ARTROSCOPIA | VOL. 1, Nº 1 : 7-10 | 1994
ARTICULO ORIGINAL
Artroscopía diagnóstica de muñeca
Dr. Daniel Slullitel
RESUMEN:
Describimos el instrumental necesario y vías de abordaje para el diagnóstico artroscópico de la muñeca. Narramos los hallazgos artroscópicos realizados en 30 casos, complicaciones y decisiones terapéuticas instituidas.
INTRODUCCION
La artroscopía de muñeca se ha tornado lentamente en una herramienta fundamental en el diagnóstico de las lesiones del carpo y más lentamente aún en el tratamiento de ellas. Los primeros trabajos de Watanabe con instrumental óptico de 1,7 mm datan de 1970, en cadáveres, pero los trabajos clínicos recién comienzan en 1979 (1).
La verdadera sistematización de las vías de entrada y estructuras a estudiar fueron expuestas en 1985 por T.
Whipple, quien junto a G. Poehling son sin duda lospadres del desarrollo de esta disciplina.
Esta es una técnica muy demandante debido al escaso espacio intraarticular y que se necesita una considerable experiencia para definir las anomalías intraarticulares.
TABLA 1
Comportamientos extensores:
- Separador largo y extensor corto del pulgar
- Primer y segundo radial
- Extensor largo del pulgar
- Extensor común del pulgar
- Extensor propio del meñique
- Cubital posterior
Foto 1
Foto 2
MATERIAL
Durante el período 1992-1993 se efectuaron 30 artroscopías en adultos entre 17 y 60 años de edad. Todos los pacientes fueron seguidos máximo 24 meses y mínimo de 4 meses después del procedimiento. Se decidió la artroscopía por imposibilidad de llegar a diagnóstico por otros medios.
Foto 3
TABLA II
Los portales artroscópicos radiocarpianos son cinco:
Entre compartimientos 1-2
Entre compartimentos 3-4
Entre compartimientos 4-5
Radial al compartimieto 6 (6 R)
Central al compartimiento 6 (6 U)
Foto 4
METODO
Describimos sobre el instrumental sólo los items más importantes.
- Es importante un dispositivo de tracción para suspender la mano y poder rotarla con comodidad.
- Buena tubuladora para entrada del agua, en especial con una cámara para forzar la entrada de ésta. Esto es crítico en un espacio reducido.
- Utilizamos un shaver de mango liviano y puntas de 3 mm que permite un buen flujo de agua.
- Artroscopio de 1,9 mm.
Para entender los portales de entrada debernos conocer los compartimentos extensores de muñeca. Estos se ven en la Tabla I y Foto 1 (cuyos números se corresponden). Con ellos se forman los portales artroscópicos. Tabla 11 y Foto 11. Las estructuras de riesgo son: la arteria radial en la tabaquera anatómica y las ramas cutáneas sensitivas del nódulo radial y nódulo central en ambos lados de la muñeca.
Los portales mediocarpianos son:
- R. M. C.: a mitad de camino entre la base del 29 metacarpiano y margen dorsal del radio, en línea con el borde radial del tercer metacarpiano.
- U. M. C.: en línea con la base del 49 metacarpiano (borde cubital 3er. metacarpiano) Foto III
- S. T. T.: raramente usado (para instrumental): lado cubital del E. P. L. en línea con la base del 29 metacarpiano.
- Existe un portal adicional que no describimos, es el DRUJ (radio cubital inferior) de escasa aplicación práctica.
Se localizan y marcan detalladamente los relieves óseo: base segundo, tercer y cuarto metacarpiano y radio cubital inferior. Palpamos los tendones del separador largo del pulgar, extenso común de los dedos (en especial el tendón del índice y el meñique) y cubital posterior, entre ellos estrableceremos los portales subsiguientes (Foto IV).
Incidimos la piel superficialmente y luego con una pinza mosquito entramos divulsionando a la articulación para no dañar estructuras anatómicas. Comenzamos insuflando la articulación por el portal 6 U y utilizamos el 3-4 para la exploración básica y el 4-5 para palpar.
Entrarnos a la articulación por el portal 3-4 angulando hacia abajo 209 por la concavidad del radio. Normalmente lo primero que se visualiza es el espacio entre escafoides y semilunar, su membrana interósea y debajo un repliegue sinovial; este conjunto debe ser tenso, cuando existe una dislocación escafosemilunar se puede introducir el palpador en él.
En dichos casos, hemos realizado multiples punciones entre ambos huesos con la ayuda del intensificador de imágenes, como mostramos.
Siguiendo con la exploración, vemos la faceta escafoidea y semilunar del radio en cuanto al plano ligamentario el R. L. T. (Radio Semiluno Piramidal) y el R. S. G. (Radio Escafo Grande) importante en el movimiento del escafoide en flexión y desviación radial. Estos ligamentos son las ramas radiales del arco ligamentario distal del carpo (el primero) y el proximal (el segundo).
Cubital a la faceta semilunar del radio, comieza el fibrocartílago triangular que comienza en la cavidad sigmoidea del radio y se inserta en la estilodes cubital, debemos palpar cuidadosamente la presencia de orificios y en especial, si éstos rozan con el cúbito ocasionando los crujidos o pseudobloqueos articulares.
En la parte cercana a la estiloides cubital, por delante se ve el receso preestiloideo por donde se abre la articulación piso-piramidal, en frente vernos el apretado intervalo entre semilunar y piramidal debido a que el ligamento tiene color blanco sólo lo podemos reconocer por palpación o por el cambio de una forma convexa a una cóncava: observarnos también los ligamentos cubitales, en un solo relieve, éstos son el cúbito semilunar y cúbito ganchoso, del arco proximal y distal ligamentario del carpo respectivamente.
Los portales mediocarpianos son radiales o lunares; al 3er. rayo el RMC está en línea con el lado radial de la base 3er. MTC, 8-10 mm proximal, donde normalmente existe una depresión vecina a la cabeza del grande.
Debemos insuflar a través de la vaina de la artroscopía ya que normalmente no hay comunicación entre radio carpiana y medio carpiana y traccionar porque esta articulación, no tiene el firme sostén ligamentario de la radiocarpiano. Se comienza mirando la base del hueso grande y la concavidad que le forma el escafoides y semilunar, debemos observar bien dicho espacio, porque allí se observan signos indirectos de inestabilidad, como fibrilación del cartílago articular. Yendo más a radial vemos la base del trapecio y trapezoide, culminando a cubital observando la articulación entre piramidal y ganchoso y la posición relativa entre ambos.
La artroscopía diagnóstica requiere sólo un vendaje compresivo suave por 48 horas.
RESULTADOS
Tenemos una casuística de 30 casos tratados con fines diagnósticos mayormente en el cual hemos arribado a saber 15 diagnósticos de certeza, 5 inestabilidades escafosemilunares, 5 trastornos del TFCC, 3 secuelas de fracturas de Colles con impigement cubital, 2 cuerpos libres articulares.
En 15 ocasiones no hemos comprobado patología clara; de ellos 5 son accidentes de trabajo;5 con diagnóstico previo probable de inestabilidad carpiana de los cuales 1 se interpretó como inestabilidad semiluno piramidal y se artrodesó con malos resultados y los otros 4 no pudimos asegurar el diagnóstico.
5 lesiones condrales sin ninguna causa con certeza. Hemos realizado 3 multipinning escafosemilunares, 2 extracciones de cuerpo libre símil darrach artroscópicas.
DISCUSION
La artroscopía diagnóstica es una técnica complicada, especialmente por los espacios pequeños en que nos movemos y sobre todo por las dificultades en atribuir al hallazgo artroscópico significado patogénico. En efecto sólo con una gran experiencia arribaremos a establecer si la tensión de los distintos ligamentos es la correcta y los intervalos interóseos son los correctos.
No obstante, debernos perseverar ya que sin duda la literatura nos reafimia que es la herramienta decisoria en los cuadros dolorosos del lado cubital de la muñeca y en las inestabilidades; aún en los sitios donde se tiene considerable experiencia con artroneumografía TAC y RMN; por supuesto que cuando esta experiencia no es grande adquiere mayor importancia.
Es muy importante destacar la asociación entre un cirujano de mano y un artroscopista debido a la difícil interpretación de los casos y la compleja anatomía y fisiología de la muñeca.
BIBLIOGRAFIA
- Cooney WP, Dobyns JH, Linscheid RL, Arthroscopiy of the wrist: anatomy and clasification of carpal instability. Arthroscopy 1990 6 (2) 133.
- Chen YC, Arthroscopy of the wrist and finger joints. Orthop Clin North am 1979. 10 (3) 723.
- Koman AL, Indications for wrist arthroscopy. Arthroscopy 1990 6 (2) 116-119.
- Osterman AL, Arthroscopy debidement of TFCC complex tears. Arthroscopy 1990 6 (2) 120-124.
- Palmer AK, TFCC disorders. Injury pattems and tratment. Arthroscopy 1990 6 -(2) 125-132.
- Roth JH, Wrist arthroscopy. Jr. Lichtman et al The wrist and its disorders. W. B. Saunders 1988. 220 - 231.
- Roth JH, Poehling GG, Arthroscopy ectomy surgery of the wrist 1990 6 (1) 141 - 147.
- Roth JH, Poehling GG, Whipple TC, in Aaos: Instructional course lectures. Chicago Mosby 1988 37, 183 - 194.
- Whipple TC, Precautions for arthroscopy of the wrist. Arthroscopy 1990 6 (1) 3-4.
- Whipple TC, Arthroscopy management of the wrist in athletes. Part 1. Scaphoid fractures Part 11. TPCC tears. Journal of hand. Therapy. April - June 1990.
- Whipple TL, Marotta J, Porrul J, Technique of wrist arthroscopy. Arthroscopy 1986 2 (4) 244.
- Whpple TL, Arthrocopy of the wrist Lippincott. 1992.