Nuestra experiencia en el tratamiento artroscópico de las fracturas transcondrales del astrágalo

Dr. Ariel Darío Barrera Oro (*), Dr Guillermo Daniel Vadra (**), Miguel Francisco Lapera (***).

RESUMEN

Los autores, presentan 5 casos clínicos de fracturas transcondrales del astrágalo resueltas por vía artroscópica con evolución favorable. Utilizan la clasificción de Berndt y Harty que comprende los siguientes estadíos:

1. pequeña área de comprensión de hueso subcondral.
2. desprendimiento osteocondral parcial.
3. desprendimiento osteocondral total sin desplazamiento.
4. desprendimiento osteocondral total con desplazamiento.

Enfatizan que el pronóstico de estas lesiones depende del tratamiento instituido de acuerdo al estadío. Si bien el estadío I puede ser tratado incruentamente, la artroscopía ofrece la posibilidad de visualizar la lesión, determinar su magnitud y proceder a la resección y curetaje de la misma con minima morbilidad. Los estadíos II, III y IV deben ser tratados artroscopicamente.

Consideran que las osteocondritis disecantes de la vertiente interna y externa del astrágalo son en realidad fracturas transcondrales del astrágalo.

INTRODUCCION

En el año 1888 Kónig describió la presencia de cuerpos libres en rodilla e interpretó que esto era consecuencia de necrosis óseas espontáneas. Fue el primero en utilizar el término osteocondritis dise-cante (imagen clásica de pequeño secuestro subcondrial dentro y de una cavidad o nicho).

En 1922 Kappis ⁽²⁾ hace referencia a lesiones similares a las descriptas por Konig con localización astragaliana denominándolas osteocondritis dise-cante del astrálago. No obstante, según Phemister fue Alexander Monro (año 1856) el primero que describió esta lesión. Más adelante, Rendu (año 1932) ⁽³⁾ reporta la primera fractura intraarticular del astrágalo quien destaca la similitud con las osteocondritis disecantes del astrágalo descriptas por los autores anteriores.

En el año 1953 Roden y colaboradores ⁰⁾ se refieren a 55 casos de osteocondritis disecantes del astrágalo refiriendo que las lesiones de la vertiente externa son traumáticas y que las de la vertiente interna en un alto porcentaje no lo son.

En 1954 Marotoli y Celoria ^(5"6) presentaron en la Sociedad Argentina de Ortopedia y Traumatología sendas comunicaciones sobre osteocondritis del astrágalo en la infancia.

En 1959 Bemdt y Harty (⁷) demuestran que la osteocondritis disecantes del astrágalo, tanto de la vertiente externa como interna, son en realidad fracturas osteocondrales (transcondrales) de origen traumático, clasificándolas en 4 estadios (fotografía número 1).

 

Foto 1: Clasificación de Bemdt y hardty.

Estadio I: Pequeña anea de compresión de hueso subcondral.

Estadio II: Desprendimiento osteocondral parcial.

Estadio III: Desprendimiento osteocondral total sin desplazamiento.

Estadio IV: desprendimiento osteocondral total con desplazamiento.

 

 

I: pequeña área de compresión de hueso subcondrial

II: desprcndimento osteocondral parcial

III: desprendimiento ostecondral total sin desplazamiento 

IV: desprendimiento osteocondral total con desplazamiento.

En 1967 Davidson, Steele, Mackenzie y Penny (⁸) presentaron 27 fracturas osteocondrales del astrágalo.

Se encuentra en la literatura descripciones de casos de lesiones del astrágalo bajo denominaciones diversas: osteonecrosis no traumática del astrágalo, cuerpos extraños articulares del tobillo, necrosis aséptica postraumática del astrágalo, osteocondritis disecante del astrágalo (2) (4) (5) (6) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23), ostecondritis juvenil del astrágalo, fractura laminar del astrágalo, fractura cupuliforme del astrágalo, fractura osteocondral (transcondral) del astrágalo (7) (8) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) fractura intraarticular del astrágalo ⁽³⁾, etc.

 

Foto 2: Mecanismo de producción. Localización de la lesión.

 

ETIOLOGIA Y MECANISMO
DE PRODUCCION

Las fracturas transcondrales del astrágalo son lesiones de la superficie articular del hueso pro ducidas por fuerzas transmitidas a través del cartílago hialino que pueden o no comprometer al tejido esponjoso subyacente.

En casi todos los pacientes con lesiones transcondrales, un antecedente traumático se halla presente, ya sea cercano o alejado al momento del diagnótico. Los trabajos experimentales realizados por Berndt y Harty ⁽⁷⁾ en cadáveres demuestran la existencia de dos mecanismos de producción diferentes, cada uno de los cuales provoca lesiones distintas (las lesiones del BORDE EXTERNO astragalino se producen por un mecanismo de inversión, FLEXION DORSAL y rotación, las lesiones del BORDE INTERNO se originan por un mecanismo de inversión, FLEXION PLANTAR y rotación).

 

Foto 3: Caso clínico IV° 1. Radiografía de tobillo derecho frente. Fractura transcondal de la vertiente externa del astrágalo (flecha).

Estadio ll de la clasificación de Berndt y Harty.

 

Foto 4: El mismo caso anterior. Fragmento osteocondral extirpado mediante artroscopía.

 

Foto 5: El mismo caso anterior. Resultado funcional al año de operado. Flexión dorsal comparativa de ambos tobillos.

 

Como vemos la diferencia esta dada por el grado de dorsiflexión en que se encuentre el astrágalo en el momento de la injuria. De ello se desprende que las lesiones del BORDE EXTERNO habrán de tener una localización más anterior que las del BORDE INTERNO (fotografía número 2).

 

DESCRIPCION DE CASOS CLINICOS

CASO CLINICO NUMERO 1

Se trata de un paciente de 21 años de edad, sexo masculino quién en el mes de diciembre de 1990, practicando fútbol, sufrió torsión de tobillo derecho por mecanismo de inversión y dorsiflexión forzada. El exámen clínico mostró dolor a la palpación del ángulo externo de la mortaja tibioperónea y a las maniobras de flexoextensión e inversión.

Presentaba además discreto edema. La Rx de tobillo mostró en su proyección de frente FRACTURA TRANSCONDRAL DE LA VERTIENTE EXTERNA DEL ASTRAGALO ESTADIO III DE LA CLASIFICACION DE BERNDT Y HARTY (fotografía número 3 flecha).

 

Foto 6: El mismo caso anterior. Resultado funcional al año de operado. Flexión plantar comparativa de ambos tobillos.

 

Se efectuó artroscopía a los 21 días del traumatismo la cual confirmó la lesión. realizandose la extirpación artroscópica del fragmento osteocondral comprometido (fotografía número 4).

Las fotografías número 5 y 6 muestran el resultado obtenido al ario de operado. Obsérvese la excelente flexoextensión comparativa, a pesar de la incongruencia articular que se observa por la falta del fragmento osteocondral extirpado (fotografía número 7).

 

Foto 7: El mismo caso anterior. Radiografía de tobillo derecho frente al año de intervenida

 

Foto 8: Caso clínico No 2 Radiografía de tobillo derecho frente.

Fractura transcondal de la vertiente interna del astragalo (flecha). Estadío l de la clasificación

de Berndt y Harty.

 

Foto 9: El mismo caso anterior. Resultado funcional postoperatorio. Flexión dorsal comparativa de ambos tobillos.

 

CASO CLINICO NUMERO 2

Varón de 18 arios de edad que en octubre de 1988 sufrió esguince de tobillo derecho practicando paddle. Desconocemos la clínica de ese episodio pues fué tratado en otro medio. Seis meses después, ante la persistencia de la sintomatología, concurre al Hospital Militar Central. Al exámen clínico presentaba ausencia de signos flogósicos locales y dolor con los movimientos articulares. La radiografía de frente informó FRACTURA TRANSCONDRAL INVETERADA DE LA VERTIENTE INTERNA DEL ASTRAGALO ESTADIO I DE LA CLASIFICACION DE BERNDT Y HARTY (fotografía número 8).

 

Foto 10: El mismo caso anterior. Resultado funcional postoperatorio. Flexión plantar comparativa de ambos tobillos.

 

Se indicó tratamiento artroscópico mediante el cual se resecó la lesión. Las fotografías número 9,10, y 11 muestran el resultado clínico y radiográfico postoperatorio.

 

CASO CLINICO NUMERO 3

Mujer de 28 años de edad que esquiando sobre nieve, en la localidad de Esquel, sufre inversión forzada de tobillo izquierdo. La radiografía de tobillo de frente mostró FRACTURA TRANSCONDAL DE LA VERTIENTE EXTERNA DEL ASTRAGALO ESTADIO III DE LA CLASIFICACION DE BERNDT Y HARTY .

Se efectuó resección artroscópica del fragmento osteocondral con excelentes resultados.

 

Foto 11: El mismo caso anterior. Radiografía de tobillo derecho frente a los dos años de la intervención

 

CASO CLINICO NUMERO 4

Varón de 38 años de edad que en el mes de abril de 1990, mientras practicaba fútbol, sufre entorsis de tobillo derecho. Fué tratado mediante inmovilización enyesada por 21 días, continuando con tratamiento fisioterápico, A los 5 meses del episodio traumático nos llega a la consulta presentando dolor a la flexoextensión y discreto edema. La radiografía del tobillo de frente mostró FRACTURA TRANSCONDRAL DE LA VERTIENTE INTERNA DEL ASTRAGALO ESTADIO I DE LA CLASIFICACION DE BERNDT Y HARTY.

Se realizó resección artroscópica del fragmento comprometido. El paciente evolucionó favorablemente.

 

CASO CLIMCO NUMERO 5

Varón. 34 años de edad. En 1989 realizando, en la Ciudad de Catamarca, pruebas de comprobación física sufre entorsis de tobillo izquierdo. Fué tratado en forma sintomática (hielo, reposo y antiinflamatorios no esteróideos). A los 8 meses del hecho, ante la persistencia de la sintomatología (dolor y edema) es derivado al Hospital Militar Central. El exámen radiográfico practicado mostró FRACTURA TRANSCONDRAL DE LA VERTIENTE EXTERNA DEL ASTRAGALO ESTADIO III DE LA CLASIFICACION DE BERNDT Y HARTY.

Fué tratado mediante la resección artroscópica del fragmento involucrado, con excelentes resultados funcionales.

CONCLUSIONES

1. Siguiendo a Bemdt y Harty nosotros considerarnos que las osteocondritis del astrágalo, denominación propuesta por la mayoría de los autores, son en realidad fracturas transcondales de origen traumático. Coincidimos en que existen dos mecanísmos de producción diferentes, cada uno de los cuales provoca lesiones distintas. La diferencia está dada por el grado de DORSIFLEXION en que se encuentre el astrágalo en el momento de la injuria.
2. El pronóstico de las lesiones osteocondrales del astrágalo depende del tratamiento instituido de acuerdo al tipo lesional.

EL ESTADIO I si bien puede ser tratado incruentamente, la artroscopía nos ofrece la posibilidad de visualizar la lesión, determinar su magnitud y proceder a la resección y curetaje de la misma con mínima morbilidad.

Los ESTADIOS II, III, y IV deben ser tratados artroscopicamente, teniendo la opción de realizar la resección o fijación del fragmento osteocondral. Hecho que dependerá del tamaño y de la vitalidad del mismo.

BIBLIOGRAFIA

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