ARTROSCOPIA | VOL. 16, Nº 1  | 2009

TRABAJO DE ACTUALIZACIÓN 

Tratamiento quirúrgico de la Osteocondritis disecante de rodilla

 Cecilia Pascual Garrido; MD, Allison G. McNickle; MS, Brian J. Cole; MD MBA

RESUMEN: La OCD (osteocondritis disecante) de rodilla es diagnosticada con mayor frecuencia en pacientes adultos jóvenes. Sin tratamiento, la OCD puede llevar al desarrollo de una artrosis precoz. Este artículo discute la presentación clínica de pacientes con OCD de rodilla, métodos de evaluación, haciendo principal hincapié en el tratamiento quirúrgico. La indicación quirúrgica se basa en la estabilidad de la lesión, la maduración esquelética y los síntomas clínicos. El restablecimiento de la superficie articular, estimular la vascularización, lograr la fijación y reducción del fragmento osteocondral acompañado de una movilidad articular precoz son los objeti­vos primarios cuando se preserva el fragmento osteocondral. Cuando el fragmento no puede ser preservado, el tratamiento se focaliza en la reparación del defecto mediante técnicas de reconstrucción como ser: microfractura, OATS, trasplante osteocondral e injerto de condrocitos autologos.

ABSTRACT: Osteochondritis dissecans of the knee is being identified with increasing frequency in young adult patient. (1) Left untreated, OCD can lead to the development of osteoarthritis at an early age resulting in progres­sive pain and disability. This article discusses the clinical presentation of OCD lesions, proper evaluation and spe­cial emphasis on surgical treatments options. Treatment of OCD may include nonoperative or operative interven­tion. Indications for surgical treatment are based mainly on lesion stability, physeal closure and clinical symp­toms. Reestablishing the joint surface, maximizing the osteochondral biologic environment, achieving rigid fixa­tion and early motion are paramount to fragment preservation. In cases where the fragment is not amenable to preservation, the treatment might ultimately include complex reconstruction procedures such as marrow stimula­tion, osteochondral autograft, fresh osteochondral allograft and autologous chondrocyte implantation. Ultima­tely, treatment goals include pain relief, restoration of function, and the prevention of secondary osteoarthritis.

Key words: Osteochondritis dissecans- knee -cartilage

 

INTRODUCCION

La osteocondritis disecante (OCD) es una patología que resulta de la destrucción del hueso subcondral con da­ft() consecuente en el cartílago articular suprayacente (2). Factores inflamatorios, trastornos de osificación y episodios repetitivos de trauma contribuyen a la patoge­nesis de la OCD. Si se deja sin tratamiento, la OCD puede predisponer a un desarrollo de artrosis precoz re­sultando en un dolor progresivo e incapacidad funcio­nal. (3) Existen dos tipos de OCD, la forma juvenil y la forma adulta, determinado por el grado de maduración esquelética que el paciente presenta (2). La OCD juvenil (OCDJ) ocurre en niños y púberes que presentan min la fisis abierta. A pesar que la forma adulta de OCD puede ser de novo es generalmente considerada como resultante de una forma de OCD juvenil no re­suelta (4). La OCDJ tiene mejor pronóstico que la for­ma adulta con mayor probabilidad de curación esponta­nea con tratamiento conservador (5). Las lesiones de OCD del adulto, son más propensas a la inestabilidad y típicamente siguen una evolución clínica progresiva (1). La mayor incidencia de OCD se produce entre los 10 y 15 años de edad, considerado como una de las cau­sas más comunes de dolor de rodilla del adulto joven (5, 1, 6). La prevalencia de OCD se estima entre 15-21 por 100,000 (7). Las lesiones ocurren con mayor frecuencia en los cóndilos femorales pero pueden ser encontradas en otras localizaciones como codo, muñeca, tobillo y cabeza femoral (8, 9, 10, 11, 12). Los tratamientos tien­den a clasificarse en dos categorías, de preservación del fragmento o reemplazo del mismo. Los tratamientos conservadores con modificación de la actividad, la técnica de drilling y fijación del fragmento osteocondral son estrategias para preservar el cartílago articular nati­vo. Los tratamientos de restauración biológica como microfractura, injerto de condrocitos autologos, OATS y trasplantes osteocondrales son indicados para reem­plazar el cartílago articular dañado. (13) (Fig. 1).

Figura 1: Algoritmo quirúrgico para el tratamiento de la osteocondritis disecante del adulto (OCD) o juvenil (JOCD). Los objetivos quirúrgicos siempre deben estar focalizados a restablecer la superficie articular y conservar el fragmento os­teocondral. En caso que no se puede conservar el fragmento osteocondral, un tratamiento de restauraci6n debe ser im­plementado.

Presentación e Imágenes

Los pacientes se presentan clínicamente con gonal­gia e hidrartrosis relacionada con la actividad. Epi­sodios de inestabilidad generalmente no son repor­tados, sin embargo pueden referir episodios de blo­queo debido a la presencia de un cuerpo libre. Algu­nos pacientes pueden presentarse con síntomas mecánicos como sintorna principal. En el examen clínico, se puede constatar dolor en la zona anteromedial de la rodilla en el caso que la lesión se encuentre en la zona clásica de OCD (el aspecto posterolateral del cóndilo medial). En más del 70% de los casos, las lesiones se localizan en la zona "clásica", zona posterolateral del cóndilo femoral medial. Entre un 15 a 20% de los casos se pueden encontrar las lesio­nes en la zona inferocentral del cóndilo lateral y en menos del 1% en la tróclea femoral. El compromi­so de la patela es infrecuente (15% a 20%) y gene­ralmente se encuentra en la zona inferomedial. (1) El paciente puede caminar de forma antialgica o con la pierna en rotación externa (signo de Wilson) (14). La presencia de hidrartrosis limita los rangos de movilidad y la presencia de atrofia del cuádriceps es variable dependiendo de la severidad y el tiempo de evolución de la lesión (15). De manera alternativa, el examen físico puede evidenciar un paciente con disconfort subjetivo cuando es sometido a carga en la zona de la lesión.

Imágenes radiográficas de frente y perfil de rodilla permiten localizar la lesión y determinar el grado de maduraci6n de la fisis. Imágenes adicionales como la imagen en Ttinel o en Sol Naciente pueden ayu­dar a localizar la lesión. Por convención, para la localización de la lesión se utiliza la clasificación de Cahill (2) (Figura 2-3).

La resonancia magnética nuclear (RMN) es el estu­dio "goldstandard" para realizar el diagnostico de OCD. Son características de la lesión: la presencia de edema óseo, la separación del fragmento del hue-so subcondral subyacente y asimismo se puede constatar la condición del cartílago para determinar el tratamiento a seguir (Figura 4). De acuerdo a los hallazgos intraoperatorios, las lesiones de OCD pueden ser clasificadas utilizando las clasificación de Guhl:(16) Grado 1: Cartílago Normal, Grado II, fragmentación in situ, Grado III: desprendimiento parcial y grado IV: desprendimiento completo con presencia de cuerpo libre.

Figura 2: Radiografía anteroposterior del mismo pacien­tes con una lesión tipo 2 en la zona de carga del cóndilo femoral medial. Numeración de las 5 zonas anatómicas comenzando desde la zona medial.

 

Figura 3: Localización anatómica de la osteocondritis di­secante.Radiograf fa de perfil de un paciente de 21 años con una lesión tipo BC en el cóndilo medial femorafemo­ral medial.

Historia natural y promistico

La historia natural de las lesiones de OCD no esta totalmente definida. La mayoría de los pacientes con OCD adulta en general surge como resultado de OCD juvenil no tratada. Incluso, muchos pacientes jóvenes con OCD adulta presentan una historia positiva de gonalgia en el momento que sus fisis probablemente estaban abiertas. Estos casos probable­mente representen OCD juvenil que no curaron y evolucionaron a OCD adulta. La curaci6n esponta­nea de la OCD juvenil ha sido reportada con mayor frecuencia cuando la lesión no se encuentra en la zo­na clásica. (17)

Linden realizo un estudio retrospectivo de pacientes con diagnóstico de OCD de los cóndilos femorales con tiempo de seguimiento de 33 atios luego del diagnóstico (6). Concluyo que los pacientes con OCD del adulto tienen mayor incidencia de gonartrosis con el tiempo que la población normal. Por el contrario aquellos pacientes diagnosticados con OCD juvenil, presentan un riesgo similar a desarro­llar gonartrosis con el tiempo que la población normal. Linden también propone que las complicacio­nes posteriores al tratamiento son menos evidente en los casos de OCD juvenil. Por el contrario, Twy­man et al (18) realizo un estudio prospectivo de 22 rodillas de pacientes con diagnóstico de OCD juve­nil y observo que el 50% de los pacientes presenta­ban signos radiográficos de artrosis. La probabili­dad de desarrollar artrosis estaba relacionada con el diámetro de la lesión.Figura 4: Imagen sagital a través del cóndilo femoral me­dial. La presencia de una imagen hiperintensa entre el fragmento osteocondral y el hueso subcondral es signo de inestabilidad.

Estudios previos evaluaron los resultados de trata­mientos quirúrgicos de aquellos pacientes donde se les realizo la resecci6n del fragmento. Denoncourt et al (18) tato 37 pacientes con remoción del frag­mento y curetaje de la lesión. Reportaron la curación completa en 10 casos constatado mediante se­gunda visión artroscópica. Concluyen que la remoción del fragmento en pacientes adultos o niños con diagnóstico de OCD que no mejoran con tratamien­to conservador es una opci6n terapéutica.

De manera similar, Ewing y Voto (19) realizaron un estudio en 29 pacientes con diagnóstico de OCD tra­tados con remoción de fragmento y drilling del le­cho. Reportaron resultados satisfactorios en 72 % de los pacientes al año de seguimiento. Sin embar­go, en los reportes más recientes se ha enfatizado la necesidad de conservar el fragmento osteocondral cuando es posible de manera de minimizar las posi­bilidades de artrosis secundaria a largo plazo. Re­portes recientes sugieren que la resecci6n del frag­mento puede mejorar los síntomas de manera transi­toria. Anderson et al (20) evaluó 19 pacientes con 20 lesiones de OCD que fueron tratados con remoción del fragmento. Con un seguimiento entre 2 y 20 años demostró que solo 5 pacientes podían realizar actividades demandantes sin síntomas significantes. Once pacientes presentaban dolor con actividades de la vida diaria y los tres pacientes restantes pre­sentaban dolor con actividades livianas. Concluye que la escisión del fragmento puede mejorar los síntomas de manera transitoria pero con el tiem­po los pacientes empeoran. Considera la impor­tancia de reparar el fragmento siempre que sea posible.

Actualmente la decisi6n quirúrgica se basa en la edad del paciente, maduración ósea (fisis abierta o cerrada), apariencia de la lesión (diámetro, localización y esta­bilidad) y síntomas clínicos. Las lesiones estables de OCD en pacientes jóvenes tienen un buen pronóstico cuando son tratadas de manera conservadoras inicial­mente. El objetivo principal del tratamiento conserva­dor es lograr la curación antes de que se produzca el cierre de la fisis. Aquellos autores que se focalizan en el hueso subcondral consideran que la rodilla debe permanecer inmovilizada y tratada de manera similar a una fractura intrarticular. (6)

Alternativamente, otros autores priorizan al cartílago articular y consideran la necesidad de mantener movilizada la articulación (6). Hughtson et al (7) de­mostr6 el deterioro que produce la inmovilización prolongada, incluyendo rigidez articular, atrofia y probable condropenia. Tradicionalmente el trata­miento no operatorio de la OCD juvenil consiste en una fase inicial de inmovilización con descarga par­cial durante (4-6 semanas). Una vez que el pacien­te se encuentra libre de dolor, comienza con carga segtin tolerancia y un programa de rehabilitación enfatizando los rangos de movimientos y ejercicios de fortalecimiento. Durante este periodo la activi­dad deportiva es restringida. Si se observan signos radiográficos y clínicos de curación a los 3 o 4 me­ses luego del diagnóstico, los pacientes pueden re­tornar de manera gradual a la actividad deportiva con incremento progresivo según tolerancia. La po­sibilidad de curación con este tratamiento es del 50% a los 10 a 18 meses. (9)

El tratamiento quirúrgico está indicado en pacientes Jóvenes con lesiones inestables o fragmentos libres o aquellos pacientes con maduración esquelética que no responden al tratamiento conservador. (2, 19). Por el contrario, pacientes con OCD del adul­to presentan una gran posibilidad de presentar ines­tabilidad del fragmento y típicamente presentan una evolución que requerirá tratamiento quirúrgico temprano (4). Un estudio multicentrico de la Sociedad Europea Pediátrica (509 rodillas, 318 juveniles, 191 adultos en 452 pacientes) sugiere un pronóstico alentador con tratamiento conservador en pacientes jóvenes con lesiones pequeñas (menor a 2cm2) loca­lizados en la zona clásica y sin signos de inestabili­dad. En aquellos casos con inestabilidad, el trata­miento quirúrgico demuestra mejores resultados que el tratamiento conservador. (21, 22)

Opciones quirúrgicas

Tratamientos Reparativos

El objetivo de los procedimientos reparativos es restaurar la integridad del hueso subcondral y preservar
al cartílago articular (14). La reducción y fijación del fragmento osteocondral o drilling normalmente se indica en pacientes jóvenes que no han respondi­do a un tratamiento conservador (general de 6 me­ses). En caso que los pacientes presenten sintomatología de bloqueo la decisi6n de intervención quirúrgica puede ser realizada más precozmente. Los tratamientos reparativos generalmente mejo­ran los síntomas en la mayoría de los pacientes y dejan abierta la posibilidad otras opciones quirúrgicas en caso que los síntomas persistan luego de la intervención.

 

Drilling o Perforaciones

La alteración de la circulación del hueso subcondral ha sido sugerido como uno de los factores etiologi­cos que determinan el desarrollo de osteocondritis disecante (2). El tratamiento para incrementar la curación del fragmento está focalizado en incrementar la circulación de la zona afectada. El drilling o perforación está indicado generalmente en lesiones de bajo grado — lesión intacta o con signos mínimos de separación (Guhl grado I y II respectivamente) en pacientes jóvenes con fisis abiertas. Típicamente, estas lesiones no son inestables a la palpación nor­malmente realizada bajo visión artrosc6pica. Las perforaciones pueden ser también utilizadas co­mo una terapia adjunta para mejorar la circulación de la zona reparada. Típicamente las perfo­raciones pueden ser realizadas de manera anterógrada o retrograda.

La perforación anterógrada - realizada a través de la superficie articular y dirigida a la fisis femoral es realizada bajo visualización directa artroscópica (23, 24,25). Si la lesión no es accesible bajo los por­tales normalmente utilizados atroscopicamente, anterolateral y anteromedial, portales satélites pueden ser creados. Normalmente se utilizan clavijas tipo K para realizar las perforaciones (26). La presencia de sangre o gotas de grasas sobre la superficie articular confirman que se ha logrado la penetración al hueso subcondral. Asimismo existe la posibilidad de reali­zar las perforaciones sin necesidad de perforar la zo­na articular. Por ejemplo, la perforaci6n en la localización clásica de OCD (zona posterolateral de cóndilo femoral medial) puede ser realizada utili­zando una clavija de K de manera percutánea o me­diante el portal inferolateral dirigido hacia el aspec­to anterior de la inserción del LCP (ligamento cru­zado posterior) en el margen lateral del cóndilo fe­moral medial. Las perforaciones retrogradas se rea­lizan menos frecuentemente, la probabilidad de llegar a la base de la lesión es más dificultosa. Asimis­mo, se requiere el uso de un intensificador de imágenes que evite la penetración de la clavija a la su­perficie articular. Métodos alternativos que incluyen la ecografía y el uso de la guía del LCA han sido propuestos (27 28). La perforaciones de mayor diámetro con suplementación con injerto de cresta también ha sido propuesta (29). Típicamente, la perforación retrograda se utiliza para lesiones estables que no son accesibles mediante la zona intercondi­lar. En estos casos, se utiliza una guía de LCA para triangular. Mediante visión artroscópica debe ase­gurarse de guiar la perforaci6n a la zona del defecto sin violar el cartílago articular.

Los resultados observados en pacientes con OCD tratados con perforaciones son favorables, siendo la edad del paciente el factor pronostico de mayor re­levancia. Aquellos pacientes con OCD del adulto tratado con perforaciones tienen una menor inci­dencia de curación radiográfica y resultados menos favorables (26). Esto está probablemente relaciona­do con la mayor incidencia de fragmentos inestables que este tipo de pacientes presentan en comparación con aquellos pacientes con diagnóstico de OCD juvenil. Asimismo aquellos pacientes con OCD del adulto presentan en general lesiones más crónicas con bajo riesgo de curación espontanea. Louisia et al demostró que el 71 por ciento (12/17) de los pa­cientes con diagn6stico de OCD juvenil tratados con perforaciones presentaban signos radiológicos de curación en comparación con el 25 por ciento (2/8) de curación en aquellos pacientes con OCD del adulto. (25)

Como conclusión, se sugiere buenos a excelentes re­sultados en el 80% de los pacientes con OCD juvenil tratados con perforaciones y un retorno a la actividad deportiva en el 70% de los casos. (3, 1, 25, 28)

Fijación Interna

Los grados más avanzados de osteocondritis dise­cante con presencia de cuerpos libres o flaps del fragmento osteocondral (Guhl grados III and IV, respectivamente) pueden determinar episodios de bloqueo y generalmente no son pasibles de trata­miento conservador. Aquellos fragmentos libres o parcialmente adheridos al lecho pueden ser reduci­dos y fijados. Estos fragmentos deben tener hueso subcondral suficiente para permitir la unión con el lecho y la compresión del fragmento osteocondral. Los grados menores (lesiones tipo I-II de Guhl) pue­den también ser fijados si el tratamiento conservador falla o existe sospecha clínica de inestabilidad. La fijación de los fragmentos puede realizarse con tornillos bioabsorbibles o de metal. (1, 30, 31) Estu­dios in vitro sugieren que la utilización de tornillos de compresión mejoran la estabilidad y la resisten­cia a la fuerzas de stress. Fragmentos inestables que se encuentran parcialmente elevados del lecho sub­condral requieren siempre de reducci6n y fijación (32, 33). Si la base de la lesión es accesible se rea­liza el debridamiento o curetaje de la misma. El te­jido fibroso del lecho, análogo al tejido fibroso que se observa en una seudoartrosis, debe ser resecado. La técnica de microfractura puede también ser utili­zada en la base de la lesión, permitiendo el acceso de los vasos sanguíneos a la base del defecto. El fragmento es reducido temporariamente con la utilización de una clavija tipo K, facilitando mantener la reducción mientras se realiza la fijación definitiva. En la mayoría de los casos, la fijación se realiza en dos o más localizaciones permitiendo una buena compresi6n y estabilidad rotacional. Todos los tornillos de fijación utilizados deben ser comprimidos de manera tal que no protruyan en la superficie arti­cular. Los mismos son removidos posteriormente cuando se constata curación de la lesión (Figura 5­6-7). En el postoperatorio, los pacientes son permitidos a realizar una carga parcial y cuando es posi­ble la movilización continua con máquina de CPM es indicada (4-6 horas dila). La fijación con tornillos bioabsorbibles (Arthrex Bio-compression Screws, Arthrex, Inc, Naples, FL) también es una opción terapéutica. Sin embargo, cuando se realiza la artros­copia para la extracción de los tornillos metálicos, es una buena oportunidad para verificar in vivo la curación del fragmento.

Resultados favorables han sido descriptor con la técnica de reducción y fijación de los fragmentos de osteocondritis disecantes con tornillos metálicos y bioabsorbibles. Kivisto et al (34) evidencio excelen­tes o buenos resultados en 86% de los pacientes tra­tados con fijación con grafas metálicas tipo Hoff­mann (53% presentaron signos radiológicos de curación). Un estudio realizado por Makino et al en pacientes con osteocondritis disecante tratados con tornillos de Herbert evidencio rodillas normales cuantificado con IKDC (13/15 o 87 %) y curación radiográfica en el 93% de los casos (35). Gomoll et al (31) evaluó 12 adolescentes con diagnóstico de osteocondritis disecantes inestable Cahill Tipo 2C tratados con tornillos de compresión con un segui­miento medio de 6 años. Constato la curación clínica y radiológica sin signos de degeneración en todos los pacientes. La fijación con pines de PLLA (ácido poliglicolico) permite la curación en el 60-100 % de los casos. (36, 37). Un estudio de cohortes reali­zado por Weckstrom et al (38). Sugiere que la geometría del implante es un factor fundamental como determinante de los resultados. Complicaciones asociadas con la fijaci6n de los fragmentos de osteo­condritis disecante incluyen dafio a la superficie ar­ticular tibial secundario a la protrucion de los siste­mas de fijación, ruptura de los implantes, presencia de cuerpos libres y sinovitis. (39, 34, 22)

Figura 5: Imagen artroscópica intraoperatoria de un frag­mento inestable (25x25).

Figura 6: El tejido fibrotico que se encuentran en la base del lecho, normalmente se reseca.

Figura 7: Reducción anatómica del fragmento osteocon­dral realizado mediante la colocación de dos tornillos de fijación.

 

Tratamientos Restaurativos

Siempre que sea posible, se debe intentar la reparación del fragmento osteocondral. En aquellos casos donde existe una pérdida del hueso subcondral sufi­ciente, se puede utilizar injerto de banco autologo obtenido artroscopicamente mediante el sistema de OATS (Arthrex, Inc, Naples, FL). En general se uti­lizan cilindros de 7mm de la zona intercondilar. En caso que el fragmento no pueda ser reducido y fija­do, el mismo se extrae considerando que implican­cia clínica tendrá ese defecto en el futuro. Muchos pacientes coexisten con osteocondritis disecantes durante muchos años y solo se hacen sintomáticos cuando el fragmento osteocondral se hace inestable. La remoción del fragmento puede mejorar los síntomas. Sin embargo, debido a que la historia natural de la osteocondritis disecantes no esté bien definida, la realización de un tratamiento restaurativo inmediato a la remoci6n es cuestionable. Un adecuado interro­gatorio al paciente previo a la fijación del fragmen­to o extracción del mismo pueden ayudar a determi­nar si el lecho osteocondral es clínicamente relevan­te. Síntomas de dolor, hidrartrosis no relacionada con síntomas mecánicos, dolor durante la deambulación sobre la lesión pueden sugerir que los síntomas clínicos sean debidos más a la presencia del de­fecto que por la presencia de una fragmento inesta­ble. La decisión terapéutica más sencilla es cuando la lesión es muy pequeña y están localizadas en zo­na con menor superficie de contacto (40) (por ejem­plo las lesiones clásicas de OCD se encuentran en el origen del LCP del cóndilo femoral medial) y gene­ralmente se asocian con la aparición aguda de síntomas mecánicos en pacientes esqueléticamente ma­duros. La remoci6n del fragmento y observación puede ser el tratamiento definitivo que estos pacien­tes requieren. Los pacientes deben recibir informa­ci6n de los síntomas relacionados con la presencia del defecto que permita detectar en que momento será necesario la intervención con una terapia de restauración del cartílago articular. Los casos de os­ teocondritis disecante con lesiones de diámetro ma­yor en zonas de carga (por ej: aquellas ubicadas en el cóndilo femoral lateral) son más desafiantes en el momento de determinar el tratamiento. Estas lesio­nes tienen más probabilidad de evolucionar más desfavorablemente y por lo tanto, dependiendo de la profundidad del defecto del hueso subcondral, pue­da requerir una intervención de mayor complejidad para restaurar el defecto osteocondral.

Los procedimientos restaurativos intentan reempla­zar el cartílago dañado con cartílago articular hiali­no o fibrocartilago (23, 41). Es critico que el ciruja­no considere cual es el "paso próximo" si la prime­ra intervención de restauración falla. El algoritmo de tratamiento debe proceder utilizando la terapia menos destructiva a aquellos procedimiento más complejos, evitando "quemar puentes" para opcio­nes terapéuticas futuras (11). Todos los procedi­mientos de restauración deben ser realizados consi­derando otras morbilidades como ser mal alineación, insuficiencia ligamentaria o meniscectomias previas.

 

Técnica de Microfractura

La técnica de microfractura (MF) consiste en la perforación del hueso subcondral para permitir el aflu­jo de células mesenquimaticas pluripotenciales pro­venientes de la medula al defecto osteocondral re­sultando en la formación de un tejido de reparación tipo "fibrocartilago" (42). La microfractura está in­dicada en pacientes con un defecto del cartílago ar­ticular menor a 2-3 cm2. Pacientes con baja deman­da y con una lesión mayor también pueden recibir este tipo de tratamiento como primera opción terapéutica. La capa de cartílago calcificado debe ser re­secada cuidadosamente y se utiliza un punzón quirúrgico para penetrar al hueso subcondral, esto permite el aflujo de sangre con alto contenido de células mesenquimaticas en la zona del defecto (43) (Figura 8-9-10). La rehabilitación post quirúrgica requiere de 6 semanas sin apoyo y la utilización de una máquina de CPM (continuos passive motion) durante 6 horas al día. Gudas et al sugiere que la le­siones de OCD tratadas con microfractura presentan resultados clínicos menos alentadores que aquellas lesiones condrales secundarias a un evento traumático (44). Las lesiones grandes (mayores a 2cm2) tra­tados con microfractura demuestran un deterioro con el tiempo, probablemente debido a las características inferiores que presentan el fibrocartílago de reparaci6n con respecto al cartílago hialino. (45)

Figura 8: Imagen artroscópica de un cuerpo libre secun­dario a osteocondritis disecante

Figura 9: La capa calcificada fue removida completamente.

Figura 10: Las perforaciones de la microfractura son reali­zadas desde la zona periférica de la lesión, adyacente a los bordes y luego continúan circularmente en forma centripeta.

 

Knutsen et al (46) comparo a 80 pacientes tratados de manera randomizada con microfractura o injerto de condrocitos autologos a los 2 y 5 arios de segui­miento. Las lesiones condrales estaban ubicadas en el cóndilo femoral y el 28% de las mismas eran secundaria a OCD. Ambos grupos demostraron resul­tados satisfactorios en el 77% de los pacientes a los 5 años del tratamiento. No se constató diferencias clínicas, histológicas ni radiográficas entre ambos tratamientos. Propone que la microfractura debe ser utilizada como primera línea de tratamiento en aquellos defectos condrales ubicados en el cóndilo femoral medial o lateral de la rodilla. Se propone que en aquellas lesiones <2cm2 con integridad del hueso subcondral y en pacientes con menor deman­da y una lesión entre 2-4cm2 se utilice la microfrac­tura como primer Línea de tratamiento. Debe consi­derarse que la microfractura no puede reconstituir la falta de hueso subcondral, en estos casos la utilización de hueso autologo o alogeneico es una mejor opción terapéutica.

Injerto Osteocondral Autologo (OATS)

La técnica de trasplante osteocondral de una zona no carga de la rodilla a la zona del dario del cartílago articular ha sido descripta y correctamente docu­mentada. (25) Las indicaciones para esta técnica son limitadas. Normalmente, se utiliza un solo plug osteocondral para lesiones menores a 2cm2. Sin em­bargo, algunos autores utilizan la mosaicoplastia (utilizacion de varios plugs) en defectos de hasta 4cm2 con resultados alentadores (47). Los pacientes deben permanecer con restricci6n de la carga duran­te 6 semanas posterior a la cirugía. La ventaja que presenta la técnica de OATS incluyen la ausencia de posibilidad de transmisión de enfermedad y los me­nores costos debido a que se realiza en un solo tiem­po quirúrgico. Las desventajas implican morbilidad de la zona dadora y la limitación de la cantidad de injerto que puede obtenerse. En adici6n, esta técnica presenta cierta dificultad en cuanto a lograr la po­sici6n de los plugs de manera tal que reproduzcan la correcta anatomía de la superficie articular. A pesar de estas limitaciones, los resultados de lesiones pe­querias o medianas de los cóndilos femorales trata­dos con esta técnica presentan buenos a excelentes resultados en el 91% de los casos en seguimientos mayores a 3 arios (47). Miniaci et al (30) ha sugeri­do también la utilización de la técnica de OATS pa­ra la fijación de fragmentos inestables de OCD de rodilla. Veinte pacientes con lesiones de OCD fue­ron fijados in situ mediante múltiples plus de 4.5 mm obtenidos de la tróclea. A 18 meses postoperatorias todas las rodillas fueron clasificadas como normales y presentaban radiológicamente una buena incorporación. Las ventajas de esta técnica es per­mitir una fijaci6n biológica con injerto autologo. Outerbridge et al (48) propuso resultados favorables a corto plazo utilizando OATS obtenidos de la zona de la faceta lateral de la patela en 10 pacientes con lesiones del cóndilo femoral secundarios a OCD. Yoshizumi (49) report() resultados alentadores en pacientes menores a 18 afios con lesiones de OCD tratados con OATS.

Como conclusión, los datos experimentales y clínicos sugieren buenos resultados con la técnica de OATS. (47)

Trasplantes Osteocondrales

Lesiones mayores a 2cm2 pueden ser tratados con un trasplante osteocondral (50). Los trasplantes osteocondrales permiten reconstruir superficies articu­lar grandes y profundas con cartílago articular hiali­no maduro, reconstruyendo asimismo el déficit de hueso subcondral, en caso que sea necesario. Las desventajas que presenta esta técnica incluye la limitación en la disponibilidad de los injertos, la per­dida de viabilidad celular secundario al proceso de preservación, inmunogenecidad y la probabilidad de transmisión de enfermedades. Existen en el cornercito, instrumental disponible (Arthrex, Inc, Naples, FL) que permite la medición y el "matching" del aloinjerto osteocondral con la zona del defecto. Ge­neralmente es posible lograr el press fit del aloinjer­to, si es necesario se puede colocar tornillos de compresión bioabsorbibles (Arthrex, Inc, Naples, FL) o tornillos descabezados de titanio. En el post-opera­torio, se realiza restricción de la carga por lo menos 8 semanas. En un estudio de cohortes de 64 pacien­tes tratados con trasplantes osteocondrales se cons­tato que el 72 por ciento presento buenos y excelen­tes resultados a los 7.7 años de seguimiento post­quirurgico. (51) Garret et al (4) reporto 17 pacien­tes tratados con trasplantes osteocondrales con re­sultados clínicos satisfactorios en el 94% de los pa­cientes a los tres años de seguimiento. McCulloch et al (45) estudio los resultados clínicos en 25 pacien­tes que recibieron trasplantes osteocondrales fres­cos (estos son mantenidos a 4°C con dimetil sulfoxi­do durante un tiempo no mayor a 42 (Has, preservan­do asi gran parte de la viabilidad celular). Seis de es­tos pacientes fueron diagnosticados con OCD. Re­portaron resultados satisfactorios en el 84% de los pacientes y el 88% presento signos radiológicos de incorporaci6n. Como conclusión, el tratamiento de OCD con trasplantes osteocondrales permiten obtener un mejoría clínica en el 75 a 85% de los pa­cientes. (22) (Figuras 11-12-13-14).

Figura 11: Imagen intraoperatoria de una lesión de os­teocondritis disecante localizada en el cóndilo femoral lateral.

Figura 12: Lesión osteocondral tratada con un trasplante osteocondral de 20mm.

Figura 13: Imagen sagital T1- demostrando una correcta incorporación del trasplante osteocondral a los 6 meses post-operatorio.

Figura 14: Imagen intraoperatoria a los 24 meses post­operatorias del trasplante osteocondral.

 

Injerto de condrocitos Autologos

El injerto de condrocitos autologos es ideal para el tratamiento de lesiones sintomáticas, unipolares, contenidas con un diámetro entre 2 a 10 cm2 con una pérdida del hueso subcondral no mayor a 6-8 mm. Los condrocitos son obtenidos de una zona de no carga (zona intercondilar) y son cultivados in vitro durante 4 a 6 semanas o los mismas pue­den ser criopreservadas hasta 5 arios. En el mo­mento de la implantación, la preparación del de­fecto consiste en realizar el desbridamiento del le­cho de la lesión sin reseccionar la zona calcifica­da. Es importante que los bordes de la lesión esten limitados con tejido sano. Se utiliza un parche de periostio que se extrae de la zona proximal de la tibia o también se puede utilizar una membrana de colágeno. La misma se sutura en la zona de la lesión con puntos separados utilizando Vycril 5 0 6 cero. Los bordes del parche son sellados con tis­sucol o adhesivo hemostatico y las células son inoculadas a través de un borde libre. En el posto­peratorio, los pacientes son protegidos de la carga y reciben máquina de CPM. Los defectos profun­dos mayores a 8-10mm pueden ser tratados de ma­nera concomitantes con injerto óseo. El injerto óseo debe colocarse hasta la altura del hueso sub­condral (52). Previo al injerto óseo, se pueden rea­lizar perforaciones que permiten al aflujo de san­gre a la zona del defecto, incrementando la incorporación del injerto oseo.

 El objetivo del injerto de condrocitos autologos es obtener un tejido de reparación similar al cartila­go hialino tipo II, restaurando la función natural del cartilago articular. Peterson et al (53) evaluo 58 pacientes (con una edad media de 26.4 alms) con diagnóstico de osteocondritis disecante que fueron tratados con injerto de condrocitos autolo­gos, con un tiempo de seguimiento de 2 a 10 alms. Treinta cinco pacientes presentaban osteocondritis disecante juvenil y 23 osteocondritis disecante del adulto. Se constató tejido de reparación y buenos resultados clínicos en el 90% de los pacientes (34). Solo el 30% de los 27 pacientes con radiografías pre y post operatorios demostraron signos radiológicos de disminución del espacio articular. El injerto de condrocitos autologos es una alter­nativa terapéutica para el tratamiento de la OCD. Resultados evaluados con un mínimo de dos arios y una media de 4 años de seguimiento han repor­tado 76 por ciento de resultados satisfactorios (54) (Figura 15, 16)

Figura 15: Imagen intraoperatoria demostrando una lesión de osteocondritis disecante en el cóndilo femoral medial. Se expone la lesión mediante un abordaje para­patellar. La extensión de la lesión se constata mediante visualización directa.

Figura 16: La lesión de osteocondritis disecante luego de la preparación del defecto. Se realiza la inoculación de condrocitos autOlogos y la sutura del parche periosticos con puntos interrumpidos.

 

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Cecilia Pascual Garrido, MD
Research Fellow, Department of Orthopedic Surgery
Rush University Medical Center, Chicago IL, Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.

Allison G. McNickle, MS
Research Fellow; Department of Orthopedic Surgery
Rush University Medical Center, Chicago IL, Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.

Brian J. Cole, MD MBA
Professor
Departments of Orthopedic Surgery and Anatomy & Cell Biology
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Corresponding Author: Brian J. Cole, MD MBA
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