ARTROSCOPIA | VOL. 16, Nº 1 | 2009
TRABAJO DE ACTUALIZACIÓN
Tratamiento quirúrgico de la Osteocondritis disecante de rodilla
Cecilia Pascual Garrido; MD, Allison G. McNickle; MS, Brian J. Cole; MD MBA
RESUMEN: La OCD (osteocondritis disecante) de rodilla es diagnosticada con mayor frecuencia en pacientes adultos jóvenes. Sin tratamiento, la OCD puede llevar al desarrollo de una artrosis precoz. Este artículo discute la presentación clínica de pacientes con OCD de rodilla, métodos de evaluación, haciendo principal hincapié en el tratamiento quirúrgico. La indicación quirúrgica se basa en la estabilidad de la lesión, la maduración esquelética y los síntomas clínicos. El restablecimiento de la superficie articular, estimular la vascularización, lograr la fijación y reducción del fragmento osteocondral acompañado de una movilidad articular precoz son los objetivos primarios cuando se preserva el fragmento osteocondral. Cuando el fragmento no puede ser preservado, el tratamiento se focaliza en la reparación del defecto mediante técnicas de reconstrucción como ser: microfractura, OATS, trasplante osteocondral e injerto de condrocitos autologos.
ABSTRACT: Osteochondritis dissecans of the knee is being identified with increasing frequency in young adult patient. (1) Left untreated, OCD can lead to the development of osteoarthritis at an early age resulting in progressive pain and disability. This article discusses the clinical presentation of OCD lesions, proper evaluation and special emphasis on surgical treatments options. Treatment of OCD may include nonoperative or operative intervention. Indications for surgical treatment are based mainly on lesion stability, physeal closure and clinical symptoms. Reestablishing the joint surface, maximizing the osteochondral biologic environment, achieving rigid fixation and early motion are paramount to fragment preservation. In cases where the fragment is not amenable to preservation, the treatment might ultimately include complex reconstruction procedures such as marrow stimulation, osteochondral autograft, fresh osteochondral allograft and autologous chondrocyte implantation. Ultimately, treatment goals include pain relief, restoration of function, and the prevention of secondary osteoarthritis.
Key words: Osteochondritis dissecans- knee -cartilage
INTRODUCCION
La osteocondritis disecante (OCD) es una patología que resulta de la destrucción del hueso subcondral con daft() consecuente en el cartílago articular suprayacente (2). Factores inflamatorios, trastornos de osificación y episodios repetitivos de trauma contribuyen a la patogenesis de la OCD. Si se deja sin tratamiento, la OCD puede predisponer a un desarrollo de artrosis precoz resultando en un dolor progresivo e incapacidad funcional. (3) Existen dos tipos de OCD, la forma juvenil y la forma adulta, determinado por el grado de maduración esquelética que el paciente presenta (2). La OCD juvenil (OCDJ) ocurre en niños y púberes que presentan min la fisis abierta. A pesar que la forma adulta de OCD puede ser de novo es generalmente considerada como resultante de una forma de OCD juvenil no resuelta (4). La OCDJ tiene mejor pronóstico que la forma adulta con mayor probabilidad de curación espontanea con tratamiento conservador (5). Las lesiones de OCD del adulto, son más propensas a la inestabilidad y típicamente siguen una evolución clínica progresiva (1). La mayor incidencia de OCD se produce entre los 10 y 15 años de edad, considerado como una de las causas más comunes de dolor de rodilla del adulto joven (5, 1, 6). La prevalencia de OCD se estima entre 15-21 por 100,000 (7). Las lesiones ocurren con mayor frecuencia en los cóndilos femorales pero pueden ser encontradas en otras localizaciones como codo, muñeca, tobillo y cabeza femoral (8, 9, 10, 11, 12). Los tratamientos tienden a clasificarse en dos categorías, de preservación del fragmento o reemplazo del mismo. Los tratamientos conservadores con modificación de la actividad, la técnica de drilling y fijación del fragmento osteocondral son estrategias para preservar el cartílago articular nativo. Los tratamientos de restauración biológica como microfractura, injerto de condrocitos autologos, OATS y trasplantes osteocondrales son indicados para reemplazar el cartílago articular dañado. (13) (Fig. 1).
Figura 1: Algoritmo quirúrgico para el tratamiento de la osteocondritis disecante del adulto (OCD) o juvenil (JOCD). Los objetivos quirúrgicos siempre deben estar focalizados a restablecer la superficie articular y conservar el fragmento osteocondral. En caso que no se puede conservar el fragmento osteocondral, un tratamiento de restauraci6n debe ser implementado.
Presentación e Imágenes
Los pacientes se presentan clínicamente con gonalgia e hidrartrosis relacionada con la actividad. Episodios de inestabilidad generalmente no son reportados, sin embargo pueden referir episodios de bloqueo debido a la presencia de un cuerpo libre. Algunos pacientes pueden presentarse con síntomas mecánicos como sintorna principal. En el examen clínico, se puede constatar dolor en la zona anteromedial de la rodilla en el caso que la lesión se encuentre en la zona clásica de OCD (el aspecto posterolateral del cóndilo medial). En más del 70% de los casos, las lesiones se localizan en la zona "clásica", zona posterolateral del cóndilo femoral medial. Entre un 15 a 20% de los casos se pueden encontrar las lesiones en la zona inferocentral del cóndilo lateral y en menos del 1% en la tróclea femoral. El compromiso de la patela es infrecuente (15% a 20%) y generalmente se encuentra en la zona inferomedial. (1) El paciente puede caminar de forma antialgica o con la pierna en rotación externa (signo de Wilson) (14). La presencia de hidrartrosis limita los rangos de movilidad y la presencia de atrofia del cuádriceps es variable dependiendo de la severidad y el tiempo de evolución de la lesión (15). De manera alternativa, el examen físico puede evidenciar un paciente con disconfort subjetivo cuando es sometido a carga en la zona de la lesión.
Imágenes radiográficas de frente y perfil de rodilla permiten localizar la lesión y determinar el grado de maduraci6n de la fisis. Imágenes adicionales como la imagen en Ttinel o en Sol Naciente pueden ayudar a localizar la lesión. Por convención, para la localización de la lesión se utiliza la clasificación de Cahill (2) (Figura 2-3).
La resonancia magnética nuclear (RMN) es el estudio "goldstandard" para realizar el diagnostico de OCD. Son características de la lesión: la presencia de edema óseo, la separación del fragmento del hue-so subcondral subyacente y asimismo se puede constatar la condición del cartílago para determinar el tratamiento a seguir (Figura 4). De acuerdo a los hallazgos intraoperatorios, las lesiones de OCD pueden ser clasificadas utilizando las clasificación de Guhl:(16) Grado 1: Cartílago Normal, Grado II, fragmentación in situ, Grado III: desprendimiento parcial y grado IV: desprendimiento completo con presencia de cuerpo libre.
Figura 2: Radiografía anteroposterior del mismo pacientes con una lesión tipo 2 en la zona de carga del cóndilo femoral medial. Numeración de las 5 zonas anatómicas comenzando desde la zona medial.
Figura 3: Localización anatómica de la osteocondritis disecante.Radiograf fa de perfil de un paciente de 21 años con una lesión tipo BC en el cóndilo medial femorafemoral medial.
Historia natural y promistico
La historia natural de las lesiones de OCD no esta totalmente definida. La mayoría de los pacientes con OCD adulta en general surge como resultado de OCD juvenil no tratada. Incluso, muchos pacientes jóvenes con OCD adulta presentan una historia positiva de gonalgia en el momento que sus fisis probablemente estaban abiertas. Estos casos probablemente representen OCD juvenil que no curaron y evolucionaron a OCD adulta. La curaci6n espontanea de la OCD juvenil ha sido reportada con mayor frecuencia cuando la lesión no se encuentra en la zona clásica. (17)
Linden realizo un estudio retrospectivo de pacientes con diagnóstico de OCD de los cóndilos femorales con tiempo de seguimiento de 33 atios luego del diagnóstico (6). Concluyo que los pacientes con OCD del adulto tienen mayor incidencia de gonartrosis con el tiempo que la población normal. Por el contrario aquellos pacientes diagnosticados con OCD juvenil, presentan un riesgo similar a desarrollar gonartrosis con el tiempo que la población normal. Linden también propone que las complicaciones posteriores al tratamiento son menos evidente en los casos de OCD juvenil. Por el contrario, Twyman et al (18) realizo un estudio prospectivo de 22 rodillas de pacientes con diagnóstico de OCD juvenil y observo que el 50% de los pacientes presentaban signos radiográficos de artrosis. La probabilidad de desarrollar artrosis estaba relacionada con el diámetro de la lesión.Figura 4: Imagen sagital a través del cóndilo femoral medial. La presencia de una imagen hiperintensa entre el fragmento osteocondral y el hueso subcondral es signo de inestabilidad.
Estudios previos evaluaron los resultados de tratamientos quirúrgicos de aquellos pacientes donde se les realizo la resecci6n del fragmento. Denoncourt et al (18) tato 37 pacientes con remoción del fragmento y curetaje de la lesión. Reportaron la curación completa en 10 casos constatado mediante segunda visión artroscópica. Concluyen que la remoción del fragmento en pacientes adultos o niños con diagnóstico de OCD que no mejoran con tratamiento conservador es una opci6n terapéutica.
De manera similar, Ewing y Voto (19) realizaron un estudio en 29 pacientes con diagnóstico de OCD tratados con remoción de fragmento y drilling del lecho. Reportaron resultados satisfactorios en 72 % de los pacientes al año de seguimiento. Sin embargo, en los reportes más recientes se ha enfatizado la necesidad de conservar el fragmento osteocondral cuando es posible de manera de minimizar las posibilidades de artrosis secundaria a largo plazo. Reportes recientes sugieren que la resecci6n del fragmento puede mejorar los síntomas de manera transitoria. Anderson et al (20) evaluó 19 pacientes con 20 lesiones de OCD que fueron tratados con remoción del fragmento. Con un seguimiento entre 2 y 20 años demostró que solo 5 pacientes podían realizar actividades demandantes sin síntomas significantes. Once pacientes presentaban dolor con actividades de la vida diaria y los tres pacientes restantes presentaban dolor con actividades livianas. Concluye que la escisión del fragmento puede mejorar los síntomas de manera transitoria pero con el tiempo los pacientes empeoran. Considera la importancia de reparar el fragmento siempre que sea posible.
Actualmente la decisi6n quirúrgica se basa en la edad del paciente, maduración ósea (fisis abierta o cerrada), apariencia de la lesión (diámetro, localización y estabilidad) y síntomas clínicos. Las lesiones estables de OCD en pacientes jóvenes tienen un buen pronóstico cuando son tratadas de manera conservadoras inicialmente. El objetivo principal del tratamiento conservador es lograr la curación antes de que se produzca el cierre de la fisis. Aquellos autores que se focalizan en el hueso subcondral consideran que la rodilla debe permanecer inmovilizada y tratada de manera similar a una fractura intrarticular. (6)
Alternativamente, otros autores priorizan al cartílago articular y consideran la necesidad de mantener movilizada la articulación (6). Hughtson et al (7) demostr6 el deterioro que produce la inmovilización prolongada, incluyendo rigidez articular, atrofia y probable condropenia. Tradicionalmente el tratamiento no operatorio de la OCD juvenil consiste en una fase inicial de inmovilización con descarga parcial durante (4-6 semanas). Una vez que el paciente se encuentra libre de dolor, comienza con carga segtin tolerancia y un programa de rehabilitación enfatizando los rangos de movimientos y ejercicios de fortalecimiento. Durante este periodo la actividad deportiva es restringida. Si se observan signos radiográficos y clínicos de curación a los 3 o 4 meses luego del diagnóstico, los pacientes pueden retornar de manera gradual a la actividad deportiva con incremento progresivo según tolerancia. La posibilidad de curación con este tratamiento es del 50% a los 10 a 18 meses. (9)
El tratamiento quirúrgico está indicado en pacientes Jóvenes con lesiones inestables o fragmentos libres o aquellos pacientes con maduración esquelética que no responden al tratamiento conservador. (2, 19). Por el contrario, pacientes con OCD del adulto presentan una gran posibilidad de presentar inestabilidad del fragmento y típicamente presentan una evolución que requerirá tratamiento quirúrgico temprano (4). Un estudio multicentrico de la Sociedad Europea Pediátrica (509 rodillas, 318 juveniles, 191 adultos en 452 pacientes) sugiere un pronóstico alentador con tratamiento conservador en pacientes jóvenes con lesiones pequeñas (menor a 2cm2) localizados en la zona clásica y sin signos de inestabilidad. En aquellos casos con inestabilidad, el tratamiento quirúrgico demuestra mejores resultados que el tratamiento conservador. (21, 22)
Opciones quirúrgicas
Tratamientos Reparativos
El objetivo de los procedimientos reparativos es restaurar la integridad del hueso subcondral y preservar
al cartílago articular (14). La reducción y fijación del fragmento osteocondral o drilling normalmente se indica en pacientes jóvenes que no han respondido a un tratamiento conservador (general de 6 meses). En caso que los pacientes presenten sintomatología de bloqueo la decisi6n de intervención quirúrgica puede ser realizada más precozmente. Los tratamientos reparativos generalmente mejoran los síntomas en la mayoría de los pacientes y dejan abierta la posibilidad otras opciones quirúrgicas en caso que los síntomas persistan luego de la intervención.
Drilling o Perforaciones
La alteración de la circulación del hueso subcondral ha sido sugerido como uno de los factores etiologicos que determinan el desarrollo de osteocondritis disecante (2). El tratamiento para incrementar la curación del fragmento está focalizado en incrementar la circulación de la zona afectada. El drilling o perforación está indicado generalmente en lesiones de bajo grado — lesión intacta o con signos mínimos de separación (Guhl grado I y II respectivamente) en pacientes jóvenes con fisis abiertas. Típicamente, estas lesiones no son inestables a la palpación normalmente realizada bajo visión artrosc6pica. Las perforaciones pueden ser también utilizadas como una terapia adjunta para mejorar la circulación de la zona reparada. Típicamente las perforaciones pueden ser realizadas de manera anterógrada o retrograda.
La perforación anterógrada - realizada a través de la superficie articular y dirigida a la fisis femoral es realizada bajo visualización directa artroscópica (23, 24,25). Si la lesión no es accesible bajo los portales normalmente utilizados atroscopicamente, anterolateral y anteromedial, portales satélites pueden ser creados. Normalmente se utilizan clavijas tipo K para realizar las perforaciones (26). La presencia de sangre o gotas de grasas sobre la superficie articular confirman que se ha logrado la penetración al hueso subcondral. Asimismo existe la posibilidad de realizar las perforaciones sin necesidad de perforar la zona articular. Por ejemplo, la perforaci6n en la localización clásica de OCD (zona posterolateral de cóndilo femoral medial) puede ser realizada utilizando una clavija de K de manera percutánea o mediante el portal inferolateral dirigido hacia el aspecto anterior de la inserción del LCP (ligamento cruzado posterior) en el margen lateral del cóndilo femoral medial. Las perforaciones retrogradas se realizan menos frecuentemente, la probabilidad de llegar a la base de la lesión es más dificultosa. Asimismo, se requiere el uso de un intensificador de imágenes que evite la penetración de la clavija a la superficie articular. Métodos alternativos que incluyen la ecografía y el uso de la guía del LCA han sido propuestos (27 28). La perforaciones de mayor diámetro con suplementación con injerto de cresta también ha sido propuesta (29). Típicamente, la perforación retrograda se utiliza para lesiones estables que no son accesibles mediante la zona intercondilar. En estos casos, se utiliza una guía de LCA para triangular. Mediante visión artroscópica debe asegurarse de guiar la perforaci6n a la zona del defecto sin violar el cartílago articular.
Los resultados observados en pacientes con OCD tratados con perforaciones son favorables, siendo la edad del paciente el factor pronostico de mayor relevancia. Aquellos pacientes con OCD del adulto tratado con perforaciones tienen una menor incidencia de curación radiográfica y resultados menos favorables (26). Esto está probablemente relacionado con la mayor incidencia de fragmentos inestables que este tipo de pacientes presentan en comparación con aquellos pacientes con diagnóstico de OCD juvenil. Asimismo aquellos pacientes con OCD del adulto presentan en general lesiones más crónicas con bajo riesgo de curación espontanea. Louisia et al demostró que el 71 por ciento (12/17) de los pacientes con diagn6stico de OCD juvenil tratados con perforaciones presentaban signos radiológicos de curación en comparación con el 25 por ciento (2/8) de curación en aquellos pacientes con OCD del adulto. (25)
Como conclusión, se sugiere buenos a excelentes resultados en el 80% de los pacientes con OCD juvenil tratados con perforaciones y un retorno a la actividad deportiva en el 70% de los casos. (3, 1, 25, 28)
Fijación Interna
Los grados más avanzados de osteocondritis disecante con presencia de cuerpos libres o flaps del fragmento osteocondral (Guhl grados III and IV, respectivamente) pueden determinar episodios de bloqueo y generalmente no son pasibles de tratamiento conservador. Aquellos fragmentos libres o parcialmente adheridos al lecho pueden ser reducidos y fijados. Estos fragmentos deben tener hueso subcondral suficiente para permitir la unión con el lecho y la compresión del fragmento osteocondral. Los grados menores (lesiones tipo I-II de Guhl) pueden también ser fijados si el tratamiento conservador falla o existe sospecha clínica de inestabilidad. La fijación de los fragmentos puede realizarse con tornillos bioabsorbibles o de metal. (1, 30, 31) Estudios in vitro sugieren que la utilización de tornillos de compresión mejoran la estabilidad y la resistencia a la fuerzas de stress. Fragmentos inestables que se encuentran parcialmente elevados del lecho subcondral requieren siempre de reducci6n y fijación (32, 33). Si la base de la lesión es accesible se realiza el debridamiento o curetaje de la misma. El tejido fibroso del lecho, análogo al tejido fibroso que se observa en una seudoartrosis, debe ser resecado. La técnica de microfractura puede también ser utilizada en la base de la lesión, permitiendo el acceso de los vasos sanguíneos a la base del defecto. El fragmento es reducido temporariamente con la utilización de una clavija tipo K, facilitando mantener la reducción mientras se realiza la fijación definitiva. En la mayoría de los casos, la fijación se realiza en dos o más localizaciones permitiendo una buena compresi6n y estabilidad rotacional. Todos los tornillos de fijación utilizados deben ser comprimidos de manera tal que no protruyan en la superficie articular. Los mismos son removidos posteriormente cuando se constata curación de la lesión (Figura 56-7). En el postoperatorio, los pacientes son permitidos a realizar una carga parcial y cuando es posible la movilización continua con máquina de CPM es indicada (4-6 horas dila). La fijación con tornillos bioabsorbibles (Arthrex Bio-compression Screws, Arthrex, Inc, Naples, FL) también es una opción terapéutica. Sin embargo, cuando se realiza la artroscopia para la extracción de los tornillos metálicos, es una buena oportunidad para verificar in vivo la curación del fragmento.
Resultados favorables han sido descriptor con la técnica de reducción y fijación de los fragmentos de osteocondritis disecantes con tornillos metálicos y bioabsorbibles. Kivisto et al (34) evidencio excelentes o buenos resultados en 86% de los pacientes tratados con fijación con grafas metálicas tipo Hoffmann (53% presentaron signos radiológicos de curación). Un estudio realizado por Makino et al en pacientes con osteocondritis disecante tratados con tornillos de Herbert evidencio rodillas normales cuantificado con IKDC (13/15 o 87 %) y curación radiográfica en el 93% de los casos (35). Gomoll et al (31) evaluó 12 adolescentes con diagnóstico de osteocondritis disecantes inestable Cahill Tipo 2C tratados con tornillos de compresión con un seguimiento medio de 6 años. Constato la curación clínica y radiológica sin signos de degeneración en todos los pacientes. La fijación con pines de PLLA (ácido poliglicolico) permite la curación en el 60-100 % de los casos. (36, 37). Un estudio de cohortes realizado por Weckstrom et al (38). Sugiere que la geometría del implante es un factor fundamental como determinante de los resultados. Complicaciones asociadas con la fijaci6n de los fragmentos de osteocondritis disecante incluyen dafio a la superficie articular tibial secundario a la protrucion de los sistemas de fijación, ruptura de los implantes, presencia de cuerpos libres y sinovitis. (39, 34, 22)
Figura 5: Imagen artroscópica intraoperatoria de un fragmento inestable (25x25).
Figura 6: El tejido fibrotico que se encuentran en la base del lecho, normalmente se reseca.
Figura 7: Reducción anatómica del fragmento osteocondral realizado mediante la colocación de dos tornillos de fijación.
Tratamientos Restaurativos
Siempre que sea posible, se debe intentar la reparación del fragmento osteocondral. En aquellos casos donde existe una pérdida del hueso subcondral suficiente, se puede utilizar injerto de banco autologo obtenido artroscopicamente mediante el sistema de OATS (Arthrex, Inc, Naples, FL). En general se utilizan cilindros de 7mm de la zona intercondilar. En caso que el fragmento no pueda ser reducido y fijado, el mismo se extrae considerando que implicancia clínica tendrá ese defecto en el futuro. Muchos pacientes coexisten con osteocondritis disecantes durante muchos años y solo se hacen sintomáticos cuando el fragmento osteocondral se hace inestable. La remoción del fragmento puede mejorar los síntomas. Sin embargo, debido a que la historia natural de la osteocondritis disecantes no esté bien definida, la realización de un tratamiento restaurativo inmediato a la remoci6n es cuestionable. Un adecuado interrogatorio al paciente previo a la fijación del fragmento o extracción del mismo pueden ayudar a determinar si el lecho osteocondral es clínicamente relevante. Síntomas de dolor, hidrartrosis no relacionada con síntomas mecánicos, dolor durante la deambulación sobre la lesión pueden sugerir que los síntomas clínicos sean debidos más a la presencia del defecto que por la presencia de una fragmento inestable. La decisión terapéutica más sencilla es cuando la lesión es muy pequeña y están localizadas en zona con menor superficie de contacto (40) (por ejemplo las lesiones clásicas de OCD se encuentran en el origen del LCP del cóndilo femoral medial) y generalmente se asocian con la aparición aguda de síntomas mecánicos en pacientes esqueléticamente maduros. La remoci6n del fragmento y observación puede ser el tratamiento definitivo que estos pacientes requieren. Los pacientes deben recibir informaci6n de los síntomas relacionados con la presencia del defecto que permita detectar en que momento será necesario la intervención con una terapia de restauración del cartílago articular. Los casos de os teocondritis disecante con lesiones de diámetro mayor en zonas de carga (por ej: aquellas ubicadas en el cóndilo femoral lateral) son más desafiantes en el momento de determinar el tratamiento. Estas lesiones tienen más probabilidad de evolucionar más desfavorablemente y por lo tanto, dependiendo de la profundidad del defecto del hueso subcondral, pueda requerir una intervención de mayor complejidad para restaurar el defecto osteocondral.
Los procedimientos restaurativos intentan reemplazar el cartílago dañado con cartílago articular hialino o fibrocartilago (23, 41). Es critico que el cirujano considere cual es el "paso próximo" si la primera intervención de restauración falla. El algoritmo de tratamiento debe proceder utilizando la terapia menos destructiva a aquellos procedimiento más complejos, evitando "quemar puentes" para opciones terapéuticas futuras (11). Todos los procedimientos de restauración deben ser realizados considerando otras morbilidades como ser mal alineación, insuficiencia ligamentaria o meniscectomias previas.
Técnica de Microfractura
La técnica de microfractura (MF) consiste en la perforación del hueso subcondral para permitir el aflujo de células mesenquimaticas pluripotenciales provenientes de la medula al defecto osteocondral resultando en la formación de un tejido de reparación tipo "fibrocartilago" (42). La microfractura está indicada en pacientes con un defecto del cartílago articular menor a 2-3 cm2. Pacientes con baja demanda y con una lesión mayor también pueden recibir este tipo de tratamiento como primera opción terapéutica. La capa de cartílago calcificado debe ser resecada cuidadosamente y se utiliza un punzón quirúrgico para penetrar al hueso subcondral, esto permite el aflujo de sangre con alto contenido de células mesenquimaticas en la zona del defecto (43) (Figura 8-9-10). La rehabilitación post quirúrgica requiere de 6 semanas sin apoyo y la utilización de una máquina de CPM (continuos passive motion) durante 6 horas al día. Gudas et al sugiere que la lesiones de OCD tratadas con microfractura presentan resultados clínicos menos alentadores que aquellas lesiones condrales secundarias a un evento traumático (44). Las lesiones grandes (mayores a 2cm2) tratados con microfractura demuestran un deterioro con el tiempo, probablemente debido a las características inferiores que presentan el fibrocartílago de reparaci6n con respecto al cartílago hialino. (45)
Figura 8: Imagen artroscópica de un cuerpo libre secundario a osteocondritis disecante
Figura 9: La capa calcificada fue removida completamente.
Figura 10: Las perforaciones de la microfractura son realizadas desde la zona periférica de la lesión, adyacente a los bordes y luego continúan circularmente en forma centripeta.
Knutsen et al (46) comparo a 80 pacientes tratados de manera randomizada con microfractura o injerto de condrocitos autologos a los 2 y 5 arios de seguimiento. Las lesiones condrales estaban ubicadas en el cóndilo femoral y el 28% de las mismas eran secundaria a OCD. Ambos grupos demostraron resultados satisfactorios en el 77% de los pacientes a los 5 años del tratamiento. No se constató diferencias clínicas, histológicas ni radiográficas entre ambos tratamientos. Propone que la microfractura debe ser utilizada como primera línea de tratamiento en aquellos defectos condrales ubicados en el cóndilo femoral medial o lateral de la rodilla. Se propone que en aquellas lesiones <2cm2 con integridad del hueso subcondral y en pacientes con menor demanda y una lesión entre 2-4cm2 se utilice la microfractura como primer Línea de tratamiento. Debe considerarse que la microfractura no puede reconstituir la falta de hueso subcondral, en estos casos la utilización de hueso autologo o alogeneico es una mejor opción terapéutica.
Injerto Osteocondral Autologo (OATS)
La técnica de trasplante osteocondral de una zona no carga de la rodilla a la zona del dario del cartílago articular ha sido descripta y correctamente documentada. (25) Las indicaciones para esta técnica son limitadas. Normalmente, se utiliza un solo plug osteocondral para lesiones menores a 2cm2. Sin embargo, algunos autores utilizan la mosaicoplastia (utilizacion de varios plugs) en defectos de hasta 4cm2 con resultados alentadores (47). Los pacientes deben permanecer con restricci6n de la carga durante 6 semanas posterior a la cirugía. La ventaja que presenta la técnica de OATS incluyen la ausencia de posibilidad de transmisión de enfermedad y los menores costos debido a que se realiza en un solo tiempo quirúrgico. Las desventajas implican morbilidad de la zona dadora y la limitación de la cantidad de injerto que puede obtenerse. En adici6n, esta técnica presenta cierta dificultad en cuanto a lograr la posici6n de los plugs de manera tal que reproduzcan la correcta anatomía de la superficie articular. A pesar de estas limitaciones, los resultados de lesiones pequerias o medianas de los cóndilos femorales tratados con esta técnica presentan buenos a excelentes resultados en el 91% de los casos en seguimientos mayores a 3 arios (47). Miniaci et al (30) ha sugerido también la utilización de la técnica de OATS para la fijación de fragmentos inestables de OCD de rodilla. Veinte pacientes con lesiones de OCD fueron fijados in situ mediante múltiples plus de 4.5 mm obtenidos de la tróclea. A 18 meses postoperatorias todas las rodillas fueron clasificadas como normales y presentaban radiológicamente una buena incorporación. Las ventajas de esta técnica es permitir una fijaci6n biológica con injerto autologo. Outerbridge et al (48) propuso resultados favorables a corto plazo utilizando OATS obtenidos de la zona de la faceta lateral de la patela en 10 pacientes con lesiones del cóndilo femoral secundarios a OCD. Yoshizumi (49) report() resultados alentadores en pacientes menores a 18 afios con lesiones de OCD tratados con OATS.
Como conclusión, los datos experimentales y clínicos sugieren buenos resultados con la técnica de OATS. (47)
Trasplantes Osteocondrales
Lesiones mayores a 2cm2 pueden ser tratados con un trasplante osteocondral (50). Los trasplantes osteocondrales permiten reconstruir superficies articular grandes y profundas con cartílago articular hialino maduro, reconstruyendo asimismo el déficit de hueso subcondral, en caso que sea necesario. Las desventajas que presenta esta técnica incluye la limitación en la disponibilidad de los injertos, la perdida de viabilidad celular secundario al proceso de preservación, inmunogenecidad y la probabilidad de transmisión de enfermedades. Existen en el cornercito, instrumental disponible (Arthrex, Inc, Naples, FL) que permite la medición y el "matching" del aloinjerto osteocondral con la zona del defecto. Generalmente es posible lograr el press fit del aloinjerto, si es necesario se puede colocar tornillos de compresión bioabsorbibles (Arthrex, Inc, Naples, FL) o tornillos descabezados de titanio. En el post-operatorio, se realiza restricción de la carga por lo menos 8 semanas. En un estudio de cohortes de 64 pacientes tratados con trasplantes osteocondrales se constato que el 72 por ciento presento buenos y excelentes resultados a los 7.7 años de seguimiento postquirurgico. (51) Garret et al (4) reporto 17 pacientes tratados con trasplantes osteocondrales con resultados clínicos satisfactorios en el 94% de los pacientes a los tres años de seguimiento. McCulloch et al (45) estudio los resultados clínicos en 25 pacientes que recibieron trasplantes osteocondrales frescos (estos son mantenidos a 4°C con dimetil sulfoxido durante un tiempo no mayor a 42 (Has, preservando asi gran parte de la viabilidad celular). Seis de estos pacientes fueron diagnosticados con OCD. Reportaron resultados satisfactorios en el 84% de los pacientes y el 88% presento signos radiológicos de incorporaci6n. Como conclusión, el tratamiento de OCD con trasplantes osteocondrales permiten obtener un mejoría clínica en el 75 a 85% de los pacientes. (22) (Figuras 11-12-13-14).
Figura 11: Imagen intraoperatoria de una lesión de osteocondritis disecante localizada en el cóndilo femoral lateral.
Figura 12: Lesión osteocondral tratada con un trasplante osteocondral de 20mm.
Figura 13: Imagen sagital T1- demostrando una correcta incorporación del trasplante osteocondral a los 6 meses post-operatorio.
Figura 14: Imagen intraoperatoria a los 24 meses postoperatorias del trasplante osteocondral.
Injerto de condrocitos Autologos
El injerto de condrocitos autologos es ideal para el tratamiento de lesiones sintomáticas, unipolares, contenidas con un diámetro entre 2 a 10 cm2 con una pérdida del hueso subcondral no mayor a 6-8 mm. Los condrocitos son obtenidos de una zona de no carga (zona intercondilar) y son cultivados in vitro durante 4 a 6 semanas o los mismas pueden ser criopreservadas hasta 5 arios. En el momento de la implantación, la preparación del defecto consiste en realizar el desbridamiento del lecho de la lesión sin reseccionar la zona calcificada. Es importante que los bordes de la lesión esten limitados con tejido sano. Se utiliza un parche de periostio que se extrae de la zona proximal de la tibia o también se puede utilizar una membrana de colágeno. La misma se sutura en la zona de la lesión con puntos separados utilizando Vycril 5 0 6 cero. Los bordes del parche son sellados con tissucol o adhesivo hemostatico y las células son inoculadas a través de un borde libre. En el postoperatorio, los pacientes son protegidos de la carga y reciben máquina de CPM. Los defectos profundos mayores a 8-10mm pueden ser tratados de manera concomitantes con injerto óseo. El injerto óseo debe colocarse hasta la altura del hueso subcondral (52). Previo al injerto óseo, se pueden realizar perforaciones que permiten al aflujo de sangre a la zona del defecto, incrementando la incorporación del injerto oseo.
El objetivo del injerto de condrocitos autologos es obtener un tejido de reparación similar al cartilago hialino tipo II, restaurando la función natural del cartilago articular. Peterson et al (53) evaluo 58 pacientes (con una edad media de 26.4 alms) con diagnóstico de osteocondritis disecante que fueron tratados con injerto de condrocitos autologos, con un tiempo de seguimiento de 2 a 10 alms. Treinta cinco pacientes presentaban osteocondritis disecante juvenil y 23 osteocondritis disecante del adulto. Se constató tejido de reparación y buenos resultados clínicos en el 90% de los pacientes (34). Solo el 30% de los 27 pacientes con radiografías pre y post operatorios demostraron signos radiológicos de disminución del espacio articular. El injerto de condrocitos autologos es una alternativa terapéutica para el tratamiento de la OCD. Resultados evaluados con un mínimo de dos arios y una media de 4 años de seguimiento han reportado 76 por ciento de resultados satisfactorios (54) (Figura 15, 16)
Figura 15: Imagen intraoperatoria demostrando una lesión de osteocondritis disecante en el cóndilo femoral medial. Se expone la lesión mediante un abordaje parapatellar. La extensión de la lesión se constata mediante visualización directa.
Figura 16: La lesión de osteocondritis disecante luego de la preparación del defecto. Se realiza la inoculación de condrocitos autOlogos y la sutura del parche periosticos con puntos interrumpidos.
REFERENCIAS
- Kocher MS, Micheli U, Yaniv M, Zurakowski D, Ames A, Adrignolo AA. Functional and radiographic outcome of juvenile osteochondritis dissecans of the knee treated with transarticular arthroscopic drilling. Am J Sports Med. Sep-Oct 2001;29(5):562-566.
- Cahill BR. Osteochondritis Dissecans of the Knee: Treatment of Juvenile and Adult Forms. J Am Acad Orthop Surg. Jul 1995;3(4):237-247.
- Detterline AJ, Goldstein JL, Rue JP, Bach BR, Jr. Evaluation and treatment of osteochondritis dissecans lesions of the knee. J Knee Surg. Apr 2008;21(2):106-115.
- Garrett JC. Fresh osteochondral allografts for treatment of articular defects in osteochondritis dissecans of the lateral femoral condyle in adults. Clin Orthop Relat Res. Jun 1994(303):33-37.
- Bradley J, Dandy DJ. Osteochondritis dissecans and other lesions of the femoral condyles. J Bone Joint Surg Br. May 1989;71(3):518-522.
- Linden B. Osteochondritis dissecans of the femoral condyles: a long-term follow-up study. J Bone Joint Surg Am. Sep 1977;59(6):769-776.
- Hughston JC, Hergenroeder PT, Courtenay BG. Osteochondritis dissecans of the femoral condyles. J Bone Joint Surg Am. Dec 1984;66(9):1340-1348.
- Bauer M, Jonsson K, Linden B. Osteochondritis dissecans of the ankle. A 20-year follow-up study. J Bone Joint Surg Br. Jan 1987;69(1):93-96.
- Cahill BR. Current concepts review.
- Osteochondritis dissecans. J Bone Joint Surg Am. Mar 1997;79(3):471-472.
- Fowler JL, Wicks MH. Osteochondritis dissecans of the lunate. J Hand Surg [Am]. Jul 1990;15(4):571-572.
- Mitsunaga MM, Adishian DA, Bianco AJ, Jr. Osteochondritis dissecans of the capitellum. J Trauma. Jan 1982;22(1):53-55.
- Pappas AM. Osteochondrosis dissecans. Clin Orthop Relat Res. Jul-Aug 1981(158):59-69.
- McCarty L, ed. Primary repair of osteochondritis dissecans in the knee. Philadelphia: Saunders; 2008. JK CBaS, ed. Surgical techniques of the shoulder, elbow, and knee in sports medicine.
- Mandelbaum BR, Browne JE, Fu F, et al. Articular cartilage lesions of the knee. Am J Sports Med. Nov-Dec 1998;26(6):853-861.
- Flynn JM, Kocher MS, Ganley TJ. Osteochondritis dissecans of the knee. J Pediatr Orthop. Jul-Aug 2004;24(4):434-443.
- Guhl JF. Arthroscopic treatment of osteochondritis dissecans. Clin Orthop Relat Res. Jul 1982(167):65-74.
- Crawfurd EJ, Emery RJ, Aichroth PM. Stable osteochondritis dissecans--does the lesion unite? J Bone Joint Surg Br. Mar 1990;72(2):320.
- Denoncourt PM, Patel D, Dimakopoulos P. Arthroscopy update #1. Treatment of osteochondrosis dissecans of the knee by arthroscopic curettage, follow-up study. Orthop Rev. Oct 1986;15(10):652-657.
- Ewing JW, Voto SJ. Arthroscopic surgical management of osteochondritis dissecans of the knee. Arthroscopy. 1988;4(1):37-40.
- Anderson AF, Pagnani MJ. Osteochondritis dissecans of the femoral condyles. Long-term results of excision of the fragment. Am J Sports Med. Nov-Dec 1997;25(6):830-834.
- Hefti F, Beguiristain J, Krauspe R, et al. Osteochondritis dissecans: a multicenter study of the European Pediatric Orthopedic Society. J Pediatr Orthop B. Oct 1999;8(4):231-245.
- Scioscia TN, Giffin JR, Allen CR, Harner CD. Potential complication of bioabsorbable screw fixation for osteochondritis dissecans of the knee. Arthroscopy. Feb 2001;17(2):E7.
- Cain EL, Clancy WG. Treatment algorithm for osteochondral injuries of the knee. Clin Sports Med. Apr 2001;20(2):321-342.
- Kocher MS, Tucker R, Ganley TJ, Flynn JM. Management of osteochondritis dissecans of the knee: current concepts review. Am J Sports Med. Jul 2006;34(7):1181-1191.
- Louisia S, Beaufils P, Katabi M, Robert H. Transchondral drilling for osteochondritis dissecans of the medial condyle of the knee. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. Jan
- 2003;11(1):33-39.
- Anderson AF, Richards DB, Pagnani MJ, Hovis WD. Antegrade drilling for osteochondritis dissecans of the knee. Arthroscopy. Jun 1997;13(3):319-324.
- Berna-Serna JD, Martinez F, Reus M, BernaMestre JD. Osteochondritis dissecans of the knee: sonographically guided percutaneous drilling J Ultrasound Med. Feb 2008;27(2):255-259.
- Kouzelis A, Plessas S, Papadopoulos AX, Gliatis I, Lambiris E. Herbert screw fixation and reverse guided drillings, for treatment of types III and IV osteochondritis dissecans. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. Jan 2006;14(1):70-75.
- Lebolt JR, Wall EJ. Retroarticular drilling and bone grafting of juvenile osteochondritis dissecans of the knee. Arthroscopy. Jul 2007;23(7):794 e791-794.
- Miniaci A, Tytherleigh-Strong G. Fixation of unstable osteochondritis dissecans lesions of the knee using arthroscopic autogenous osteochondral grafting (mosaicplasty). Arthroscopy. Aug 2007;23(8):845-851.
- Gomoll AH, Flik KR, Hayden JK, Cole BJ, Bush-Joseph CA, Bach BR, Jr. Internal fixation of unstable Cahill Type-2C osteochondritis dissecans lesions of the knee in adolescent patients. Orthopedics. Jun 2007;30(6):487-490.
- Morelli M, Poitras P, Grimes V, Backman D, Dervin G. Comparison of the stability of various internal fixators used in the treatment of osteochondritis dissecans--a mechanical model. J Orthop Res. Apr 2007;25(4):495-500.
- Wouters DB, Bos RR, Mouton LJ, van Horn JR. The meniscus Arrow or metal screw for treatment of osteochondritis dissecans? In vitro comparison of their effectiveness. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. Jan 2004;12(1):52-57.
- Kivisto R, Pasanen L, Leppilahti J, Jalovaara P. Arthroscopic repair of osteochondritis dissecans of the femoral condyles with metal staple fixation: a report of 28 cases. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. Sep 2002;10(5):305-309.
- Makino A, Muscolo DL, Puigdevall M, Costa-Paz M, Ayerza M. Arthroscopic fixation of osteochondritis dissecans of the knee: clinical, magnetic resonance imaging, and arthroscopic follow-up. Am J Sports Med. Oct 2005;33(10):1499-1504.
- Dines JS, Fealy S , Potter HG, Warren RF. Outcomes of osteochondral lesions of the knee repaired with a bioabsorbable device. Arthroscopy. Jan 2008;24(1):62-68.
- Nakagawa T, Kurosawa H, Ikeda H, Nozawa M, Kawakami A. Internal fixation for osteochondritis dissecans of the knee. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. May 2005;13(4):317-322.
- Weckstrom M, Parviainen M, Kiuru MJ, Mattila VM, Pihlajamaki HK. Comparison of bioabsorbable pins and nails in the fixation of adult osteochondritis dissecans fragments of the knee: an outcome of 30 knees. Am J Sports Med. Sep 2007;35(9):1467-1476.
- Friederichs MG, Greis PE, Burks RT. Pitfalls associated with fixation of osteochondritis dissecans fragments using bioabsorbable screws. Arthroscopy. May 2001;17(5):542-545.
- Simonian PT, Sussmann PS, Wickiewicz TL, Paletta GA, Warren RF. Contact pressures at osteochondral donor sites in the knee. Am J Sports Med. Jul-Aug 1998;26(4):491-494.
- Lewis PB, McCarty LP, 3rd, Kang RW, Cole BJ. Basic science and treatment options for articular cartilage injuries. J Orthop Sports Phys Ther. Oct 2006;36(10):717-727.
- Steadman JR, Briggs KK, Rodrigo JJ, Kocher MS, Gill TJ, Rodkey WG. Outcomes of microfracture for traumatic chondral defects of the knee: average 11-year follow-up. Arthroscopy. May-Jun 2003;19(5):477-484.
- Frisbie DD, Trotter GW, Powers BE, et al. Arthroscopic subchondral bone plate microfracture technique augments healing of large chondral defects in the radial carpal bone and medial femoral condyle of horses. Vet Surg. Jul-Aug 1999;28(4):242-255.
- Gudas R, Stankevicius E, Monastyreckiene E, Pranys D, Kalesinskas RJ. Osteochondral autologous transplantation versus microfracture for the treatment of articular cartilage defects in the knee joint in athletes. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. Sep 2006;14(9):834-842.
- McCulloch PC, Kang RW, Sobhy MH, Hayden JK, Cole BJ. Prospective evaluation of prolonged fresh osteochondral allograft transplantation of the femoral condyle: minimum 2-year follow-up. Am J Sports Med. Mar 2007;35(3):411-420.
- Knutsen G, Drogset JO, Engebretsen L, et al. A randomized trial comparing autologous
- chondrocyte implantation with microfracture. Findings at five years. J Bone Joint Surg Am. Oct 2007;89(10):2105-2112.
- Hangody L, Fules P. Autologous osteochondral mosaicplasty for the treatment of full-thickness defects of weight-bearing joints: ten years of experimental and clinical experience. J Bone Joint Surg Am. 2003;85-A Suppl 2:25-32.
- Outerbridge HK, Outerbridge AR, Outerbridge RE. The use of a lateral patellar autologous graft for the repair of a large osteochondral defect in the knee. J Bone Joint Surg Am. Jan 1995;77(1):65-72.
- Yoshizumi Y, Sugita T, Kawamata T, Ohnuma M,
- Maeda S. Cylindrical osteochondral graft for osteochondritis dissecans of the knee: a report of three cases. Am J Sports Med. May-Jun 2002;30(3):441-445.
- Gross AE. Repair of cartilage defects in the knee. J Knee Surg. Summer 2002;15(3):167-169.
- Emmerson BC, Gortz S, Jamali AA, Chung C, Amiel D, Bugbee WD. Fresh osteochondral allografting in the treatment of osteochondritis dissecans of the femoral condyle. Am J Sports Med. Jun 2007;35(6):907-914.
- Minas T, Peterson L. Advanced techniques in autologous chondrocyte transplantation. Clin Sports Med. Jan 1999;18(1):13-44, v-vi.
- Peterson L, Minas T, Brittberg M, Lindahl A. Treatment of osteochondritis dissecans of the knee with autologous chondrocyte transplantation: results at two to ten years. J Bone Joint Surg Am. 2003;85-A Suppl 2:17-24.
- Cole BJ, Lee SJ. Complex knee reconstruction: articular cartilage treatment options. Arthroscopy. Dec 2003;19 Suppl 1:1-10.
Cecilia Pascual Garrido, MD
Research Fellow, Department of Orthopedic Surgery
Rush University Medical Center, Chicago IL, Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.
Allison G. McNickle, MS
Research Fellow; Department of Orthopedic Surgery
Rush University Medical Center, Chicago IL, Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.
Brian J. Cole, MD MBA
Professor
Departments of Orthopedic Surgery and Anatomy & Cell Biology
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Corresponding Author: Brian J. Cole, MD MBA
1725 West Harrison Street, Suite 1063, Chicago, IL 60612
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