Guia en extension para la cirugia del LCA. Análisis técnico y comparativo de los primeros 30 casos

Dr. Claudio H. Mingo Saluzzi

RESUMEN:

Se ha realizado un estudio radiografico comparativo de treinta plasticas de LCA con tendón rotuliano operados con la guia en Extension"One step" y treinta casos similares operados con la guia articulada movil que toma como referencia el LVP.

Las mediciones obtenidas muestran un posicionamiento intraarticular similar del injerto, pero con pequeiias diferencias, referidas a una mayor dispersi6n de los valores en la serie donde se utilizo la guia en extension. Este aumento de los valores extremos estarfa relacionado con el grado de extension y de oblicuidad del techo intercondfleo permitiendo colocar el volumen del injerto siempre posterior y paralelo al techo intercondfleo minimizando la plastica del mismo y evitando el roce ("impingement").

 

ABSTRACT:

A comparative X. ray study of 30 ACLsurgery performed with patelar tendon using the "One step" guide and 30 similar cases using de Pci reference guide has been done.

Obtained measurements show a similar intrarticular position of the graft, slighty diferent, due to a larger dispersion in the values where the One step guide was used.

This rise of the extreme values in this series could be related to the degree of extension of the knee and obliquity of the intercondilar roof allowing to place the volume of the graft always back and paralel to it, minimizing the roof plasty and avoiding impingement of the graft.

 

INTRODUCCION

La cirugfa del LCA se encuentra en permanente evolucion tratando de encontrar tecnicas y variantes que permitan optimizar los resultados; estas estan referidas fundamentalmente al tipo de injerto a utilizer, al metodo de fijacion del injerto para asegurar una estabilidad inicial suficiente que permita una rehabilitaciOn precoz y al posicionamiento de los tillneles que van a determinar la ubicacion intraarticular del injerto.

Con respecto a este Ultimo punto numerosos instrumentales se han desarrollado. Un tipo de guia inicial desarrollada es la que actuaba como compás fijo en una angulacion determinada que permitia unicamente la eleccion del punto de entrada en el platillo tibial, ya sea en forma artroscopica o con cirugfa abierta; luego evolucionaron para hacerse regulables y permitir tambien la eleccion del angulo de entrada.

Mas tarde aparecieron las gufas que a las dos varientes anteriores inclufan el concepto del LCP conic punto de referencia del sitio de entrada del injerto en el platillo tibial.

Ultimamente se han desarrollado guias con conceptos diferentes que determinan el punto de entrada en la tibia y su angulacion en funci6n de dos variantes conceptuales nuevas que varfan en cada paciente: La oblicuidad del techo intercondfleo y el grado de extension y compararlo con la posicion del mismo obtenido utilizando la guia articulada movil que toms como referencia el LCP.

 

MATERIAL Y METODO

Se hicieron dos grupos de estudio:

El grupo de estudio A consiste en los primeros 3( pacientes, 25 masculinos y 5 femeninos, en los cua. les se ralizo una plastica de LCA con un injerto tend6n rotuliano utilizando la gufa de extension"0. ne step" para la determinaciOn del tunel tibial.

 

Tecnica quirurgica: se realiza la extraccion del injerto segtin tecnica convencional y el tiempo articular meniscal y de limpieza articular de acuerdo a las necesidades del caso. No se realiza plastica de agrandamiento de intercondilo en forma preventiva; se coloca la guia tibial a traves de la bolsa de grasa en el espacio que deja libre el injerto de tendon rotuliano extrafdo y se introduce en el espacio que deja la ausencia del LCA resecado entre la cara medial del condilo lateral y el cruzado posterior. Se lleva la rodilla a la extension hasta que la gufa queda estabilizada entre estas estructuras (LCP-condilo externo cara medial) en el plano frontal y la parte curva de la rama de la gufa se acomoda con el intercondilo determinando su posici6n anteroposterior en posicion de extension. Con rodilla en extension se arma la parte extraarticular de la gufa y se perfora el platillo tibial con un alambre de kirschner de 2.4 mm diametro que realiza tope con la parte anterior de la misma perforando la parte articular del platillo tibial. Se perfora el platillo con fresa de 1 mmm; luego se coloca el medidor de "impingement" del diametro de la mecha y se lleva la rodilla a la extension a fin de corroborar si hay espacio suficiente para el posicionamiento del injerto deseado sin roce; de ser necesario se agranda el espacio intercondfleo. (Fotos 1 / 2 / 3).

El grupo B consiste en 30 pacientes, 28 masculinos y 2 femeninos, con una plastica de LCA con tendon rotuliano donde se utilizo la gufa que toma como refencia el LCP.

Tecnica quirtirgica: el tiempo meniscal y articular es similar y a demanda. En el momento de la limpieza de partes blandas se realiza una plastica del intercondilo en forma rutinaria y de caracter preventivo, sin parametro objetivable y de acuerdo a la experiencia del cirujano; se coloca la guia a traves del portal medial con la rama intrarticular centrada en las espinas tibial y apoyada sobre la vertiente externa del LCP para que el punto de entrada del alambre de kirschner quede a 7 mm del mismo; la parte extraarticular de la guia movil se fija a 55 grados de angulacion y el punto de entrada extraarticular en la tibia se fija 1 cm medial a la T.A.T. y en el borde superior de la pata de ganso, con estos parametros establecidos se procede al fresado del tunel tibial con fresa de 11 mm la ausencia de roce se comprueba luego de pasado el injerto y se procede en consecuencia.

 

Foto 1: Entrada de gula en extension one step entre el LCP y cara medial del condilo lateral.

 

Foto 2: Gula en extension "one step" con su rama horizontal que se acomoda en el surco intercondfleo en posici6n de extension.

 

Foto 3: Medidor de impingement colocado a traves de la articulaciOn con rodilla en extension.

 

Tecnica radiografica: Se coloca al paciente sobre la mesa de rayos en dectibito dorsal con una almohada debajo del pie para que el Hueco popliteo quede suspendido a 10 cm. de la mesa, se le pide al paciente que relaje la pierna a fin de que la gravedad logre la maxima extension, el aparato de rayos se coloca medial paralelo a la articulacion, las Rx se repitieron hasta lograr la superposici6n de ambos condilos.

Se tuvieron en cuenta solamente las placas en que la diferencia de superposicion de los condilos no fuera mayor de 6mm.

Interpretacion de las radiografias: Cuatro mediciones fueron hechas en cada radiografia:

• La extension de rodilla fue determinada por el angulo formado por la interseccion de las limas dibujadas paralelas a la cortical posterior de la tibia y el femur. (EXT)
• El angulo del surco intercondfleo se determin6 por la intersecci6n de las lineas paralelas dibujadas a la cortical posterior del femur y del surco interconleo. (A.S.I.)
• La localizacion del eje central del tuna tibial fue calculado midiendo la distancia de su interseccion a nivel de la superficie articular de la tibia con el extremo anterior del platillo tibial; la distancia fue dividida por el largo total del ancho del platillo tibial y el resultado expresado como un porcentaje. El nivel de la superficie articular fue tornado como los puntos mas superiores de los extremos anteriores y posterior del platillo tibial. (P.I.T.)

• El angulo de entrada del nivel tibial por la interseccion de las lineas paralelas al eje central del injerto en el perfil y la cortical posterior de la tibia. (A.E.T.)

 

 

Rx N° 1: Mediciones radiograficas realizadas.

 

 

 

Tecnica radiografica: Se coloca al paciente sobre la mesa de rayos en dectibito dorsal con una almohada debajo del pie para que el Hueco popliteo quede suspendido a 10 cm. de la mesa, se le pide al paciente que relaje la pierna a fin de que la gravedad logre la maxima extension, el aparato de rayos se coloca medial paralelo a la articulacion, las Rx se repitieron hasta lograr la superposici6n de ambos condilos.

Se tuvieron en cuenta solamente las placas en que la diferencia de superposicion de los condilos no fuera mayor de 6mm.

Interpretacion de las radiografias: Cuatro mediciones fueron hechas en cada radiograffa:

• La extension de rodilla fue determinada por el angulo formado por la intersecci6n de las lineas dibujadas paralelas a la cortical posterior de la tibia y el femur. (EXT)
• El angulo del surco intercondfleo se determin6 por la intersecci6n de las lineas paralelas dibujadas a la cortical posterior del femur y del surco intercon&leo. (A.S.I.)
• La localizacion del eje central del tune! tibial fue calculado midiendo la distancia de su interseccion a nivel de la superficie articular de la tibia con el extremo anterior del platillo tibial; la distancia fue dividida por el largo total del ancho del platillo tibial y el resultado expresado como un porcentaje. El nivel de la su F perficie articular fue tornado como los puntos mas superiores de los extremos anteriores y posterior del platillo tibial. (P.I.T.)

• El angulo de entrada del ftinel tibial por la interseccion de las lineas paralelas al eje central del injerto en el perfil y la cortical posterior de la tibia. (A.E.T.)

 

 

 

RESULTADOS

Los resultados obtenidos en ambas series se expresan en el siguiente cuadro comparativo.

A.E.T.: ANGULO DE ENTRADA EN LA TIBIA DEL INJERTO A.S.I.: ANGULO DE SURCO INTERCONDILEO

P.I.T.: PUNTO DE ENTRADA DEL INJERTO EN LA TIBIA EXT: GRADO DE EXTENSION DE LA RODILLA

DISCUSION

La mala posicion intraarticular del injerto utilizado como sustituto del LCA puede llevar a un resultado clinico insatisfactorio.

El roce del mismo con el techo intercondileo pigement") antes que la rodilla llegue a la maxima extension puede causar excesiva tension en el mismo, dolor, derrame articular y recurrente inestabilidad.

Posicionando el injerto posterior y paralelo al techo intercondfleo con la rodilla en maxima extension y realizando una plastica intercondilea para acomodar el volumen del injerto se previene esta complicacion.

El punto que no esta aceptado universalmente es el referido a cual es el mejor lugar para posicionar los tuneles que van a determinar la posicion del injerto, lograr una rodilla estable y prevenir esta complicacion.

Muchos autores han propuesto que hay una localization correcta para posicionar el injerto y que pueden ser usados en todas las rodillas; con este concepto teorico se realizaron los casos del grupo de estudio B, posicionando el centro del ttinel tibial a 7 mm. del LCP con la guia que toma como referencia el mismo., comenzando el tunel sobre el borde superior de la pata ganso, 1 cm. medial a la T:A:T y con una angulacion de 55 grados.

Otros autores sostiene que es necesario ajustar la posicion del tunel en funcion de la oblicuidad del techo intercondileo y el grado de extension de la rodilla, dos variables que no estan relacionadas entre si.

Una rodilla que tiene un techo intercondileo mas vertical y que hiperextiende la misma, requiere un posicionamiento del injerto mas posterior que una rodilla que tiene 0 grado de extension y tiene un surco intercondifleo mas horizontal.

Asi ( nace el concepto de la rodilla que no perdona un posicionamiento anterior del injerto y aquella que puede tolerarlo ("unforgiving-forgiving knee de la literatura sajona)

 

Rx N°2: Rodilla con hiperextension techo vertical que no tolera un posicionamiento anterior (unforgiving knee)

 

En este trabajo se comparan mediciones radiograficas de 30 casos consecutivos de plastica de LCA con guia en extension "ONE STEP" con rodillas cifnicamente estables con 30 casos de plastica de LCA realizadas utilizando la guia que toma como referencia al LCP, que fueron obtenidos por azar en el momento de control en el consultorio.

En las mediciones obtenidas en este trabajo, se puede ver que hay gran variabilidad de los valores angulares del surco intercondfleo y de rango de extension en ambos grupos de estudio, que tienen similitud con otras series mayores publicadas y pueden considerarse representativas.

Con respecto al angulo de entrada y punto de entrada del injerto en la tibia vemos que hay una gran similitud, con leve diferencia en los mismos en el estudio comparativo de ambos grupos.

En la serie A que parte del concepto de utilización de puntos de referencias intra y extraaarticulares variables con el uso de la guia en extension "One step" vemos que la diferencia de los valores se expresa en un angulo de entrada del injerto mas vertical (7 grados de promedio) y un punto de entrada en la tibia en el plano sagital levemente anterior (6%).

Estos valores promedios son similares a los obtenidos en la otra serie y no son significativos dado el tamaño de la muestra, pero llama la atencion la diferencia entre los valores maximos y minimos de los mismos que no afectan el promedio, es decir la dispersion de los valores en ambas series, siendo en la serie A con el uso de la guia en extension donde se observa el mayor rango.

Haciendo un analisis de estos valores extremos, vemos que el punto de entrada mas anterior (38,8%) corresponde a una Rx con un valor del surco intercondileo de 42 grados y una extension de 0 grados; el punto de insercion mas posterior (50,94%) corresponde a una Rx con un surco intercondileo de 34 grados y a una extension de -10 grados; a pesar de ser una serie pequeña vemos que habria una relacion directa entre la posici6n del injerto y estas dos variables, que permitiria relacionar al uso de la guia con las mismos.

La dificultad en el análisis radica que las dos variables que determinan la posición del injerto en la tibia (extensión de rodilla y Angulo del surco intercondileo) no estan relacionadas entre si. No siempre un techo vertical se acompafia de hiperextensión o un techo horizontal de extensión cero. La combinación es infinita.

Asumiendo que la medida promedio de un platillo tibial es de 50 mm. esta variacion corresponde a mm. de diferencia anteroposterior en la colocación del injerto de 19 mm. a 25 mm. del borde anterior del platillo tibial.

En el grupo A no se realiza la plastica en el momento de la limpieza de partes blandas ya que no es necesaria para colocar la guia; la ausencia de roce del injerto con el techo intercondileo se comprueba luego de realizar la perforaci6n tibial con el medidor de "impigement", una barra circular rigida del mismi calibre del injerto a utilizar.

Este instrumento se coloca en el lugar donde estaria posicionado el injerto y tiene un calibre variable similar al del injerto (7-12 mm de diámetro) y permito comprobar si la rodilla logra la extensión completa con el medidor de "impingement" colocado a traves de la articulacion.

El uso de la guia en extension permitio colocar el injerto sin roce sin una limpieza excesiva del espacit intercondileo ya que solo fue necesario agrandar el espacio intercondileo en este grupo en 8 de los treinta casos.

La plastica del intercondilo se realiza en forma sistematica en el grupo B y se chequea luego de colo car el injerto bajo vision directa. La dificultad radi ca en ver el roce de la zona mas posterior del inter condilo cuando la rodilla se lleva a la extension co el injerto colocado y fijo.

En lo referido al angulo de entrada del nine! tibial el grupo A con guía One step la valoración radiográfica muestra un promedio de 31,13 grados con u angulo de entrada mas vertical y con una mayor dispersion de los valores extremos.

La oblicuidad del tunel tibial es un tema de estudio ya que puede afectar la tensión del injerto en los diferentes angulos de flexo extensión, el largo del tonel tibial, y en las tecnicas monotOnel, la posicion del tunel tibial puede determinar la posicion del tunel femoral.

Con respecto a la oblicuidad del tunel en el plan sagital algunas publicaciones recientes no han podido ser concluyentes en lo referido a la relación d ángulo del tOnel en este piano y las variaciones d tension del injerto, y que estas variaciones no afectarian el resultado final de estabilidad del injert desde el punto de vista clinico.

Esto no podria afirmarse para variaciones en el pl. no frontal, ya que un mayor posicionamiento media del tonel tibial en este piano si estaría relacionad con aumento de tension del injerto en flexion de 3 grados o mas y perdida de estabilidad.

Una posicion del tunel mas vertical en el piano sagital puede determinar que para colocar la guia femoral a través de este orificio tibial mas vertical se deba extender la rodilla; esta eventualidad hace que el angulo de entrada en el femur sea mas horizontal con mayor riesgo de dañar la cortical posterior; esto no ha sucedido en nuestra serie ya que nunca hubo que flexionar la rodilla mas alla de los 70 grados. Se considera que no superando los 60 grados de extension la direccion del ttinel tendrfa la oblicuidad suficiente para no &liar la cortical posterior del femur.

La serie B muestra valores promedios similares pero con una dispersion significativamente menor. Estos estan relacionados con variantes tecnicas atribuibles al cirujano y no deberfa tenerlas ya que parte de puntos extraarticulares fijos para llegar a puntos intraarticulares determinados.

El analisis de los mismos no muestra una relacion directa con las variables de oblicuidad del techo intercondileo y rango de extension ya que no las toma en cuenta.

CONCLUSIONES

Las consideraciones expuestas permitirfan determinar que:

• El uso de la guia One step en extension permite obtener una posicion del injerto en una posicion similar al logrado con la guia que tiene como referencia al LCP, con pequeñas diferencias.
• Las variaciones obtenidas con el uso de la guia en extension One step estan relacionados con la oblicuidad del techo intercondfleo y el grado de extension de la articulacion permitiendo pequeñas variantes que posicionarian el injerto siempre en una posicion posterior al surco intercondfleo y paralelo a este evitando el roce y permitirian confirmar las ventajas teoricas de la misma.
• Estas variaciones permiten minimizar la plastica del intercondilo al colocar el injerto siempre posterior al techo
• Estas variaciones representan ventajas comparativas, son compatibles con un buen resultado final y no afectan la estabilidad de la rodilla.

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