ARTROSCOPIA | VOL. 15, Nº 2 : 145-150 | 2008

Profilaxis de la artritis séptica en la reconstrucción de LCA

Dr. Sebastián S. Muratore, Dr. Marcelo A. Stambuk, Dr. Gonzalo Burgi, Dr. Jorge Batista, Dr. Rodrigo Maestu

RESUMEN: Introducción: El propósito de este trabajo es analizar y evaluar los resultados obtenidos luego de la implementación de medidas profilácticas para la prevención de la artritis séptica post reconstrucción LCA. Material y métodos: Entre diciembre del 2003 y diciembre del 2006 fueron realizadas 843 reconstrucciones de LCA. Los injertos utilizados fueron semitendinoso-recto interno (STRI) 583, (69.16 %) y tendón patelar (HTH) 266, (30.84%). La totalidad de pacientes fueron sometidos a un protocolo de medidas profilácticas pre, intra y post operatorias instauradas por el comité de infectología junto con nuestro equipo de trabajo. Fueron analizados tiempos quirúrgicos, técnicas quirúrgicas y gérmenes aislados como variables asociadas. Comparando re­sultados con nuestro reporte del 2002. Resultados: Tres pacientes (0.35%) se consideraron infectados. Dos con injerto STRI y uno HTH. Los tiempos quirúrgicos fueron de 55.42 y 52 minutos respectivamente y los gérmenes aislados fueron: estafilococo au. (1), estafilococo coag. negativo (1) y un cultivo no desarrolló germen. Con­clusiones: Consideramos en base a estos resultados que la reducción de los tiempos quirúrgicos no fue un fac­tor de gran importancia, al igual que la técnica quirúrgica utilizada. Los microorganismos aislados fueron en la mayoría de los casos estafilococos de diferentes subtipos, gérmenes estos saprofitos de la piel.

Consideramos que las medidas profilácticas implementadas fueron de gran utilidad para reducir los índices de AS, ya que pasamos de 1.89 en 2002 a 035 % en 20O6.Proponemos un protocolo para la prevención de infecciones post quirúrgicas luego de la reconstrucción de LCA.

 

ABSTRACT: Introduction: The purpose of this work is to analyze and evaluate the results' obtained after the implementation of prophylactic measures for the prevention of Septic Arthritis following ACL reconstruction.

Material and Methods: Between December 2003 and December 2006, 843 ACL reconstructions were performed arthroscopically, The grafts used were Hamstring Tendon 583 (HT), (69.16%) and patellar tendon 266 (PT) (30.84%). All patients underwent a protocol of pre, intro and post operative prophylactic measures determined by the infectology Committee together with our work team. Surgical timing and techniques as well as isolated germs were analyzed as associated variables. Following this we established a campaign on with the results we obtained in a previous study carried out by our work team in the year 2002. Results: Three patients (0.35 %) presented septic arthritis. Two of them were opera­ted with HT graft and the other one with PT graft: surgical time was 55, 42 and 52 minutes respectively and the isola­ted germs were: staphylococcus au. (1). staphylococcus coug. negative (1), and one culture did not grow germs.

Conclusions: Based on these results we believe that the reduction in surgical time was not a relevant factor and that the surgical technique used has no correlation with the rate of septic arthritis. The isolated microorganisms were in most cases different subtypes of staphylococci, saprophyte germs of the skin. We therefore consider that the prophylactic mea­sures that were implemented were were very useful to reduce the rates of AS, since they went down from 1.89 in 2002 to 0.35 % in 2006. Hence we propose a protocol for the prevention of post surgical infections following ACL reconstruction.

Key words: Anterior Cruciate Ligament. Septic arthritis. Prevention.

INTRODUCCION

La artritis séptica luego de la reconstrucción artroscópica de LCA es una complicación poco frecuente pero sumamente grave para la sobrevida articular.

Esta patología de gran morbilidad no solo aumenta los tiempos post operatorios con los consiguientes trastornos personales y profesionales, sino también eleva los costos adicionales en interacción, antibiótico terapia, y recuperación, sin dejar de lado la in­cierta evolución a largo plazo de las estructuras arti­culares.

A las 24 hs de iniciada la AS se pierde el 42% del condroitín sulfato y a las 3 semanas cl 40% del colá-geno, la destrucción articular continúa luego de erradicada la infección (1).

 

El desarrollo de una infección depende del tamaño del inóculo bacteriano y de la generación de condiciones propicias para que los microorganismos habitualmente saprófitos se reproduzcan en los tejidos en el momento de la cirugía.

El germen más frecuentemente aislado en AS es el estafilococo en el 90 a 97% de los casos, por lo tanto todas nuestras medidas deben ir dirigidas a disminuir la flora local del paciente.

La incidencia de artritis luego de la reconstrucción de LCA según estadística internacional es de 0.a 0.4%, en nuestro país es de 0.5 a 1.89%. Teniendo en cuenta estos datos y considerando resultados desfavorables obtenidos por nuestro grupo de trabajo en el año 2002 con índices de 1.89% decidimos implementar un protocolo de medidas profilácticas pa­ra la prevención de AS y mediante un trabajo prospectivo evaluar resultados.

MATERIALES Y METODOS

Fueron analizadas prospectivamente 843 plásticas de L.C.A realizadas entre el año 2003 y el 2006 por vía artroscópica. De las cuales 583 (69.16%) con injerto semitendinoso-recto interno cuádruple (STRI) (Fig. 1) y 260 (30,84%) con tendón patelar (HTH) (Fig. 2).

Fueron incluidos en la muestra pacientes con reconstrucciones primarias de LCA, menores de 50 años, sin discriminar sexo. Los criterios de exclusión fueron: pacientes con cartílago de crecimiento abierto, revisiones, lesiones osteocondrales o meniscales que requerían injerto o sutura respectivamente, también fueron excluidos aquellos con patologías sistémicas descompensadas como diabetes, HTA, Obesidad, etc.

Todos los pacientes fueran sometidos a un protocolo de medidas profilácticas pre. intra y postoperato­rias basadas en las recomendaciones de la CDC (Center for disease control) de Atlanta, modificadas por nuestro grupo de trabajo en conjunción comité de infectología. (Cuadro 1)

Se analizaron todos los casos de sospecha de artritis séptica enviando a laboratorio bacteriológico muestras tomadas mediante artrocentesis en condiciones de asepsia para aislamiento, tipificación, cultivo y antibiograma. Fueron evaluados técnica quirúrgica y tiempos quirúrgicos en todos los casos.

 

15_2_7_fig1

Figura 1: Reconstrucción LCA HTH

 

15_2_7_fig2

Figura 2: Reconstrucción con STRI cuadruple

 

RESULTADOS

En nuestra serie (843) solo 3 pacientes intercurrieron con artritis séptica de rodilla, determinando una incidencia del 0.35 %.

Los microorganismos aislados fueron: estafilococo au (1), estafilococo coag. Negativo (1) y por último uno de los cultivos no desarrolló gérmenes. En los tres casos se utilizó STRI autólogo como injerto.

El tiempo quirúrgico promedio para toda la serie (843) fue = 66.8 min. El tiempo quirúrgico en casos de AS fue de 55 min.. 48 min. Y 60 min. siendo es­tos inferiores al tiempo promedio de la serie.

Si comparamos estos resultados con los obtenidos en nuestro trabajo previo (2002), con 476 reconstrucciones de LCA, 256 (52.52%) STRI y 226 (47.48%) HTH, en el que se diagnosticaron 9 casos de AS (1.89%). podemos evidenciar una importan­te reducción de la incidencia de esta patología (Cuadro 2) Al evaluar y comparar ambos grupos deducimos que los pacientes que no son sometidos al protocolo de medidas profilácticas tienen 53 veces más posibilidades de intercurrir con esta complicación (R. Relativo)

 

15_2_7_cuadro1

Cuadro 1

 

15_2_7_cuadro2

Cuadro 2

 

DISCUSION

La artritis séptica luego de la reconstrucción artroscópica de LCA es una complicación poco frecuente. Se reportan distintas incidencias: (Cuadro 3) D'Andelo GL y Ogilvie-Harris DJ entre 0,1 al 04 % de 4000 artroscopias. (2)

 

Cuadro 3: Incidencia de AS: Comparación de series

15_2_7_cuadro3

 

Williams III Riley et al: 0.30 % de 2500 plásticas de L.C.A. por artroscopía. (3)

De Lee JC, et al: 0.08% en reconstrucciones artroscópicas (4)

Armstrong TM. Bolding F y Joseph R: 0.42 % en 4256 artroscopías. (5)

Viola Renato MD: 0.15% en 1300 plásticas de LCA

Alonso D y cols.: 1.84 en 272 reconstrucciones. (7), P. Indelli. MD: 0.14% en 3500 reconstrucciones de LCA. (8).

E. Caleta: 0.14 % en relevamiento nacional de 5452 plásticas de LCA. (9)

En el año 2002 nosotros presentamos una serie de 9 A. S. de un total de 476 plásticas artroscópicas de L.C.A. que representa una incidencia del 1.89%. La detección de pacientes con factores de riesgo como: diabetes. HTA, obesidad, focos sépticos a distancia y la compensación de los mismos previos a la cirugía es de vital importancia. Se conoce que glucemias de más de 1,80 gr./dl inhibe la quimiotaxis de neutrófilos. La obesidad lleva a cirugías más pro­longadas, con incisiones mayores y un tejido graso mal irrigado que se defiende mal de las infecciones. La malnutrición, especialmente la subclínica (albú­mina menor de 3,4 grs.) presente en el 30% de los pacientes en cirugías programadas. lleva a trastor­nos en la cicatrización y recuperación de los tejidos. (10).

Con respecto a la preparación de la zona quirúrgica realizamos 10 minutos previos a la cirugía lavados con gluconato de clorhexidina al 4%, con compresas o esponja de poliuretano (no cepillo) (Fig. 3), ya que disminuye la flora bacteriano de la piel en un 70% en comparación con la yodopovidona que la disminuye en un 40% además posee mayor acción residual y no se inactiva con la sangre como lo ha­cen los compuestos yodados.

Se ha demostrado que la incidencia de infecciones se incrementa cuando la cirugía se prolonga más de una hora. La técnica quirúrgica debe realizarse con estricta asepsia, buena hemostasia, removiendo teji­dos desvitalizados, manipulando suavemente los te­jidos, con cierre de herida sin tensión, limitando el uso del electrobisturí, utilizando torniquetes por tiempo menor a una hora.

 

15_2_7_fig3

Figura 3: Lavado con Glucanato de Clorhexidina

 

La resección del remanente de injerto más hilos de sutura luego de la fijación tibial fue otro de los cambios con respecto al trabajo previo (2002) (Fig. 4), teniendo en cuenta que la mayor cantidad de tejido no irrigado y elementos inertes conllevan a mayor tasa de infecciones. También se realiza lavado pro­fuso por arrastre con solución fisiológica y antibió­ticos (Fig. 5)

Con respecto a la utilización de drenajes se ha de­tectado mayor incidencia de fístulas, hemorragias, problemas en la rehabilitación, ruptura del mismo en el momento de su extracción, disfunción del sis­tema de drenaje e incomodidad del paciente mien­tras éste permanece colocado. Si bien algunos auto­res describen un aumento del dolor a las 6 hs del postoperatorio en pacientes tratados sin drenaje (19) nosotros logramos evadir dicha incidencia gra­cias al plan de analgesia endovenosa con bomba de perfusión continua implementado por nuestro equi­po de anestesiología.

 

15_2_7_fig4

Figura 4: Resección de injerto.

 

15_2_7_fig5

Figura 5: Lavado profusa.

 

15_2_7_cuadro4

Cuadro 4: Gérmenes frecuentes; Comparación de series

 

Hemos cambiado la conducta prescindiendo de su uso basándonos en datas obtenidos en otros trabajos en los que se ha demostrado una disminución de he­martrosis y complicaciones infecciosas. Reemplazamos el drenaje postoperatorio por la utilización de vendajes elásticos colocados inmediatamente luego de terminada la cirugía y previo a retirar el mangui­to neumático.

La descolonización bacteriana de las fosas nasa­les con mupirocina tópica periódicamente (cada 6 meses) fue otras de las medidas llevadas a ca­bo tanto para los cirujanos como para el resto del equipo quirúrgico.

En nuestra serie dos casos de AS fuesen producidos por estafilococos de diferentes subtipos y un cultivo resulto (-) este fue considerado como infeccioso debido al cuadro clínico típico de sepsis articular y teniendo en cuenta que los cultivos presentan un porcentaje de falsos negativos. El estafilococo es el germen más frecuentemente aislado, datos que coinciden con la bibliografía revisada y con nuestro trabajo previo (2002) (Cuadro 4).

 

Los tiempos quirúrgicos en los casos de AS. Fueron inferiores y el tiempo promedio de la serie (66,8 min.). Por lo tanto pensamos que no es un factor determinante para reducir el índice de AS.

 

Si bien existe una pequeña disminución del tiempo respecto al trabajo previo (2002) (73.5 min.), probablemente debido a la curva de aprendizaje. No encontrarnos en la literatura una mayor incidencia de AS con el uso de un determinado tipo de injerto (STR o HTH) aunque podemos deducir que la utilización de isquiotibiales aumentaría el riesgo por llevar mayor cantidad de cuerpo extraño (suturas y dispositivos de fijación).

CONCLUSIONES

Consideramos que la normalización de medidas profilácticas pre, intra y post operatorias fue de gran utilidad para reducir la incidencia de AS en nuestras pacientes, asignamos real importancia y proponemos un protocolo para la prevención de in­fecciones luego de la reconstrucción artroscópica del LCA.

BIBLIOGRAFIA

  1. Nacinovich F. Stamhoulian D. Artritis Séptica luego de la reparacion artroscópica de ligamentos: Cura sin remoción de implante o injerto. Revista Argentina de Artroscopia. Vol. 11 Pág. 96.
  2. D'Angelo GL. Ogilvie-Harris DJ: Septic arthritis fo­llowing arthroscopy, with cost benefit analysis of antibiotic prophylaxis. Arthroscopy 4: 10-14.1988
  3. Williams III Riley et al: Septic Arthritis after Arthroscopy Anterior Cruciate Ligarnent Reconstruction. The American Journal of Sports Medicine vol 25, number 2, 1997,
  4. De Lee JC, et a]: Complication of Arthroscopy and Arthroscopy Surgery: Results ofanaticeial survey, Arth­roscopy 1: 214-20, 1985.
  5. Armstrong RW, Bolding F. Joseph R: Septic arthritis following arthroscopy: Clinical syndromes and analysis of risk factors. Arthroscopy 8: 213-223, 1992.
  6. Viola Renato MD, An unusual epidemic of Staphylococcus. Negative infections involving anterior cru­ciate ligament reconstruction. Of the graft function. Arthroscopy vol 16. number 2. march 2000.
  7. Alonso y cols: Artritis séptica de rodilla posterior a la plástica artroscópica de L.C.A. Diagnóstico y tra­tamiento. Revista Argentina de Artroscopia. Vol. 8. N1. Pág. 25-28.
  8. lndelli Pier Francesco. MD, Septic Arthritis in Postoperative Anterior Cruciate Ligament Reconstruction, Clinical Orthopedics 398: 182-188, 2002.
  9. Caleta, Esteban. Complicaciones Infecciosas en Reconstrucción de LCA. Relevamiento Nacional. Re­vista argentina de Artroscopia. Vol 11. Pág. 77,
  10. Manilov Ricardo. Infección en Plástica de Ligamento Cruzado Anterior: Factores de Riesgo. Revista ar­gentina de Artroceopia. Vol 11, Pág. 81.
  11. Brown CH Jr. Steiner ME, Carson EW: The use of hamstring tendons for anterior cruciate ligament re­construction. Technique and results, Clin Sports Med 12: 723-756, 1993.
  12. Campbell W. Cirugía Ortopédica. 9' edición_ Vol l . Cap, 15. Pág. 601- 625.
  13. Enrico Paola MD et al, Onset of Berger disease after Staphylucoccus aurcus infection: Septic arthritis af­ter anterior cruciate ligament reconstruction. vol 19, number 4, April 2003.
  14. Ivey M. Clark R: Arthroscopic debridement of the knee for septic arthritis, Clinic Orthop 199: 201-206. 1985.
  15. Mc Allister L. Parker R., Cooper A. Et al: Outcomes of Postoperative Septic Arthritis after A.C.L. Re­construction. American Journal Sport Medicine vol 27, number 5. 1999.
  16. Maria Sehollin-Borg M.Sc, Karl Michaelson MD. Et al: Presentation, outcome, and cause of septic arthri­tis after A.C.L. reconstruction: A case control study Arthroscopy vol 19, number 9, NOV 2003.
  17. Sherman OH. ox JM. Snyder SJ, et al: Arthtoscopy," No problem surgery". J Bone Joint Surg 68A: 256­265. 19116.
  18. Slullirel, Daniel: Artritis séptica de rodilla. Estadios artroscópicos. Revista Argentina de Artroscopia. Vol. 2. N°4. Pág. 256-259.
  19. Farfalli G., Bongiovanni S., Narvaez R., Ranaleta M., Marino A., Muscolo L, Utilización de drenajes luego de la reconstrucción artroscnpica de LCA con injerto SRTI. Revista de la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología_ N" 4. Pág. 359-365.año 2007.

CETEA

Av. Pueyrredon 2446. 4° Piso. CABA
rmaestu@intramed.net.ar