ARTROSCOPIA | VOL. 6, Nº 2 : 60-63 | 1999
 
ARTICULO ORIGINAL

Nuestra experiencia con regla N + 7 en la reconstrucción del Ligamento Cruzado Anterior

Dr. Jorge Antonio Santander, Dr. Jorge Francisco Ros, Dr. Horacio Daniel Iraporda

RESUMEN:

Se presenta un trabajo prospectivo, realizando en dos centros quirurgicos, para evaluar la utilidad de la "Regla N+7" para la ubicacion del ttinel tibial, permitiendo colocar tornillo de interferencia proximal y distal en la reconstruccion artroscopica del LCA. El mismo fue realizado sobre 74 pacientes, encontrandose dtil esta regla en el 92% de los casos.

 

ABSTRACT:

We present a prospective analysis, from two surgical centers, of 74 consecutive cases of ACL reconstruction using bone tendon bone graft, with the porpoise of asses the "N+7 Rule" utility to place the tibial tunnel and fix the graft with interference screws proximal and distal.

We could achieve the objective in 92% of the cases.

 

INTRODUCCION

Una de las dificultades comtinmente hallada en la reconstruccion artrosc6pica del ligamento cruzado anterior es la falta de coincidencia entre la longitud del injerto HTH y el lecho receptor creado por el cirujano, impidiendo en muchos casos la fijacion del injerto con tornillo de interferencia a nivel proximal y distal, ya sea porque el injerto sobresale excesivamente en el orificio tibial, o queda muy sepultado en el mismo. Dentro de las soluciones que se han planteado para evitar que esto ocurra, se encuentra la regla propuesta por Miller (2) denominada "N+7". Esta postula que una vez obtenido el injerto HTH el cirujano mida la porcion tendinosa del mismo en mm y ese valor, 45 por ejemplo, le sume la constante 7, y eso indica el angulo de inclinacion que debera Ilevar la guia tibial, en este caso 52%.

El objetivo de esta presentacion es analizar los resultados obtenidos en un trabajo prospectivo, realizado en dos centros quirtirgicos, para evaluar la utilidad de la mencionada regla "N+7" en la reconstruccion artrosc6pica del ligamento cruzado anterior utilizando injerto de hueso tendon hueso.

MATERIAL Y METODO

El presente estudio fue realizado en el Sanatorio C meda de Olavarria (provincia de Buenos Aires) y e la Clinica Juan XXIII de General Roca (provinci de Rio Negro) entre Julio de 1998 y Junio de 199 Se toman en cuenta 74 casos intervenidos por lesi nes agudas y cronicas del ligamento cruzado ant rior, sin cirugia previa de rodilla, y en las que se uti Hai injerto de tendon rotuliano, 38 de las mismas s realizaron en Olavarria y 36 en Gral. Roca. De lo 74 pacientes, 68 fueron de sexo masculino y 6 de se xo femenino. Las edades fueron desde los 16 hast los 46 arms, con una media de 29.

Al inicio del trabajo se confecciono una planilla de Excel donde se consignaron los siguientes items datos personales del paciente, talla, longitud tot del injerto, longitud de tacos tibial y rotuliano, Ion gitud, de la parte tendinosa del injerto, angulo de in clinacion del timel tibial, si la tecnica pudo o no se realizada con la tecnica del monotunel.

La tecnica quirtirgica empleada fue del tipo mon ttinel para la reconstruccion artroscOpica del liga mento cruzado anterior. Para realizar el ttinel tibia se tuvo en consideraci6n la longitud de la porcio tendinosa del injerto, a lo que se le adicion6 el valo constante 7, (por ejemplo: longitud tendon 48 mm = 55) y asi determinar el angulo de inclinacion de la guia tibial distal. de acuerdo a la tecnica descripta por Miller y col. (2). Para la localizacion de los orificios 6seos se tuvieron en cuenta los siguientes reparos: en el femur, a la hora 11 para rodilla derecha y a la hora 1 para la rodilla izquierda y conservando 1 6 2 mm de la cortical posterior. En la tibia se tom() como referencia el ligamento cruzado posterior y se ubico el extremo de la gala a 7 mm anterior al mismo y levemente a medial, (la huella posteromedial de la insercion anatomica del LCA). La rama horizontal de la guia debe estar paralela al piso y el ingreso del clavo se debe ubicar, en el piano coronal, en el punto medio de la distancia entre el tuberculo anterior de la tibia y el borde posterointerno de este hueso. Determinado el angulo de inclinacion de acuerdo a lo mencionado previamente se procedi6 a realizar la perforacion con clavo guia, y si esta conform(), pasar la mecha canulada.

RESULTADOS

Los valores hallados en cuanto a longitud de la porcion tendinosa fueron: minima 39 mm, maxima 60 mm, con una media de 46 mm. Para los angulos de inclinacion del ttinel tibial encontramos una minima de 46 grados, maxima 67 grados, con una inclinacion media de 53 grados. El valor que mas se repiti6 fue el de 52 grados, en 14 casos, siguiendole 57 grados en 7 oportunidades. (Tabla I)

Se pudo colocar tornillo de interferencia proximal y distal en 68 de los 74 casos, 91.89% de la muestra. En los 7 casos que no pudo lograrse el objetivo, la raz6n fue la protrusion del bloque 6seo por fuera del ttinel tibial en una longitud mayor a los 5 mm. Estos casos fueron resueltos realizando un tallado de la tibia distal al orificio del ttinel y colocando un poste con tornillo maleolar y arandela en 3 casos y grampa en 4. En 7 casos la acentuada verticalizacion que se le dio al ttinel tibial no permitio realizar la tecnica de monottinel, obligando a realizar el orificio femoral por la ventana anterointerna.

No hemos encontrado relacion entre la talla del paciente y la longitud del tendon rotuliano, por ejemplo un paciente con talla de 1,86 m present() tendon de 50 mm, un paciente de 1,65 m tendon de 49 mm, otro caso con talla de 1,63 m tendon de 52 mm.

DISCUSION

Uno de los puntos clave para lograr una satisfactoria reconstruccion del ligamento cruzado anterior es obtener una solida fijacion del injerto en el lecho receptor. La literatura al respecto indica que la fijacion con dos tornillos de interferencia, y con el tibial llegando hasta el nivel articular es el standard a lograr.

 

Tabla Nro1

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Fig. 1: Reconstrucci6n del LCA.

 

Cuando esta reconstruction se realiza utilizando un injerto hueso tendon hueso no siempre es posible lograr una correcta correlacion entre el lecho creado y la longitud del injerto, encontrandose el cirujano con que el mismo puede protruir del tunel tibial, o quedar muy sepultado en el, de manera de impedir la colocacion de un tornillo de interferencia distal, y obligar a realizar la fijacion con otros metodos me-nos seguros (atarlo sobre un poste, grampa, etc.). Dentro de todas las variables que se presentan, longitud total del injerto, ubicacion anatomica de los orificios, profundidad de los mismos, ubicación extraarticular del orificio tibial, inclination del tunel tibial con respecto a la superficie articular de la tibia solamente el cirujano podra actuar sobre estos dos ya que la longitud del injerto debera tener al menos dos bloques oseos de 25 mm cada uno y la longitud de la porci6n tendinosa no puede modificarse, es de destacar en la presente muestra la amplia variacion encontrada en este item. La ubicacion anatomica de los orificios debera respetarse siempre para lograr una reconstruccion asimetrica, la profundidad del orificio femoral tendrá que tener relación con la longitud del bloque oseo para no dañar el injerto al colocar el tornillo, de manera que las dos alternativas disponibles disponibles son el angulo de inclination del tune) y su localization extraarticular, teniendo una correlaciOn directa con Ia longitud de la porcion tendinosa del injerto. Distintos trabajos de investigation, como los de Jackson (1) y Morgan (4), han definido correctamente la is calizacion intraarticular de los orificios femoral y tibial, incluso el de Morgan (4) define asimismo la 1s calizacion extraarticular del orificio tibial, ubican dolo lcm proximal al borde superior de la pata d ganso y 1.5 cm medial al margen medial de la tub rosidad de la tibia, pero no tiene en cuenta las yarn ciones de tamario individuales, aunque en esa publi cation menciona que los 7 mm hacia anterior del 1' gamento cruzado posterior necesarios para ubicar orificio tibial no cambiaron en 50 especimenes estu diados a pesar de las diferencias de tamaiio, no an liza esas posibilidades variaciones para los reparo extraarticulares. Creemos que la amplia gama d medidas de longitud de la porcion tendinosa enco tradas en nuestra muestra, desde 39 hasta 60 m hate que sea necesario utilizar un metodo que teng en cuenta a esa variable para localizar el sitio ex traarticular del tilnel tibial.

La angulacion media que encontramos en nuestrti trabajo, 53 grados, es casi coincidente con los 5 grados recomendados actualmente para la mayor de los autores. (Fig. 1)

Una de las dificultades que hemos hallado en los c. sos de tendones de mayor longitud, por ejemplo 6 mm, es que la verticalizacion que hemos tenido qu darle al orificio tibial nos ha impedido realizar la re construction con la tecnica de monottinel, dado qu no podiamos llegar con la mecha al punto isometn co femoral, por lo que hemos realizado en esos ca sos (en total 7) el orificio femoral a tray& de la yen tana de artrotomfa anterointerna. De todas manera creemos que una mayor verticalizacion del ttinel ti bial tiene sus ventajas, como lo sefiala Morgan (4) dado que produce un orificio intraarticular meno ovoide que con un tunel mas horizontal y esto impi de la excursion en el piano sagital del injerto, qu perdiendo asi isometria facilita la production del fe n6meno de limpiaparabrisas.

En los casos en que el tend6n obtenido es muy lar go el bloque oseo distal quedard mas lejos del nive articular, situation que es desventajosa pues tam bier' favorecerfa el efecto limpiaparabrisas. Consi deramos que eso puede solucionarse utilizando 1 tecnica de la extensiOn del bloque 6seo como la re comendara el Dr. Carpignano. En el momento d; realizar la toma del injerto el cirujano ya tendra un idea de hi longitud de la porcion tendinosa del mis mo y entonces pod r5 tallar un bloque tibial mas lar go de 30, 35 o mas mm y luego adecuar el injerto d; acuerdo a la longitud del ttinel tibial.

En la presentacion que realizara Miller (2) refirio que Ia regla N+ 7 le permiti6 realizar fijacion del injerto con dos tornillos de interferencia en todos los casos en que las empleo, refiriendo mas de 100 sin precisar exactamente Ia casuistica, en 1997 Pagnano y Scott (5) presentaron un reporte de 60 reconstrucciones consecutivas de ligamento cruzado anterior utilizando la regla N+7 y solamente pudieron utilizar dos tornillos de interferencia en el 50% de los casos, mientras que en los restantes debieron recurrir a un poste para la fijacion distal, al igual que les habla ocurrido en otra serie de 136 casos en los que habian empleado en forma constante una inclinacion de 55 grados a la guia tibial, por lo que no encontraron tibial esta regla.

En nuestra casufstica pudimos realizar la fijacion con dos tornillos de interferencia en (68 de 74 casos lo que significa un 91,89%). Quizas sea importante tener en cuenta que en la mitad de los casos en que Pagnano y Scott (5) no pudieron colocar tornillo de interferencia distal se debi6 a que el ttinel tibial era demasiado corto y el bloque 6seo quedaba sepultado, lo que puede solucionarse tomando un injerto un poco mas largo a nivel tibial en todas las circunstancias y luego adecuar el excedente segun el caso, hacer una extension del injerto, o cortar el hueso sobrante con sierra oscilante una vez fijado con tornillo de interferencia, alternativa que hemos empleado en 5 casos.

Queremos destacar que al analizar la inclinacion media que hemos encontrado en los ttineles tibiales, hallamos que esta coincide, si le agregamos los 10 grados de caida posterior de la superficie tibial con respecto al eje de diafasis, con los 65 grados de inclinacion del techo intercondfleo con respecto al eje de la cortical posterior del femur, evitando asi la friccion en la extension completa.

CONCLUSIONES

No encontramos relaciOn entre la talla del paciente y la longitud del tendon rotuliano.

Creemos que la regla N+7 es titil para el cirujano cuando realiza la reconstruccion artroscopica del ligamento cruzado anterior permitiendole realizar la fijacion del injerto de tendon rotuliano con dos tornillos de interferencia en un muy alto porcentaje de casos.

BIBLIOGRAFIA

  1. 1.Jackson: Tibial Tunnel Placement in ACL Reconstruction. Arthroscopy. Vol 10 N2 1994 pag. 124.
  2. 2.Miller M.: The "N+7 Rule" for Tibial Placement in Endoscopic Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Arthroscopy Vol. 12 N 1 1996 pag. 124.
  3. 3.Miller M.: Cruciate Ligament Graft Intra Articular Distances. Arthroscopy Vol. 13 N3 1997 Pag. 291.
  4. 4.Morgan C.: Definitive Landmarks for Reproducible Tibial Tunnel Placement in Anterior Cmciate Ligament reconstruction. Arthroscopy. Vol 11 N3 1995 pag. 275.
  5. 5.Pagnano M. Difficulties with the "N+7 Rule" in Endocopic Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Arthroscopy Vol 13 N 5 1997 pag. 597.

 


Azopartdo 2929 - Olavarria C.P. (7400)