bloqueo peridural y toxicidad sistémica.

La embolia aérea es un problema potencial ya que el sitio quirúrgico en posición sentada esta sobre el nivel del corazón, esto debe ser tenido en cuenta en pacientes con shunt de izquierda-derecha.

En algunos casos en los que se utiliza una presión excesiva en la bomba de irrigación y esto coincide con una ruptura capsular, se produce la disección de los tejidos con el agua de irrigación, los pacientes se quejan de dolor en zonas no anestesiadas adyacentes al hombro, como la axila, el pectoral y el cuello.

No se debe utilizar solución de glicina al 1.5%, se han descripto complicaciones cardiovasculares y neurológicas, con trastornos visuales y un caso fatal por edema cerebral,esto es debido a que la glicina produce una hiperglucemia y disminución del sodio en plasma.

 

CONCLUSIONES

El bloqueo interescalénico del plexo braquial, es la técnica de anestesia regional, que acompañada de una sedación adecuada o combinada con anestesia general, brinda las mejores condiciones para la realización de la cirugía artroscópica de hombro en posición sentada y decúbito lateral. Tiene ventajas comparativas con la anestesia general sola. El conocimiento, experiencia y la atención a los detalles garantizaran el éxito del procedimiento.

 

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Dr. Carlos Bollini

Anestesiólogo, Instituto Argentino de Diagnóstico y Tratamiento Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.">Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.

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ARTROSCOPIA | VOL. 19, Nº 1 : 12-16 | 2012

Hiperlaxitud e Inestabilidad de Hombro. Tratamiento Artroscópico de la Inestabilidad Multidireccional 

Dr. Mario V. Larrain, Dr. Eduardo L. Di Rocco, Dr. Patricio Riatti y Dr. Martín G. Vallone

RESUMEN

Introducción: Hiperlaxitud es diferente a inestabilidad. Ambas pueden ocurrir independientemente una de otra. La hiperlaxitud se transforma en inestabilidad cuando se hace sintomática, generalmente con la aparición de una subluxación o luxación articular. Definimos IMD gleno-humeral ante la presencia de un hombro sintomático, con un signo del sulcus en abducción de 1 cm o más, combinada con inestabilidad (subluxación o luxación) anterior y/o posterior.

Materiales y Métodos: Se evaluaron retrospectivamente 243 reparaciones artroscópicas de hombro por inestabilidad

entre junio de 2004 y junio de 2009, de las cuales 108 hombros fueron hiperlaxos (44.5%). La inestabilidad multidireccional fue tratada en 20 pacientes, teniendo la mayor parte de ellos una principal dirección de la inestabilidad. Esto representa el 8.2% del total de casos y el 18.5% del total de los hiperlaxos. En 10 pacientes la causa de la inestabilidad fue traumática y 10 presentaban inestabilidad atraumática.

Resultados y Conclusión: Se obtuvieron en el 90% de los casos buenos y excelentes resultados evaluados con la escalas de Rowe y UCLA modificada. La vuelta al deporte se realizó en el 90% de los casos en un promedio de 7 meses. Un tratamiento exitoso requiere que el cirujano identifique la principal dirección de la inestabilidad.

Consideramos que la reparación debe comenzar en ese lugar. Con el tratamiento artroscópico podemos obtener un alto porcentaje de buenos y excelentes resultados clínicos en el tratamiento de la IMD y lesiones asociadas.

Diseño del estudio: Serie de Casos.

Nivel de evidencia: IV

Palabras clave: Hiperlaxitud, Inestabilidad de Hombro, Inestabildiad Multidireccional

 

ABSTRACT

Introduction: Hyperlaxity is different from instability. Both can happen independently one of other one. The hyperlaxity transforms in instability when it becomes symptomatic, generally when subluxation or luxation of the joint appears. We define gleno-humeral MDI in the presence of a symptomatic shoulder, with a Sulcus sign in abduction of 1 cm or more, combined with instability (subluxation or luxation) anterior and/or posterior

Materials and Methods: Out of 243 arthroscopic repairs of shoulder instability between June 2004 and June 2009, 108 shoulders were hyperlax (44.5%). 20 of them showed MDI, having most of them a principal direction of the instability. This represents 8.2% of the total of cases and 18.5 % of the total of the hyperlax ones. 10 patients the presented traumatic and 10 atraumatic MDI.

Results and Conclusion: Good and excellent results were obtained in 90% of the cases evaluated with Rowe and modified UCLA Scales. The return to the sport was in 90% of the cases in an average of 7 months. A successful treatment needs that the surgeon identifies the principal direction of the instability and the repair must begin in this place. With the arthroscopic stabilization we can obtain a high percentage of good and excellent clinical results in the treatment of the IMD and associate injuries.

Study design: Case Series

Evidence level: IV

Key Words: Hiperlaxity, Shoulder Instability, Multidirectional Instability

 

 

INTRODUCCIÓN

Como concepto primario, debemos establecer que hiperlaxitud no es igual a inestabilidad, ya sea uni o multidireccional. Esta hiperlaxitud se transforma en inestabilidad cuando se hace sintomática, generalmente con la aparición de subluxación o luxación articular.

La hiperlaxitud ligamentaria generalizada y la inestabilidad de hombro, son situaciones comunes que presentan un espectro de diversas formas clínicas que pueden coexistir en un mismo paciente. La inestabilidad glenohumeral de hombro sintomática y la hiperlaxitud pueden ocurrir independientemente una de otra.

La hiperlaxitud generalizada es causada por un incremento de la longitud y la elasticidad normal de la articulación, permitiendo mayores grados de traslación de las superficies articulares. Independientemente de la etiología de la hiperlaxitud (congénita o adquirida), la inestabilidad se desarrolla solo si los estabilizadores normales de la articulación fallan en mantener la estabilidad mecánica.1

La mayoría de los pacientes hiperlaxos nacen con hiperlaxitud articular congénita, sin presentar un trastorno del tejido conectivo definido. Entre un 4 y un 13% de la población general tienen articulaciones hipomóviles no asociadas a enfermedades sistémicas.2,3 La hiperlaxitud puede disminuir en severidad con la maduración esquelética y con el avance de los años, siendo prevalente en mujeres jóvenes .3-5 Patrones estructurales anormales definidos de las fibras de colágeno, generalmente hereditarios, han sido definidos como enfermedades con hiperlaxitud, como los son los síndromes de Ehlers-Danlos, Marfan, Osteogénesis Imperfecta y el de Hipermovilidad Articular Benigna.

La laxitud de hombro adquirida se produce al elongarse las estructuras estabilizadoras de la articulación, producto de traumas menores repetidos (microtraumas) o un mecanismo articular repetitivo durante el entrenamiento o la competencia en determinados deportes (lanzadores, tenis, vóley, handball, etc.).6-10 Es comúnmente unilateral y en el hombro dominante, siendo el resto de las articulaciones normales. Esta situación puede desarrollarse en pacientes lanzadores que presentan diferente grado de laxitud, apareciendo la sintomatología más precozmente por la pronta elongación de las estructuras. Estos deportistas desarrollan inicialmente una microinestabilidad, pudiendo luego transformarse en una inestabilidad multidireccional (IMD).

Considerábamos en nuestra practica, hasta el año 2003, la inestabilidad según el concepto clásico de AMBRI (Atraumática, Multidireccional, Bilateral, tratada con Rehabilitación) y TUBS (Traumática, Unidireccional, Bankart, Tratamiento con Cirugía), reconociendo en esas series muchos casos difíciles de encuadrar dentro de uno u otro concepto. Los pacientes que presentan elementos de laxitud articular, pueden sufrir caídas o traumas lesionando las estructuras estabilizadoras de hombro, incluso con desinserciones labrales extensas. Estas lesiones traumáticas pueden resultar en una inestabilidad sintomática en pacientes hiperlaxos previamente asintomáticos.

Estos pacientes ante la lesión traumática pueden desarrollar inestabilidades unidireccionales o como se le denomina actualmente bidireccionales,11 en nuestras series descriptas como anteroinferior o posteroinferior (mucho menos frecuente).

Consideramos a un paciente hiperlaxo leve/moderado cuando encontramos únicamente hiperrotación externa de hombros (más de 90 en ABD, Fig. 1), aquel que presenta una rotación externa en abducción de hombro mayor de 90 grados, con prueba pulgar-muñeca positiva (Fig. 2) y la presencia de signo de sulcus lo consideramos hiperlaxo neto. Cuando presenta alguna otra maniobra como recurvatum de rodilla mayor de 10 grados, hiperextensión de codo mayor a 10 grados, flexión dorsal de menique mayor a 90 grados, flexión de columna con las rodillas extendidas tocando el piso con las palmas de la mano, se considera laxitud articular generalizada.

 

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Figura 1: Hiper-rotación del hombro abducción.  

 

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Figura 2: Prueba pulgar – muñeca positiva.

 

Definimos IMD ante la presencia de un hombro sintomático con un signo del Sulcus en abducción de 1 cm o más, combinado con inestabilidad (subluxación o luxación) anterior y/o posterior. Es una condición clínica compleja que incluye un espectro de patología que puede ser traumática o atraumática. La descripción clásica anatomo-patológica presenta un excesivo volumen capsular, usualmente en pacientes con hiperlaxitud. Debido a los efectos de traumas (macro o micro) podemos encontrar lesiones de Bankart parciales o completas (Fig. 3), como así también elongación del intervalo de los rotadores y desprendimiento del labrum superior. Si bien clásicamente las superficies articulares están intactas también vemos casos de compromiso óseo, generalmente menores.

La IMD "atraumática" es más difícil de caracterizar. Generalmente ocurre en hombros que fueron previamente asintomáticos en un escenario de hiperlaxitud articular, usualmente asociada a un trauma menor o sin el.

 

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Figura 3: Lesión de Bankart.

 

Diagnóstico

Es capital la detallada anamnesis y el minucioso examen físico buscando los signos de hiperlaxitud localizada o generalizada ya descripto. Test del sulcus en abducción y aducción. Test de aprehensión y relocación. Translación anterior, Jerk Test y translación posterior. De esta forma hay que determinar cuáles son las principales direcciones de la inestabilidad.

A diferencia de los síntomas de inestabilidad traumática unidireccional, los cuales ocurren típicamente al llevar el brazo en las posiciones límites de la excursión glenohumeral, los pacientes con IMD pueden tener sintomatología durante actividades normales y con el brazo en una posición intermedia de movimiento. Por este motivo, es útil preguntar acerca de cuáles movimientos son los que agravan la sintomatología. Si los síntomas ocurren en Abducción, extensión y rotación externa vamos a sospechar que la principal dirección de la inestabilidad es anterior. Si los síntomas ocurren en flexión anterior aducción y rotación interna es más sugestiva de inestabilidad posterior, y si el dolor ocurre durante actividades que ejercen tracción en el brazo vamos a sospechar una inestabilidad inferior por ejemplo al levantar objetos pesados.

Los estudios complementarios incluyen: radiografías en frente y posición axilar y resonancia magnética nuclear, evaluando alteraciones y/o desprendimientos del labrum, laxitudes capsulares con bolsillos. La adición de sustancia de contraste de la artro-resonancia nos da una mayor sensibilidad al estudio.

 

Concepto de tratamiento

En los casos de IMD atraumática o con trauma mínimo indicamos el reposo deportivo y rehabilitación funcional por un término mínimo de 6 a 12 semanas, dependiendo del requerimiento deportivo del paciente y de la evolución del tratamiento, igualmente en la inestabilidad microtraumática sin lesión anatómica objetivable. El deterioro funcional

en la evolución a pesar de la reeducación y/o ante la constatación de lesiones anatómicas (desprendimientos del labrum parciales o completas como encontramos frecuentemente en las de antecedente traumático franco) nos lleva a la indicación de una reparación quirúrgica.

 

MATERIALES Y MÉTODOS

 

Evaluada una serie de 243 reparaciones artroscópicas de hombro por inestabilidad, entre junio de 2004 y junio de 2009, encontramos 108 hombros hiperlaxos (44.5%). Fueron 88 (81.7%) hombres y 20 (18.3 %) mujeres, con una edad promedio de 24 años (15 – 43). La práctica deportiva predominante fue rugby en 38 casos (35.2%), siguiendo fútbol en 16 casos (14%), pacientes sedentarios en 4 casos (4.2%) y deportes varios en 50 casos (46.4%). 61 casos se correspondían a inestabilidades anteroinferiores traumáticas (56.95%) y 1 caso de inestabilidad posteroinferior traumática (1.32%), hoy llamadas bidireccionales.

La inestabilidad multidireccional fue tratada en 20 pacientes teniendo la mayor parte de ellos una principal dirección de la inestabilidad. Esto representa el 8.2% del total de casos y el 18.5% del total de los hiperlaxos. En 10 pacientes la causa de la inestabilidad fue traumática y 10 presentaban inestabilidad atraumática.

 

Hallazgos

  • En el 100% de los casos se presentó excesivo volumen capsular ("Drive Trough", etc.).

¿Que debemos reparar? El volumen capsular excesivo con elongación de los ligamentos glenohumerales, los desprendimientos parciales o completos del labrum, y las lesiones asociadas.

 

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Figura 4 y 5: Reparación de tejidos capsulo –  labrales utilizando anclajes óseos.

 

Técnica quirúrgica

Utilizamos la posición en decúbito lateral con anestesia general y bloqueo interescalénico. Previamente al procedimiento artroscópico se realiza un examen bajo anestesia con especial atención para constatar laxitud de hombro anterior, posterior e inferior. Es muy importante identificar la dirección principal de inestabilidad, comenzando la reparación por este sitio. Se realiza un cruentado del tejido sinovial y la reparación de los tejidos capsulolabrales, utilizando anclajes óseos si fuesen necesarios (lesión de Bankart parcial o completa, labrum hipoplasico o deficiente, Figs. 4 y 5), como así también plicatura capsular de aproximadamente 1 cm (1.5 máximo) con eventual efecto capsular "shift" (Fig. 6). Se van efectuando las plicaturas anteriores y posteriores para lograr un correcto balance capsular y una adecuada tensión de tejidos. Por último se procede a realizar el cierre del intervalo rotador, fundamentalmente en aquellos casos con un remamente capsular redundante. Estos casos generalmente presentan en el examen previo una marcada traslación de la cabeza humeral con importante sulcus.

 

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Figura 6: Plicatura capsula

 

RESULTADOS

  • Buenos y excelentes resultados, evaluados con la escalas de Rowe y UCLA modificada, se obtuvieron en 18 pacientes (90% de los casos).
  • Un rango de movimiento satisfactorio fue obtenido en 19 pacientes (95%).
  • Contamos con la satisfacción de los resultados obtenidos por parte del paciente en el 90% de los casos.
  • La vuelta al deporte se realizó en el 90% de los casos en un promedio de 7 meses.

DISCUSIÓN

La hiperlaxitud es un condición genéticamente, determinada que afecta a múltiples articulaciones y se caracteriza por exceder los límites normales de movimiento articular, teniendo en cuenta la edad, el sexo y la raza (Asia, África y Medio Oriente). 12 Existen varias herramientas para usar y cuantificar la hiperlaxitud generalizada,13 aunque la escala de Beighton ha sido validada y recomendada por la sociedad Británica de Reumatología.14-16

Luxaciones, subluxaciones y esguinces son comúnmente diagnosticados en pacientes con hiperlaxitud. Algunos estudios han encontrado que esta hipermovilidad puede ser un factor de riesgo para lesiones en jugadores de rugby17 y fútbol.18

Con respecto a la etiología, la inestabilidad de hombro puede ser clasificada en atraumática o traumática,19-21 incluyendo, al igual que otros autores, al microtrauma repetitivo dentro de este último grupo.22-24

La técnica de plicatura capsular inferior a cielo abierto fue descripta originalmente por Neer and Foster25 (en 1980) y es usualmente realizada mediante un único abordaje, en función de la dirección de la inestabilidad. Muestran buenos y excelentes resultados en 35 de 36 pacientes con una subluxación recurrente a los 7 meses. Este fue un reporte preliminar y solo 17 pacientes fueron seguidos por más de 2 años. Según las distintas publicaciones la cirugía a cielo abierto provee buenos y excelentes resultados en 88 a 100% de los casos, con índices de recurrencia de 2,5% al 10% y limitada perdida de movilidad.26-29

Con respecto a la capsulorrafia térmica, si bien los reportes iniciales sugerían buenos resultados, los estudios posteriores con mayor seguimiento, demostraron inaceptables índices de fallas y complicaciones postoperatorias. D´Alesandro y col.30 en un estudio prospectivo donde evalúa la capsulorrafia térmica en 84 hombros, 53 de estos con IMD encuentra 42% de resultados insatisfactorios y 19% de recurrencia franca de inestabilidad.

En 1993, Duncan y Savoie fueron los primeros en reportar los resultados preliminares de la plicatura capsular artroscópica.31

Recientes estudios cadavéricos nos han ayudado a cuantificar la reducción del volumen capsular con técnicas artroscópicas y sus efectos en la movilidad. Karas y col.32 constataron un 19% de reducción del volumen capsular en especímenes cadavéricos usando 4 puntos plicaturas de 1 cm en la capsula anteroinferior, sin cierre del intervalo de los rotadores. Flanigan y col.33 en su estudio encontraron una reducción en el volumen capsular del 16.2% con plicaturas de 5 mm (dos anteriores y dos posteriores) y cuando estas son de 10 mm el volumen se reduce al 33,7%. Sekiya y col.34 observaron en un estudio comparativo con plicaturas capsulares múltiples, un 58% de reducción del volumen capsular con la técnica artroscópica y un 45% en el grupo control realizado a cielo abierto. Cohen y colaboradores35 encontraron una reducción del 22% del volumen capsular realizando 3 plicaturas capsulolabrales de 1 cm por vía artroscópica.

Gartsman y col.36 reportan sus resultados en un grupo de 47 hombros con IMD tratados con sutura anclajes óseos y plicatura capsular, realizando cierre del intervalo rotador en 60% de los casos, obteniendo buenos y excelentes resultados en 94% de los pacientes con solo 2% de recurrencia. Solo en el 14% de los atletas disminuyo el nivel deportivo.

Las ventajas de un procedimiento menos invasivo hacen a la plicatura capsular artroscópica más atractiva, pero está asociada a una mayor curva de aprendizaje y dificultad técnica. Se necesitan más estudios para distinguir una clara ventaja de esta técnica sobre la realizada a cielo abierto .37

Una revisión sistemática,38 a publicar próximamente, concluye que cuando se evalúan pacientes con inestabilidad bidireccional de hombro traumática o atraumática y sin lesiones estructurales los resultados en cuanto a recurrencia de la inestabilidad, retorno al deporte, perdida de la rotación externa y complicaciones, son similares en las cirugía a cielo abierto y en las que se realizan por artroscopía.

El cierre del intervalo rotador realizado a cielo abierto, preconizado por Harryman,39 tiene diferente incidencia en la translación glenohumeral que el efectuado por vía artroscópica. De hecho actúan sobre diferentes estructuras anatómicas, la técnica abierta produce una imbricación en el ligamento coracohumeral y la técnica artroscópica produce un cierre con ascenso del ligamento glenohumeral medio hacia el glenohumeral superior. Según los trabajos comparativos con especímenes cadavéricos de Provencher y col.40,41 la técnica abierta reduce significativamente la translación inferior aunque ninguna pareciera tener significativa incidencia en la translación posterior. Ambas reducen la rotación externa significativamente en aducción y más significativamente la artroscópica en abducción. La reparación capsulolabral anteroinferior o posteroinferior reduce la translación anterior y posterior respectivamente disminuyendo al mismo tiempo el sulcus con la translación. El complemento del cierre del intervalo rotador ulterior a las reparaciones disminuye las translación anterior y en cierta forma conlleva una reducción del volumen capsular.

Teniendo en cuenta esto último, nosotros optamos por cerrar el intervalo rotador, fundamentalmente en aquellos casos con un remanente capsular redundante, considerando que de alguna forma se potencia la corrección de la translación inferior.

Nosotros consideramos que la estabilización artroscópica es el mejor tratamiento. La posición en decúbito lateral nos permite un fácil acceso hacia la parte anterior, posterior e inferior-superior de la capsula permitiéndonos tratar los hombros en un concepto global de 360 grados, con un correcto balance capsular y con menor morbilidad y dolor postoperatorio.

Un tratamiento exitoso requiere que el cirujano identifique la principal dirección de la inestabilidad y consideramos que la reparación debe comenzar en ese lugar.

Con el tratamiento artroscópico podemos obtener un alto porcentaje de buenos y excelentes resultados clínicos en el tratamiento de la IMD y lesiones asociadas.

 

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Dr. Mario Larrain

Centro de Artroscopía y Cirugía Deportiva Mansilla 2686 PB ¨9¨, CABA (1425), Argentina Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.

 

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ARTROSCOPIA | VOL. 19, Nº 1 : 18-27 | 2012

Tratamiento de la Inestabilidad Anterior de Hombro Asociada a Grandes Defectos Óseos

Dr. Stephen S. Burkhart, Dr. Richard Duey

INTRODUCCIÓN

En las ultimas dos décadas se ha investigado profundamente la relación de los defectos óseos con la incidencia de la inestabilidad anterior del hombro. Para tener una articulación glenohumeral estable es necesario una superficie ósea amplia y congruente, tanto del lado humeral como del lado glenoideo.

La perdida de la congruencia articular se puede producir por:

- Una gran lesión ósea humeral, como una lesión de Hill-Sachs de enganche.

- Una lesión de Bankart ósea, con la suficiente pérdida de stock óseo como para crear una cavidad glenoidea en “Pera Invertida”.

La lesión de Hill-Sachs de enganche ha sido definida como aquella lesión que produce el enganche de la cabeza humeral en el borde anterior de la glena, con el hombro en abducción con rotación externa, que generalmente es la posición funcional para realizar actividades deportivas. Para ser un defecto óseo humeral significativo la lesión de Hill-Sachs debe ser mayor de 4 mm de profundidad mientras que del lado glenoideo, un defecto óseo mayor del 25% del diámetro inferior de la glena, es considerado un defecto óseo significativo definido como “pera-invertida”. La asociación de ambos defectos óseos aumenta drásticamente el índice de recurrencia de la inestabilidad anterior del hombro.1

Burkhart y De Beer1, en el 2000, evaluaron 194 pacientes con inestabilidad anterior de hombro tratados con reconstrucción artroscópica de lesión de Bankart con arpones; demostrando que si el paciente tiene un defecto óseo significativo tiene un 67% de recidiva con la reconstrucción artroscópica, mientras que si el defecto óseo no era significativo el índice de recurrencia es del 4%. Esto demuestra la incidencia dramática de los defectos óseos en la recurrencia de la inestabilidad anterior glenohumeral. En los deportistas de contacto con defectos óseos el índice de recurrencia es aun mayor con el 89% de recidiva. En el 2007 Burkhart SS, De Beer y col.2 evaluaron 102 pacientes con defectos óseos significativos tratados con la técnica de Latarjet. En esta serie de pacientes hubo solo el 4,9% de recurrencia a los 4 años de seguimiento; dramáticamente inferior al 67% de recidiva demostrada por los mismo autores en el año 2000, luego de la reparación artroscópica de la lesión de Bankart. Ambos estudios determinaron la necesidad de restaurar el hueso en los pacientes que tienen defectos óseos significativos.

 

EVALUACIÓN DEL DEFECTO ÓSEO

Actualmente los criterios radiográficos y artroscópicos son de confianza para la evaluación de los defectos óseos. En las radiografías prequirúrgicas podemos visualizar la lesión de Hill-Sachs o la lesión de Bankart óseo. Los pacientes con inestabilidad anterior de hombro con defectos óseos los evaluamos con TAC, con reconstrucción tridimensional ya que es más precisa la cuantificación del defecto óseo glenoideo que con RNM. La reconstrucción tridimensional se debe realizar con sustracción de la cabeza humeral para poder medir de frente el diámetro glenoideo inferior. Para medir el porcentaje real del defecto óseo glenoideo se recomienda realizar una TAC con reconstrucción tridimensional en el hombro contralateral sano, para obtener el diámetro glenoideo inferior normal de cada paciente. También realizamos una RNM para descartar patología del manguito rotador, especialmente si el paciente es mayor de 35 años, debido a la alta incidencia de rupturas del manguito rotador asociadas a inestabilidad de hombro con defectos óseos. A pesar de la evaluación imagenológica el diagnóstico definitivo del defecto óseo humeral y glenoideo lo realizamos en la artroscopía diagnóstica, que nos permite cuantificar exactamente el diámetro inferior glenoideo, como así también la profundidad de la lesión de Hill-Sachs y las patologías asociadas que requieran tratamiento quirúrgico. Aunque la reconstrucción tridimensional es bastante precisa en la medición del defecto óseo glenoideo, nosotros realizamos la medición del diámetro inferior de la glena bajo visión artroscópica directa, utilizando el gancho palpador milimetrado desde el portal posterior con visualización desde el portal anterosuperolateral. Se introduce el gancho palpador milimetrado desde el portal posterior colocando la punta en el centro de la fóvea (bare spot) glenoidea. Se mide la distancia desde la fóvea al borde posterior de la glena, para obtener el radio normal de la parte postero-inferior de la glena. Luego se mide la distancia del borde anterior de la glena a la fóvea. Si no hay defecto óseo glenoideo debería ser la misma distancia del radio posterior; mientras que si existe defecto óseo esta distancia será menor. De esta manera podemos calcular exactamente el porcentaje del defecto óseo glenoideo (Fig. 1). Además de lo descripto creemos que es importante realizar la artroscopia diagnóstica por la alta incidencia de lesiones asociadas. En nuestra serie encontramos que el 73% de los pacientes a los que se les realizó una reconstrucción de la inestabilidad anterior de hombro con técnica de Latarjet, tenían patología asociada que requirió tratamiento quirúrgico durante el mismo procedimiento.3 Desde que comenzamos a utilizar la técnica de Latarjet, en 1996, nuestras indicaciones continúan siendo las mismas:

  1. Defectos óseo glenoideo mayor del 25% del diámetro inferior glenoideo (Pera invertida).
  2. Lesiones de Hill-Sachs (mayor de 4 mm de profundidad) que produzcan enganche en abducción de 90 grados combinada con rotación externa de 90 grados (posición funcional deportiva).
  3. Combinación de ambos defectos.

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Figura 1: Medición artroscópica del defecto óseo glenoideo con visión desde el portal posterosuperolateral en un hombre izq. A: Se introduce el gancho palpador milimetrado desde el portal posterior colocando la punta en el centro de la fóvea (bare spot) glenoidea. Se mide la distancia desde la fóvea al borde posterior de la glena para obtener el radio de la parte inferior glenoideo sana, en este caso la distancia posterior es aproximadamente de 12mm. B: Se mide la distancia del borde anterior de la glena a la fóvea (bare spot), en este caso la distancia anterior es de 6mm. Por lo tanto, el defecto óseo anterior glenoideo es de 6mm o del 25% del diámetro inferior glenoideo. G: Glenoides, H: Humero. (Reproducido con permiso de Burkhart SS, Lo IK, Brady PC, Denard PJ. The Cowboy’s Companion: A Trail Guide for the Arthroscopic Shoulder Surgeon. Philadelphia, PA: Lippincott Williams and Wilkins; 2012). 

 

La mayoría de las veces las grandes lesiones de Hill-Sachs de enganche están asociadas a defectos óseos glenoideos con pera invertida, por lo que es frecuente la indicación de la cirugía de Latarjet por la combinación de ambos defectos. Cuando hay una gran lesión de Hill-Sachs, el injerto de hueso coracoideo en el procedimiento de Latarjet alarga o extiende el arco articular glenoideo a tal punto que la lesión de Hill-Sachs no será capaz de enganchar en el borde anterior de la glena. De esta manera la técnica de Latarjet es efectiva en el tratamiento del defecto óseo (Lesión de Hill-Sachs) sin la necesidad de realizar un tratamiento adicional a nivel de la cabeza humeral.

Los pacientes con deficit severo de las partes blandas sin defectos óseos son una indicación relativa de la técnica de Latarjet. Hemos visto pacientes con deficit severo del complejo capsulo-labrum-ligamentario secundarios a necrosis térmica por radiofrecuencia o debido a múltiples cirugías reconstructivas de inestabilidad anterior. Aunque algunos cirujanos recomiendan la utilización de aloinjertos, nosotros preferimos la reconstrucción con técnica de Latarjet para el manejo del deficit severo de partes blandas. De esta manera prevenimos la inestabilidad anterior con el agrandamiento del arco articular glenoideo, además del efecto hamaca del tendón conjunto, evitando la traslación anterior en la posición de abducción y rotación externa máxima. La idea de utilizar la técnica de Latarjet para el deficit de partes blandas vino de la observación intraoperatoria que después de fijar el injerto óseo coracoideo, el hombro no puede ser luxado manualmente aunque se realice abducción con rotación externa mas traslación anterior combinadas; aun sin haber realizado la reparación de partes blandas. Es decir que la estabilidad de la técnica de Latarjet no esta relacionada a la integridad de las partes blandas.

Por otro lado, hemos tenido algunos pacientes con deficit leve o parcial del complejo capsulo-labrum-ligamentario debido a necrosis térmica capsular o múltiples cirugías fallidas sin defectos óseos significativos. En estos casos, utilizamos la técnica artroscópica del colgajo dividido del tendón del subescapular para aumentar o sustituir la cápsula anterior en lugar de utilizar un injerto de hueso.4

 

CIRUGÍA DE LATARJET CON TÉCNICA DE ARCO CONGRUENTE

Nosotros denominamos nuestra técnica de Latarjet como técnica de arco-congruente (técnica de Burkhart and De Beer), por que realizamos la colocación del injerto coracoideo en una orientación en que la superficie inferior de la coracoides es una extensión congruente de la superficie o el arco articular glenoideo (Figura 2) .2 Esto requiere una rotación del injerto coracoideo de 90 grados sobre su eje longitudinal previo a la fijación.

Como describimos anteriormente, siempre realizamos un diagnóstico artroscópico previo a la cirugía de Latarjet, para realizar el diagnóstico y tratamiento de cualquier patología asociada y para realizar una medición exacta del defecto óseo. En caso de encontrar una lesión SLAP o una lesión de Bankart posterior o posteroinferior asociada, realizamos la reconstrucción artroscópica previo a realizar la cirugía abierta de Latarjet.

 

OSTEOTOMÍA DE LA CORACOIDES

Se realiza una abordaje delto-pectoral convencional. Se preserva la vena cefálica. Se realiza la exposición de la coracoides desde la punta hasta la base a nivel de la inserción de los ligamentos coracoclaviculares. El ligamento coracoacromial es desinsertado de la porción lateral de la coracoides y el tendón del pectoral menor es disecado del borde medial de la coracoides (Fig. 3). La superficie de la coracoides de la cual el pectoral menor es desinsertado es la superficie que luego apoyara sobre el borde anterior de la glena al realizar la fijación del injerto. Podemos realizar la osteotomía de la coracoides con sierra o escoplo. En pacientes delgados es preferible utilizar escoplo, pero en pacientes musculosos es difícil tener un ángulo apropiado para la osteotomía con escoplo. Por lo tanto, en pacientes musculosos usamos una hoja de sierra angulada para realizar la osteotomía de la coracoides y prevenir una fractura intraarticular de la glena (Fig. 4). Las estructuras neurovasculares están protegidas por separadores mediales e inferiores al escoplo o a la hoja de sierra. Debemos tratar de obtener la mayor longitud posible del injerto de la coracoides. Realizando la osteotomía desde la base de la coracoides a nivel de la inserción de los ligamentos coracoclaviculares, el injerto será de por lo me-nos 2,5 a 3 cm de longitud. En pacientes pequeños el injerto generalmente es de 2 cm de longitud en el que aun se puede realizar la fijación con 2 tornillos. Eventualmente en algunos pacientes el tamaño de la coracoides permite la fijación con 1 solo tornillo. En la mayoría de los casos que se realiza la fijación con un solo tornillo se obtiene una fijación satisfactoria, siempre y cuando se obtenga una buena aposición de las superficies óseas y una excelente fijación del tornillo. El tendón conjunto se deja insertado en la coracoides, ya que además de mantener la vascularidad del injerto produce un efecto hamaca que aumenta la estabilidad del hombro cuando esta en abducción y rotación externa combinada. Luego de la toma del injerto de la coracoides esta se deja medialmente para prevenir cualquier lesión por estiramiento del nervio musculocutáneo.

 

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Figura 2: Esquema de la modificación de la técnica de Latarjet por Burkhart-De Beer. A: Vista sagital demostrando el defecto óseo glenoideo. La superficie inferior de la coracoides esta sombreada en azul. B: Luego de la osteotomía de la coracoides el injerto es rotado 90 grados sobre su eje longitudinal, entonces la superficie inferior de la coracoides queda nivelada con la glena y forma una continuación de la concavidad del arco articular glenoideo. El injerto es fijado con 2 tornillos. C: Vista axial que demuestra como la orientación (comparado con la técnica original Francesa) proporciona un contorno más compatible con la concavidad glenoidea nativa y además proporciona una mayor extensión de la longitud del arco articular glenoideo. G: Glenoides, H: Humero. (Reproducido con permiso de Burkhart SS, Lo IK, Brady PC, Denard PJ. The Cowboy’s Companion: A Trail Guide for the Arthroscopic Shoulder Surgeon. Philadelphia, PA: Lippincott Williams and Wilkins; 2012).

 

 

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Figura 3: En la preparación de la coracoides el tendón del pectoral menor es desinsertado del borde medial de la coracoides. (Reproducido con permiso de Burkhart SS, Lo IK, Brady PC, Denard PJ. The Cowboy’s Companion: A Trail Guide for the Arthroscopic Shoulder Surgeon. Philadelphia, PA: Lippincott Williams and Wilkins; 2012).

 

EXPOSICIÓN DE LA ARTICULACIÓN GLENOHUMERAL

Luego de la osteotomía de la coracoides la visión de la región anterior del hombro es bastante extensa. Es fácil visualizar la unión del borde superior e inferior del subescapular. Preferimos entrar a la articulación realizando una incisión de la mitad superior del tendón del subescapular, se lo desinserta lateralmente y se lo separa a medial. Se conserva la inserción de la parte inferior del subescapular y se diseca el plano entre el tendón y la capsula. Algunos autores prefieren realizar el ingreso a la articulación mediante una divulsión del subescapular a nivel de su vientre muscular.

La desinserción del tendón del subescapular expone la capsula anterior. Se realiza una incisión capsular a 1 cm medial del borde glenoideo, con el objetivo de preservar la longitud capsular, para luego realizar su reinserción en el sitio anatómico. Creemos que preservar y reinsertar la cápsula es importante a fin de proporcionar una superficie amortiguadora entre la superficie articular del húmero y la superficie rugosa del injerto coracoides. La cavidad anterior de la glena es preparada con una legra o fresa, teniendo cuidado de preservar la cavidad glenoidea original y de evitar cualquier daño a los tejidos blandos con la fresa.

 

 

PREPARACIÓN DE LA CORACOIDES

Mientras se mantiene la coracoides con una pinza Kocher o Allis, con una sierra oscilante se desbrida una fina capa ósea del borde medial de la coracoides a nivel de la inserción del pectoral menor. Esta es la superficie de la coracoides que se pondrá en contacto con el borde anterior del cuello de la glena (Fig. 5). Luego se toma el injerto con la guía de perforación coracoidea (Arthrex Incorporated, Naples, Florida). Se posiciona la guía sobre el injerto, el pin largo o aleta de la guía se coloca sobre el borde inferior de la coracoides que estará en contacto con la cavidad glenoidea. Esta guía permitirá realizar 2 orificios paralelos de 4 mm a través del injerto de la coracoides.

 

POSICIONAMIENTO DE LA GUÍA DE BROCA SOBRE EL INJERTO

El posicionamiento del injerto de la coracoides a manos libres es muy difícil. Con la guía de perforación en paralelo (Arthrex Inc., Naples, Florida) se ha simplificado considerablemente el procedimiento y lo hizo muy reproducible. Se realiza el cruentado del cuello de la glena con sierra o gubia para un mejor contacto entre ambas superficies óseas.

 

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Figura 4: La osteotomía de la coracoides se puede realizar con (A) un escoplo, o con (B) una sierra angulada. C, coracoides. (Reproducido con permiso de Burkhart
SS, Lo IK, Brady PC, Denard PJ. The Cowboy’s Companion: A Trail Guide for the Arthroscopic Shoulder Surgeon. Philadelphia, PA: Lippincott Williams and Wilkins; 2012).  

 

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Figura 5: Preparación del Injerto de Coracoide. A: Se toma la Coracoides con una pinza Kocker. B: Con una sierra oscilante se desbrida una fina capa ósea del borde medial de la coracoides, a nivel de la inserción del pectoral menor. C: Esta superficie de la coracoides se pondrá en contacto con el borde anterior del cuello de la glena. C, Coracoides. (Reproducido con perm iso de Burkhart SS, Lo IK, Brady PC, Denard PJ. The Cowboy’s Companion: A Trail Guide for the Arthroscopic Shoulder Surgeon. Philadelphia, PA: Lippincott Williams and Wilkins; 2012).

 

El brazo o aleta de la guía de perforación debe quedar en contacto al ras con el borde inferior de la coracoides. Para lograr este posicionamiento existen guías de perforación en paralelo con diferentes offset (Fig. 6 A-B).

Se expone la cavidad glenoidea colocando un separador de Fukuda para separar la cabeza humeral hacia posterior y uno o dos separadores de Homann, para exposición medial. Con la guía de perforación en paralelo se posiciona el injerto de la coracoides sobre el cuello de la cavidad glenoidea, buscando posicionar la coracoides como si fuera una extensión del arco articular glenoideo. Utilizando la aleta libre de la guía de perforación es muy fácil y segura la colocación del injerto al ras de la cavidad glenoidea (Fig. 7). Al posicionar el injerto la guía debe tener cierto ángulo para permitir la colocación del tornillo con una dirección correcta sin riesgo de penetración del implante dentro de la cavidad glenoidea. Se realiza la fijación temporal del injerto con 2 clavijas guías colocadas a través de los orificios de la guía de perforación y del injerto (Fig. 8). Se retira la guía de perforación y posicionamiento del injerto. Se realiza la fijación definitiva con un tornillo canulado de tita

nio auto perforante de 3,75 mm. De ser necesario, se realiza un orificio iniciador con broca de 2,75 mm solo de la cortical anterior de la glena. Debido a la proximidad del nervio supraescapular en la región posterior se recomienda introducir el tornillo en la cortical posterior de la glena en forma manual y no con motor. Se introduce un medidor milimetrado para medir la longitud correcta del tornillo. La mayoría de los pacientes necesitan tornillo de 34 o 36 mm. Para evaluar el posicionamiento del injerto utilizamos radioscopia intraoperatoria en posición de frente y axial.

Evaluamos la estabilidad de la reconstrucción de Latarjet intentando luxar la articulación manualmente. Es sorprendente que, incluso en pacientes que han sido extremadamente inestables antes de la cirugía, el hombro literalmente no puede ser luxado a pesar de que la cápsula aún no ha sido reparada.

 

REINSERCIÓN CAPSULAR

Realizamos la reinserción capsular con 2 o 3 arpones Bioomposite de 3mm con sutura FiberWire (Arthrex Inc., Naples, Florida), colocados en el borde anterior de la glena. Generalmente colocamos un arpón por encima de tornillo superior y otro por debajo del tornillo canulado inferior. La reinserción capsular hace que el injerto quede extraarticular y evita el contacto directo de la cabeza humeral sobre el injerto de coracoides, eliminando la abrasión del cartílago de la cabeza humeral (Fig. 9).

 

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Figura 6: : Guía de perforación en Paralelo (Arthrex, Inc., Naples, FL). A: Las clavijas canuladas cortas de la guía se introducen en los orificios realizados en el injerto. La guía de perforación viene en diferentes offsets para posicionar el injerto, según el tamaño y espesor del mismo. En la figura se observa una guía de perforación con un offsets de 6mm. B: Se produce una fijación optima del injerto cuando la aleta libre de la guía esta en contacto con el borde inferior de la coracoides. C: Coracoides. (Reproducido con permiso de Burkhart SS, Lo IK, Brady PC, Denard PJ. The Cowboy’s Companion: A Trail Guide for the Arthroscopic Shoulder Surgeon. Philadelphia, PA: Lippincott Williams and Wilkins; 2012).

 

 

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Figura 7: Utilizando la aleta libre de la guía de perforación es muy fácil y segura la colocación del injerto al ras de la cavidad glenoidea. La colocación correcta del injerto cuando la coracoides se posiciona al ras de la articulación como si fuera una extensión del arco articular de la glena. La guía de perforación en paralelo (Arthrex, Inc., Naples, FL) facilita la colocación del injerto. C: Coracoides; G: Cavidad Glenoidea. (Reproducido con permiso de Burkhart SS, Lo IK, Brady PC, Denard PJ. The Cowboy’s Companion: A Trail Guide for the Arthroscopic Shoulder Surgeon. Philadelphia, PA: Lippincott Williams and Wilkins; 2012).

 

REPARACIÓN DEL SUBESCAPULAR

Si se realizo una división longitudinal del subescapular a nivel muscular para la exposición de la articulación, se debe realizar solo una aproximación del los bordes musculares. Generalmente no es necesario suturarlos. De lo contrario, si para exponer la articulación fue necesario desinsertar el borde superior del subescapular este debe ser reinsertado en su huella insercional mediante sutura trans-ósea directa con FiberWire (Arthrex Inc., Naples, Florida). Si el extremo libre del tendón del subescapular es de mala calidad la reconstrucción la realizamos con un arpón Biocomposite Corkscrew FT de 5 mm con sutura FiberWire (Arthrex Inc., Naples, Florida).

No es necesario reinsertar el pectoral menor, ya que este no se retrae. No hemos observado ningún síntoma residual o deformidad estética relacionada a la desinserción del pectoral menor. Luego de la reparación del músculo subescapular se realiza el cierre por planos.

 

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Figura 8: Las clavijas guías se insertan a través de los orificios de la guía de perforación y del injerto (Arthrex, Inc., Naples, FL) para mantener posicionado el injerto temporalmente. (Reproducido con permiso de Burkhart SS, Lo IK, Brady PC, Denard PJ. The Cowboy’s Companion: A Trail Guide for the Arthroscopic Shoulder Surgeon. Philadelphia, PA: Lippincott Williams and Wilkins; 2012.).

 

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Figura 9: Los arpones son colocados en la interface entre la cavidad glenoidea y el injerto de coracoides. Se realiza la reinserción capsular y de esta manera el injerto quede extraarticular. (Reproducido con permiso de Burkhart SS, Lo IK, Brady PC, Denard PJ. The Cowboy’s Companion: A Trail Guide for the Arthroscopic Shoulder Surgeon. Philadelphia, PA: Lippincott Williams and Wilkins; 2012).

 

 

REHABILITACIÓN POSTQUIRÚRGICA

Se utiliza un cabestrillo en rotación neutra a 0 grados por 6 semanas. Al finalizar las 6 semanas de cabestrillo, se autoriza a realizar movimientos incluso por encima de la cabeza, se comienza con ejercicios de estiramiento pasivo, de movilidad articular y ejercicios activos asistidos. A partir de las 6 semanas se permiten los ejercicios de estiramiento progresivo en todos los planos. A los 3 meses se comienza con el fortalecimiento con ejercicios con Thera-Band. A los 6 meses se continua con rehabilitación en gimnasio. Si el injerto se mantiene en buena posición y se visualiza consolidación radiográfica se autoriza al paciente (que generalmente es de 9 meses a 12 meses de la intervención), a reanudar el trabajo pesado y/o deportes de contacto.

 

TÉCNICA DE REMPLISSAGE ARTROSCÓPICO

Indicamos la técnica de remplissage según los resultados reportados por el Dr. Phillipe Hardy en el Congreso ISAKOS del 2009, donde demuestra la importancia de la profundidad de la lesión de Hill Sachs. Específicamente demuestra que si la lesión de Hill Sachs es mayor del 15% del radio de la cabeza humeral, hay un 62% de recidiva con subluxación o luxación de la cabeza humeral con la reconstrucción artroscópica.

Esto resalta el hecho de que en los pacientes con una cavidad glenoidea normal (cavidad glenoidea, sin defecto óseo significativo) y una lesión de Hill Sachs, con una profundidad de alrededor de 3,5 mm, se debe realizar algo más que una simple reparación artroscópica de la lesión de Bankart para estabilizar la articulación del hombro.

Con los resultados anteriores en mente, hemos desarrollado nuestra propia indicación para remplissage cuando:

  • No hay defectos óseos glenoideos significativos (<25%).

El Dr. Eugene Wolf introdujo el término francés remplissage (que significa: para el llenado de un defecto) para designar el procedimiento artroscópico que rellena con la cápsula el defecto óseo humeral de la lesión de Hill Sachs.5 Nosotros preferimos insertar el tendón del infraespinoso en el defecto. Hemos publicado nuestra técnica modificada de remplissage en el 2009.6

 

REMPLISSAGE: TÉCNICA ARTROSCÓPICA

Realizamos este procedimiento, al igual que todos los procedimientos artroscópicos, en la posición de decúbito lateral. Generalmente utilizamos la técnica de 3 portales: anterior, posterior y anterosuperolateral. Se realiza la evaluación del defecto óseo humeral y glenoideo. Primero se realiza la preparación de la lesión de Bankart con el desbridamiento y cruentado artroscópico; luego se realiza la colocación de los arpones y el pasaje de sutura, pero no se realiza el anudado artroscópico hasta no realizar la colocación de los arpones en la cabeza humeral para realizar el remplissage. Esto es importante porque la fuerza dirigida anteriormente, debido a la colocación de los arpones en la parte posterior del húmero, pueden alterar la fijación de la sutura en el labrum si se realiza el cierre de la lesión del Bankart antes de colocar los anclajes en la lesión Hill Sachs.

Realizamos la preparación de la lesión de Hill-Sachs con curetas artroscópicas desde el portal posterior (Fig. 10). Luego pasamos el artroscopio al espacio subacromial, realizamos una bursectomia y la resección del tejido fibroso posterior para visualizar completamente el infraespinoso. Luego pasamos el artroscopia el espacio Intraarticular a través del portal anterosuperolateral. Mientras se visualiza el defecto óseo humeral desde este portal, colocamos 2 agujas percutáneas a través del infraespinosos con un ángulo da unos 30 grados a 45 grados, en dirección a la base de la lesión de Hill-Sachs. El humero se debe rotar interna

 

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Figura 10: Visión de un hombro izquierdo desde el portal anterosuperolateral demostrando la preparación ósea de la lesión de Hill-Sachs A: Una cureta en anillo se introduce desde el portal posterior B: Se prepara completamente el lecho óseo dentro de la lesión de Hill-Sahcs. (Reproducido con permiso de Burkhart SS, Lo IK, Brady PC, Denard PJ. The Cowboy’s Companion: A Trail Guide for the Arthroscopic Shoulder Surgeon. Philadelphia, PA: Lippincott Williams and Wilkins; 2012).

y externamente para lograr el mejor ángulo de colocación de los implantes.

 

En algunos casos, la colocación del arpón necesita un ángulo de abordaje mas lateral para poder pasar el implante con técnica transtendon. En estos casos, la solución es colocar el arpón a través del portal posterior y luego pasar la sutura de manera retrograda de cada uno de los arpones por separado, con una técnica transtendon con penetrator o con BirdBeak pasando los 4 extremos de sutura de cada arpón por un mismo orificio (Fig. 11). Luego se realiza la técnica de reparación de doble polea para el anudado artroscópico. Es importante, previo a cerrar el remplissage, volver al espacio intraarticular y realizar el cierre de los arpones en la lesión de Bankart, de esta manera completamos todo el trabajo intraarticular previo a completar el cierre del remplissage desde el espacio subacromial.

 

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Figura 11: Hombro derecho con visión desde el portal anterosuperolateral demostrando el pasaje de sutura en un remplissage con técnica retrograda. A: Se visualizan las suturas saliendo del portal posterior luego de la colocación del arpón a través de este portal. Utilizando una aguja intramuscular como guía, la sutura inferior se pasa a través del tendón del infraespinoso con una pinza Penetrator. (Arthrex, Inc., Naples, FL). B: La sutura superior pasa a través del infraespinoso. H, humero. (Reproducido con permiso de Burkhart SS, Lo IK, Brady PC, Denard PJ. The Cowboy’s Companion: A Trail Guide for the Arthroscopic Shoulder Surgeon. Philadelphia, PA: Lippincott Williams and Wilkins; 2012).

 

La técnica de doble polea que nosotros usamos es la misma que utilizamos para la reconstrucción de las lesiones tipo PASTA7 (Partial Articular Supraspinatus Tears). Esto implica la creación de dos puntos de sutura colchoneros, entre los dos anclajes, mediante la vinculación de las suturas de un arpón con las suturas del otro implante. Se recupera una sutura de diferente color de cada uno de los arpones por la cánula de trabajo lateral. Luego se realiza el anudado de ambas suturas entre si, fuera del paciente, y se realiza tracción de los dos extremos de suturas correspondientes para bajar el nudo, utilizando el ojal de cada arpón como una polea, para introducir el nudo al espacio subacromial y colocarlo sobre la superficie del tendón del infraespinoso (Fig. 12). Luego los dos extremos libres de sutura que quedan se los recupera por la cánula lateral y se realiza el anudado artroscópico con nudo no deslizante utilizando el baja nudo “Sixth Finger” (Arthrex Inc., Naples, Florida). El segundo nudo con la técnica de la doble polea debe ser un nudo no deslizante por que las suturas atadas previamente fijan el resto de las suturas e imposibilitan su deslizamiento. Luego los otros dos pares de suturas son atadas de la misma manera, utilizando la técnica de doble polea. De esta manera creamos dos set de dobles puntos colchoneros. Por último, introducimos nuevamente el artroscopio al espacio intraarticular y visualizamos dentro de la articulación para asegurarnos de que el tendón del infraespinoso está insertado completamente en la lesión de Hill Sachs (Fig. 13).

En el postoperatorio, los pacientes utilizan un cabestrillo durante 6 semanas y luego comienzan el programa de estiramiento. El fortalecimiento se retrasa hasta las 12 semanas postoperatorias. No hemos observado clínicamente pérdida significativa de la rotación interna o externa después de realizar la técnica de remplissage. Sin embargo, no hemos realizado remplissage en un deportista de lanzamiento, y sospechamos que podría afectar el rango de abducción y rotación externa combinada en la fase final del lanzamiento.

 

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Figura 12:Técnica de Doble Polea para realizar remplissage en un Hombro derecho. A: Visualización Portal Lateral subacromial. Visión de las Suturas de 2 arpones colocados en la lesión de Hill-Sachs pasando a través del tendón del Infraespinoso. B: Una de las suturas de cada arpón es retirada por el portal lateral y se realiza el anudado de las suturas entre si y se cortan los extremos de la sutura. C: Se tracciona de los extremos opuestos de sutura hasta bajar el nudo y realizar el ajuste del infraespinoso dentro del defecto óseo de la lesión de Hill-Sachs. D: El primer nudo desciende de manera deslizante sobre el infraespinoso, pero los restantes nudos se deben realizar con nudos estáticos no deslizantes para completar la técnica de doble polea. (Reproducido con permiso de Burkhart SS, Lo IK, Brady PC, Denard PJ. The Cowboy’s Companion: A Trail Guide for the Arthroscopic Shoulder Surgeon. Philadelphia, PA: Lippincott Williams and Wilkins; 2012).

 

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Figura 13: A: Vista desde el Portal anterosuperolateral demostrando la lesión de Hill-Sachs. B: Llenado del defecto óseo luego de la reconstrucción con la técnica de remplissage del infraespinoso, por lo tanto la lesión ahora es extraarticular. G, glena; H, humero; IS, Tendón de Infraespinoso. (Reproducido con permiso de Burkhart SS, Lo IK, Brady PC, Denard PJ. The Cowboy’s Companion: A Trail Guide for the Arthroscopic Shoulder Surgeon. Philadelphia, PA: Lippincott Williams and Wilkins; 2012).

 

OTRAS TÉCNICAS PARA EL MANEJO DE DEFECTOS ÓSEOS

La reconstrucción artroscópica o a cielo abierto con injerto de cresta ilíaca ha sido utilizada para defectos óseos importantes o en cirugías de revisión. Hemos visto un par de casos de cirugías de Latarjet fallidas a las que hemos realizado la cirugía de revisión con injerto de cresta tricortical. También en casos menos graves hemos utilizado como injerto el borde medial de la espina de la escapula, que funciona muy bien en pacientes jóvenes. Este injerto es la versión pequeña del injerto tricortical de cresta ilíaca. Si este injerto es utilizado se debe ser cuidadoso de ir lo mas medial posible en la espina del omoplato, de esta manera la porción curva de la espina que esta en contacto con el acromion no se compromete; ya que si la parte curva de la espina del omoplato se adelgaza demasiado por la toma del injerto, se puede producir una fractura patológica de la espina.

Provencher y col.,8 publican la utilización de aloinjerto fresco de tibia distal para la reconstrucción de graves defectos óseos glenoideos. Nosotros no realizamos este procedimiento por lo que no tenemos experiencia. Estaremos a la expectativa de los resultados de seguimiento a largo plazo. Cabe señalar que, en general, el uso de aloinjertos en defectos óseos no contenidos tienen una muy alta de reabsorción.

 

CIRUGÍA DE LATARJET POR ARTROSCOPÍA

La Fosse ha defendido la técnica de Latarjet por artroscopía en preferencia a la cirugía de Latarjet a cielo abierto.9 Siempre hemos pensado que las técnicas artroscópicas son superiores a las técnicas a cielo abierto, siempre y cuando sean reproducibles. Otro problema que vemos con el procedimiento artroscópico, realizado por La Fosse, es el hecho de que es muy difícil conseguir que el injerto pase a través de la división del subescapular, por lo que La Fosse normalmente utiliza un electrocauterio para crear un defecto en el músculo subescapular y además realiza un desbridamiento de toda cápsula anterior. Nosotros estamos en desacuerdo con la destrucción capsular, por que nos gusta realizar la reinserción capsular para cubrir el injerto de coracoides con capsula y así dejarla extraarticular. A demás, también, encontramos que es muy difícil obtener el ángulo correcto para la colocación de los tornillos canulado con la técnica artroscópica, aunque con cuidado se puede hacer. En general, creemos que la reconstrucción artroscópica con técnica de Latarjet es una técnica prometedora en el futuro, pero que requerirá de algunos ajustes adicionales antes de que sea satisfactoria y reproducible para la mayoría de los cirujanos artroscopistas.

Tenemos experiencia en la fijación de un injerto libre por artroscopía y desde luego que puede proporcionar estabilidad del hombro, a largo plazo. Sin embargo, todavía preferimos tener la combinación de un arco articular congruente y extendido por el injerto óseo y además brinda el efecto hamaca del tendón conjunto, como un mecanismo extra de estabilidad. Por estas razones, preferimos el procedimiento de Latarjet para la reconstrucción de los defectos óseos significativos.

 

CONCLUSIÓN

La inestabilidad anterior de hombro asociada a defectos óseos significativos es un problema de difícil solución. Este articulo describe nuestra indicación de los diferentes tipos de procedimientos para el tratamiento de los defectos óseos humerales y glenoideos significativos.

En pacientes que tienen un diámetro glenoideo normal pero con una lesión de Hill-Sachs profunda (mayor de 4 mm), nosotros recomendamos realizar la reparación de la lesión Bankart anterior combinado la técnica de remplissage por artroscopia.

Si el paciente tiene un defecto óseo significativo humeral, glenoideo o combinado (mayor del 25% de perdida del diámetro inferior de la glena y/o lesión de Hill-Sachs de enganche), recomendamos reconstrucción a cielo abierto con técnica de Latarjet modificada utilizando injerto de la coracoides.

 

BIBLIOGRAFÍA

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  2. Burkhart SS, De Beer JF, Barth JR, et al. Results of modified Latarjet reconstruction in patients with anteroinferior instability and significant bone loss. Arthroscopy 2007;23:1033–1041.
  3. Arrigoni P, Huberty D, Brady PC, et al. The value of arthroscopy before an open modified latarjet reconstruction. Arthroscopy 2008;24:514–519.
  4. Denard PJ, Narbona P, Lädermann A, Burkhart SS. Bankart augmentation for capsulolabral deficiency using a split subscapularis tendon flap. Arthroscopy 2011;27(8):1135-1141
  5. Wolf EM, Pollack M. Hill-Sachs “remplissage”: An arthroscopic solution for the engaging Hill-Sachs lesion. Arthroscopy 2004;20:e14- e15 (Suppl 1, Abstr).
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  7. Arrigoni P, Brady PC, Burkhart SS. The double-pulley technique for double-row rotator cuff repair. Arthroscopy. 2007;23(6):675.e1-675. e4.
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