ARTROSCOPIA | VOL. 18, Nº 1 : 56-59 | 2011

NOTA TÉCNICA

Plástica Artroscópica de LCA en Pacientes con Fisis Abierta con Alto Potencial de Crecimiento. Técnica Intraarticular sin Túneles Óseos

Dr. Rodrigo Maestu, Dr. Ramiro García Valdivieso y Dr. Diego Miguez

CETEA (Centro Estudio y Tratamiento de Enfermedades Articulares)Articulares)

La lesión del LCA en pacientes jóvenes (cartílago de crecimiento abierto) es un capítulo controvertido. Es importante establecer el potencial de crecimiento del paciente para una adecuada planificación de la técnica quirúrgica.1, 2, 3, 4, 5 El problema se plantea cuando el paciente tiene un alto potencial de crecimiento y el tratamiento conservador fracasa, dado el elevado porcentaje de lesiones meniscales secundarias y patología intraarticular degenerativa.6, 7, 8, 9, 10, 11, 12 Sin embargo, la bibliografía demuestra que la reconstrucción intraarticular precoz permite restaurar la estabilidad articular con un mínimo riesgo de daño fisario.4, 8, 17, 18, 20

Las distintas técnicas quirúrgicas incluyen:

  1. Reparación primaria del ligamento.
  2. Reconstrucciones extraarticulares.
  3. Reconstrucción combinada intra y extraarticular.
  4. Reconstrucciones intraarticulares con y sin compromiso de la físis.

A continuación se describe una técnica válida para realizar en pacientes con alto potencial de crecimiento. Es una reconstrucción intraarticular sin atravesar el cartílago de crecimiento.

 

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Habitualmente usamos anestesia general y se ubica al paciente en decúbito dorsal, con rodillas en flexión de 90º.

Se coloca manguito hemostático en la base del muslo. Los portales artroscópicos son los convencionales, antero lateral y antero medial, se identifica lesión de LCA y se trata lesiones asociadas. En segundo tiempo se realiza incisión para mediana interna a la altura de la tuberosidad anterior de la tibia. Se identifican tendones semitendinoso y recto interno, con un saca injerto abierto, se seccionan a proximal ambos tendones dejándolos insertados en su extremo distal (tibia).

En segundo tiempo artroscópico se realiza resección del tejido retropatelar y se identifica ligamento intermeniscal. Desde la incisión de la toma del injerto se desliza junto al hueso una pinza roma hasta pasar por debajo del ligamento intermeniscal y tener visión artroscópica de la misma (Fig. 1). Se identifica la parte posterior y medial del cóndilo externo y se realiza desbridamiento de partes blandas. Una vez completados estos pasos con una cureta curva de aro o un pasa alambre (Fig. 2), desde el portal externo se rodea el cóndilo externo (Fig. 3) y se busca la cara externa del muslo, donde se palpa y se realiza una incisión longitudinal de 2 cm aproximadamente, se avanza por planos hasta tener una visión directa y cómoda del fémur.

 

Fig._1

 

Figura 1: Pinza roma por debajo del ligamento intermeniscal.

 

Fig._2

 

Figura 2: Dispositivo para pasar sutura desde portal anterolateral hasta cara externa de muslo. Vista externa.

 

Fig._3_2

 

Figura 3: Dispositivo para pasar sutura desde portal anterolateral hasta cara externa de muslo. Vista artroscópica.

 

Luego en todo el lecho (tibia y fémur) donde se apoyara el injerto, pasamos un elemento de raspa circular (Fig. 4) mediante un hilo resistente para la tracción. Esto es para cruentar donde apoyara el injerto y ayudar a la incorporación del mismo (Figs. 5, 6 y 7). Este dispositivo también lo utilizaremos para pasar los injertos.

 

Fig._4

 

Figura 4: Dispositivo para cruentar tibia y fémur donde apoyaran injertos.

 

Fig._5_2

 

Figura 5: Dispositivo para cruentar tibia y fémur donde apoyaran injertos. Vista artroscópica desde portal anterolateral.

 

Fig._6

 

Figura 6: Dispositivo para cruentar tibia y fémur donde apoyaran injertos. Vista artroscópica desde portal anteromedial.

 

Fig._7

 

Figura 7: Dispositivo para cruentar tibia y fémur donde apoyaran injertos. Vista externa en rodilla.

 

Desde la incisión de la toma de injerto, pasando por debajo del ligamento intermeniscal, ya con visión artroscópica, se progresa el injerto (semitendinoso y recto interno) y se retoma por la incisión lateral del muslo. Se fija a nivel del fémur por encima de la placa de crecimiento con una o dos grapas IQL de bajo perfil. Este procedimiento se realiza con la articulación en 20º a 30º de flexión y bajo visión de fluoroscopía, para asegurarse el no compromiso de la placa fisaria (Fig. 8 y 9).

Para resumir, el injerto de semitendinoso y recto interno queda inserto a distal (tibia) pasa por debajo del ligamento intermeniscal, se hace intraarticular, pasa por la parte posterior y medial del cóndilo externo, lo rodea a este y se fija en cara externa del fémur (Figs. 10, 11 y 12).

Esta técnica es una opción válida a tener en cuenta cuando fracasa el tratamiento conservador, ya que provee buena estabilidad y no interfiere en el desarrollo normal del crecimiento óseo, sobre todo en pacientes con alto potencial de crecimiento; permitiendo retornar al nivel previo de actividad deportiva, y evitar el desarrollo de lesiones meniscales secundarias13 y patología intraarticular degenerativa con un riesgo mínimo de daño de la físis.2, 3 ,4 ,9 ,17 ,20

 

Fig._8

 

Figura 8: Radiografía de frente con grapa proximal a la fisis.

 

Fig._9

 

Figura 9: Radiografíade perfil con grapa proximal a la fisis.

 

Fig._10Fig._11

 

Figura 10: Plástica dirigiéndose a la parte posterior y medial del cóndilo externo. Vista artroscópica desde el portal anterolateral. Figura 11: Injerto saliendo por debajo del ligamento intermeniscal. Vista artroscópica desde el portal anterolateral.

 

Fig._12

 

Figura 12: Plástica dirigiéndose a la parte posterior y medial del cóndilo externo, saliendo por debajo del ligamento intermeniscal. Vista artroscópica desde el portal anteromedial.

 

BIBLIOGRAFÍA

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Dr. Rodrigo Maestu

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