Comparación de dos tipos de aloinjertos en Cirugía de revisión del LCA Tendón Patelar vs. Tendón Tibial Anterior

Dr. Lisandro Carbó

RESUMEN: Los tejidos alogeneicos más utilizados en cirugía de revisión del LCA son el tendón patelar y tendón de aquiles. Sin embargo, poco hay descripto en la literatura acerca del uso de diferentes alternativas de tejidos alogeneicos biomecánicamente competentes que posean características de ampliar los métodos de fijación utilizados en la cirugía de revisión del LCA. Se analizaron retrospectivamente los resultados funcionales de 10 años de experiencia en nuestra institución con el uso de tejidos alogeneicos en cirugía de revisión del LCA. Se evaluaron dos grupos de pacientes similares con respecto a edad, sexo y seguimiento. Los dos grupos se dividieron según el aloinjerto utilizado: tendón patelar (27 pacientes) vs. tendón tibial anterior (20 pacientes). Se evaluó la estabilidad articular mediante artrometría KT 1000, prueba de Lachman y Pivot Shift. Clínicamente se estudiaron mediante los scores de Lysholm, IKDC y la escala visual analógica. En la serie estudiada no se encontraron diferencias funcionales significativas entre ambos grupos. La utilización de aloinjertos de tibial anterior presenta resultados funcionales semejantes a los del tendón patelar por lo que pueden ser considerados como una alternativa favorable ante la creciente demanda de aloinjertos en cirugía reconstructiva de rodilla y la limitada disponibilidad de dichos tejidos.

 

ABSTRACT: Achilles tendon and bone-patellar tendon-bone allografts are often used in ACL revision surgery. However, little is known about other types of allograft tissues available for ACL revision with si milar biomechanical properties. The purpose of this study was to review the functional outcomes of ten years of experience in our institu tion related to two different allografts in ACL revision surgery. Two groups were evaluated with similar characteristics related to sex, age and follow up. Group I: Bone-patellar tendon-bone (BPTB) allograft (27 patients); Group II: Tibialis anterior tendon allograft (TA) (20 patients). Stability was analized with KT 1000 Arthrometer, Lachman´s and Pivot shit’s tests while clini cal evaluation consists in Lysholm and ICDC scores and the Analog Visual Scale. There were no statisti cally significant functional differences between the both study groups. In the present study, tibialis anterior tendon allograft has similar functional outcomes compared with BPTB allografts. According to this, TA should be considered a potential graft alternative in ACL revision surgery taking into account the increasing number of reconstructive knee surgeries and the limited variety of allografts available at the moment. Key words: anterior curciate ligament, revision surgery, tibialis anterior tendon, allograft.

 

INTRODUCCION

El incremento en el número de reconstrucciones primarias artroscópicas del ligamento cruzado anterior (LCA) durante los últimos años ha creado un notable aumento en la incidencia de fallas y rerrupturas de dichas reconstrucciones con el consecuente aumento de cirugías de revisión (Fig. 1). La mayoría de los reportes publicados en la literatura relacionados con fracasos de reconstrucciones del LCA, mencionan una incidencia de fallas del 10-20% (1). Una gran variedad de fuentes de injerto ha sido descripta para la cirugía de revisión del LCA. Las opciones para el cirujano pueden incluir injertos autólogos, sintéticos o alogeneicos (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9). Dentro de los tejidos autólogos las potenciales zonas dadoras de injerto son la banda iliotibial, el tendón patelar, isquiotibiales y el tendón cuadricipital (ipsilateral o contralateral) (8). Los injertos sintéticos han tenido un auge importante en los años 80’ con el consecuente desuso de los mismos debido a la evidencia de resultados poco favorables en comparación con las reconstrucciones biológicas (10).

 

Los injertos alogeneicos se categorizan según su técnica de preservación y el modo de esterilización, siendo los tejidos frescos congelados no irradiados los más óptimos para la cirugía de revisión del LCA (10, 11, 12). Las potenciales ventajas en la utilización de aloinjertos son evitar la morbilidad de la zona dadora, disminuir los tiempos quirúrgicos y mejorar el confort postoperatorio (13). Por el contrario, la utilización de los mismos no está exenta de riesgos como la transmisión de enfermedades infectocontagiosas, alteraciones en la incorporación del injerto y los costos elevados (10, 14). Los más utilizados son el tendón patelar y tendón de aquiles (15, 16, 17). Otra alternativa poco difundida es la utilización del tibial anterior cuyas propiedades biomecánicas han mostrado resultados alentadores (18). El propósito de este estudio fue analizar retrospectivamente una serie de pacientes con revisión del LCA y comparar los resultados según la utilización de dos diferentes tipos de injertos alogeneicos: tendón patelar vs. tendón tibial anterior.

 

 

MATERIAL Y METODOS

En un período de diez años (1997-2007) se realizaron 2988 reconstrucciones artroscópicas del LCA, de las cuales 89 (3%) fueron clasificadas como revisiones del LCA. Se excluyeron los pacientes que presentaron las siguientes características:

• Pacientes con lesiones multiligamentarias (8).
• Cirugías ligamentarias del miembro contralateral (9).
• Cirugías asociadas como osteotomía (3).
• Revisiones del LCA con tendón cuadricipital alogeneico (18).
• Falta de seguimiento (4).

 

Finalmente la serie en estudio incluyó un total de 47 pacientes. Siete pacientes fueron de sexo femenino y 40 de sexo masculino con una edad promedio de 34 años (rango: 21–40). El tiempo promedio transcurrido entre la reconstrucción primaria y la revisión quirúrgica fue de 19 meses. El seguimiento promedio fue de 55 meses, (rango 26m-74m) (Tabla 1). Del total de revisiones del LCA (47 pacientes), 32 fueron cirugías primarias fallidas con técnica de isquiotibiales y 15 con técnica de hueso- tendón-hueso (HTH) patelar. Diez y seis pacientes tuvieron su reconstrucción primaria en nuestra institución. Las causas de revisión fueron: nuevo trauma, 33; rigidez, 4; laxitud residual, 10. Se dividió la serie en dos grupos de pacientes dependiendo del aloinjerto utilizado: el grupo I abarcó 27 revisiones del LCA con tendón alogeneico patelar (HTH) (Fig. 2) y el grupo II 20 revisiones del LCA con tendón alogeneico de tibial anterior (TA) doble (Fig. 3). Se evaluó comparativamente los resultados funcionales, estabilidad articular y dolor. Para la funcionalidad se utilizaron los scores de Lysholm e International Knee Documentation Committee (KDC) (19, 20). La estabilidad fue evaluada mediante una artrometría KT 1000, comparando el desplazamiento la-do a lado con respecto al miembro contralateral sano. También se utilizaron las pruebas de Lachman

 

Figura 2: Tendón patelar alogeneico

 

Figura 3: Tendón tibial anterior alogeneico

 

 

(Grado 0: normal; Grado I: leve; Grado II: moderado; Grado III: severo) y Pivot Shift (Grado 0: normal; Grado I: deslizamiento; Grado II: resalto; Grado III: subluxación evidente). La escala visual analógica fue utilizada para comparar el dolor postoperatorio inmediato entre la cirugía primaria y de revisión. Se toma el número cero como el mínimo dolor y el número diez como el mayor dolor experimentado. Todos los tejidos alogeneicos fueron frescos congelados, provistos por el Banco de Tejidos del Hospital Italiano de Buenos Aires, reconocido por la autoridad sanitaria y cumpliendo con normas de procuramiento y almacenamiento basados en las guías publicadas por la Asociación Americana de Banco de Tejidos. Todos los aloinjertos fueron obtenidos de un donante multiórgano y su procuración fue realizada por medio del equipo de Transplantes Óseos de nuestra institución. Una vez extraídos los aloinjertos, éstos fueron individualizados, colocados en un recipiente plástico hermético, envuelto y rotulado en cinco bolsas plásticas estériles para finalmente colocarlos en un congelador a –80 grados centígrados. Se elaboró un consentimiento informado específico, enumerando riesgos y ventajas potenciales del uso de tejidos alogeneicos, con el objetivo de fundar científicamente dicha alternativa quirúrgica para una mejor interpretación y decisión del paciente. Intraoperatoriamente se realizó una artroscopía de rutina evaluando el estado del cartílago articular, ambos meniscos, articulación femoropatelar y constatando la posición de los túneles tibial y femoral. En caso de que ambos túneles se localicen en posición adecuada se utilizaron los mismos para realizar la revisión, evitando la extracción de la osteosíntesis previa, de no impedir el pasaje y fijación del implante de revisión. En caso contrario, se procedió a realizar, a demanda, un nuevo túnel con el objetivo de mejorar la biomecánica del implante de revisión. Todos los pacientes del grupo II (TA) fueron operados en su cirugía primaria de LCA con injerto de izquiotibiales. Los sistemas de fijación utilizados en la cirugía de revisión fueron los siguientes: Grupo I : todos los pacientes (27) con sistema de fijación interferencial tanto a nivel femoral como tibial mientras que en el Grupo II se realizaron 13 pacientes sistema interferencial a nivel femoral y tibial y los restantes siete con sistema de fijación transversal. El postoperatorio consistió, para ambos grupos, en una férula inmovilizadora por un mes, muletas con descarga parcial, y rehabilitación con movimientos pasivo-asistidos durante las primeras seis semanas continuando con ejercicios de fortalecimiento muscular progresivos y propiocepción. Se compararon los resultados de los diferentes grupos mediante un análisis “t” (test student) evaluando con el test Man-Whitney el nivel de significancia de p<0.05. Las complicaciones se analizaron mediante el test del Chi2.

RESULTADOS

 

Pivot shift:

Grupo I: 18 pacientes grado 0, 6 pacientes grado 1, 2 pacientes grado 2 y 1 paciente grado 3.

Grupo II: 11 pacientes grado 0, 5 pacientes grado 1, 4 pacientes grado 2 y ningún paciente grado 3.

No se hallaron cambios estadísticamente significativos (p < 0.05).

 

Prueba de Lachman:

Grupo I: 16 pacientes grado 0, 8 pacientes grado 1, 2 pacientes grado 2 y 1 paciente grado 3.

Grupo II: 14 pacientes grado 0, 4 pacientes grado 1, 2 pacientes grado 2 y ningún paciente grado 3.

Los resultados analizados no fueron estadísticamente significativos con una p < 0.05.

 

Dolor

Los resultados indicaron un mejor confort postquirúrgico inmediato en la cirugía de revisión siendo elpuntaje promedio usando la escala visual analógicatanto para el grupo I como para el grupo II de 6 y 8respectivamente. No se encontró diferencia significativa entre los grupos I y II (p < 0.05).

 

COMPLICACIONES

No se evidenciaron complicaciones infecciosas agudas ni crónicas que comprometan al aloinjerto. Tam-poco se registraron fallas en la incorporación de losaloinjertos tanto en el grupo I como en el grupo II.En el grupo I un paciente presentó laxitud residualpostraumatismo deportivo 3 años posteriores a la cirugía de revisión con pobres resultados funcionalesdebiendo reoperarse del LCA. Posteriormente el paciente continuó con signos de inestabilidad luego dela re-revisión del LCA diagnosticando una inestabilidad posterolateral ósea causante del fracaso de lasreconstrucciones previas. Finalmente se realizó unlevantamiento del ángulo posterolateral con restablecimiento de la funcionalidad hasta el último se-guimiento. Por el contrario, ningún paciente del grupo II debió ser reoperado.Los resultados de las complicaciones no fueron es-tadísticamente significativos entre los grupos I y II con una p < 0.05.

 

DISCUSION

Al analizar la literatura se encuentra una limitadacantidad de reportes publicados vinculando la utilización de tejidos alogeneicos en la cirugía de revisión del LCA. La mayoría de éstos estudian el usodel tendón patelar como el ideal para las revisionesdel LCA pero pocos autores han evaluado el uso deotras alternativas de aloinjerto (10, 16, 21, 22, 23,24). En este sentido, nosotros analizamos retrospectivamente una serie de pacientes con revisión delLCA comparando los resultados según la utilizaciónde dos tipos de injertos alogeneicos: tendón patelarvs. tendón tibial anterior.Los resultados indican que no hemos encontrado diferencias estadísticamente significativas funcionales, de estabilidad ni complicaciones entre los aloinjertos de tendón patelar y tibial anterior utilizadosen nuestra serie.Las limitaciones de este estudio comprenden un número insuficiente de pacientes para obtener datosestadísticos, con un seguimiento relativamente cor-to, y con una heterogeneidad en el método de fija-ción utilizado. Tampoco hemos realizado una evaluación histológica que analice la incorporación delos diferentes aloinjertos. A pesar de estas limitaciones, consideramos que el número de pacientes de lapresente serie es considerable al compararlo con trabajos previamente publicados (10, 14, 25). Ademáslas variables analizadas demuestran una aproxima-ción clínica representativa entre los resultados decada uno de los grupos estudiados.La utilización de tejidos alogeneicos para la revisióndel LCA es una alternativa que posee la ventaja dedisminuir los tiempos quirúrgicos, evitar la morbili-dad de la zona dadora y de artrofibrosis en comparación con tejidos autólogos (26, 27, 28). De todosmodos, poseen ciertas desventajas como el riesgo detransmisión de enfermedades, reacciones osteolíticas en la interfase de aloinjerto – hueso del huésped,y la limitada disposición de los mismos, sobre todoa nivel nacional (6, 7, 29, 30). Avances en los métodos de esterilización y preservación han demostradouna muy baja tasa de complicaciones relacionadascon transmisión de enfermedades infectocontagiosas y de las propiedades biomecánicas del aloinjerto (31).Los tejidos alogeneicos tienen la propiedad de actuar como una matriz biológica para la repoblacióncelular del huésped. Smith y col. reportan que la falla en incorporación es extremadamente inusual.Numerosos reportes han estudiado el proceso de incorporación hueso-hueso alogeneico con resultadossatisfactorios a largo plazo (32, 33). Esta característica sería una potencial ventaja en el uso del tendónpatelar al compararlo con el tendón del tibial anterior donde la incorporación tejido alogeneico-huesodel huésped ha sido menos analizada hasta la actualidad. Otros autores han analizado comparativamente el uso del tendón patelar en forma de alo y autoinjerto (11, 17, 18). Jackson et al (17) realizó unestudio en cabras comparando tendón patelar aloge-neico vs. autólogo. Los autores observaron que en elgrupo de aloinjertos hubo un mayor patrón inflamatorio asociado a una disminución en el grosor del in-jerto (78% alo vs. 164 % auto) a las seis semanas.Finalmente el autor concluye que la incorporación biológica de los tejidos alogeneicos es más lenta en comparación con los autoinjertos a los seis meses. Sin embargo, según nuestro conocimiento, no existen reportes que evalúen comparativamente los resultados funcionales de la utilización de aloinjertos de tibial anterior vs. tendón patelar en la cirugía de revisión del LCA. La utilización del tendón del tibial anterior ha sido descripta y estudiada generalmente en relación a la reconstrucción de lesiones multiligamentarias pero poco hay publicado vinculando a dicho tendón con la reconstrucción del LCA. Recientemente, Pearsall y col. realizaron un estudio sobre 16 cadáveres frescos congelados con una edad promedio de 78.3 años. El estudio evaluó 3 potenciales tejidos alogeneicos útiles para la cirugía reconstructiva de la rodilla (tibial anterior, tibial posterior y peroneo largo, todos en trenzado dobl) con resultados favorables en cuanto a tensión, fuerza y rigidez y semejantes a los resultados sobre tejidos convencionales reportados en la literatura. Los autores concluyen que la utilización de estos tendones es viable y, a su vez, aumenta la alternativa de procuración de tejidos alogeneicos ya que el rango etario del estudio fue en cadáveres de 78.3 años promedio.

 

CONCLUSION

Nuestro estudio evidencia que el tendón tibial anterior alogeneico tiene resultados funcionales similares al aloinjerto de tendón patelar, teniendo la ventaja de optar por diferentes tipos de sistemas de fijación y, su vez, ampliar la disponibilidad de aloinjertos contemplando las limitadas alternativas de tejidos alogeneicos utilizados en la cirugía de revisión de LCA.

 

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