Arrancamiento de la espina tibial Nuestra experiencia - Agosto 1992 - Octubre 1994 

Ocho pacientes fueron incluídos en esta experiencia. La edad de los pacientes fue entre 10 y 30 años.

Con respecto al sexo 6 fueron masculinos y 2 femeninos. El promedio de seguimiento fue de 5 meses y medio.

El manejo posquirúrgico incluyó inmovilización por 4 semanas, fisioterapia, a los 45 días se retiró la grampa y test de estabilidad articular objetivo y subjetivo.

Los resultados obtenidos: 7 pacientes confirmaron consolidación, 1 caso de aflojamiento, 6 casos confirmaron estabilidad objetiva y subjetiva, 2 refirieron sólo inestabilidad subjetiva leve y 1 caso de infección leve.

Nosotros consideramos a esta técnica como una variante válida y confiable para el tratamiento de esta patología.

INTRODUCCION

La lesión es comparable al desprendimiento del Ligamento Cruzado Anterior.

Se produce más frecuentemente en los niños y por lo general como consecuencia de una brusca flexión con rotación interna de la rodilla (Ej: caída desde bicicleta) (1).

La lesión en el adulto se produce como consecuencia de un traumatismo de mayor violencia y produce una mayor destrucción de las estructuras de soporte articular.

El grado de desplazamiento del fragmento óseo varía desde nulo a marcado. Meyers y Mc Keever las clasificaro en tres tipos:

TIPO I: Muy poco desplazamiento, con ligera elevación del margen anterior.

TIPO II: Hay un desplazamiento desde su lecho óseo. Esto produce una deformidad en "espolon" en la radiografía lateral.

TIPO III: El fragmento arrancado se eleva totalmente desde el lecho óseo. En algunos casos el fragmento entra en rotación.

Fig. 1: ClasificacMayersgún DesplPrevernto

Un signo sugestivo del arrancamiento de la espina tibial es el desarrollo rápido de una hemartrosis de la rodilla después del traumatismo. A la palpación la sensibilidad local está en la región central de la línea articular. La inestabilidad (signo de cajón) suele faltar, y si se encuentra suele ser mínimo.

Las radiografías descubrirán el fragmento óseo arrancado, que se observa mejor en la proyección lateral. Cuando el desprendimiento es menor se puede pasar inadvertido en la proyección anteroposterior; por lo que es importante el doble par radiográfico.

Fig 2: Rx. Lateral en la que se observa el desplazamiento de la Espina Tibia.

El objetivo del presente trabajo es el transmitir los resultados obtenidos y la experiencia adquirida en el tratamiento por vía artroscópica aplicado en el arrancamiento de la espina tibial tipo III.

MATERIAL Y METODOS

Entre Agosto de 1992 y Octubre de 1994 se realizaron fijaciones de arrancamiento de la espina tibial sobre ocho pacientes. De los cuales, siete correspondieron a arrancamientos agudos y un caso a una seudoartrosis posterior al tratamiento conservador.

La edad promedio de los pacientes fue de 18 años, con un rango mínimo de 10 años y un máximo de 30 arios.

Con respecto al sexo seis pacientes fueron del sexo masculino y dos del femenino.

El seguimiento posquirúrgico promedio fue de 5 meses y medio, con un rango mínimo de 3 meses y un máximo de 12 meses.

En todos los casos se utilizó como material de osteosíntesis una grampa de Lenny Johnson. El artroscopio utilizado fue de 4 mm de diámetro con 30⁹ de angulación. Con respecto al material de cirugía restante utilizado fueron: Guía para LCA - Shaver - Cureta - Impactor de G. de L. Johnson -Varilla palpadora.

Técnica Quirúrgica

Con el paciente en posición supina con rodilla flexa, bajo anestesia general, con manguito hemostático en la raíz del miembro; la hernartros y los restos fracturarais son evacuados para permitir una mejor visualización del lecho y del fragmento fracturarios.

Las vías de abordaje utilizadas fueron:Anteromedial para ingreso instrumental quirúrgico - Anterolateral para el ingreso del artroscopio y Mediopatelar Externo para el ingreso del material de osteosíntesis.

Fig. 3: Vías de Abordaje

Con el shaver se remueve el resto de hematoma fracturario. Seguidamente se realiza la estabilización del fragmento con la guía para LCA e inmediatamente por el portal medio                      

patelar lateral se introduce la grampa de L. Johnson con su impactor para la fijación del arrancamiento de la espina tibial.

Manejo Posquirúrgico:

Valva larga posterior para miembro inferior (yeso o plástica) por cuatro semanas. Al término de las cuales se retira y comienza la rehabilitación kinésica de movilidad articular y de fortalecimiento muscular (cuádriceps e isquiotibiales).

Fig. 4:Arrancamiento Espina Tibial

Fig. 5: Reducción del Arrancamiento

Fig. 6: Grampa sobre Base LCA

Fig. 7: Pv Control Posquirúrgico.

A los 45 días de la cirugía se retira el material de osteosíntesis, por vía artroscópica. A partir de ese momento comienza la descarga progresiva, manteniendo la rehabilitación kinésica.

Los criterios de alta, aplicados en esta experiencia fueron:

1. Signos de Consolidación
2. Evaluación de la Estabilidad Articular.

1. Objetiva: Maniobra de Lachmann - Pivot Schiff - Cajón Anterior
2. Subjetivo: Sensación de inestabilidad referida por el paciente.

RESULTADOS

Los resultados arrojados por esta experiencia fueron:

• En siete casos se confirmaron consolidación a los 45 días.

• En un caso se produjo aflojamiento del material de osteosíntesis.

• En tres casos se constataron patologías concomitantes:

• Un caso de menisco discoideo.

• Dos casos de Ruptura Meniscal Interna con Osteocondritis del Cóndilo Femoral Interno. 

• En tres casos el seguimiento fue más prolongado: - En dos casos por la Osteocondritis del Cóndilo Femoral Interno.

• En un caso por el aflojamiento del material de Osteosíntesis.

• Clavos de Kirsches.

• Grampas Dinámicas de Link (7) - de L. Johnson (4).

• Tornillos Canulados - Cotical (8).

• En seis casos se confirmó una estabilidad tanto objetiva como subjetiva.
• En dos casos a pesar de la estabilidad confirmada objetivamente los pacientes refirieron una inestabilidad subjetiva leve.
• En un sólo caso se presentó una infección superficial.

DISCUSION

En la actualidad existen dos formas de solucionar quirúrgicamente los arrancamientos de la espina tibial:

1. Cielo abierto (Artrotomía)(1, 2) (Bajo control Radioscópico (3)
2. Cielo abierto (Videoartroscopía (4, 5, 6, 7, 8)

La preferencia hacia vieoartroscopía lo establece lo siguientes:

1. Técnica a cielo cerrado con visualización por videocámara.
2. Menor dolor posquirúrgico.
3. Disminución de las complicaciones infecciosas.
4. Disminución de la morbilidad.
5. Mayor precocidad y eficacia de la instalación de la rehabilitación.
6. Disminución del tiempo de internación.
7. Mejores resultados estéticos.
8. Mejor resolución de las lesiones concomitantes.

En cuanto al método videoartroscópico, existen varias técnicas de fijación.

- Sutura con 2-0 Polidioxanano (6).

CONCLUSION

Teniendo en cuenta que en el método videoartroscópico existen variedades técnicas de resolución de los arrancamientos de la espina tibial y que el aplicado en esta experiencia cumple los item que caracteriza a la artroscopía, consideramos que es una variable confiable a tener en cuenta al momento de decidir el tratmiento del arrancamiento de la espina tibial.

BIBLIOGRAFIA

1. Meyers MH, Mc Keever FM: Fracture of the intercondylar emonence of Tibia. J Bone Joint Surg [Am] 1959; 41:209-222.
2. Zariczzy SB: Avulsion fracture of the Tibia Eminence Treated by open reduction and pinning. J Bone Joint Surg [Am] 1977; 59:1111 - 1114.
3. Balcalim G, Wilppula E: closed treatment of fracture of the Tibia Spines, Injury 1974; 5: 210 - 212.
4. Johnson LL: diagnostic and Surgical Arthroscopy. Second edition. The C. U. Mosby company. Saint Louis - Toronto - London, 1981.
5. Mc Lennan JG. The role of Arthroscopic surgery in the treatment of fractures of the intercondylar emi-nente of the Tibia. J Bone Joint Surg. [Br] 1982; 64: 477 480.
6. Matthews De, Geissier WB: Arthrospic suture fixation of displaced tibial eminence fractures. Arthroscopy. Vol. 10, N² 4, 1994.
7. Kobayashi S, Torayama K. Arthroscopic reduction and fixation of a completly displaced fracture of the intercondylar eminence of the Tibia. Arthroscopy. Vol 10. I■T² 2, 1994.
8. Van Loon T, Mante RK: a fracture of the intercondylar eminente of the Tibia treated by arthroscopic fixation. Arthroscopy, 1991; 7: 385 - 388.

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