ARTROSCOPIA | VOL. 9, Nº 2 : 72-79 | 2002
Condrocalcinosis
Dr. Tomas G. Czarnitzki
RESUMEN:
El objetivo de este trabajo es investigar en articulaciones con depósitos cálcicos la presencia de sales de uratos y pirofosfatos; correlacionar la clínica, las imágenes radiográficas, TAC y de RMN con la artroscopía. Entre 1989-1998 46 casos de cirugías atroscópicas en 45 pacientes. La edad varió de 39 a 81 años. (Media de 62) Hombres 24 (52%), mujeres 22 (48%). Se objetivó este estudio mediante la obtención de biopsias dirigidas. La condrocalcinosis se caracteriza por el depósito de sales de pirofosfato y acido úrico en las articulaciones, particularmente en los cartílagos, tejido sinovial, meniscos y ligamentos. Es la forma mas común de mineralización patológica. Se constató lesiones degenerativa caracterizadas por depósitos horizontales en el tercio medio y posterior de meniscos y destrucción del cartílago. Las sales de pirofosfatos se acumulan en forma de láminas; presentándose los uratos como acúmulos. La hemocromatosis, hiperparatiroidismo y gota no incrementan la presencia de ésta entidad. Es común a partir de la sexta década de la vida, con una prevalencia del 30% en mayores de 80 años. Evoluciona a pesar de la corrección del trastorno metabólico asociado. La artroscopía mejora sustancialmente la sintomatología al resolver los factores mecánicos realizando menisectomías parciales, condroplastías y sinovectomías ampliadas; sin embargo no constituye el tratamiento definitivo de esta afección.
ABSTRACT:
The objetive of this study is to investigate the presence of uric and pyrophofate crystals in joints with calcium deposit; to correlate the clinical evaluation, radiographic images, computed tomography scans and magnetic resonance images with arthroscopy. Chondrocalcinosis is a condition in which pyrophosphate and uric acid crystals are deposited in joints, mainly along the cartilage, synovium, meniscus and ligaments. It is the most common way of pathologic mineralization. Between 1989 an 1998
46 cases were arthroscopicaly studied in 45 patients. The average age was 62 (range 39-81) Twenty-four were male (52%) and twenty-two female (48). A synovial biopsy was performed systemically directed in all our arthroscopies. It produces degenerative lesions characterized by horizontal deposits in the medial and posterior third of meniscus and destruction of the cartilage. It produces degenerative lesions characterized by horizontal deposits in the medial and posterior third of meniscus and destruction of the cartilage. Urate and pyrophophates crystals accumulate, appearing pyrophosphates as thin plates. It most commonly affects the elderly (60 wears old) and appears in 20% of people alder than 80 years old. Hemochromatosis, hyperthyroidism and gout increase 30% the development of this disease. Arthroscopic surgery substancially improves the symptoms resolving the mechanical factors through partial menisectomies, chondroplasties and widen synovectomies. However, it does not constitute the definite treatment to this affection.
INTRODUCCION
La condrocalcinosis se caracteriza por el depósito de sales de pirofosfato y ácido úrico en las articulaciones (19, 20), particularmente en los cartílagos, tejido sinovial, meniscos y ligamentos (5, 17, 34, 35). Es la forma más común de mineralización patológica. Sus causas son aún desconocidas. Además de formas hereditarias, se asocia a desórdenes de origen metabólico como artritis reumatoidea (AR), diabetes (DBT) (18), obesidad (5, 8, 9, 17, 29, 57), diuréticos, ocronosis, osteoartritis, postraumático, postcirugía meniscal, acromegalia, hemofilia, osteonecrosis (32), postirradiación, lupus eritematoso sistémico, postinyecciones con corticoides, hipofofatemia, hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, gota y hemocromatosis (1, 2, 7, 61). Estas cuatro últimas son las asociaciones más frecuentes e incrementan en un 30% el desarrollo de esta enfermedad (17, 61).
Otro origen en pacientes jóvenes es la afección postraumática, hipermovilidad articular y postcirugía que producen una monoartritis (1, 2, 7, 14, 48). En estas últimas causas inducidas no se logró establecer todavía el porcentaje de afectación.
La condrocalcinosis es una afección relacionada con la edad y los procesos degenerativos (6, 11, 13, 15). Es común a partir de los 50-60 años con una prevalencia del 10-15% entre los 65 a 75 años y del 30 al 60% en mayores de 80 años (52, 54, 55, 61). En cuanto a su presentación clínica puede simular una osteonecrosis (30).
Existe una presentación familiar que ocurre entre la tercera y cuarta década de la vida con afectación poliarticular y severos cambios degenerativos (28, 63). En cuanto al sexo es de predominancia femenina (10, 11, 12).
Otro factor importante es el estacional. Los ataques de gota son más comunes durante la primavera, en tanto, la condrocalcinosis lo es en invierno (16, 46, 50, 55, 58, 59, 62).
Durante los últimos años diferentes técnicas como microscopía con luz polarizada, la tinción con rojo de azarina, el uso de difosfonato radiactivo para la detección de cristales de hidroxiapatita, la microscopía electrónica de transmisión, la de barrido y la de alta resolución han permitido la identificación de otros cristales de calcio en asociación con la condrocalcinosis (40). Además de los cristales de pirofosfato de calcio, existe la enfermedad por depósito de cristales de fosfato básico, que incluyen a la hidroxiapatita, al fosfato tricálcico y al fostato octocálcico. Estás dos últimás son formas más inmaduras de la hidroxiapatita y afectan preferentemente los tejidos periarticulares como tendones, bolsas serosas, cápsula articular y en menor frecuencia meniscos y catílagos (59, 61, 62).
La oxalosis primaria o secundaria puede también presentarse como condrocalcinosis, sin embargo se caracteriza por compromiso frecuente en manos con calcificaciones millares en piel, arterias interdigitales, tendones, cápsulas y cartílagos.
El objetivo del trabajo es investigar en articulaciones con depósito cálcicos la presencia de sales de uratos y pirofosfatos; correlacionar la clinica, las imágenes radiográficas, TAC y de RMI con la artroscopía.
Etiología
El primero en describir esta enfermedad fue McCarty en 1960, subsecuentemente numerosas investigaciones reportaron cambios degenerativos en la matriz de las fibras de colágeno alrededor de los depósitos cálcicos (34, 35, 36, 37, 38, 39). Bjelle demostró bajo contenido de hidroxiprolina en el cartílago articular de pacientes con antecedentes de enfermedad hereditaria (3). Reginato y col. sugieren que proteoglicanos se encuentran en la superficie de los cristales (47). También Schumacher (56), Boivin(4) y Lagioz (31) encontraron lesiones y/o detritus de componentes celulares adyacentes a depósitos de cristales de pirofosfato.
Koichiro Ishikawa (23, 24, 25, 26, 27) y col. encontraron que condrocitos hipertróficos contienen proteoglicanos, detritus celulares y fibras degeneradas de colágeno (31, 46, 57) relacionados con el depósito de sales de pirofosfato y de su acumulación en los tejidos (54). El mecanismo de acumulación de depósitos de pirofosfato en forma de cristales es desconocido pero es bien demostrado que es producido en forma intracelular en la síntesis de lípidos, proteinas, nucleósidos, proteinoglicanos y glucógeno (1, 41, 53, 54, 60). Takashi Ohira (44, 45) y col. hallaron que el precursor de depósitos de pirofosfato se encuentra en la matriz degenerada de condrocitos hipertróficos asociados a lípidos con su consecuente acumulación y luego liberación intraarticular. Modelos de cristalización in vitro han permitido reconocer algunos de los factores que favorecen la formación de cristales de pirofosfato como pequeños cambios en el ph de 7,2 a 7,4 (25, 26, 27); variaciones de la concentración de magnesio, presencia de hierro y cristales de urato monosódico (21, 22).
La microscopía electrónica demostró el acúmulo de sales en toda la estructura del menisco, tejido sinovial, tejido ligamentario y cartílago y ha podido reconocer la cristalización de los depósitos iniciales, en estrecha relación con las fibras colágenas (23, 24, 26, 37, 39, 58, 61).
Fig 1 .: Visión Artroscópica donde se visualiza la condrocalcinosis en el menisco.
Estudios cristalográficos de mayor precisión han permitido reconocer la frecuente asociación de cristales de pirofosfato de calcio e hidroxiapatita (38, 43) en el líquido y cartílago articular de individuos con artrosis entre un 43-45%. Los cristales de pirofosfato se localizan en la capa media del cartílago y los de apatita en las zonas más superficiales, en las areas de fisuras o grietas del cartílago artrósico (40, 49, 51).
Las concentraciones de pirofosfato plasmático en pacientes con condrocalcinosis son normales y varían entre 0,58 a 3,78 micromoles; en el líquido articular de estos pacientes la concentración es mayor a la observada en plasma y oscila entre 5 a 25 micromoles, concentraciones igualmente elevadas se observan en artrosis.
MATERIAL Y METODO
Entre los años 1989 y 1998 se han estudiado artroscópicamente 46 rodillas en 45 pacientes con depósitos calcáreos. La edad de los pacientes varió entre 39 y 81 años con una media de 62, hombres 24 (52%), mujeres 22 (48%), rodilla derecha 28 (61%), izquierda 17 (37%), 1 bilateral (2%). Los estudios radiográficos mostraron calcificaciones meniscales en 20 casos (43.5%), (Grafico 1) cuerpos libres en 3 casos (6.5%), y acúmulos en 4 casos (8.5)(Fig 1, 2). Realizamos biopsia dirigida sinovial sistematicamente en todas nuestras artroscopías lo que nos permitió en algunas ocaciones descubrir esta afección en forma precoz y/o clinicamente silente (Fig. 3). La anatomía patológica de las muestras fueron realizadas por el mismo laboratorio, por la misma anatomopatóloga. Las muestras se evaluaron con luz polarizada.
La condrocalcinosis se asocia frecuentemente a patología meniscal degenerativa la cual asienta en el cuerno posterior del menisco interno y el cuerpo del menisco externo (42, 61) produciendo lesiones horizontales características, los depósitos de sales de pirofosfatos son patognomónicos en forma de láminas en meniscos y cartílagos, así como acúmulos en depósitos de uratos (5b, 33,40). (Fig. 4, 5) La condrocalcinosis es seis veces más frecuente en pacientes con osteoartritis y esta última conduce a la primera. (5b)
RESULTADOS
La afectación de menisco interno fue de 24 casos (52%), menisco externo 10 casos (22%), ambos 8 casos (17%), observamos panartrosis en 16 casos (35%), condritis de rótula y cóndilo femoral en 33 casos (73%), condritis de cóndilo femoral interno en
31 casos (67%), condritis de condilo femoral externo en 22 casos (48%), sinovitis reactiva en 41 casos (91%), sinovitis por cristales en 10 casos (22%), tofos gotosos 4 casos (9%) y un caso asociado a osteonecrosis (0.5%). Siete casos (15%) se asociaron a desejes y requirieron osteotomías valgizantes las que se realizaron en el mismo acto quirúrgico. Dos casos (4%), requirieron a futuro reemplazo total de rodilla.
El seguimiento promedio fue de 72 meses con un rango de 24 a 120 meses, los resultados fueron:
Muy buenos: 17 casos (37%)
Buenos: 23 casos (50%)
Regulares: 4 casos (9%)
Malos: 2 casos (4%)
Esto conlleva a resultados aceptables en el 87% de los tratados, 9% regulares y 4% malos, estos últimos requieron un reemplazo total de rodilla.(Gráfico 2)
Grafico 1
Grafico 2
Fig 2.: Visión Artroscópica que muestra cuerpo libre intraarticular.
Fig 3.: Visión Artroscópica en el momento de la toma de biopsia.
Fig 4 y 5.: Visión Artroscópica que demuestra lesión horizontal meniscal.
DISCUSION
La condrocalcinosis es una enfermedad relacionada a enfermedades metabólicas, osteoartrosis, cirugía meniscal factores genéticos y antecedentes traumáticos (5b). Se producen depósitos de sales de uratos y pirofofatos en meniscos, ligamentos, cartílago y membrana sinovial produciendo lesiones degenerativas caracterizadas fundamentalmente por lesiones horizontales en el tercio medio y posterior de meniscos y destrucción del cartílago articular (33, 34, 61).
Es común a partir de los 50-60 años (52, 54, 61) con una prevalencia del 10-15% entre los 65 a 75 años y del 30 al 60% en mayores de 80 años con predominancia femenina (10, 11). La incidencia de asociación con antecedentes de traumatismos y postquirúrgicos se cree que es debido a la liberación de condroenzimas del cartílago las que desencadenarían el depósito intraarticular. Sobre esto último no hay literatura de relación. Si bien es sabido en gran parte como se produce el acúmulo de sales de pirofosfato y uratos en los condrocitos, su relación con detritus celulares, proeoglicanos y lípidos en condrocitos hipertróficos, poco se sabe de su acúmulo y liberación en los tejidos intraarticulares y menos aún en su tratamiento. El aumento de la concentración de pirofosfato puede deberse a la mayor producción o a un déficit en su lisis, el pirofosfato es un producto colateral que resulta de la síntesis de proteina, lípidos glucosaminoglicanos y ácidos nucléicos. Un punto álgido en cuestión es el diagnóstico y tratamiento interdisciplinario de esta patología. Los avances en la investigación no permiten todavía realizar un tratamiento efectivo de estas afecciones. En la mayoría de los pacientes la enfermedad sigue su curso evolutivo a pesar de la corrección del trastorno metabólico asociado. Diferentes estudios han confirmado la efectividad de la colchicina (50) tanto en el tratamiento como en la prevención de la Pseudogota. Existe literatura de mejoría sintomática con glucocorticoides intrarticulares (15a) pero asimismo esto también es causal de enfermedad, como así también la falta de diagnóstico precoz por lo cual la conducta de los reumatólogos de infiltrar sistematicamente rodillas con presuntas enfermedades reumáticas o sinvitis abre un punto difícil de tratar y resolver.
La principal articulación afectada es la rodilla, pero también puede observarse en hombro, muñeca, metatarsiano, hallux y columna.
Respecto a la conducta quirúrgica de los distintos autores, no existe una terapéutica específica al respecto, fundamentalmente la misma consiste en tratamiento sintomático, como menisectomías, sinovectomías y condroplastías.
CONCLUSION
- Produce lesiones degenerativas caracterizadas por depósitos horizontales en el tercio medio y posterior de meniscos y destrucción del cartílago.
- Las sales de pirofosfatos se acumulan en forma de láminas; presentándose los uratos como acúmulos.
- Hemocromatosis, hiperparatiroidismo y gota la incrementan en un 30%.
- La condrocalcinosis está relacionada con enfermedades metabólicas, osteoartrosis, cirugía meniscal previa, factores genéticos y antecedentes traumáticos.
- Es común a partir de la sexta década de la vida con una prevalencia mayor al 30% en mayores de 80 años.
- Evoluciona a pesar de la corrección del trastorno metabólico asociado.
- La artroscopía mejora sustancialmente la sintomatología al resolver los factores mecánicos realizando menisectomías parciales, condroplastías y sinovectomías ampliadas; sin embargo no constituye el tratamiento definitivo de esta afección.
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