ARTROSCOPIA | VOL. 2, Nº 5 : 315-321 | 1995
 
ARTICULO ORIGINAL

Tratamiento artroscópico de la artrosis de rodilla

Dr. Marcelo A. Rabinovich

RESUMEN: Se presenta la experiencia y resultados obtenidos en 88 pacientes portadores de artrosis de rodilla con condromalacia grado III y tratados con método artrsocópico, con un seguimiento promedio de 1 a 4 años.

 

En la mayoría de los casos la conducta fue la condrectomía manual o motorizada y la meniscectomfa parcial. El índice de complicaciones fue del 5,68% y la evolución fue satisfactoria en el 64,77%.

SUMMARY: This paper is the experience and results obtained in 88 patients sufferin from knee osteoarthritis with chondromalacia grade III and IV treated with an arthroscopic method with a one offour-year follow up.

In most of the cases the procedure was manual or motorized condrectomy and partial meniscectomy.

The complication cate was 5,68% and the evolution was satisfactory in 64,77%.

 

INTRODUCCION

La intención de este trabajo es presentar la experiencia y resultados obtenidos en el tratamiento de la artrosis de rodilla con videoartroscópico.

La rodilla es la articulación con mayor índice de afectación por la osteoartrosis.

Los cambios degenerativos del cartílago articular tienen un limitado potencial para la reparación, debido en parte a la avascularidad del tejido condral por lo que no puede ser reparado o restituido a su forma original. Los condrocitos humanos no tienen capacidad de multiplicarse, por lo que no cicatrizan los defectos cartilaginosos, estos solamente y en determinadas circunstancias se cubren de un tejido fibrocartilaginoso.

En la evolución del tratamiento de la artrosis es de destacar: Bircher en 1921 y Burman en 1935 hablan de los beneficios del lavado articular, Watanabe en 1964 comunica los beneficios del lavado y el debridamiento y Mc Intosch en 1977 es el primero en efectuar debridamiento y osteotomía alineadora. N. Sprague en 1981 presenta resultados satisfactorios en genoartrosis unicompartamental con debridamiento artroscópico.  

 

MATERIAL Y METODO

Para este estudio se utilizó la clasificación de daño cartilaginoso de Outerbridge ampliamente conocida (Tabla 1).

 

TABLA 1

Grado 1: reblandecimiento
Grado 11: fibrilación
Grado III: fisuración y dcflecamiento
Grado IV: u!ceración y exposición del hueso subcondral.

 

Desde mayo de 1988 a diciembre de 1994 fueron intervenidas artroscópicamente 273 rodillas con condromalacia. Se excluyen de esta casuística las artritis sistémicas, las severas laxitudes ligamentarias, los pacientes portadores de condromalacia tipo I y II, por considerar que éstas pueden curar "per se", quedando para el presente trabajo 88 rodillas en 82 pacientes.

Todos los pacientes fueron sometidos previamente a un tratamiento médico consistente en : disminución de peso, disminución de actividad, terapia antiinflamatoria no esteroidea y asistencia fisiokinésica.

 

En ningún caso se utilizó la corticoterapia intraarticular por considerarla si bien momentáneamente beneficiosa a la sintomatología, perjudicial para el futuro de ese cartílago.

 

DESCRIPCION DE LA MUESTRA

Para cada caso y a los efectos del procesamiento estadístico los datos fueron codificados según los siguientes criterios:

A) Edad

B) Sexo M ó F

C) Lado operado - D ó I

D) Tiempo de evaluación de la sintomatología (Tabla 2)

TABLA 2

  1. 0- 6 meses
  2. 6 meses - 1 año
  3. 1 - 3 años
  4. 3 - 6 año
  5. + de 6 años

E) Tiempo de seguimiento post-operatorio (Tabla 3)

TABLA 3

  1. 6 m - 1año
  2. 1- 2 años
  3. 2 - 4 años
  4. 4 - 6 años
  5. + de 6 años

F) Diagnóstico preoperatorio (Tabla 4)

 TABLA 4

  1. Sind. meniscal interno
  2. Sind. meniscal externo
  3. Dolor en un compartimiento
  4. Dolor en dos compartimientos
  5. Dolor en tres compartimientos
  6. Inestabilidad
  7. Desviación axial
  8. Limitación de la movilidad

G) RX preoperatoria (Tabla 5)

TABLA 5

  1.  Normal
  2. Artrosis unicompartamental
  3. Artrosis bicompartamental
  4. Artrosis tricompartamental
  5. Con deseje

H) Resonancia Nuclear Magnética: Se efectuó sólo en 12 casos preoperatoriamente 1) Coincide con los hallazgos intraoperatorios. 2) No coincide.

 

I) Diagnóstico Intraoperatorio: Es dificultosos agrupar las lesiones encontradas dadas las múltiples ubicaciones dentro de la rodilla y la variedad de condromalacia por lo que se decidió agruparla en 8 items (Tabla 6).

TABLA 6

  1. Condromalacia grado III solitaria
  2. Condromalacia grado IV solitaria
  3. Condromalacia grado III en un compartimiento
  4. Condrmalacia grado IV en un compartimiento.
  5. Condromalacia grado III en 2 compartimientos
  6. Condromalacia grado IV en 2 compartimientos
  7. Condromalacia grado III en 3 compartimientos
  8. Condromalacia grado IV en 3 compartimientos

 

J) Lesiones asociadas (Tabla 7)

TABLA 7

  1. Menisco interno
  2. Menisco Externo
  3. Cuerpos libres
  4. L.C.A
  5. Sinovitis

 K) Tipo de Operación

  1. Menicectomía parcial, de modo conservador.
  2. Debridamiento (resección fragmentos inestables, manual o motorizada y regularización de bordes perisféricos.
  3. Abrasión, con instrumental motorizado resecando hueso ebumeo 1 - 2 mm hasta hueso sangrante y eventual perforación (sólo en grado IV).
  4. Sinovectomía parciales.
  5. Extracción de cuerpos libres
  6. Alineación del eje.

 

Todas las operaciones se efectuaron con anestesia peridural y en la mayoría se utilizó manguito hemostático.

El tratamiento post - operatorio consistió en alta el mismo día de la operación, carga de peso inmediata en la mayoría de los casos, crioterapia y terapia fisiokinésica.

L) Evolución

Se utilizó para la evaluación postoperatoria los siguientes parámetros:

 

M) Complicaciones

I) SI 2) NO

Estadística:

Muestra 88 casos

82 pacientes

Edad:   Hombres: 51,72 (s 13, 52)

             Mujeres: 56,26 (s 10,88)

Rango entre 28 y 80 años. Media: 53,99

 

Sexo:   Hombres 50(56,82%)

            Mujeres: 38 (43,18%)

 

Grafico 1

02_05_07_Grafico2

 

h.Lado operado: Izquierdo 41 (46,6%) Derecho 47 (53,4%)

   

Grafico 2

02_05_07_Grafico1

 

d.Tiempo de evolución de la sintomatología

 

1.

0 - 6 meses

19

(21,59%)

2.

6 - 1 ario

20

(22,73%)

3.

1 - 3 arios

23

(26,14%)

4.

3 - 6 años

10

(11,36%)

5.

+ de 6 años

16

(18,18%)

 

Grafico 3

02_05_07_Grafico3

E) Tiempo de seguimiento post-operatorio

1.

6 m. - 1 año

19

(21,59%)

2.

1 - 2 años

25

(28,41%)

3.

2 - 4 años

25

(28,41%)

4.

4 - 6 años

12

(13,64%)

5.

+ de 6 años

7

(7,95%)

 

Grafico 4

Vemos que el 56,82% tienen seguimiento de 1 a 4 años.

02_05_07_Grafico4

  

F) Diagnóstico preoperatorio

con 1 signo - síntoma:

74

(84,09%)

con 2 signos/síntomas:

12

(13,64%)

con 3 signos/síntomas:

2

(2,27%)

 

 

 

 

   

Grafico 5

02_05_07_Grafico6

Datos significativos

  1. 1.SMI: 36,49%

  2. 2.SME: 4,05%

  3. 3.Dolor en 1 comp.: 39,19%

 

Grafico 6

G) RX PREOPERATORIA

02_05_07_Grafico5

 

1.

Normal:

37

(38,14)

2.

Artrosis unic.

29

(29,90)

3.

Artrosis Bic.

19

(19,59)

3.

Artrosis bic.

19

(19,59)

4.

Artrosis tric.

3

(3,09)

5.

Con deseje

9

(9,28)

        
       
         

 

Grafico7

H) Resonancia Nuclear Magnética

02_05_07_Grafico7

  1. Couincide 11

  2. no coincide 1

   

I) Diagnóstico intraoperatorio

Pacientes donde se encuentra uno solo de estos items: 77 (87,5%) con más de uno: 11 (12,4%)

Datos significativos: la mayor incidencia son lesiones de condromalacia

III solitaria 21 (27,27%)

IV solitaria 15 (19,48%)

III en 1 compartimiento 14 (18,18%)

 

J) Lesiones asociadas:

Se presentaron en 80 casos (90,91)

Datos significativos:

- El M. Interno se encontraba comprometido en el 82,95% de los casos.

- El M. Externo en el 36,36.

- El L. C. A. se encontraba sólo en 3 casos (3,41%)

 

K) Tipo de operación

La condrectomía se efectuó en 88 casos (100%), la meniscectomía parcial en 81 casos (92,04%), la cirugía abrasiva en 9 casos (10,22%), sinovectomía parcial en 6 (6,81%), extracción de cuerpos libres 5 (5,68%) y alineación del eje en 4 (4,54%)

 

L) Evolución

Vemos que el resultado fue satisfactorio en el 64,77%. Otras estadísticas: R. Jackson 88%, A. Pienovi 79%.

 

M) Complicaciones

  1. Sí 5 casos (5,68%)

  2. No 83 casos (94,32%)

Las complicaciones fueron las siguientes

  1. 1.

MB:

33

(37,50%)

   
  1. 2.

B:

24

(27,27%)

3

Hemartrosis

  1. 3.

R:

20

(22,73%)

1

Trombosis venosa profunda

  1. 4.

M:

11

(12,50%)

1

Artrofibrosis

Las hemartrosis post-operatorias inmediatas se resolvieron mediante punción evacuadora sin dificultad; la trombosis venosa profunda obligó a la internación del paciente para el tratamiento correspondiente , se incluye dentro del resultado malo. La artrofibrosis se presentó en un paciente con condromalacia III y IV solitarios, más sinovitis, se le efectuó tratamiento kinésico intensivo sin mejoría; también se incluye dentro del resultado malo.

DISCUSION

Quisimos tratar de responder a los siguientes interrogantes:

1) ¿Tiene relación la edad del paciente y el resultado obtenido? (Tabla 9)

   

TABLA 9

MB (33) Edad promedio 54,73
B (24) Edad promedio 50,17
R (20) Edad promedio 55,80
M (11) Edad promedio 54,36
 

 

La diferencia estadística es no significativa. Incluso separando el grupo en menores de 45 año y mayores de 45 años (Tabla 10),

Dada la diferencia en el número de pacientes, la diferencia estadística es no significativa.

TABLA 10

02_05_07_tabla10

2) ¿Se deteriora el resultado a largo plazo? (Tabla 11)

 

TABLA 11

02_05_07_Tabla12

Se aplicó el test de chi2 (con la corrección de Yates); resultados: chi2 = 3,39; conclusión: la diferencia es estadícamente no significativa.

3) ¿A mayor número de lesiones asociadas peor resultado? (Tabla 12)

TABLA 12

02_05_07_Tabla12

Se aplicó el test chi2; resultado chi2=15,96.

Conclusión la diferencia es estadísticamente no significativa.

 

4) ¿Las complicaciones tienen relación con la edad?

 

Nº complico 5 - edad promed. 55,71 (s9 - 32)

Nº no complico 83 - edad prom. 53,51 (sI2,88)

La diferencia es no significativa

 

5) ¿Con cirugía abrasiva tuvimos mejor o peor resultado?

 TABLA 13

02_05_07_Tabla13

Se aplicó el test chi2; resultado che = 6,15.

 

Conclusión:

La diferencia es estadísticamente no significativa. Probablemente con mayor número de pacientes esta diferencia sí lo sea.

 

CONCLUSION

La artrosis de rodilla es una patología difícil de evaluar por su diversidad de lesiones, y su resultado impredescible; su cura no es posible y nuestro objetivo se dirige únicamente a desaparecer o disminuir los síntomas.Su tratamiento debe ser médico y ante determinadas circunstancias se puede recurrir a la artroscopía como método poco invasivo con bajo número de complicaciones utilizando aisladamente como primer gesto quirúrgico o combinado con otras técnicas ortopédicas; no debemos olvidar que la artroscopía es sólo una técnica quirúrgica, un arma más de nuestro arsenal terapéutico.

Es desable que estudios a más largo plazo especialmente en la bioquímica y genética nos permitan obtener más información sobre la patogenia de la condromalacia y así mejorar nuestras técnicas y resultados a largo plazo. Finalmente quiero destacar las palabras del Dr. Robert Jackson: "Nuestro desafío es el tratamiento precoz, el tratamiento mínimo y reparar articulaciones dañadas antes que reemplazarlas".

 

BIBLIOGRAFIA

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  6. Tippett J: Articular cartilage drilling and osteotomy in osteoarthritis of knee. Operatie Arthroscopy. JB Mc Ginty et al Rayen Press. 1991
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  11. Johnson LL: Arthroscopy surgery. Principles and practice. St. Lois CV Mosby,

 


(*) Para optar a Miembro Titular.

M. y Omar 352. S. Isidro.Sanatorio San Luis. S. I.