ARTROSCOPIA | VOL. 16, Nº 1 : 82-89 | 2009
TRABAJO DE ACTUALIZACIÓN
Lesiones del Subescapular
Stephen Burkhart, MD
RESUMEN: La incidencia de desgarros del subescapular ha sido marcadamente subestimada en el pasado, y las mejoras en la detección de estas ha resaltado la necesidad de tratamientos adecuados. Esta revisión discute los estudios relevantes de los pasados 18 meses que auxilian al clínico en el momento de enfrentarse a la patología del tendón subescapular de los pasados 18 meses La literatura más reciente ha elucidado la importancia del subescapular en la estabilidad y función del hombro. Avances en las técnicas de RM y pruebas de examen físico como los signos ”bear hug” (abrazo de oso) y “belly off” (panza afuera) han conducido a una mayor sensibilidad y especificidad de diagnóstico de la patología del subescapular. Sumada a las causas traumáticas agudas de daño, nuevas etiologías como el pinzamiento subcoracoideo, falla fibrilar insterticial a la traccion e insuficiencia posoperatoria son ahora mejor comprendidas y ayudan a entender la patología. Series prospectivas más grandes han ayudado a correlacionar la integridad de la reparación con el resultado, han brindado una epidemiología más exacta y enfatizado la importancia de abordar rupturas de grosor parcial. Finalmente, avances en la artroscopía han conducido a una variedad de enfoques y resultados mejorados. Estos avances son alentadores para el tratamiento de la patología del manguito rotador. Los cirujanos ortopédicos se enfrentan hoy con una creciente población envejecida, más activa y demandante, por lo cual la habilidad de abordar la patología del subescapular apropiadamente se transformará en primordial a la hora de optimizar los resultados.
ABSTRACT: The incidence of subscapularis tears has been markedly underestimated in the past, and improved detection of these common tears has accentuated the need for proper treatment. This review discusses the relevant studies of the past eighteen months that aid the clinician when addressing subscapularis tendon pathology. Recent literature has elucidated the importance of the subscapularis to the stability and function of the shoulder. Advances in MRI imaging and physical examination such as the “bear hug” and “belly off” tests have led to higher sensitivities and specificities in the diagnosis of subscapularis pathology. In addition to acute traumatic causes of subscapularis damage, new etiologies such as subcoracoid impingement, tensile undersurface fiber failure, and postoperative insufficiency have now become clearer. Larger prospective series have helped to correlate repair integrity with outcome, provide more accurate epidemiology and emphasize the importance of addressing partial thickness tears. Lastly, arthroscopic advances have led to a variety of approaches and improved outcomes. These advances are encouraging for the treatment of rotator cuff pathology. As orthopedic surgeons are faced with an increasingly active and demanding aging population, the ability to properly address subscapularis pathology will become paramount in order to optimize outcomes. Key words: Subscapularis, arthroscopy, treatment final.
INTRODUCCION
Dado que el subescapular es esencial para la función normal y sin dolor del hombro, la necesidad de diagnóstico más certero y modalidades de tratamiento han conducido a un aumento en su investigación. En los pasados dieciocho meses se han producido con-
tribuciones importantes, echando luz sobre características anatómicas importantes, así como herramientas para el diagnóstico que ayudarán al cirujano a mejorar el tratamiento de la patología del subescapular.
I. Anatomía y antecedentes
El subescapular es el más grande de los 4 músculos del manguito rotador. Está inervado por los nervios subescapulares superior e inferior, y tiene 5 puntos de acceso (entry), todos los cuales están a más de 3 centímetros mediales a la glenoides y la punta de la coracoides. (1,2) Se origina de los 2/3 mediales de la fosa escapular anterior y cursa hacia lateral por detrás de la coracoides para insertarse en la tuberosidad menor del húmero. El tendón intacto coexiste y se mezcla con varias otras estructuras en su sitio de inserción. Estas estructuras incluyen fibras de la cápsula articular anterior y la parte medial de la corredera del tendón de la porción larga del bíceps, que está compuesto por fibras de los ligamentos coracohumeral y glenohumeral superior. (3, 4) Históricamente, el subescapular ha sido reconocido por ser el responsable de la rotación interna del húmero y de la estabilidad anterior. Estudios biomecánicos recientes han confirmado su rol como estabilizador glenohumeral, particularmente en la dirección anteroinferior. (5,6) Aunque la estabilidad anterior y la rotación interna siguen siendo funciones importantes del subescapular, otras contribuciones igualmente relevantes están siendo mejor comprendidas en la actualidad. El concepto de que el subescapular y el infraespinoso juegan un importante papel biomecánico al for-mar un par de fuerza alrededor de la articulación glenohumeral tanto en el plano transverso como en el coronal, ha sido reportado previamente. Está pensado que este par de fuerza permite un punto de apoyo estable y una correcta artrocinética del hombro, incluso cuando se enfrenta a enfermedades avanzadas del manguito rotador con ascenso de su cabeza. Estudios anatómicos recientes por Werner et al. han servido para reforzar este concepto. (7) En un estudio electromiográfico (EMG) de ocho sujetos, O’Connel y colegas concluyeron que los grupos motores superiores son activados antes y a mayores niveles que los grupos motores inferiores. Este representa el primer estudio de EMG del subescapular que mide la dinámica de la función muscular. Los autores teorizaron que las porciones superiores del subescapular deben jugar un rol más importante en añadir abducción activa y estabilización de la articulación glenohumeral. (8) Una de las contribuciones más importantes en la literatura reciente ha sido la descripción detallada de la huella de inserción del subescapular. En dos estudios cadavéricos separados, la huella ha demostrado ser más amplia en su borde superior. Los autores han descripto la forma de la huella como trapezoidal. (Fig. 1) El promedio del largo cefalocaudal en ambos estudios ha sido entre 25 y 27mm, y su ancho en un promedio de 18mm en su parte más extensa. (9,10) Estos estudios subrayan la importancia de abordar las lesiones de la porción superior del subescapular y permitirán a cirujanos evaluar con más exactitud la magnitud del daño del tendón en el momento de la cirugía.
Figura 1: Inserción del subescapular. La inserción del subescapular es más amplia en su parte superior y más ahusada aspecto más inferior. La inserción es trapezoidal y se asemeja a la forma del estado de Nevada.
II Diagnóstico
Como en el diagnóstico y tratamiento de la mayoría de los padecimientos, entender la etiología básica, la fisiopatología y los diversos mecanismos de lesión, es vital para diagnosticar con precisión a un paciente con dolor de hombro. El tendón subescapular no es excepción a esta regla.
Anatomía patológica
Históricamente, se pensaba que la patología del subescapular era relativamente poco frecuentes y usualmente asociadas a rupturas traumáticas aisladas. (11) Estudios recientes han revelado una incidencia mucho mayor de rupturas del subescapular. Se han reportado incidencias dentro del rango del 37% al 58%, para rupturas en combinación con otras patologías del manguito rotador, y del 4% al 13% para rupturas aisladas del subescapular. (12,14) El incremento en el interés en la patología anterosuperior del manguito rotador y avances en artroscopía, han llevado a teorías más sofisticadas que explican mecanismos potenciales de lesión extrínsecos e intrínsecos. Sumado al trauma directo evidente que cause rotación externa forzada contra un músculo subescapular contraído excéntricamente, se han identificado etiologías más sutiles como causa de lesión articular parcial. El concepto de que la falla fibrosa traumática profunda (traumatic undersurface fiber failure [TUFF lesions]) puede ser causada por pinzamiento cora-coideo, ha sido previamente descripto. (15, 16) Este efecto de rolido sobre la coracoides puede explicar los repetidos hallazgos de falla articular degenerativa unilateral articular que han sido presenciado por diversos autores en estudios tanto anatómicos como clínicos. (14, 17) Otras causas extrínsecas de rupturas del subescapular han sido descriptas recientemente en diversos reportes de casos. Estos incluyen tendinosis calcificada, osteocondromas avulsiones óseas del húmero como resultado de traumatismo directo. (18,20) Causas intrínsecas de rupturas del subescapular también han sido implicadas en literatura reciente. En un reciente estudio retrospectivo de RMN, los investigadores encontraron una correlación estadísticamente significativa entre la presencia de edema en la tuberosidad menor y la cronicidad de rupturas del supraespinoso. Los autores teorizaron que la inestabilidad anterior por deficiencia superior del manguito anterior y el estrés en el sitio de inserción del subescapular podrían llevar a falla del lado articular del subescapular. (21) Esta línea de pensamiento concuerda con observaciones previas que demuestran la importancia del subescapular como parte de un par de fuerza.
Historia y examen físico
Los pacientes con lesiones aisladas del subescapular se presentan, típicamente, con una historia de trauma directo o traumatismo. Estos pacientes son predominantemente hombres y tienden a ser más jóvenes que los que presentan lesiones degenerativas. Sin embargo, la gran mayoría de rupturas ocurren en presencia de patologías posterosuperiores del manguito rotador (4,12,13) Tales pacientes probablemente se presenten con los déficits funcionales más comunes vistos en rupturas del supraespinoso e infraespinoso. Esto enfatiza, nuevamente, la importancia de un examen físico completo enfocado en cada músculo del manguito rotador por separado. Históricamente, los pacientes con rupturas del subescapular han presentado fuerza de rotación interna disminuida y rotación externa pasiva aumentada en comparación con el hombro contralateral. Exámenes como el lift off, Napoleon and belly-press han demostrado ser muy inexactos para detectar la mayoría de las rupturas pequeñas o parciales y muchas de las rupturas más grandes. (22, 24) Esto condujo a la introducción de nuevas pruebas. En un reciente estudio artroscópico prospectivo, Lafosse et al. reportaron sensibilidades de un 91.7% y 70.6%
para sus belly-press y lift off modificados, respectivamente. (13) Desafortunadamente, estos estudios incluyen predominantemente rupturas completas del subescapular. El signo belly-off ha sido descripto por Scheibel y ha demostrado tener más de 90% de sensibilidad para todos las magnitudes de rupturas. Sin embargo, requiere de rotadores externos intactos y, por lo tanto, puede no ser apropiada en pacientes con rupturas masivas combinadas del manguito. (24) El bear hug test es, también, un examen relativamente nuevo. (Fig. 2) En un estudio prospectivo nuevo, se comparó el bear hug test con el lift off, Napoleon y belly-press tests. Los investigadores encontraron que el bear hug es el más exacto, con una sensibilidad del 60% y una especificidad del 91%. (23) Para nuestro conocimiento, este representa el único estudio prospectivo que estudia tanto las rupturas completas como las parciales según lo determinado por artroscopía.
Figura 2: La prueba del abrazo de oso. La mano en el lado afectado se pone en el hombro opuesto con los dedos extendidos y el codo elevado hacia adelante. El paciente se resiste mientras que el examinador intenta quitar la mano del hombro en una dirección que sea perpendicular al plano del antebrazo (flecha). Si el examinador puede levantar la mano del hombro, es probable que el paciente tenga un tendón superior subescapular razgado (parcial o completo).
Estudio por imágenes
En las pasadas décadas han habido pocos estudios que busquen específicamente el diagnóstico de rupturas del subescapular. Y, si fueron realizados, confiaron en enfoques desde la cirugía abierta más que en la confirmación artroscópica. (25,26) Estudios más recientes usando la artroscopía para diagnosticar las rupturas han reportado una mejor sensibilidad que la imagenología preoperatoria. Estos estudios incluyen artroTAC y RM pero no han incluido análisis estadísticos ni han reportado sobre la especificidad. (12,13) Un estudio retrospectivo diseñado para comparar interpretaciones de resonancias de radiólogos generales y musculoesqueléticos con evaluaciones artroscópicas del hombro mostró que la imagenología preoperatoria no podía predecir de manera confiable las rupturas del tendón subescapular. No obstante los radiólogos musculoesqueléticos fueron más exactos que los radiólogos generales, fallaron en diagnosticar más de un 40% de rupturas del subescapular encontradas en cirugía.
III Tratamiento
A pesar de los diversos estudios que buscan la historia natural de las rupturas del manguito rotador, hay muy pocas que buscan específicamente el tratamiento no quirúrgico de rupturas subescapulares aisladas. Un estudio retrospectivo reciente por Edwards et al. concluyó que el desbridamiento artroscópico y la tenotomía del bíceps brindan mejoras y gran satisfacción en pacientes correctamente seleccionados. (28) A pesar de estos resultados, sentimos que el rol del tratamiento no quirúrgico en pacientes con rupturas subescapulares sintomáticas es muy limitado y debería ser considerado sólo para aquello que no son candidatos para cirugía o para aquellos que se niegan a la misma.
Tratamiento Abierto
La reparación subescapular abierta sigue siendo común en el reemplazo de hombro y en la reparación abierta de inestabilidad. Estudios recientes comparan las fuerzas de fijación subescapular quirúrgicas y han dilucidado la importancia tanto de las reparaciones de tendón a tendón como la de doble fila sobre la técnica transósea. Estas técnicas han mostrado reestablecer mejor la huella nativa y proporcionar una reparación más fuerte. (29) Estos estudios subrayan la validez de otros autores cuyos hallazgos sugieren que reparaciones abiertas acarrean un debilitamiento sustancial del subescapular. (30,31) Asimismo, otros han demostrado que hay una definitiva correlación entre integridad de reparación y resultado posoperatorio. (29,32,33) Pueden haber rupturas subescapulares que son irreparables pero, en nuestra experiencia, éstas son poco comunes. En estos casos, aumentos pos aloinjertos y transferencias del pectoral mayor han sido descriptas con anterioridad. En un intento de simular vectores más fisiológicos (antero inferior) y mejorar la biomecánica, una nueva técnica de tendón dividido ha sido descripta por Jennings et al. (34)
Artroscopia
Dado que el mecanismo y la historia natural de las rupturas subescapulares han evolucionado, y que las técnicas artroscópicas han mejorado, hemos aprendido la necesidad de diagnosticar y tratar estas lesiones intraarticularmente. La mayoría de los autores concuerdan en que el examen artroscópico ofrece la ventaja de la identificación temprana de lesiones tendinosas del lado articular. Es ahora reconocido que beneficios objetivos y cuantificables pueden ser obtenidos del tratamiento artroscópico temprano de la ruptura parcial y total del subescapular. (4, 13, 32, 35)
Portales y visualización
Tres portales son típicamente usados para la visualización y reparación del tendón del subescapular. Son los portales posterior, anterosuperolateral y anterior accesorio. Recomendamos fuertemente el uso de los artroscopios de 30 y 70 grados para poder visualizar la huella completa desde el portal posterior. Otros autores han descripto el uso del portal lateral para visualización, y esto puede ser necesario si uno no tiene acceso al artroscopio de 70 grados. (12, 13) La mayor parte de la reparación está realizada desde el portal anterosuperolateral funcionante, que está localizado justo al lado del borde anterolateral del acromion, de manera de permitir un ángulo de abordaje de 10-15 grados a la tuberosidad menor. El portal anterior accesorio es usado para colocación de anclajes y el manejo de suturas. Está usualmente al-go medial al portal anterior standard, y permite un ángulo de abordaje de 45-50 grados a la tuberosidad menor. (36) (Fig. 3)
Tendón bicipital
Una vez que los portales son establecidos, se debe realizar un examen exhaustivo del bíceps y de sus retenes medial y lateral. Varios autores han mostrado recientemente una alta prevalencia de patología asociada a rupturas del subescapular y supraespioso anterior (14, 37, 38) Un estudio reciente mostró resultados excepcionalmente buenos en un subgrupo de pacientes de baja demanda con rupturas del subescapular tratadas sólo con tenotomia. (28) Nosotros realizamos tanto tenodesis como tenotomia rutinariamente si el subescapular está desgarrado. Además de abordar una patología dolorosa, permite
una más completa y libre vista del subescapular.
Figura 3: Portales para la reparación artroscópica del tendón del subescapular. El portal anterior (a) se utiliza para la colocación del ancla y el pasaje de la sutura. El portal anterosuperolateral (b) se utiliza para la movilización del tendón del subescapular y la preparación del lecho óseo, así como para la tracción de suturas. El portal posterior (c) se utiliza como portal artroscópico de visión.
Una visualización adecuada del subescapular y de su huella de inserción puede ser mejorada con el auxilio del artroscopio de 70 grados y el posicionamiento correcto del brazo. Una maniobra previamente descripta como el empuje posterior del hombro facilita el traslado posterior del húmero. Esto permite una exposición ideal del lado articular del tendón y de la huella de inserción completa. Esto es particularmente importante ahora que los estudios recientes han demostrado la importancia de la ruptura parcial del tendón en asociación a la función deficitaria. (31,33) Además, ha sido demostrado que las rupturas del tendón comienzan en la superficie articular. (14, 17) Consideramos que sin estas maniobras diagnósticas muchas lesiones parciales articulares subtendinosas clínicamente significativas pueden ser pasadas por alto.
Espacio subcoracoideo
Una vez que la huella de inserción y el subescapular han sido examinados adecuadamente, debe ser abordado el espacio subcoracoideo. En el caso de desgarro parcial con tendón no retraido debe hacerse una ventana en el intervalo de los rotadores. Debe realizarse una liberación cuidadosa del ligamento coracohumeral medial en la mayoría de los casos. Una vez que el coracoides es identificado, recomendamos realizar una coracoplastía si hay evidencias de estenosis subcoracoidea (intervalo coracohumeral < 6mm).
Movilización
En el caso de tendón subescapular completamente desgarrado y retraído el “signo de la coma” puede ser útil para encontrar la esquina superolateral del tendón retraído. El signo de la coma es un remanente del reten medial del bíceps, y está compuesta por la cabeza medial del ligamento coracohumeral y el ligamento Glenohumeral superior. (39) (Fig. 4)
Figura 4: Esta foto artroscópica representa una ruptura subescapular completa. En esta situación, el signo de la coma (,) conduce al borde superolateral del tendón del subescapular (SSc). H, húmero; G, glena.
Para movilizar correctamente el tendón del subescapular recomendamos una liberación de tres lados del subescapular que requiere la visualización de las estructuras neurovasculares bien mediales a la base de la coracoides. (13, 40) Esto pone en riesgo al nervio auxiliar y al cordón lateral del plexo braquial y podría explicar las complicaciones reportadas como el síndrome de dolor regional complejo y deficiencias subescapulares. Creemos que la movilización segura puede ser lograda liberando los bordes anterior, superior y posterior del tendón solamente. Recomendamos, al igual que otros autores, evitar la disección medial a la base del coracoides, para evitar así daño potencial a las estructuras neurovasculares. (31, 36)
Preparación del lecho óseo/ colocación de anclajes
El portal anterosuperolateral ofrece el mejor ángulo de abordaje para preparar el lecho óseo del tendón subescapular en la tuberosidad menor. Recomendamos colocar un anclaje con sutura de doble carga cada 1cm de huella descubierta (10) El portal accesorio anterior generalmente ofrece un mejor ángulo de abordaje (45-60grados) de la tuberosidad menor para la colocación de anclajes.
Pasaje de suturas y atado de nudos.
Recomendamos el uso del portal anterosuperolateral para el pasaje de suturas y atado de nudos. Otros autores han recientemente descripto técnicas de pasaje de suturas que involucran técnica de recuperación de suturas retrógradas mediante uso de pasahilos. (12, 13) En nuestra experiencia, un pasador de suturas anterógradas y dispositivo de recuperación tipo Viper o Scorpion (Arthrex Inc., Naples), es ideal, dado el limitado espacio que ofrece la coracoides. Puesto que contamos con un espacio y visualización limitados, también hacemos las suturas, rutinariamente,una por una sin pasar todos los hilos primero.
Cuidados postoperatorios
Un cabestrillo con una almohadilla pequeña es aplicado al costado del brazo en el postoperatorio. Como muchos otros autores que reportan sobre reparaciones artroscópicas, nosotros limitamos típicamente cualquier rotación externa pasiva llevando a una posición neutral durante las primeras seis semanas. (4, 12, 13, 31) Seguido a esto, descontinuamos el uso del cabestrillo y comenzamos el movimiento activo, extensiones pasivas sobre la cabeza y rotaciones externas progresivas hasta los 45 grados. Tres meses después del postoperatorio avanzamos a fortalecimiento y a extensiones más agresivas si es necesario.
CONCLUSION
El tratamiento de lesiones subescapulares continúa evolucionando a medida que nos volvemos más conscientes de su significante contribución en la función del hombro sin dolor. A la medida que las técnicas y equipamiento artroscópicos mejoren, también lo harán la detección temprana y el tratamiento. Sin embargo, tratamiento abierto (DIC y procedimientos de salvataje como la transferencia del pectoral mayor) seguirán teniendo un rol en el tratamiento de este importante tendón del manguito rotador.
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