ARTROSCOPIA | VOL. 23, Nº 2 : 70-76 | 2016

ARTÍCULO ORIGINAL

Revisión de LCA con aumentación extraarticular de Lemaire en deportistas de contacto con alta exigencia. Reporte preliminar de casos y descripción de técnica quirúrgica
 
Guillermo Botto, Jorje Solessio, Manuel Nogueira, Conrado López Alonso, Francisco Garate
 
Sanatorio Trinidad de San Isidro, Buenos Aires, Argentina

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RESUMEN
Introducción: Las plásticas extra-articulares laterales (EAL) en la rodilla pueden ser utilizados como un procedimiento combinado en cirugías de revisión del ligamento cruzado anterior (LCA). 
El objetivo del siguiente trabajo es analizar los resultados de la técnica de Lemaire como aumentación EAL en revisiones de cirugías fallidas del LCA en deportistas jóvenes de contacto. Reportando nuestra experiencia inicial de pacientes tratados con esta técnica.
Material y Método: Estudio retrospectivo de una serie de 8 pacientes deportistas jóvenes de contacto, la edad promedio fue de 24 años, con diagnóstico de inestabilidad de rodilla por ruptura de plástica de LCA, sometidos a una revisión de LCA combinada con aumentación EAL de Lemaire, realizados entre febrero del 2012 y octubre del 2013. Se tuvieron en cuenta resultados clínicos objetivos y subjetivos con (Lisholm, Tegner, IKDC y Cincinnati Score), estabilidad articular (test de Lachman, pruebas de cajón, Pivot Shift y bostezos varo-valgo) y previo a autorizar el retorno al deporte se evaluó con resonancia magnética y radiografías (RMN y RX). 
Resultados: Todos los pacientes fueron seguidos hasta el último control. El período de seguimiento fue en promedio 28.1 meses, con cinco pacientes teniendo menos de 2 años y tres pacientes más de 2 años. Los Scores clínicos además de las medidas de laxitud articular demostraron resultados satisfactorios. Ningún paciente refirió nuevo episodio de inestabilidad. 
Conclusión: En base a nuestra experiencia inicial y apoyada en la bibliografía internacional de pacientes tratados con esta técnica, podemos decir que en revisiones del LCA en deportistas de contacto, se puede añadir a la revisión intraarticular una plástica EAL de Lemaire ya que ayuda a un mejor control de la estabilidad rotacional antero lateral.
 
Tipo de estudio: Serie de casos.
Nivel de evidencia: IV.
Palabras claves: Revisión de Ligamento Cruzado Anterior; Plástica Extra-articular Lateral; Inestabilidad Rotatoria Antero-lateral; Técnica de Lemaire
 
ABSTRACT
Introduction: The extra-articular side plastic (EAL) in the knee can be used as a combined procedure in revision surgeries cruciate ligament (ACL).
The aim of this work was to write and analyze the results of augmentation technique EAL Lemaire as a review of ACL in young athletes contact. Reporting our initial experience of patients treated with this technique.
Methods: Retrospective study of a serie of eight young contact athletes’ patients, the average age was 24 years old, diagnosed with unstable plastic knee ACL rupture, subject to a review of LCA combined with augmentation EAL Lemaire, made between February 2012 and October 2013. Clinical objective and subjective results targets with (Lisholm, Tegner, IKDC and Cincinnati Score), joint stability (Lachman test, testing drawer, pivot shift and yawning varus-valgus ) were taken into account and before authorizing the active return to sports practice they were evaluated with radiographs and magnetic resonance (NMR and RX)
Results: All patients were followed up until the last control. The follow-up period was 28.1 months on average, with five patients having less than two years and three patients over two years. Clinical scores as well as articular laxity showed satisfactory results. No patients reported new episodes of instability. 
Conclusion: Based on our initial experience supported by international bibliography about patients treated with this technique we are able to say that in revision of LCA in young contact athletes and Intraarticular Plastic Lemaire EAL can be added. It will help to control rotational stability decreasing extracharge in the intraarticular plastic. 
 
Type of study: Case series.
Level of evidence: IV.
Keywords: Review of Lateral Extra-articular Ligament Anterior Cruciate; Plastic; Anterolateral Rotatory Instability; Technique Lemaire
 

 
INTRODUCCIÓN

Las re-intervenciones por rotura de plásticas de LCA en pacientes jóvenes y deportistas de contacto, plantean problemas en su futuro deportivo y a nosotros como médicos tratantes. Asegurar un buen resultado funcional puede ser difícil, sabiendo la alta exigencia a cargas rotacionales que someten a la articulación este grupo de pacientes.
Las técnicas anatómicas y con doble banda fueron diseñadas para mejorar el control rotacional, pero a la fecha no han logrado resultados funcionales “in vivo” superiores a las técnicas que la precedían, como así tampoco disminuir la incidencia de fallas. 
Las reconstrucciones EAL pueden ser utilizadas como un procedimiento combinado en cirugías de revisión del LCA, así como en el tratamiento primario en pacientes que demuestran excesiva inestabilidad rotatoria anterolateral, con el objetivo1 de lograr una reducción adicional a la laxitud rotacional residual,2,3 y mejorar los resultados.4-7 Tales reconstrucciones implican típicamente encaminar una franja de la fascia lata unida al tubérculo Gerdy, que pasa profundo al ligamento colateral lateral (LCL) antes de conectar a la cara lateral del fémur.8,9 Proporcionando un lateral “rienda-check” contra la subluxación antero-lateral tibial.
El objetivo del trabajo es analizar los resultados obtenidos en las revisiones del LCA con aumentación extrarticular con técnica de Lemaire en deportistas de contacto, y reportar nuestra experiencia inicial de pacientes tratados con esta técnica.
 
 
MATERIALES Y MÉTODOS
Entre febrero del 2012 y octubre del 2013 se evaluaron 8 pacientes operados por el mismo equipo quirúrgico; a quienes se realizó revisión de LCA asociada a una aumentación EAL de Lemaire.
Los criterios de inclusión fueron: rotura de la plástica del LCA, rodilla contralateral sana, deportistas jóvenes de contacto con altas exigencias y sin lesiones ligamentarias asociadas. El período entre lesión y reconstrucción fue cómo mínimo 3 semanas una vez completo el rango de movilidad (ROM). 
En el momento de la cirugía la edad promedio fue de 24 años (rango de 18 a 29), siete pacientes fueron varones y una mujer (tabla 1). El principal sintomasíntoma de los pacientes tras la lesión, fue la inestabilidad (seis), seguido de dolor y tumefacción (dos). A demás de volver al deporte con las mismas exigencias. En todos los casos se lesionaron durante la práctica deportiva, siete de ellosel se debió a un mecanismo lesional indirecto y uno por mecanismo directo.
Los pacientes fueron evaluados clínicamente en el preoperatorio y seguidos hasta el último control por el mismo especialista. Los métodos utilizados para evaluar y cuantificar los resultados fueron diferentes scores: Escala de Lysholm (cuestionario para evaluar capacidad funcional de la rodilla): en conjunto con el Score de actividad de Tegner (índice de satisfacción subjetiva según el nivel de actividad física); el IKDC: método que tiene en cuenta síntomas, actividad física, función y evaluación clinicaclínica con test de Lachman, pruebas de cajón, Pivot shift, bostezos varo-valgo y ROM) ; y solo se agregó a los 12 meses el test de Cincinnati (CKDR), metedométodo que convinacombina síntomas, actividad deportiva y de la vida cotidiana, examen físico y hallazgos radiológicos. Ya que la población que tratamos son deportistas.
En todos los casos se realizó RMN y RX previo a la cirugía y al momento del alta, antes de la vuelta al deporte de contacto.
 
 
Descripción de la técnica quirúrgica
Tiempo artroscópico: Se coloca al paciente en decúbito supino en una mesa ortopédica. Exploramos al paciente bajo anestesia raquídea al objeto de valorar exactamente la inestabilidad articular, utilizamos rutinariamente manguito de isquemia en la raíz del muslo a 250 mmHg y soporta muslo. Realizamos portales clásicos antero medial y antero lateral y de forma rutinaria se realiza exploración artroscópica al objeto de confirmar la indicación y diagnosticar lesiones asociadas. Cuatro pacientesde ellos presentaron lesión meniscal, tres del menisco interno (y uno del externomeniscalescartílago) (tratados con meniscectomía parcial). Iniciamos la cirugía con la toma de injerto, según el requerido para cada paciente dependiendo de la cirugía primaria (tabla 1). Iniciamos el tiempo artroscópico plásticamientras se prepara el injerto, eliminamos los restos de la plástica primaria y preparamos el intercondilo para realizar los nuevos túneles óseosfémur. Los implantes no se retiraron en tibia al no interferir con los nuevos túneles, y en femurfémur realizamos técnica transtibial en tres pacientes, y en foot print anatómico con técnica trasportal en los cinco restantes (en dos pacientes hubo que retirar torinillotornillo interferencial de titanio). Una vez realizado dichos túneles se procede a izar el injerto, introduciéndolo en el túnel femoral; se fija la plástica según el sistema elegido (4interferencial biodegradables y transversal rigid-fix). A continuación, se tensa el injerto con rodilla a 20 grados de flexión y cajón posterior. La fijación tibial se realizó siempre con sistema interferencial biodegradable.
 
Abordaje y preparación de la plástica extra articular lateral: Una vez realizado y concluido el tiempo artroscópico, localizamos el epicóndilo y el resto de referencias anatómicas del lado lateral. Realizamos una incisión de unos 3 cm en dirección proximal y 1 cm distal (fig. 1). Localizamos y limpiamos la fascia lata, obteniendo una tira de 1,5 cm. de ancha de al menos 3 a 4 cm de longitud a partir del epicóndilo lateral en sentido proximal (fig. 2 y 3). Dejamos unos milímetros desde el borde posterior de la fascia al tabique intermuscular lateral para facilitar el cierre. Disecamos la piel distalmente hasta cerca del tubérculo de Gerdy para permitirnos obtener la plástica, dejándola firmemente unida. Una vez liberada la plástica la fijamos con sutura no absorbible desde su extremo proximal, y la medimos con los calibradores correspondientes (fig. 4 y 5).
 
 
Figura 1: Incisión y localización de la fascia lata.
 
 
Figura 2: Obtención de una tira de 1,5 cm de ancho.
 
 
Figura 3: Obtención de una tira de 1,5 cm de ancho.
 
 
Figura 4: Sutura no absorbible desde su extremo proximal.
 
 
Figura 5: Medición con calibradores, longitud y diámetro.
 
 
Pasado y fijación de la plástica: Colocamos un separador autoestático separando los bordes de la fascia. Localizamos el ligamento colateral lateral (LCL) a partir del epicóndilo. Incidimos el borde anterior y posterior del LCL fabricando un ojal bajo el mismo, y pasamos la plástica con la ayuda de una pinza de doble utilidad desde distal a proximal (fig. 6). Liberamos la cortical femoral 1 cm por encima y por detrás del epicóndilo lateral. Perforamos el punto elegido con una aguja pasa injerto de 2 mm dirigida a la cortical medial. Utilizando una broca canulada según el diámetro de la plástica anteriormente medida con calibradores, ampliamos el canal en una profundidad de 30 mm. Con ayuda de una aguja con ojal, recuperamos los hilos de tracción, introduciendo la plástica en el canal óseo, dónde se fijó con un tornillo interferencial reabsorbible de 30 mm (fig. 7). La fijación se realizó siempre con la rodilla en flexión de 90º y rotación externa forzada. Cerramos los bordes de la fascia con ayuda de puntos aislados y colocamos una sutura intradérmica (fig. 8 y 9) y un vendaje suavemente compresivo.
Cuidados post-operatorios y seguimiento: Los pacientes fueron hospitalizados durante un día. Colocamos una férula en extensión que se mantuvo durante dos semanas sin apoyo, realizando desde el post operatorio inmediato ejercicios isométricos y permitiendo llevar pasivamente su rodilla hasta la extensión completa. Se hizo especial hincapié en la obtención de la extensión completa de la rodilla en la fase postoperatoria temprana. A los 7 días se realizaron curaciones de heridas quirúrgicas y cumplidas dos semanas retiro de puntos. A partir de la tercera semana se comenzó con apoyo parcial del 50% con aumento progresivo, y se iniciaron ejercicios de flexo-extensión con incremento gradual, en un intervalo de 0-90 grados. Cumplida las tres semanas con un ROM de 0-90 grados y ya con carga total, se retiró férula y se inició fisio kenesio terapia hasta completar el ROM. Bici fija se permitieron a partir de la 3ª semana. Completada la 8ª semana y una vez logrado el ROM completo comenzó la etapa de fortalecimiento en gimnasio. Se les permitió trotar a partir del tercer mes y la vuelta al deporte de contacto a los seis meses, previa RMN y RX control de la plástica.
 
 
Figura 6: Fabricamos un ojal bajo el LCL y pasaje de la plástica.
 
 
Figura 7: Fijación tornillo interferencial.
 
 
Figura 8: Cierre de los bordes anterio y posterior de la fascia.
 
 
Figura 9: Sutura intradérmica.
 
 
RESULTADO
Los 8 pacientes fueron evaluados en el preoperatorio y seguidos hasta el último control. El período de seguimiento fue en promedio 28.1 meses, con cinco pacientes teniendo menos de 2 años y tres pacientes más de 2 años (tabla 1). 
Los métodos utilizados para evaluar y cuantificar los resultados clínicos fueron Lysholm, Tegner, IKDC y solo se agregó a los 12 meses el test de Cicinncati (CKDR) ya que la población que tratamos es deportistas.
En relación al score de Lysholm, en el preoperatorio: 75% pobres, 25% regulares, 0% excelente y bueno. En el posteoperatorios: 87,5 excelentes y 12,5% buenos, no hubo ningún caso pobres o regular (tabla 2). Y respecto al score de Tegner los pacientes pudieron retornar a un nivel de actividad física competitiva.
En cuanto al nivel de actividad según la escala IKDC, en el preoperatorio: un 0% de los casos con nivel I y nivel II, un 87,5% nivel III y un 12,5% con nivel IV. En el postoperatorio: 87,5% nivel I, 12,5% nivel II y nivel III y IV 0% (tabla 3). 
La exploración física del ligamento y el ROM también empleamos el formulario IKDC. En el preoperatorio: 100% nivel C o D. En el postoperatorio: 87,5% nivel A y 12,5% nivel B. Ningún nivel C y D en el seguimiento (tabla 4). Todos los pacientes recuperaron el ROM completo.
En cuanto a la escala de función de la rodilla de Cincinnati, en el preoperatorio, no hubo ningún caso excelente, 12,5% fueron buenos, 62,5% regular y 25% malos. En el postoperatorio, no hubo ningún caso malo ni regular, 12,5% bueno y 87,5% excelente (tabla 5).  
En cuanto al grado de satisfacción del paciente con los resultados, 87,5% lo definió como muy bueno, 12,5% como bueno. No hubo ningún caso regular y de insatisfacción. En todos los casos se realizaron RMN antes de la vuelta al deporte de contacto, donde se pudo comprobar e identificar la óptima señal de la plástica intra-articular.
 
 

DISCUSIÓN


El objetivo del presente trabajo fue reportar nuestra experiencia en pacientes deportistas de contacto, tratados con una revisión de LCA, a quienes se realizó además una aumentación EAL de Lemaire. Para nuestro conocimiento este es el primer estudio realizado a nivel nacional en base a la técnica implementada y sobre pacientes con dichas características, lo que hace que sea relevante.
Respecto a las debilidades y limitaciones de nuestro estudio: en primer lugar, las propias de un análisis retrospectivo; en segundo lugar, presentamos un número reducido de pacientes debido a los criterios de inclusión que ellos debían cumplir y el poco tiempo del seguimiento; la tercera limitación es que la estabilidad rotacional post operatoria se evaluó únicamente con el test de pivot shisft, que es una maniobra semiológica subjetiva; y el cuarto hecho es no disponer de bibliografía nacional sobre el tema y en la bibliografía internacional no existe unificación de criterios en su indicación. 
En cirugías de revisión de LCA existen controversias con respecto de las distintas técnicas quirúrgicas empleadas, debido a la gran heterogeneidad que hay entre los pacientes. Principalmente por el tipo de injerto elegido, la técnica quirúrgica empleada (anatómica, no anatómica) y el tipo de fijación utilizada (transversal, cortical, interferencial, grapas y otros) en la plástica primaria.
Las técnicas de reconstrucción EAL con fascia lata datan desde el principio del siglo pasado,10,11 popularizada por Macel Lemaire en 1961, como tratamiento puramente extraarticular.12,13 Pero el desarrollo de las técnicas artroscópicas para reconstrucción del LCA con tendón rotuliano e isquiotibiales se transformó en el tratamiento de elección, relegando la fascia lata al rango de técnicas obsoletas y anticuadas.14,15
La plástica EAL de Lemaire no es un procedimiento frecuente de realizar. Autores como Marcacci M, Zaffagnini5 sugieren que la combinación de procedimientos intra y extra-articulares fueron desarrollados para tratar la laxitud de la rodilla tanto anteroposterior como rotacional, mejorar las propiedades de resistencia del injerto y mejorar los resultados. 
Otros como Engebretsen4 y Carson,1,8 sugieren que el procedimiento EAL impide la subluxación antero lateral de la meseta tibial, demostrando en análisis biomecánico una reducción de la rotación y disminución de la fuerza en el injerto LCA de hasta un 43%.16
Otra línea de investigadores17-19 señalan que estudios clínicos no han aclarado su eficacia y función, encontrando potenciales desventajas, incluyendo el aumento del riesgo de morbilidad quirúrgica y el riesgo potencial de aumento de la tensión en el compartimento lateral, que puede resultar en cambios degenerativos tardíos.
Con la llegada de la reconstrucción de LCA asistida por navegador, que además de aumentar la precisión de la intervención quirúrgica (colocación túnel)20 es muy eficaz en la evaluación del rendimiento global de la cinemática articular, capaz de calcular con mucha precisión desplazamientos antero-posterior (AP), rotación interna (RI) y rotación externa (ER) de la tibia respecto al fémur en tres planos dimensionales del movimiento articular.16,21-23 Mostrándose altamente repetible y fiable. 24,25
Autores como Lie y cols.2 encontraron, que una reconstrucción simple banda (SB) no es capaz de controlar la rotación antero lateral, dejando un fenómeno de persistencia en el desplazamiento del pivot (mini pivot shift residual persistente).
Monaco, Ferretti y cols.26-28 realizaron un trabajo con navegación asistida intraoperatoria, centrado en la evaluación cinemática articular. Demostrando in vivo que una reconstrucción con injerto simple banda combinada con una aumentación EAL muestra una reducción significativa en la rotación tibial interna, sobre una reconstrucción con doble banda. Otros autores29 utilizando también sistema de navegación han demostrado que añadir una aumentación EAL, provoca una reducción adicional significativa de la laxitud AP de aproximadamente 1 mm en ambos compartimentos.
Recientemente se estudió que la fascia lata es un material de trasplante con alta resistencia biomecánica, comparable a los trasplantes más ampliamente utilizados en la actualidad. La resistencia de este tipo de trasplante es de aproximadamente 3.266 N30 y la preservación de la inserción distal en el tubérculo Gerdy es una fijación natural que ningún otro sistema de fijación sería capaz de reemplazar.
Grupos de investigadores31-36 han identificado diferente estructuras en el lado anterolateral de la rodilla, y de ellos surgió una posible relación entre el daño a estas estructuras, inestabilidad rotatoria antero-lateral (IRAL) y la fractura de Segond. Cada grupo nombró a su estructura identificada, ligamento anterolateral (ALL). 
Varios autores31,37 describen el concepto de la capa capsulo ósea ligamentosa, que junto con la plástica del LCA, forman una herradura o un cabestrillo alrededor del cóndilo femoral lateral, evitando así la subluxación antero-lateral de la meseta tibial. Esta estructura se consideró actuar como un ligamento antero-lateral (LAL) sin ser una plástica anatómica. 
Muy recientemente38-42 se estudió la isometría de las reconstrucciones EAL, es decir la distancia constante de separación entre los puntos de inserción a ambos lados de una articulación en movimiento. Encontrado que un aumento en la distancia entre los puntos de inserción, puede llevar al injerto a un permanente estiramiento y por lo tanto mayor estabilidad antero-lateral. Y lo contrario, una disminución de la distancia entre los dos puntos, a un aflojamiento en flexión. Por lo tanto si un injerto se afloja en un ángulo de flexión de la rodilla en particular, puede que no sea capaz de reproducir adecuadamente la función del ligamento reconstruido. 
Un injerto unido proximal al epicóndilo femoral lateral y en funcionamiento profundo del LCL (es decir mayor distancia de separación entre los puntos de inserción) proporcionará un comportamiento deseable del injerto, de tal manera que no sufra endurecimiento excesivo o aflojamiento durante el movimiento de la rodilla.
Dado que la rodilla tiene una mayor laxitud rotacional cuando se flexiona, pueden ser deseable los injertos que corren profundamente al LCL, con sitios de inserción proximal al epicóndilo lateral, mostrando patrones de cambio de longitud deseables, previniendo la subluxación antero lateral de la meseta tibial.
Recordando siempre que esta ruta de acceso y sitios de unión no corresponden a una reconstrucción anatómica.
 

CONCLUSIÓN


Podemos decir que en deportistas de contacto que someten a la articulación a altas exigencias rotacionales y que sufren un nuevo episodio de inestabilidad por ruptura de la plástica del LCA, se puede añadir a la revisión intrarticular una plástica EAL de Lemaire por ser la que más controla la cinemática articular, apoyados en las últimas publicaciones bibliográficas mundiales. También sabemos que es muy difícil sino imposible asegurar por cualquier técnica que utilicemos, prevenir un nuevo episodio de inestabilidad por accidentes deportivos.
 

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