Hematoma subcondral oculto del cóndilo femoral interno
RESUMEN:
Evaluamos en forma prospectiva, entre julio de 1998 y diciembre de 1999, 15 pacientes en los cuales encontramos la presencia de un hematoma subcondral oculto en el cóndilo femoral interno no diagnosticado previamente ni por la clínica, ni radiología ni por Resonancia Magnética, y que drenaron fácilmente al realizar la perforación de la zona reblandecida del cartílago observándose la mejoría inmediata de la sintomatología previa en todos los casos.
Creemos que la única forma de realizar este diagnóstico, es sospechando la presencia de la lesión, y la prolija y ordenada exploración con el palpador de toda la superficie del cóndilo interno.
ABSTRACT:
We evaluate in prospective form, berween July of 1998 and Dedember of 1999, 15 patients in which we found the presence of a haematoma hidden subcondral in the intern femoral condyle not previously diagnosed neither for the clinic, radiology or Magnetic Resonanace, and they easily drained when carrying out the perforation of the cartilage softened area, the inmediate improvement of the previous symptoms were observed in all the cases.
We think that the only form of carrying out this diagnose will be suspecting the presence of the lesion, and making the meticulous and orderly exploration with the probe of the whole surface of the internal condyle.
INTRODUCCION
Observamos en forma casual, que algunos pacientes, a los cuales se les realizó artroscopía de la rodilla con diagnóstico presuntivo de lesión meniscal o condral, presentaron un hematoma subcondral ocultos en la zona de apoyo del cóndilo femoral interno, que se drenaron al realizar la exploración del cartílago con el palpador.
Eso nos llevó a buscar en la bibliografía casos similares y pudimos comprobar la existencia de pocos trabajos con casos similares.
Realizamos un estudio prospectivo del seguimiento de 15 pacientes entre julio de 1998 y diciembre de 1999, en los cuales encontrmos hematomas ocultos que se drenaron fácilmente al ser perforado el cartílago por el palpador.
Todos los casos presentaron antecedentes de traumatismo leve de la rodilla, habitualmente por mecanismo de rotación y varo forzado, lo que nos llevo a suponer que produjo un cizallamiento a nivel de la interface cartílago-hueso subcondral.
Todas estas lesiones, no fueron diagnosticadas previamente, ni con RX o RM, y solo las encontramos en aquellos casos en los cuales sospechamos su existencia.
Comprobamos que la única forma de encontrar estas lesiones, es sospechando la presencia de la misma y la cuidadosa exploración con el palpador durante el examen artroscópico de toda la superficie articular.
El tratamiento, consistió en el drenaje del hematoma con el palpador en todos los casos encontrados. Este tipo de lesión debe ser tenida en cuenta, en pacientes jóvenes, deportistas, que no refieren un gran traumatismo, pero que al realizar un interrogatorio detenido recuerdan algún tipo de movimiento en varo y rotación interna, que les ocasionó escasa sintomatología al principio, pero que desde allí comenzaron su sintomatología crónica que fue en aumento, con radiología RM e inclusive en 2 casos con artroscopías previas negativas, que continuaron con dolor y no respondieron al tratamiento conservador. Nosotros evaluamos 15 pacientes con gonalgia crónica, sin antecedente de traumatismo franco, que no presentaron lesiones reconocidas al estudio radiológico, ni por RM e inclusive a la exploración previa artroscópica.
Al realizar, en el primer caso en forma casual y en los posteriores, sospechando ya la existencia de esta patología, la punción con el palpador, el drenaje de sangre roja del espacio subcondral, observándose la mejoría inmediata de la sintomatología previa en todos los casos.
Anatomía normal del cartilago
El cartílago articular, se encuentra formado por elementos celulares, los condrocitos y una sustancia intersticial o matriz cartilaginosa, cuyo grosor es de 2 a 4 mm.
No permanece inmutable con el paso del tiempo, el tipo de actividad y la carga del peso, sufriendo procesos de maduración y envejecimiento, lo que hace que se alteren sus características en las difentes edades.
Exixten tres tipos, el hialino: rico en proteoglicanos, el fibrocartílago: rico en colágeno y el elástico: rico en elastina.
Su rol esencial, es el de asegurar el buen deslizamiento de las susperficies articulares, lo cual logra por su coeficiente de fricción extremadamente bajo, al tiempo que amortigua y reparte presiones.
La distribución de células, fibras colágenas y proteoglicanos que lo constituyen, varía de la superficie a la profundidad, distinguiéndose cuatro zonas según Collins (1949) de acuerdo a la distribución de las fibras colágenas.(1)
ZONA 1 (superficial): Fibras colágenas paralelas a la superficie 2 a 3 veces más finas que las profundas, con células aplanadas en capas horizontales y en gran número rodeadas de poca matriz. Esta es la capa de deslizamiento, representando el 5 al 10% de la altura del cartílago.
ZONA II (media): Fibras colágenas entrelazadas en forma mas o menos oblicuas sin presentar la periodicidad característica del colágeno con células ovoideas dispuestas al azar formando columnas perpendiculares presentando función secretora. Esta capa representa el 40 al 50% de la altura del cartílago.
ZONA III (profunda o radiada): Fibras colágenas perpendiculares a la superficie con células redondeadas dispuestas en columnas cortas con función secretora, representando como la anterior del 40 al 50% de la altura cartilaginosa.
ZONA IV (calcificada): Está en íntimo contacto con el hueso, existiendo solo en los adultos. El colágeno tiene la misma dispocición que en la zona III siendo raro encontrar células, encontrándose separada del mismo por la 'Tiede Mark"de Faws y Lan-dells (1953). Representa del 5 al 10% de la altura del cartilago.(2)
MATERIAL Y METODO
Entre julio de 1998 y diciembre de 1999, se diagnosticaron 15 casos con hematoma subcondral del cóndilo interno aislada, se excluyeron las que acompañaban a otras lesiones como meniscales y ligamentarias.
El rango de edad de estos pacientes, fue de 17 a 35 años, 12 fueron varones y 3 mujeres.
La rodilla derecha fue afectada en 12 pacientes y 3 la izquierda.
5 pacientes fueron deportistas amateur, 7 ocasionales y 3 pacientes sedentarios con traumatismos banales.
6 lesiones fueron por fútbol, 3 básquet, 2 rugby y 1 por step.
5 pacientes recordaban el tipo de lesión y la referían como mecanismo de rotación interna y varo en flexión.
En todos los casos al examen físico presentaron sintomatología no muy bien definida, con dolor sobre interlínea interna, con o sin resalto aparente, con rodillas estables en todos los planos.
2 pacientes fueron reintervenciones por artroscopías previas realizadas en otros centros en 1 de los cuales se comprobó regularización del borde libre del m. interno por aparente lesión radiada del 1/3 medio según parte quirúrgico.
Todos los casos presentaron radiología normal y 9 pacientes presentaron estudios de Resonancia Magnética de características normales y 3 mostraron Resonancia Magnética, con anormalidades meniscales de tipo degenerativo que no se comprobaron en el examen artroscópico.
La duración de la sintomatología fue de 3 meses a 1 año.
En todos los casos no hubo mejoría en el tratamiento conservador con Afines, reposo y fisioterapia, lo que nos llevo a la decisión quirúrgica.
Técnica quirúrgica
Todas las cirugías fueron realizadas por los especialistas de nuestro equipo de trabajo, con anestesia raquídea, sin manguito hemostático, soporte de múslo, utilizando Agua de Irrigación quirúrgica con 1 mg. de Adrenalina cada 2 litros.
Se realizó exploración artroscópica con la técnica clásica, no observándose en ningún caso lesiones anatómicas de importancia.
En 5 casos se comprobó, lesión condral tipo 1 de Noyes y Stabler (10), con una zona reblandecida a la palpación que nos orientó la exploración, diagnóstico y drenaje hemático con el palpador. En ningún caso la zona fue mayor de 20 mm de diámetro. Al realizar la punción con el palpador, se evacuó sangre roja fresca con la sensación de caer en una zona cavitaria. No se observó en ningún caso abombamiento de la zona reblandecida. En todos los casos, una sola perforación nos pareció suficiente.
Se realizó el examen del resto del cóndilo y no pudimos penetrar con el palpador, debido a la consistencia normal del cartílago.
Todas las lesiones correspondieron a la zona de apoyo no protegida por el menisco.
Postoperatorio
Los pacientes permanecieron internados por 12 hs. con profilaxis con Céfalotina 2g intraoperatorio y 1 cada 6 hs. Analgésicos, Diclofenac 150 mg en goteo con solución fisiológica por 12 hs. En ningún caso necesitamos refuerzos de analgésicos.
Se indicó no apoyo por 4 semanas con muletas y rehabilitación, con rango de movilidad completa desde en 1 er. día.
Ejercicios de fortalecimiento en camilla desde los 7 días.(11)
RESULTADOS
De los 15 pacientes operados con diagnóstico intraoperatorio de Hematoma Subcondral Oculto como única patología, encontramos remisión de la sintomatología dolorosa en todos ellos con retorno completo a su actividad previa habitual y en el aspecto deportivo al mismo nivel previo.
En todos los casos, la desaparición de la sintomatología dolorosa fue en forma inmediata posoperatoria.
DISCUSION
Al inicio de nuestra experiencia, nos llamó la atención, el hallazgo casual de este tipo de lesiones, en aquellos pacientes a los cuales se realizó la exploración artroscópica, convencidos de encontrarnos ante algún tipo de lesión meniscal del compartimiento interno y nos encontramos con meniscos sanos y cartílago aparentemente sano o con leve condritis tipo 1 en la zona de apoyo, a las cuales al realizar la palpación con el probador, el mismo penetraba con facilidad hasta llegar al hueso con la sensación de penetración en una cavidad y la salida de sangre roja rutilante de la misma.
Pensando, en que esto podría conformar por si mismo la patología causal de la sintomatología, realizamos una revisión bibliográfica, donde encontramos algunos trabajos sobre lesiones de las capas profundas del cartílago.
Goodfellow en 1976, propone el término "degeneración basal" para describir la lesión de la capa profunda del cartílago y ya describe este tipo de lesión en el cartílago como "intacto a la visión y la alteración solo puede ser detectada por palpación". (4)
Todos sus pacientes fueron sintomáticos como mínimo 2 anos antes.
Ficat (1979) distingue las lesiones condrales "cenadas y abiertas" en la rótula.
En su casuístsica, solo pudo diagnosticarlas por la palpación y siempre en la zona de carga de los cóndilos femorales y también en los platillos tibiales.(3) Noyes y Stabler (1989), asignan el grado 1 en su clasificación artroscópica de las lesiones condrales, haciendo distinción entre grado 1 Ay 1B dependiendo de la ausencia o presencia del cartílago reblandecido y elástico.(10)
Terry (1988) describe fracturas de todo el espesor del cartílago.
La mayoría de sus casos presentaron antecedentes de traumatismo cenados. Terry describe como lesiones incompletas las que "aparentan como cartílago normal, pero al palparlo, aparece blando y no firmemente insertado".(13)
En nuestra casuística, la mayoría de los pacientes presentaron antecedentes poco claros de traumatismo previos, excepto 2 de ellos, que sufrieron golpe directo en un accidente de trabajo; pero sí, presentaron actividad física intensa o deportiva, que podría corresponder como refieren Thein y Eichenblant (1999) a un síndrome de sobreuso.(14)
Insall (1982), describió síndromes por sobreuso, que afectaban a la rótula, produciendo microfracturas en el hueso subcondral en algunos casos.(7)
En nuestros pacientes, no encontramos signos meniscales francos, y los seudo-bloqueos, creemos que fueron subjetivos, por dolor y contractura muscular, tampoco encontramos lesiones meniscales en ningún caso al examen artroscópico.
No pudimos realizar Resonancia Magnética en todos los casos por problemas inherentes a los servicios sociales, pero en los 12 casos a los cuales si se realizó, no observamos lesiones condrales.
Levy (1996), describió sensibilidad del 21% de la RM en el diagnóstico de las lesiones por delaminación del cartílago en la rodilla. (9)
Speer (1991), describió también baja sensibilidad de la RM en las lesiones condrales y concluye que es un estudio con el cual no se pueden excluir las lesiones cartilaginosas.(12)
En todos nuestros casos, se presentó un sangrado rojo rutilante, cuando profundizamos con el palpador en el cartílago reblandecido hasta llegar al hueso subcondral siempre en la zona de carga y en una superficie no mayor de 20 x 20 mm.
Intentamos realizar la misma maniobra de punción con el palpador en las zonas circundantes, pero las mismas estaban firmes y no nos permitió la penetración del palpador, solamente en la región central de la lesión.
Nosotros llamamos a esta maniobra quirúrgica, coincidiendo con Thein y Eichenblat "técnica de punción cartilaginosa con palpador".(14)
También coincidimos con los mismos autores, en agregar este tipo de lesiones, como un subtipo 1 C de la clasificación de Noyes y Stabler de las lesiones cartilaginosas según puede observarse en las tablas I y II. (10,14)
Analizando los hechos, nos llevo a pensar, que este tipo de patología, probablemente se deba a una lesión en la interface cartílago hueso subcondral, debido a "sobreuso" (deportivo o laboral), traumatismos romos o mecanismos de cizallamiento, habitualmente por rotación brusca, lo que produce la desinserción de las capas profundas del cartílago sin lesión de la superficie, lo que lleva a la formación de un pequeño hematoma que no tiene posibilidades de evacuarse, produciendo dolor por compresión del liquido sobre las terminaciones nerviosas de hueso subcondral; por eso la evacuación del mismo produce desaparición de la sintomatología.
Coincidimos con algunos autores, en la importancia de la descarga postoperatoria, ya que la misma puede influir en la reinserción del cartílago a su lecho óseo subcondral.
Indicamos rehabilitación y movilidad completa con descarga total por 4 semanas.
No encontramos en la bibliografía "second look" después de este procedimiento artroscópico pero en nuestra casuística la evolución fue excelente y los pacientes volvieron a su actividad habitual y deportiva prelesional al mismo nivel pero asintomático.
En nuestra casuística, no encontramos este tipo de lesión, coincidente con rupturas meniscales, pero si casos de lesión meniscal con cartílago reblandecido en la zona de carga, pero en los cuales la punción con el probador, no produjo salida de sangre.
CONCLUSION
- Se trata de una patología poco clara e infrecuente, habitualmente de hallazgo casual intraoperatorio como lo confirma nuestra casuística y que se corresponde a la revisión bibliográfica.
- Creemos que el mecanismo de producción, es por desplegamiento del cartílago en Zona IV, por cizallamento en los traumatismos por varo y rotación interna.
- El drenaje del hematoma con la salida de sangre roja rutilante, con la profundización del palpador durante el examen artroscópico como única terapéutica, produjo la remisión inmediata y completa de la sintomatología.
- Dado el tipo de patología, no muy claro e infrecuente, la única manera de diagnosticarla, es sospechar su existencia y realizar un meticuloso examen con el palpador de toda la superficie articular.
BIBLIOGRAFÍA
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- Ficat RP; Philippe J et al: "Chondromalacia patellae: A system of classification. Clinic. Orthop. 144.pp: 55-62 (1979)
- Goodfellow J; Hungerford DS et al: "Patello femoral join mechanics and pathology. 2. Chondromalacia patellae. JBJS.58 B pp: 291-299 (1976)
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-
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- Speer KP; Spriteer CE et al:"Magnetic Resonance Imaging of traumatic knee articular cartilage injuries". AJSM 19: pp: 396-402 (1991)
- Terry GC; Flandry F; Van Manen JW et al: "Isolated chondral fracture of the knee". Clin. Orthop. 234 pp: 170-177 (1988)
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Alberdi 1768 (3400) Corrientes
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