Inestabilidad multidireccional oculta del hombro en deportistas profesionales
ABSTRACT• Occult multidirectional instability of the shoulder is more common than previously realized. They are often seen in athletes, many of whom have been subjected w repetitive microtrauma. The purpose of this paper was w describe the diagnosis and treatment of 11 professional athletes with occult multidirectional shoulder inestabilities. The primary pathology was a loose, redundant capsule in athletes without generalized ligamentous laxity. The athletes presentad a variety of signs and symptoms, often related to associated secondary pathology. Rehabilitation was the initial treatment and surgery was indicated in 3 refractory cases.
The final diagnosis was delayed in an average of 17 months preventing them to have a continued athletic participation. CT-arthrogram was the study of choice.
INTRODUCCION
La inestabilidad multidireccional del hombro (IMD) es una entidad clínica mas frecuentes a lo que comúnmente creíamos en el pasado (14). Existe la idea errónea de que esta inestabilidad se limita a pacientes jóvenes y sedentarios con laxitud ligamentaria generalizada sin antecedentes traumáticos (6,8). A pesar de que se presenta en ese espectro de pacientes, a menudo son vistas en deportistas cuya patología esencial es la redundancia capsular secundaria a microtrauma sin laxitud generalizada. Esta afección es observada tanto en tenistas como en jugadores de volley y generalmente se presenta asociada a cambios biomecánicos, deficiencias musculares o patologías por sobrecarga del hombro (1, 5, 10, 11).
La utilización de guías diagnósticas generales encontradas en la literatura son útiles para educar y transmitir conocimiento pero pueden ser riesgosas si son tomadas estrictamente (2, 7). A veces el diagnóstico es extremadamente dificultoso y obliga a numerosos exámenes físicos y estudios complementarios. Es también frecuente que el diagnóstico final se postergue mas allá de lo que la carrera de un deportista profesional pueda tolerar.
El objetivo de este trabajo fue describir las formas de diagnóstico y evolución final en una serie de deportistas profesionales de tenis y volley que presentaron inestabilidades multidireccionales ocultas de hombro.
MATERIALES Y MÉTODO
Entre enero de 1995 hasta mayo de 1997 fueron evaluados un total de 23 inestabilidades multidireccionales de hombro de los cuales 11 correspondieron a deportistas profesionales. La edad promedio fue de 24,8 años. Los deportistas fueron atendidos en el Centro de Medicina deportiva "Cleveland Sport" del Club de Amigos de Buenos Aires. Siete de ellos fueron del sexo masculino y 4 de sexo femenino. Siete fueron profesionales del tenis y 4 del volley. El promedio de seguimiento de estos deportistas fue de 14 meses (rango 3 a 32 meses). (Tabla I). Los criterios de inclusión fueron dolor de hombro de mas de 3 meses de evolución e inestabilidad comprobada clínicamente en mas de una dirección (3, 8). Fueron excluídas las inestabilidades traumáticas. El examen clínico neurológico y vascular. Evaluación de la movilidad articular y fuerza muscular. Se utilizaron las maniobras de aprehensión anterior y posterior. relocación, test del surco, de fricción subacromial y de dolor en la porción larga del biceps (3, 16). Se consideró que el paciente presentó una subluxación cuando evidenciaba episodios de dolor agudo del hombro con sensación subjetiva de inestabilidad.
A todos los pacientes se les efectuaron radiografías simples de frente, west point, y visión del espacio supraespinoso. Cuatro pacientes concurrieron a la primera consulta con RMN y en 2 pacientes se solicitó como estudio adicional. En 4 pacientes se efectuaron artrotomografias computadas (Fig. I y II). Se efectuaron bloqueos selectivos con Xylocaina al 2% para evaluar dolor proveniente de fricción subacromial, articulación acromioclavicular o fricción interna del hombro por inestabilidad en 2 pacientes. El tratamiento conservador consistió en el fortalecimiento de músculos rotadores de hombro y estabilizadores de escápula con un protocolo de 6 semanas de duración. Típicamente corresponde a las fases V y VI de un protocolo postoperatorio (3). Se corrigieron las deficiencias de fuerza y flexibilidad con ejercicios con bandas elásticas o mancuernas para fortalecer los músculos estabilizadores de escápula y rotadores en posición neutral y abducción. Se trabajaron los músculos estabilizadores estáticos al mejorar la función de los dinámicos con protección del arco de movimiento par no favorecer la inestabilidad (Fig. III) Luego se comenzó con el programa de actividades con raqueta y trabajo de resistencia y mantenimiento. El protocolo fue adaptado en forma personalizada a cada deportista en particular en relación a la presencia de dolor, dirección de la inestabilidad o deficiencias hallados. Se efectuó rehabilitación isokinética en 3 tenistas como adyuvante al protocolo de rehabilitación y en dos como parte de la rehabilitación postoperatoria (13). En 3 pacientes ante la imposibilidad de completar la rehabilitación y retomar a la competencia se efectuó una artroscopía y cirugía a cielo abierto consistente en plicatura capsular inferior (4). (Tabla II).
RESULTADOS
Las formas en que se logro el diagnóstico, evolución y tratamiento final son descriptas en las Tablas I y II. El bloqueo selectivo ayudo a establecer el diagnóstico de inestabilidad en 2 pacientes (Pacientes 2 y 11).
Los profesionales de volleyball completaron el protocolo de rehabilitación y 3 retomaron a su nivel competitivo previo mientras que uno lo hizo con un rendimiento inferior. En estos deportistas no fue necesario la intervención quirúrgica (Fig. V).
En 3 de los 4 jugadores de volley fue necesario repetir parte del protocolo debido a reaparición de la sintomatología. Cuatro tenistas profesionales pudieron completar satisfactoriamente el protocolo de rehabilitación y en 3 pacientes fue necesario efectuar cirugía. Dos cirugías fueron realizadas personalmente por el autor mientras que un caso fue operado en el exterior por imposición del seguro de la Asociación de Tenistas Profesionales. Además de la plicatura capsular en un caso se efectuó al debridamiento artroscopico del manguito rotador y en 1 caso un debridamiento subacromial. Un paciente presentó una lesión incompleta del labrum posterior que fue debridada artroscopicamente. Los 3 pacientes operados presentaron artroscopicamente una cápsula redundante y aumentada de tamaño. La rehabilitación incluyó un protocolo progresivo de 24 semanas para luego enfatizar los mismos aspectos que la rehabilitación del tratamiento conservador 3.4.16.
De los pacientes operados uno continua la competencia en primera de veteranos, un paciente se halla en rehabilitación y un deportista se retiró del circuito por incapacidad para competir por inestabilidad residual. (Tabla II).
DISCUSIÓN
El presente estudio nos alerta sobre la presencia de inestabilidad multidireccional oculta de hombro en deportistas de alto rendimiento. Estas inestabilidades a menudo pasan desapercibidas y limitan la continuidad en la participación deportiva. En los pacientes de esta serie los signos clásicos de laxitud generalizada estuvieron ausentes. Frecuentemente se presentaron con sintomatología relacionada a patologías asociadas a la inestabilidad, como ser tendinitis del bíceps o del manguito rotador, fricción subacromial o dolor acromioclavicular. Estas pueden ser las razones por las cuales el diagnóstico final en esta serie se postergó en un promedio de 17 meses.
Fig. 1.- Artrografia de hombro receso inferior globuloso
Fig. 2.- Artrotomografía computada receso inferior globuloso.
El test del surco, que es un signo clásico para determinar inestabilidad multidireccional no siempre fue evidente o sintomático en el primer examen físico. Fue habitual en estos pacientes repetir las maniobras en varias oportunidades hasta obtener los inidicios
de inestabilidad. Otra dificultad fue evaluar con precisión la dirección predominante de la inestabilidad que en tres deportistas no pudo ser establecida. Los episodios de subluxación de hombro en 5 pacientes ayudaron a establecer el diagnóstico definitivo. El examen bajo anestesia y la artroscopía ayudaron a establecer el diagnóstico previos a la cirugía (2, 12). La patología esencial en las inestabilidades multidireccionales de hombro fue la presencia de una cápsula globulosa y aumentada de tamaño secundaria a microtrauma. Estos cambios se producen tempranamente en la carrera de estos deportistas (5, 10, 11). El diagnóstico precoz y la corrección de las deficiencias halladas en exámenes preparticipacionales son claves para la prevención o recuperación del deportista.
Fig. 3.- Artrotomografía computada. Tridimensional post operatoria. Observece el anclaje (Flecha) y la capsula articular prominente.
Fig. 4.- Ejercicios de musculos rotadores con banda elastica.
Además del tenis y el volley, la natación, el levantamiento de pesas y la gimnasia deportiva provocan microtrauma repetitivo favoreciendo la presentación deIMD. En estos deportistas especialmente en menores de 30 años es importante sospechar la presencia de inestabilidad oculta (3, 16).
Actualmente varios trabajos nos permiten sugerir que el método de elección para evaluar el manguito rotador es la Resonancia Magnética Nuclear. Sin embargo, la artrotomografía computada es de elección par evaluar el labrum (9, 15). En esta serie de pacientes, este procedimiento permitió evaluar el estado y tamaño de la cápsula articular. La RMN solo fue útil par evaluar lesiones asociadas, especialmente del manguito rotador.
Tabla I
CARACTERISTICAS CLINICAS y EVOLUCION DE LAS INESTABILIDADES MULTIDIRECCIONALES
Tabla II
RESUMEN DE DATOS CL/NICOS DE PACIENTES
ECO: ECOGRAFIA ARTRO T-C:ARTOGRAFIA TOMOGRAFIA COMPUTADA RMN: RESONANCIA MAGNETlCA NUCLEAR ATP: ASOCIACION TENISTAS PROFESIONALES
I: INFERIOR = TEST DEL SURCO POSITIVO A: ANTERIOR = APREHENSION POSITIVA P: POSTERIOR = APREHENSION POSITIVA
CONCLUSIÓN
Esta serie de deportistas de alto nivel competitivo presentaron instabilidades ocultas de hombro con manifestaciones secundarias a esta patología. En la mayoría de los pacientes el retraso en el diagnóstico limitó su continuidad deportiva a veces en forma definitiva. La artrotomografía computada ayudó a establecer el diagnóstico final.
REFERENCIAS
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COMENTARIO
Quiero felicitar al Dr. Miguel Khoury por la elección del terna que tengo el honor de comentar. En general la mayoría de los trabajos que se presentan, hablan de la inestabilidad del hombro y de las distintas técnicas que se utilizan, para su solución, por lo que la discusión pasa por cuál de ellas es mejor.
En este caso el autor se refiere a las inestabilidades ocultas del hombro, que son un capítulo poco estudia-do y al cual le hemos dedicado particular atención (1).
Estas lesiones son solo diagnosticables, como bien dice el Dr. Khoury, cuando se piensa en ellas por lo que es muy importante la semiotécnica que el autor describe como así también el uso de la Artroneumotomografía Computada. También la utilización de la resonancia Nuclear Magnética con Gadolinio E.V., que permite con un método no invasivo y con un operador experto, identificar lesiones labrales mínimas.
En este tipo de lesiones "ocultas" podríamos incluir: las lesiones de "Slap", los cuerpos libres y las luxaciones del tendón bicipital, entre otras.
Es muy bueno el concepto que el autor describe y muestra, (Hiperlaxitud de la cápsula anteroinferior) y estamos de acuerdo en que la mayoría de estas lesiones son de patrimonio de la fisioterapia y en particular de la Kinesiterapia, recalcando el trabajo sobre la reeducación de los músculos rotadores, cosa muy poco utilizada por los rehabilitadores en general.
El Dr. Khoury hace hincapié en que esta patología
se ve en general en atletas que practican deportes de
lanzamiento, y eso también es importante, para pensar en ella cuando encontrarnos una sintomatología poco clara.
Por último en los pacientes a los cuales el tratamiento conservador no es efectivo esta indicado el retensado de la cápsula redundante, técnicamente factible de hacer en forma artroscópica con el nuevo instrumental.
Es muy interesante la Termoretracción de la cápsula, pero creo que evaluar sus resultados en el futuro sería importante aprovechar esta excelente presentación para unir esfuerzos entre distintos cirujanos que practicamos la artroscopía del hombro par poder efectuar trabajos con buen volumen estadístico para ser presentados en foros internacionales.
Leonardo Mario Tacus
- "Pseudo inestabilidades del Hombro". Por P. Kobrinsky. Presentación en la Sociedad Argentina de Traumatología del Deporte, 1993.
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