Tratamiento de las Lesiones Condrales del Acetábulo con Microfracturas
Dr. Tomas R. Vilaseca
RESUMEN
Objetivo: presentar la evolución a corto plazo de una serie de pacientes tratados mediante cirugía artroscópica con la técnica de microfracturas para lesiones condrales de acetábulo.
Material y Métodos: Se evaluaron 9 pacientes en forma clínica, radiológica y por artroresonancia. Se evaluó, también el tiempo desde el inicio de los síntomas y la cirugía. Los pacientes completaron la escala funcional de WOMAC en el preoperatorio y en la última consulta postoperatoria. También se consultó el grado de satisfacción.
Resultados: La escala de Tonnis demostró tres pacientes grado 0, cinco pacientes grado 1 y uno grado 2. No se constató progresión de la artrosis entre el preoperatorio y el último control. El tiempo promedio desde el inicio de los síntomas y la cirugía fue de 17 meses. La artroresonancia mostró la lesión condral en 7 de los 9 pacientes. La escala funcional de WOMAC postoperatoria fue en promedio de 87.3 mejorando en forma significativa de la preoperatoria de 67.3. En cuanto al grado de satisfacción 5 pacientes refirieron estar muy satisfechos, 3 satisfechos y solo un resultado pobre.
Conclusión: El tratamiento de las lesiones condrales del acetábulo con microfracturas demostró buenos resultados clínicos y radiológicos con seguimiento mínimo de un año.
Diseño del estudio: Retrospectivo de observación.
Nivel de evidencia: IV.
Palabras clave: artroscopía de cadera, lesiones condrales, microfracturas.
ABSTRACT
Purpose: Is to present the outcome of a series of patients with acetabular chondral lesions treated with microfractures during hip arthroscopy.
Material and Methods: 9 patients that met the inclusión criteria, they were all evaluated clinically with rX-rays and MRI arthrogram preoperativelly. We also assesd time between onset of symptoma and surgery. The WOMAC scael was used to evaluate outcome, patients filled out the scale at preoperative consult and at last follow up, the degree of satisfaction was also evaluated.
Results: Tonnis X-ray scale showed three patients grade 0, 5 grade 1 and 1 patient grade 2. There was no progression in osteoarthritis at last follow up. The average time between onset of symptoms and surgery was 17 months. The MRI arthrogram showed chondral lessions in 7 of 9 patients. The postoperate WOMAC average scale was 87.3 which was a significant improvement from the preoperative that was 67.3. 5 patients reffered very good results 3 good and only one referred por results.
Conclusion: The treatment of acetabular chondral lessions with microfractures showed good results both clinically and radiografically with a follow up of at least one year.
Study design: Retrospective observational.
Evidence level: IV.
Key Words: hip arthroscopy, chondral lesions, microfractures.
INTRODUCCIÓN
Las lesiones condrales pueden ser una causa de coxartralgiay pueden estar presentes en una gran variedad de patologíasde cadera traumáticas o no traumáticas.
Estas afecciones incluyen: lesiones del labrum acetabular, labrum invertido, síndrome de fricción femoroacetabular (SFFA), osteonecrosis, osteocondritis disecante, cuerposlibres intraarticulares, traumatismos, displasia de cadera, artrosis.
Las lesiones condrales pueden ser agudas o crónicas, deespesor completo o parcial.
La artroscopia de cadera en los últimos años pasó a ser unprocedimiento frecuente. Sus indicaciones han aumentadonotablemente debido a un mejor conocimiento de la patología y al avance tecnológico que han permitido aumentarlas técnicas realizables con dicho procedimiento.
Las lesiones de cartílago, normalmente, tienen una capacidad limitada de curación, por lo cual el tratamiento delas mismas debería realizarse en forma precoz y preventiva.Esto se lograría tratando precozmente las causas que originan la lesión, por medio del tratamiento del SFFA, previniendo eventuales lesiones condrales o bien impidiendo suevolución.
Las técnicas para el tratamiento de estas lesiones son todasmodificaciones de las ya utilizadas para la rodilla. Estas son:microfracturas, condroplastia por abrasión, cultivo de condrocitos y mosaicoplastia.
La técnica de las microfracturas es la utilizada con mayor frecuencia, generando un sangrado del hueso subcondral con células pluripotenciales y mesenquimales que se diferenciarían en fibrocartílago. Logrando buenos resultadosen lesiones menores a 400 mm, ya que en las lesiones demayor tamaño el resultado ha sido malo.
A pesar del avance en la tecnología de diagnóstico porimágenes, incluyendo la artroresonancia, la capacidad parademostrar y evaluar las lesiones condrales sigue siendo limitada.
Dentro de las modalidades frecuentes de lesiones condrales, el SFFA presenta tanto en el CAM como en el PINCER un tipo especial de lesión condral. En el primero laalteración del cuello femoral impacta sobre el cartílago lesionándolo, tanto por delaminación como por desgaste, enel acetábulo antero superior. Mientras que en el PINCERse produce un impacto de la cabeza femoral sobre el acetábulo posterior, denominado “contre-coup”, al producirse elroce entre la ceja anterior del acetábulo con el cuello femoral.
Las indicaciones para el uso de microfracturas en lesiones condrales son: lesiones contenidas, focales de 2 a 4 cm de tamaño, lesiones de espesor completo en zona de cargay cartílago inestable con hueso subcondral intacto. Asimismo, lesiones degenerativas focales pueden ser también tratadas con esta técnica. En cada caso el cirujano debe teneren cuenta la edad, peso, nivel de actividad y capacidad pararealizar el protocolo de rehabilitación.
Son contraindicaciones para las microfracturas: la presencia de defectos óseos, incapacidad para realizar rehabilitación y enfermedad degenerativa difusa. La edad es unacontraindicación relativa por dificultad o imposibilidad dedeambular con muletas.
MATERIAL Y MÉTODOS
Entre septiembre de 2007 y mayo de 2010 fueron realizadas, por el mismo cirujano, 39 artroscopias de cadera.
Los criterios de inclusión fueron la presencia de lesióncondral acetabular Outerbridge IV o delaminación con presencia de hueso expuesto documentada en el procedimientoartroscópico y tratada con técnica de microfracturas, un añomínimo de seguimiento y la ausencia en la artroresonanciapreoperatoria de lesión en el hueso subcondral.
La serie quedó compuesta por 9 pacientes, 5 mujeres y 4hombres, con una edad promedio de 35.6 años (rango 17 a44). El seguimiento promedio fue de 23.3 meses (rango 12a 36).
En todos los casos se realizó diagnóstico clínico, radiológico y artroresonancia.
Dentro del examen físico se les realizó, impeingement test,faber test, test de McCarthy, rotaciones en extensión (logroll), Thomas.
Se evaluó también el tiempo desde el inicio de los síntomas y la cirugía.
Se tomaron radiografías de frente con el coxis a 2 cm delpubis para poder evaluar el signo del 8 o cross over sign paraevaluar SFFA tipo PINCER, ángulo centro borde y ángulo de Tonnis para evaluar displasia de cadera y perfil paraevaluar presencia de SFFA tipo CAM. Se clasificó a los pacientes según la escala de Tonnis.
En la artroresonancia se evaluaron lesiones del labrum, lesión del cartílago articular tanto delaminación como irregularidades y lesiones del hueso subcondral.
Durante la artroscopia se registraron las lesiones condraleslas cuales fueron clasificadas según Outerbridge16 y su localización fue registrada según el sistema horario.
Los pacientes completaron la escala funcional de WOMAC en el preoperatorio y en la última consulta. Tambiénse consultó el grado de satisfacción clasificándolo en muysatisfactorio, satisfactorio, pobre o malo.
Se registro el tiempo operatorio total, tiempo del paciente en tracción y complicaciones relacionadas con el acto quirúrgico.
Técnica quirúrgica
En todos los casos se realizó cirugía artroscópica de cadera en posición supina, en mesa de tracción bajo anestesiaraquídea con neuroleptoanalgesia. Se colocó poste perinealacolchado de por lo menos 12 cm de diámetro y lateralizadopara optimizar tracción y disminuir posibles complicacionesrelacionadas a la mesa de tracción.
Se realizaron portales anterolateral bajo control radioscópico y anterior bajo visión directa. Se identificó y se realizó debridamiento de las lesiones condrales inestables, hasta lograr lesiones bien limitadas con bordes perpendicularesy estables. Luego, se midió la extensión de la lesión con elpalpador y se definió la ubicación de la misma según sistema horario, utilizando la zona estrellada como hora 12. Luego se realizaron las microfracturas del hueso subcondralcon punta cuadrada de distintas angulaciones según necesidad. Posteriormente, se disminuyó la presión de la irrigación hasta comprobar buen sangrado del hueso subcondral.Las patologías coexistentes fueron tratadas, resección o reparación de la lesión labral, resección de ceja anterior delacetábulo en el SFFA PINCER y osteocondroplastia delcuello femoral en el SFFA CAM.
Todos los pacientes refirieron haber cumplido con el protocolo de rehabilitación, el cual se realizó según el siguiente esquema: sin apoyo 6 semanas, y con apoyo parcial desde la 6ta semana hasta la 8va, con fisiokinesioterapia y movilidadsin restricción desde el postoperatorio inmediato. La actividad deportiva se permitió a partir de 4 meses del postoperatorio.
Figura 1: (A) Lesión condral por delaminación, (B) resección de la delaminación hasta lograr bordes estables, (C) microfracturas, (D) formación de coágulo de fibrina.
RESULTADOS
Según la escala de Tonnis tres pacientes presentaban grado 0, cinco grado 1 y uno grado 2. No se mostró evidenciade progresión de la artrosis entre el preoperatorio y el último control.
El tiempo promedio desde el inicio de los síntomas y la cirugía fue de 17 meses (rango 3-24 meses).
El tiempo de tracción fue en promedio 55 minutos (ran-go 40 a 75).
La artroresonancia mostró lesión condral en 7 de los 9 pacientes lo cual correspondió a un 78%. En todos los pacientes las lesiones se encontraron en el acetábulo antero superior.
En cuanto a las patologías asociadas y a sus tratamientosse registraron: en todos los pacientes lesiones del labrum acetabular, realizándose resección parcial en ocho y reparación en uno; siete pacientes presentaron SFFA tipo CAM, alos cuales se les realizó osteocondroplastia del cuello femoral, y por último dos pacientes presentaron SFFA tipo PINCER y requirieron remodelación de la ceja anterior. No seconstataron lesiones condrales femorales.
La escala de WOMAC preoperatoria fue en promedio de 67.3 (rango 41.4 – 80.5).
En el postoperatorio fue en promedio de 87.3 (rango 57 a100). Se utilizó la mediana para describir el score global delpre y del postoperatorio. La mediana de score preoperatoriofue de 73 y la del postoperatorio de 93,5.
Para evaluar diferencias en el puntaje se utilizó el test deWilcoxon Signed Rank, o test para muestras no paramétricas apareadas, constatándose que el score global registradoen el preoperatorio fue estadísticamente menor que el delpostoperatorio: p=0,009 por lo que la p es <0,05. Lo que indica que existe menos de 5% de probabilidades que la diferencia en el score entre las dos mediciones sea debido al azar, por lo que se infiere que dicha diferencia es verdadera.
En cuanto al grado de satisfacción cinco pacientes refirie-ron estar muy satisfechos, tres satisfechos y uno refirió unresultado pobre sin progresión de la artrosis coxofemoralpero con dolor en actividad diaria. Todos los pacientes restantes pudieron volver a la actividad física pre lesional sinrestricciones ni dolor.
En cuanto a las complicaciones, una paciente presentóneuropraxia del pudendo transitoria que revirtió espontáneamente en dos semanas.Tres pacientes presentaron lesióndel nervio femoro cutáneo, en un caso se curvó y rompió elalambre de nitinol para introducción, el cual fue extraído.
DISCUSIÓN
El uso de microfracturas en la rodilla ha sido publicado envarias series que muestran buenos resultados a largo plazo.Sin embargo hay poco publicado sobre el uso de microfracturas para las lesiones condrales de la cadera.
McCarthy et al,11 encontraron en una serie de 457 artroscopias en un periodo de 6 años donde la mayoría de las lesiones condrales se encontraban relacionadas con lesiones labrales. El acetábulo anterior se halló lesionado en la mayoría de los casos, el posterior en el 25% y el superior en el24%. De las lesiones del acetábulo anterior el 70% correspondieron a grados III o IV de Outerbridge, mientras quesolo el 36% de las lesiones del acetábulo posterior y el 27%de las del acetábulo superior correspondieron a grados similares. Probablemente, esto responde a la presencia de SFFAtipo Cam que genera estas lesiones en el sector anterior delacetábulo.
Phillipon et al,3 presentaron una serie de 9 pacientes quehabían sido tratados previamente con microfracturas por lesiones condrales a los cuales se les realizó una revisión artroscópica. Este trabajo muestra que las lesiones condralesse rellenaron en el 91% de la superficie. Solo un pacientepresento baja cobertura 25% y había presentado en el momento de la primera cirugía una lesión degenerativa, tantoen el acetábulo como en la cabeza femoral.
Byrd et al,10 reportaron la evaluación de 21 pacientes a loscuales se les había realizado la técnica de microfracturas con buenos resultados en 86%, en donde el tamaño promedio de la lesión fue de 12.2 mm y la edad promedio de 35 años.
En un reciente trabajo Byrd,13 con un seguimiento de 10años, demostró un aumento del Harris hip score de 19 puntos en pacientes con lesiones condrales. Este aumento fuede 38 puntos en ausencia de lesiones de artrosis coxofemoral. Observando los mejores resultados en aquellos pacientes que presentaron síntomas por menos de 18 meses, ángulo centro borde de 26 a 40 grados y en pacientes de lasegunda a cuarta década de vida.
Philipon et al,12 constataron que los pacientes que muestran cambios degenerativos en la radiografía, con menos de2 mm de luz articular, tienen 39 veces más posibilidades deevolución hacia un reemplazo total de cadera a los 2 años,incluso después de realizar artrosocopia con microfracturas.Farjo et al,13 reportan en una serie de 28 caderas con lesiones labrales, que presentaban en la radiografía o en la artroscopia lesiones degenerativas del cartílago articular, resultados significativamente peores que aquellos sin lesióncondral. Observando 71% de buenos resultados en ausencia de artrosis y solo 21% de buenos resultados en aquellos pacientes que presentaban artrosis al momento de la cirugía.
Varios autores entre ellos, Tzaveas et al17 y Sekiya et al,18 han propuesto la reparación de las delaminaciones condrales con buenos resultados a mediano plazo.
Safran et al,19 en un trabajo no publicado aún, presentanuna serie de 21 pacientes a los cuales se les tomo biopsia dela delaminación para evaluar la viabilidad de la misma y factores que puedan sugerir esta viabilidad. Analizaron ADN,para medir contenido de condrocitos, Hidroxi-prolina paramedir colágeno y GAG para medir capacidad de biosíntesisdel cartílago. Hallando que solo el 38% de las muestras deADN coincidía con cartílago viable, 43% de las muestras deHidroxi-prolina y 0% de la de GAG. Dentro de los hallazgos artroscópicos no encontraron ningún factor que puedapredecir cuales de las lesiones podrían ser viables.
Nuestros resultados son comparables con las series previamente mencionadas.
Las microfracturas son una alternativa válida para el tratamiento de lesiones condrales del acetábulo. Se requiere unseguimiento a largo plazo de estos pacientes para poder ob-servar la posible progresión a una artrosis coxofemoral. Laslesiones condrales del acetábulo se producen por muchascausas, el tratamiento de estas lesiones deriva del tratamiento de la rodilla, poco se encuentra escrito sobre el tema y serequiere seguimiento a largo plazo.
Se debe trabajar sobre el diagnóstico precoz de las patologías que generan las lesiones condrales para tratar de evitarlas o bien evitar su progresión hacia la artrosis de cadera.
CONCLUSIONES
El tratamiento artroscópico de las lesiones condrales delacetábulo con microfracturas demostró buenos resultados clínicos y radiológicos en el seguimiento mínimo de un año.
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Dr. Tomas R.Vilaseca
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Tel: +54 11 4775-7992
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