Endoscopía del túnel carpiano Técnica e instrumental propios
Dr. Roberto Marcos
RESUMEN: Se analiza la evolución de la interpretación y tratamiento del síndrome del túnel carpiano. Se observan los detalles anatomoquirúrgicos y se muestra la variada patología encontrada en la experiencia de más de 25 arios, llegando en la actualidad a la técnica quirúrgica de alternativa con la cirugía endoscópica mostrándose el instrumental especialmente diseñado por el autor, así como la técnica que realiza.
SUMMARY: Carpal Tunnel Syndrome treatment evolution and interpretation were analyzed. Anatomosurgical details were observed, and the several types of pathologies cellected after 25 years of experience are shown; arriving nowadays, to the endoscopic surgery alternative method showing the instrument developed by the autor, as well as the technique he employes.
INTRODUCCION
Antecedentes
Desde las primeras publicaciones de este síndrome que fueron realizadas en el Joumal of Gynecology, hasta la actualidad ha transcurrido un tiempo considerable y muchos nombres han quedado definitivamente grabados por sus aportes al entendimiento de dicha patología.
Hace más de 25 años estaba de moda el síndrome del escaleno y se realizaba la sección del músculo escaleno anterior como tratamiento, cuando ya comenzaba a ser evidente que esos casos comprendían síndromes del túnel carpiano con los típicos síntomas de parestesias distales con dolores proximales, hasta que desapareció defmitivamente el llamado síndrome del escaleno.
Definición
Es la compresión del nervio mediano en el túnel carpiano.
Clasificación
La mayoría clasifica al S. T. C. de manera que el compromiso puede provenir de alteraciones del continente y/o alteraciones del contenido.
Cuando P. Stumiollo trabajó sobre el tema de la rectificación con retroposición de la columna cervical, se mencionó la puesta en tensión de las ramas anteriores del plexo y se comprimiría, de esta manera,el nervio mediano contra la polea que significa el ligamento anular anterior del carpo; interpretándose así el S. T. C. indirecto y por eso usamos una clasificación como la siguiente:
INDIRECTO
S. T. C. DIRECTO Alteraciones del continente
Alteraciones del contenido En el año 1982, en la Revista Argentina de Cirugía de la Mano, publiqué por primera vez un caso muy infrecuente de S. T. C. que denominé S. T. C. ISQUEMICO AGUDO GRAVE para destacar la importancia del reconocimiento de esta patología, cuando es afectada la arteria del nervio mediano que tiene magnitud fundamental por el desarrollo embriológico y predomina en la vascularización de la mano; es por este motivo que la clasificación que en aquel entonces sugerí fué la siguiente:
Indirecto
Alteraciones del continente
S. T. C.: Directo
Alteraciones del contenido
Isquémico agudo grave
Interpretación de la patología
Es probable que muchos casos integren el grupo del S. T. C. indirecto y son aquellos pacientes con alteraciones cervicales acompañadas de los síntomas. Mediante la descompresión del nervio se logra, por ende, una importantísima disminución de la sintomatología global con desaparición del trastorno distal y la mayoría de las veces desaparición de los dolores proximales.
Las alteraciones del continente son las menos frecuentemente productoras de este síndrome, tales como artrosis carpianas, tumores o luxaciones, pero deben considerarse.
Las alteraciones del contenido estarían evidentemente presentes en las sinovitis de los flexores, sean éstas específicas o inespecíficas. Estas grandes sinovitis conllevan la necesidad de lograr la desaparición del tejido enfermo mediante tratamientos médicos, ortopédicos o quirúrgicos (en ese orden). En el caso de la no retrogradación de esta sinovial hipertrófica llega el momento de realizar una sinovectomía quirúrgica, recordando también que, en algunos casos puede existir, por la cronicidad, una fibrosis del perineuro que obligue a una endoneurolisis para resolver lo que han dado en llamar el "Síndrome del doble estuche".
No obstante, la mayor cantidad de casos de S. T. C. rebeldes a los tratamientos médicos y ortopédicos no presentan una sinovitis digna de ser tenida en cuenta como tal y se ven favorecidos, indudablemente, con la sola apertura del ligamento anterior del carpo que, al separar sus bordes seccionados amplía al continente y la ulterior cicatrización permitirá una unión de esos bordes pero con un túnel ampliado; es por ésto que tiene gran auge y gran importancia el tratamiento quirúrgico consistente en la simple sección ligamentaria, pero recordemos siempre la necesidad de una exploración para analizar si ésto sólo será suficiente o bien hay que ampliar la operación para completar el tratamiento. Esto lo debe saber el cirujano y el paciente y dicho acto quirúrgico ser planificado en ese sentido.
MATERIAL Y METODOS
Técnica quirúrgica
En todos los casos empleamos anestesia regional intravenosa y en muy pocos anestesia axilar. Colocamos manguito hemostático y antes de finalizar la operación hacemos una infiltración de los bordes de la herida y en la vaina del nervio mediano, para proceder a soltar dicho manguito y observar la necesidad de una hemostasia.
En los casos que usamos solamente la sección ligamentaria nunca hemos tenido hemorragias que nos obligue a una ampliación de la cirugía.
La técnica presenta dos pasos y para ello el instrumental especialmente diseñado.
1) La primer parte consta de la colocación de la cánula (con la muñeca en el plano de apoyo de 459 con el extremo que engancha el borde distal del ligamento como elemento de separación en el transcurso de su introducción y para que el bisturí llegue más allá de ese punto, donde siempre encontraremos la grasa que rodea al paquete vascular pretendinoso y que no debe ser herido. En esta parte se hace una observación endoscópica del ligamento
Foto 1: Base de apoyo.
Foto 2: Muñeca en 452 para la sección ligamentaria, primer paso quirúrgico.
Foto 3: Muñeca en 252 para la exploración en el 22 paso quirúrgico.
Foto 4: INSTRUMENTAL1. Bisturí
Foto 5: Vista en detalle del estremo distal del instrumental
Foto 6: Bisturí introducido avanzando hacia el tope dista/.para deslindar la posibilidad de que algo se cruce en el camino.
2) La segunda parte consiste en la exploración de la sección ligamentaria y girar en derredor para ver el aspecto de los tejidos que integran el continente y para ello se coloca la muñeca en el plano inclinado de 251. Si existe alguna duda debe pasarse de la cirugía endoscópica a la convencional (que puede seguirse, sin duda, bajo anestesia local).
En esta segunda etapa se trabaja con el endoscopio con vaina para que permita el pasaje del líquido que debe ser introducido con bomba inyectora para separar lo tejidos y aumentar los efectos ópticos.
Foto 7:
Marcación de los reparos para el abordaje.
1. Separación del palmar mayor al menor.
1'. Distancia de 1 cm. del palmar menor ó 2=2 cm del palmar mayor.
1 1 cm del pliegue muñeca.
Foto 8:
Marcación del cuadrado para
usar cualquiera de las diagonales
como incisión y posible
prolongación a la palma.
Dibujo 9:
1. Canula enganchada en el borde distal del ligamento.
2. Ligamento.
Dibujo 10:
Bisturf en acción
de corte.
CONCLUSION
Considero indispensable la realización de los dos pasos mencionados en la técnica endoscópica del S. T. C.; 1° - SECCION y 29 - EXPLORACION, para lograr no sólo la aplicación del continente a expensas de la separación de los extremos seccionados del ligamento sino también la visión de las características locales de la sinovia así como la posibilidad de una fibrosis perineural que obligue, antes de la suelta del manguito, a la peri y endoneurolisis. La intención del presente trabajo es presentar una
cirugía de alternativa específicamente diseñada y efectuada para cumplimentar los dos pasos de la misma y recordar que no existe, en mi criterio, cirugía convencional VERSUS cirugía endoscópica sino que cualquiera de estas realizaciones estará de acuerdo al criterio del cirujano que, en definitiva, es quien decide de qué manera curar a su paciente.
Considero así mismo, una técnica de fácil realización y con dos pasos concretos que no deben soslayarse; para eso fue creado el instrumental y éste es el motivo del trabajo.