ARTROSCOPIA | VOL. 11, Nº 1 | 2004

Lesiones del cartílago de la troclea femoral

Dr. Rodrigo Maestu, Dr. Jorge Batista y Dr. Marcelo Dupin

RESUMEN:

Se presenta en este trabajo 18 rodillas operadas en el período 1998-2003 por lesión del cartílago articular de la tróclea femoral.

Fueron excluidos aquellos pacientes que presentaban también patología rotuliana.

Se describe la clínica, estudios complementarios y tratamiento efectuado. Este último consistió en debridamiento, micro fracturas, injerto osteocondral o combinaciones de las mismas. Con un seguimiento promedio de 18 meses.

Los resultados finales obtenidos, fueron evaluados con el IKDC, no demuestran diferencias significativas entre las opciones terapéuticas utilizadas. Haciendo la salvedad que en los casos donde se realizó injerto osteocondral el alta promedio se prolongó.

ABSTRACT:

Eighteen knees which underwent surgery between 1998-2003 due to lesion of the articular cartilage of the femoral trochlea are presented in this paper.

Those patients who also presented patella pathology were excluded.

Clinical signs and symptoms, complementary tests and treatment performed are described. The latter consisted in debridement, micro fractures, osteochondral graft or combination of either of them. The average seguimiento was of 18 months.

The final results obtained qere evaluated with IKDC, and they do not show significant differences among the therapeutic options carried out.

With the exception of the cases where osteochondral graft was performed the average discharge time was extended.

INTRODUCCIÓN

Las lesiones condrales de rodilla son de difícil diagnóstico, el método complementario de mayor ayuda llegó con la RMN. Hay escasos trabajos en la bibliografía sobre lesiones condrales de tróclea femoral.
Las primeras descripciones las realizaron Ambroise Pare en el siglo VI y Monro Primus en 1700. Aunque mayor trascendencia tuvieron en 1870 Paget y en 1887 Konig. Todos estos autores se referían a lesiones condrales y osteocondrales de rodilla y específicamente a osteocondritis disecante. De acuerdo con la información disponible, fue con Budinger en 1906 la primera descripción de cartílago condromalásico (12,17).

El diagnóstico de certeza comenzó en 1970 cuando Robert Jackson introdujo la Artroscopía en América luego de pasar un año con el Dr. Watanabe en Japón. La causa más frecuente de lesión del cartílago articular de tróclea femoral es el deseje patelofemoral. En este trabajo excluimos los casos en donde había también lesión del cartílago rotuliano en espejo. Exceptuando las afecciones traumáticas siempre se intentó el tratamiento conservador durante 3 meses, antes de indicar cirugía.
El objetivo de este trabajo es evaluar la efectividad del tratamiento realizado para las lesiones condrales de tróclea femoral.

MATERIAL Y MÉTODO

Entre diciembre de 1998 y enero de 2003 fueron tratados quirúrgicamente 17 pacientes (18 rodillas) por lesión condral de tróclea femoral.
En nuestra casuística solo dos pacientes presentaron un antecedente franco de traumatismo. Los dos producidos por un mecanismo de hiperextensión de rodilla.

Los 17 pacientes (18 rodillas) se encontraban de alta al realizar este trabajo. Quince pacientes eran varones (uno de ellos presentaba lesión en ambas rodillas) y 2 eran mujeres.
El promedio de edad del grupo fue de 35 años con un rango entre 19 y 57 años.
De las 18 rodillas evaluadas 10 eran derechas y 8 izquierdas.
El diagnóstico se basó en la clínica y como métodos complementarios se utilizaron Rx y RMN. Clínicamente los pacientes se presentaron como un síndrome patelofemoral. Dolor anterior difuso que se relaciona con subir y bajar escaleras y prolongada flexión de rodilla, también en ejercicios de hiperpresión patelofemoral como por ejemplo estocadas. En algunos casos crepitación, hidrartrosis, sensación de inestabilidad y bloqueos por cuerpo extraño. También se observó atrofia muscular de cuadriceps (7).
Se realizaron en todos los casos previo a la cirugía radiografías bilaterales (frente, perfil y Merchant) y resonancia magnética nuclear de la rodilla afectada para evaluar la lesión y diagnosticar otras patologías asociadas.
Los hallazgos en las Rx son inconstantes. Hacemos hincapié en la proyección de perfil para pesquisar las lesiones y ver si existe displasia de la tróclea (22,23,19,8).
Técnica quirúrgica
La totalidad de las intervenciones se realizaron por artroscopía con anestesia peridural y manguito hemostático. La posición es en decúbito dorsal con la rodilla en 90 grados (con un rango de movilidad de
0 a 120). Los portales utilizados son el anterolateral y el anteromedial, salvo que se realicen injertos osteocondrales en donde agregamos un portal central transrotuliano o sobre borde externo de tróclea para toma de injerto y en ocasiones algún portal accesorio para mejor abordaje de la lesión troclear.
Luego de la exploración intraarticular de la rodilla y el tratamiento de las lesiones asociadas se evalúa la lesión según la clasificación artroscópica de la International Cartilage Repair Society (ICRS)(10,11,16). (Fig. 1) Diez pacientes correspondieron al grado III (con defecto de más del 50 % de la profundidad del cartílago) (Fig. 2) y siete pacientes (8 rodillas) se clasificaron como grado IV (hueso subcondral expuesto) (Fig. 3).

 

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Figura 1

 

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Figura 2

 

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Figura 3

 

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Figura 4

 

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Figura 5

 

En 14 de las 18 rodillas se realizó liberación retináculo lateral rotuliano. Preferimos la radiofrecuencia por presentar menor número de complicaciones, (21,24,20) cuando no contamos con ella la realizamos con electrobisturí bajo agua. Al descomprimir la patelofemoral con la liberación comenzamos a tratar la lesión troclear. Dos de las 4 que no se liberaron presentaban un antecedente traumático franco y no presentaban deseje, un paciente se negó a la liberación y solo uno tenía lesión condral sin deseje. Según el grado y la extensión de la lesión se utilizaron dos técnicas quirúrgicas.

En 11 rodillas se resecó los fragmentos libres y se realizó un debridamiento, abrasión y perforaciones de la lesión condral (Fig. 4). Esta última con kirschner de 2 mm y/o punzón de 2,5 mm a 45 grados, con una profundidad de 10 mm. En los 7 restantes se realizó injerto osteocondral autólogo (Fig. 5). Si la superficie es menor a 3 cm cuadrados, el paciente es menor de 50 años y la lesión es aislada preferimos el injerto osteocondral ya que el cartílago que trasplantamos es de mejor calidad con respecto al fibrocartílago que se forma con el
tratamiento anterior de estimulación de las células mesenquimáticas (18,6,9,13,2,14,15). El diámetro del injerto depende del tamaño de la lesión y el largo varía de 10 a 15 mm según la profundidad del defecto. La zona dadora de elección es el intercondilo y como segunda opción el sector lateral de la tróclea femoral (5,1).
Se coloca vendaje compresivo durante 4 a 5 dias, se indica muletas durante una semana según confort del paciente. No inmovilizamos con férula la rodilla y se comienza con rehabilitación en forma inmediata. Se evita deportes y actividades violentas de 4 a 6 meses según evolución y tratamiento efectuado.

RESULTADOS

Se utilizó el formulario para la evaluación subjetiva de la rodilla del Comité internacional de documentación sobre la rodilla (IKDC) (Fig. 6) (11).
Según los resultados dividimos los pacientes en 4 grupos.

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Figura 6

Grupo 1: Fueron los 2 casos traumáticos. No se liberó la rótula. Resultado final rodilla normal.
Grupo 2: Las otras 2 rodillas en donde no se liberó la rótula. El resultado fue rodilla anormal. Dolor residual, crepitación patelofemoral y déficit de flexión.
Grupo 3: Los 7 injertos Osteocondrales. Resultado 3 rodillas normales y 4 casi normal con crepitación y algún déficit de flexión.
Grupo 4: Iguales resultados que grupo 3.
La complicación más frecuente es la hemartrosis, en esta serie en un solo caso fue necesario realizar punción evacuadora en dos oportunidades.

DISCUSIÓN

El diagnóstico lo realizamos con la clínica y como método complementario nos es de gran ayuda la RMN (16). Para el diagnóstico de la displasia de tróclea femoral, muchas veces causante de lesiones condrales, americanos como Grelsamer y Tedder y franceses como Remy y col., utilizan RX de perfil. (8,19) Donde sí se cruzan las líneas del hueso subcondral de la tróclea con las del hueso subcondral del cóndilo femoral lateral indica una severa displasia de tróclea. Este signo fue descripto por Dejour como “crossing sign”. (4)
Creemos importante indicar tratamiento conservador por lo menos 3 meses, salvo casos agudos muy sintomáticos.
La liberación de rótula tiene indicación en la mayoría de las patologías crónicas del cartílago de la tróclea femoral. Preferimos realizarla con radiofrecuencia ya que con ésta tenemos menos complicaciones.
Los resultados fueron similares con las dos técnicas quirúrgicas efectuadas aunque cuando realizamos injerto osteocondral se retrasó el alta en un promedio de 30 dias. Los injertos autólogos osteocondrales le otorga a la rodilla un cartílago de mejor calidad con respecto al fibrocartílago que se forma con la abrasión y las microfracturas. Solicitamos de rutina un set para injerto osteocondral artroscópico a préstamo cuando operamos un paciente con posible lesión condral. Lane y col., demostraron en cabras que a los 12 meses de realizado el injerto el 95 % del cartílago era viable. (13) Hjelle y col., indica el tratamiento según la edad del paciente y el tamaño de la lesión. (10) Ahmad y col., nombra la versatibilidad del injerto para cubrir distintos tamaños de defectos Osteocondrales. (1) Hangody y col., presentaron 91 % de buenos y excelentes resultados sobre
57 mosaicoplastías. (9)
En un futuro cercano esperamos tener mayor posibilidad de contar con técnicas como el cultivo de condrocitos. Brittberg y col., sobre 213 pacientes con un seguimiento de 2 a 10 años obtuvieron buenos y excelentes resultados entre el 84 y el 90 % de sus casos. (2,3)
Pensamos que sería importante realizar trabajos multicéntricos y con seguimiento más prolongados de esta patología para manejar mayor cantidad de pacientes y por ende conclusiones con mayor valor.

BIBLIOGRAFÍA

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