ARTROSCOPIA | VOL. 13, Nº 2 : 117-122 | 2006

Uso de aloinjertos en la reconstrucción ligamentaria de rodilla

Dr. Matias Villalba

RESUMEN: En los ultimos 20 años, las reconstrucciones del LCA con homoinjertos han demostrado excelentes resultados clínicos y funcionales, comparables a plásticas con uso de autoinjertos. Reconstruir el LCA utilizando homoinjertos presenta algunas ventajas: eliminación de la morbilidad relacionada a la toma de autoinjertos, disminución de tiempo operatorio, menor dolor, mayor cosmesis, posibilidad de una rápida rehabilitación, y una recuperación funcional y laboral precoz. Las desventajas potenciales incluyen: la posibilidad de transmisión de enfermedades, respuesta inmunologica del receptor, una incorporación biológica más lenta, el costo, y la poca disponibilidad (Banco de Tejidos).

Material y Métodos: Desde mayo 2002 hasta octubre 2004, fueron realizadas 196 plásticas primarias de LCA en nuestro servicio. En este periodo, 9 pacientes recibieron un total de 10 homoinjertos destinados a plásticas ligamentarias. Sexo: 2 mujeres, 7 hombres. Edad promedio 35,1 años. En seis pacientes se realizaron reconstrucciones del LCA utilizando homoinjerto H-T-H patelar. Los otros tres pacientes fueron sometidos a plásticas multiligamentarias: el 1° con lesión LCA-LCP-LLI-PAPE, el 2° con lesión LCA-LCP, el 3° con lesión LCA-PAPE. Los homoinjertos provienen del Banco de Hueso de nuestro hospital, son preservados mediante congelación a –80°C sin usar ningún método de esterilización adicional.

Resultados: De los 9 pacientes, seis pudieron ser evaluados con un seguimiento minimo de 24 meses (rango 24-39). Este subgrupo estaba constituido por 4 plasticas primarias del LCA ( los dos recreacionales intensos y dos profesionales) y por 2 plasticas multiligamentarias ( los pacientes con LCA-LCP y LCA-PAPE).

El tiempo promedio de retorno a la actividad laboral fue de 13 días (6 a 20). La práctica deportiva sin restricciones se autorizo en 5,4 meses (4 a 6). Los seis pacientes promediaron 94,6 puntos en la escala de Lysholm II y 95 en el score IKDC subjetivo. El IKDC 2000 para rango de movimiento mostro 5p en gupo A y 1p en grupo B (LCA-PAPE con déficit de flexión de 8°), y para estabilidad 4p en grupo A y 2p en grupo B (un LCA primario y el LCA-LCP que presentaba un cajón posterior residual de 5mm).

No hubo evidencia de rechazo agudo o crónico del injerto, ningún paciente mostró hidrartrosis crónica (IKDC A) ni dilatación significativa de los túneles. No se registraron infecciones postoperatorias, ni evidencia de transmisión de enfermedades al momento del follow-up. No tuvimos rerupturas ni reoperaciones en toda la serie.

Conclusión: Los homoinjertos representan una opción valida para diversos procedimientos ligamentarios en la rodilla. Los resultados clínicos son comparables a los de plásticas con autoinjertos, con el beneficio adicional de reconstruir tejidos dañados con una menor morbilidad.

ABSTRACT: For the last two decades, ACL allograft reconstructions have shown excellent clinical outcomes, without statistically significant differences when compared to autografts. Besides having less donor-site morbidity, allografts also lead to less surgical time, less pain, improved cosmetic result, and the possibility of an earlier and faster rehabilitation. On the other hand, main concerns with an allograft are disease transmission, immunogenic responses of the host to the graft, delayed graft incorporation and added cost to the surgical procedure.

Material and Methods: Between May 2002 and October 2004, 196 ACL reconstructions were performed in our department. Nine of these patients received a total of 10 allografts. Sex: 7 males, and 2 females. Age: 35.1 years. Six patients underwent primary ACL reconstructions and three were multiligament reconstructions. Allografts were criopreserved at –80·Celcius and no additional sterilization techniques were used.

Results: Six patients were evaluated at a minimum follow-up of 24 months (24 to 39), four primary ACL reconstructions and two multiligament reconstructions (one ACL-PCL, and one ACL-PLC). Unrestricted sports activities were permitted at 5.4 months (4 to 6). All patients showed excellent Lysholm II and Subjective IKDC 2000 scores (mean 94.6 and 95 respectively). IKDC 2000 graded 5 patients A and 1 patient B for ROM, and 4 patients A and 2 patients B for stability. There were no clinical symptoms consistent with graft acute or chronic rejection or disease transmission. No infections were noted. No patient suffered reruptures or reoperations of any kind.

Conclusions: Allograft is a valid option for ACL reconstruction. In these series, clinical, stability testing and subjective satisfaction were comparable to previously published studies using autografts.

INTRODUCCION

La utilización de homoinjertos en cirugía ortopédica tiene importantes avales provenientes de la experimentación básica y animal (1-6). En los últimos 20 años, las reconstrucciones del LCA con homoin-jertos han demostrado excelentes resultados clínicos y funcionales, comparables a plásticas con uso de autoinjertos (7-12).
Reconstruir el LCA utilizando homoinjertos presenta algunas ventajas: disminución de tiempo operatorio, eliminación de la morbilidad relacionada a la toma de autoinjertos, menor dolor, mayor cosmesis, la posibilidad de una rápida rehabilitación, y una recuperación funcional y laboral precoz. Las desventajas potenciales incluyen: la posibilidad de transmisión de enfermedades, respuesta inmunológica del receptor, una incorporación biológica más lenta, el costo y la disponibilidad (Banco de Tejidos).
Las indicaciones de utilizar homoinjertos mas frecuentemente citadas en la literatura son: revisión de plásticas fallidas del LCA, reconstrucciones multiligamentarias de rodilla, plástica del LCA en pacientes mayores de 45 años, historia de dolor o cirugía patelofemoral, y plásticas del LCA en atletas que necesitan rápida recuperación (especialmente si trabajan con rodillas muy flexionadas).
Presentamos la experiencia de nuestro equipo, a corto y mediano plazo, en la utilización de homoinjertos para reconstrucciones ligamentarias de rodilla.

MATERIAL Y METODOS

Desde mayo 2002 hasta octubre 2004, fueron realizadas 196 plásticas de LCA en nuestro servicio. En este periodo, 9 pacientes recibieron un total de 10 homoinjertos destinados a plásticas ligamentarias. Sexo: 2 mujeres, 7 hombres. Edad promedio 35,1 años (23 a 58). Las cirugías tuvieron lugar entre los 2 y 16 meses posteriores a la lesión.
Luego de explicar cuidadosamente las diferentes opciones, los riesgos y beneficios, los pacientes decidieron aceptar el uso de homoinjertos basándose en una posible disminución de la morbilidad operatoria y una recuperación funcional más rápida.
En seis pacientes se realizaron reconstrucciones primarias del LCA utilizando homoinjerto H-T-H patelar. Cuatro pacientes eran deportistas profesionales (3 en fútbol y 1 en volley). Un varón de 52 años y una mujer de 58 años, ambos con actividad deportiva recreacional intensa, optaron por el homoinjerto para disminuir morbilidad postoperatoria y volver rápidamente a su trabajo.
Los otros tres pacientes fueron sometidos a plásticas multiligamentarias: el 1° con lesión LCA-LCP-LLI-PAPE donde utilizamos dos homoinjertos (H-T-H patelar para el LCA y tendón Tibial Anterior para el LLI) y dos autoinjertos (isquiotibiales para el LCP y fascia lata para el PAPE). El 2°, con lesión LCA-LCP, donde usamos un homoinjerto H-T-H patelar para el LCP y autoinjerto de tendones isquitibiales para el LCA. El 3°, con lesión LCA-PAPE, donde usamos un homoinjerto tendón Tibial Anterior para el LCA y autoinjerto de fascia lata para el PAPE.
Los homoinjertos provienen del Banco de Hueso de nuestro hospital, son preservados mediante congelación a –80°C sin usar ningún método de esterilización adicional.
Técnica LCA: se realiza una artroscopia diagnóstica en primer lugar, tratando lesiones meniscales o cartilaginosas si esta indicado. Se realiza la preparación de la escotadura intercondílea. Simultáneamente, en una mesa suplementaria, se abre el triple embalaje de la pieza y se descongela en solución fisiológica a T° ambiente. Se prepara el tendón a un ancho promedio de 10-11mm y los tacos deben pasar por el calibre de 10mm, se colocan los hilos tractores en ambos lados (Fig. 1, 2,
3). A través de una incisión de 15mm sobre la cara interna tibial se realizan túneles tibial y femoral utilizando guías artroscópicas Arthrex‚ (Naples, FL). Se pasa injerto a su posición intraarticular, se comprueba ausencia de conflicto con un rango de movimiento de 0°-130°, y se lo fija con 2 tornillos interferenciales canulados de titanio (Arthrex‚, Naples, FL). (Fig. 4)
Se utiliza el mismo protocolo de rehabilitación acelerada que usamos luego de plásticas del LCA con autoinjertos.


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Figura 1: Unidad aloinjerto ligamentario del Banco de Huesos del Hospital Privado, en su triple embalaje estéril.

 

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Figura 2: Unidad de aloinjerto HTH patelar descongelada.

 

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Figura 3: Unidad de aloinjerto HTH patelar preparada y lista para implantar.

 

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Figura 4: Abordajes mínimos en plástica primaria del LCA con aloinjerto.

 

Los primeros dos meses junto al fisioterapeuta, luego auto rehabilitación con bicicleta y gimnasio, al 3° mes empieza a trotar y entre el 4° y 6° mes retorna a la práctica deportiva sin restricciones.

RESULTADOS

De los 9 pacientes, seis pudieron ser evaluados con un seguimiento mínimo de 24 meses (rango 24, 39). Este subgrupo estaba constituido por 4 plásticas primarias del LCA (los dos recreaciona intensos y dos profesionales) y por 2 plásticas multiligamentarias (los pacientes con LCA-LCP y LCA-PAPE).
El tiempo promedio de retorno a la actividad laboral fue de 13 días (6 a 20). La práctica deportiva sin restricciones se autorizó en 5,4 meses (4 a 6). Todos recuperaron el nivel deportivo previo a la lesión. Subjetivamente todos estaban satisfechos o muy satisfechos con el procedimiento y todos volverían a optar por este tipo de injerto. Los seis pacientes promediaron 94,6 puntos en la escala de Lysholm II y 95 en el score IKDC subjetivo. El IKDC 2000 para rango de movimiento mostró 5p en gupo A y 1p en grupo B (LCA-PAPE con déficit de flexión de 8°), y para estabilidad 4p en grupo A y 2p en grupo B (un LCA primario y el LCA-LCP que presentaba un cajón posterior residual de 5mm).
No hubo evidencia de rechazo agudo o crónico del injerto, ningún paciente mostró hidrartrosis crónica (IKDC A) ni dilatación significativa de los túneles. No se registraron infecciones postoperatorias, ni evidencia de transmisión de enfermedades al momento del follow-up. No tuvimos rerupturas ni reoperaciones en toda la serie.

DISCUSION

Antes de discutir las indicaciones y resultados de la utilización de homoinjertos en plásticas ligamentarias, mencionemos los puntos de mayor controversia alrededor del tema: tipo de homoinjerto a utilizar, posibilidad de transmisión de enfermedades, respuesta inmunológica y procesos de incorporación y remodelación.

Los homoinjertos más frecuentemente utilizados incluyen: tendón rotuliano (H-T-H), tendón de Aquiles (H-T), tibial anterior y fascia lata. Los métodos de preservación son dos: liofilización o congelación a -80°. Si bien los injertos liofilizados pueden almacenarse fácilmente a temperatura ambiente, diversos estudios han mostrado resultados inferiores a los de homoinjertos congelados y su uso esta actualmente en discusión (13-16). La congelación a –80°, la forma de preservación que utiliza nuestro Banco, no tiene efectos significativos sobre las propiedades mecánicas del injerto, disminuye su antigenicidad pero no destruye el HIV o el virus de la hepatitis C (16).
El riesgo de transmisión de enfermedades ha sido extensamente evaluado; existe consenso actual de que éste no superaría 1:1.600.000(6,17,18) para HIV y hepatitis. Malinin (19) incluso sugiere que la congelación disminuiría adicionalmente el riesgo en cinco veces, resultando en un riesgo estimado de 1:8.000.000.
Si bien la contaminación, durante los procesos de ablación y/o conservación del injerto, es posible y existen reporte aislados de artritis sépticas bacterianas luego del uso de homoinjertos (Clostridium sp) (20-21) , en la actualidad no se recomienda emplear ningún método de esterilización adicional. La experiencia con el oxido de etileno mostró que sus bioproductos inducen inflamación sinovial, reabsorción ósea y disolución de los injertos (6,8,16). Por otro lado, la dosis necesaria de radiación gamma para erradicar el virus HIV supera los 3-4 Mrad y por sobre los 2 Mrad se alteran significativamente las propiedades mecánicas del injerto(6,16,22). Las normativas de nuestro Banco son muy estrictas en cuanto a protocolos de ablación y procesamiento. Ningún cultivo de las piezas, realizado preimplantación, fue positivo, ni se registraron infecciones postoperatorias.
La respuesta inmune a los homoinjertos ligamentarios estaría dada por antígenos de superficie, presentes en células donantes del hueso o ligamento. La congelación mata las células donantes y desnaturaliza los antígenos de histocompatibilidad, resultando en una inmunogenicidad disminuida. Sin embargo, existe evidencia experimental y clínica de formación de anticuerpos anti HLA donante en reconstrucciones del
El proceso de remodelación comprende las fases de necrosis del injerto, repoblación celular, revascularización y remodelación de las fibras colágenas. Si bien este proceso es idéntico al sufrido por tejidos autólogos, los homoinjertos parecen remodelarse menos rápida y completamente (6,25). La repoblación celular posterior a la necrosis tiene lugar en las primeras 4 a 6 semanas, procediendo desde la periferia hacia el centro del injerto. La revascularización se origina desde la grasa infrapatelar y la sinovial posterior, y todavía es incompleta a la 6-8 semana. En los seis meses posteriores a la cirugía las fibras colágenas originales (gran diámetro) han sido reemplazadas por fibras de pequeño diámetro. Comparado con tejidos autólogos, los homoinjertos pierden mayor proporción de su resistencia Tiempo 0, sin embargo esta diferencia no ha demostrado estar asociada a peores resultados clínicos(25). Por otra parte, ningún estudio ha mostrado una completa recuperación de la resistencia Tiempo 0, en auto u homoinjertos, una vez completa la remodelación.
En la revisión final de nuestra serie no encontramos recidivas de la inestabilidad, rupturas de homoinjertos ni signos radiológicos de dilatación de los túneles.
Las indicaciones primarias para el uso de homoinjertos serian las plásticas multiligamentarias y las cirugías de revisión de plásticas fallidas, especialmente si existe pérdida ósea (13,26,27). Los buenos resultados clínicos han permitido extender las indicaciones a pacientes mayores de 45 años, atletas esqueléticamente inmaduros, historia de dolor o cirugía patelofemoral, pacientes cuya prioridad sea un retorno laboral rápido (en especial si trabajan arrodillados), y los atletas que funcionan con flexión de rodilla permanente (11-13,17,28,29). Algunos equipos incluso utilizan rutinariamente los homoinjertos en plásticas primarias del LCA (8,12).
La literatura presenta, efectivamente, numerosos estudios que no encuentran diferencias significativas entre los resultados clínicos de autoinjertos y homoinjertos ( 7-12,16,17,30-33). Cabe destacar el pequeño número de trabajos prospectivos randomizados con muestras grandes.
LCA(6,11,13,16,23,24) . Desconocemos actual-mente la relevancia clínica de esta reacción inmunológica, pero podría afectar la incorporación y remodelación de los homoinjertos.

CONCLUSIONES

Los homoinjertos representan una opción valida para diversos procedimientos ligamentarios en la rodilla. Los resultados clínicos son comparables a los de plásticas con autoinjertos, con el beneficio adicional de reconstruir tejidos dañados con una menor morbilidad.
Todavía persisten interrogantes en cuanto a la incorporación biológica e inmunogenicidad a largo plazo de este tipo de injertos.

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