¿Es útil la Artroscopia de Rodilla en Pacientes con Prótesis?

Dr. Matías Costa Paz, Dr. Juan José Deré, Dr. Juan P. Bonifacio, Dr. Lisandro Carbó, Dr. Carlos Yacuzzi, Dr. D. Luis Múscolo

RESUMEN

Introducción: Algunos pacientes con síntomas específicos posterior a una artroplastia de rodilla (AR), podrían ser evaluados mediante cirugía artroscópica si el tratamiento conservador falla.

Objetivo: Presentar una serie de pacientes a los cuales se les realizó artroscopia luego de una AR sintomática, sin evidencia de infección. A su vez, determinar la validez diagnóstica y terapéutica de la Artroscopia en esta población especifica.

Material y Método: Se analizaron 18 pacientes a los cuales que se les realizó artroscopia de rodilla luego de una AR. La edad promedio fue de 67 años. Dieciséis con prótesis total y 3 con prótesis parcial. Siendo 12 hombres y 6 mujeres. La duración de los síntomas entre la prótesis y la artroscopia fue de 16 meses promedio.

Se determinó la utilidad del método mediante una evaluación subjetiva del impacto sobre el paciente, en el diagnóstico y en el tratamiento. Se evaluaron los pacientes mediante el Knee Society Score (KSS).

Resultados: Los procedimientos artroscópicos fueron efectivos en 15 de los 18 casos. En 3 pacientes con prótesis dolorosa no se encontró causa del dolor y evolucionaron con revisión de su prótesis. La mayoría de los pacientes reportaron mejoría luego de la artroscopía.

Conclusión: Los procedimientos artroscópicos tienen la ventaja de ser efectivos y de poder evaluar todos los compartimentos de la rodilla, con baja morbilidad y con mínimo riesgo de infección, en pacientes portadores de una prótesis de rodilla sintomática. Se logró mejoría en la función de la rodilla, de los scores utilizados, la movilidad y se obtuvo una disminución de los síntomas en la mayoría de los pacientes en casos bien seleccionados.

Tipo de Estudio: Serie de casos.

Nivel de evidencia: IV.

Palabras Clave: Rodilla, Artroscopia, Artroplastia, Dolor, Complicación.

ABSTRACT

Introduction: Certain patients referring pain after a knee arthroplasty (KA) and a failed conservative treatment may be evaluated through an arthroscopic surgery.

Purpose: The purpose of this study is to present a series of patients who underwent an arthroscopy after a symptomatic KA without evidence of infection.

Material and Methods: We analyzed 18 patients who underwent an arthroscopy after a knee arthroplasty. The mean age was 67 years old. Sixteen had a total prosthesis replacement and 3 a partial prosthesis replacement. Twelve were men and six women. The mean time between the prosthesis and the arthroscopy was of 16 months.

Results: Arthroscopic procedures were effective in 15 out of 18 cases. In three patients with painful prosthesis, no cause of pain was found and there was an evolution with the prosthesis revision. Most patients reported improvement after arthroscopy. There were no infections related to the arthroscopic procedure.

Conclusion: Advantages of arthroscopy include the possibility to evaluate every knee compartment, with low morbidity and minimum infection risk. Arthroscopy in pacients with symptomatic Knee Arthroplasty is valuable and it improves the knee function in almost all pacients in well selected cases.

A knee function improvement was achieved as well as the scores used, the mobility, and the symptoms decrease in the most of well selected patients was observed.

Study Design: Case series.

Level of evidence: IV.

Key Words: Knee, Arthroscopy, Arthroplasty, Pain, Complication.

INTRODUCCIÓN

En los últimos años el número de artroplastias de rodi­lla ha aumentado a nivel mundial, con tasas de éxitos que superan al 90 %.1 A pesar de estas cifras, las complicacio­nes y las fallas existen. La mayoría de los problemas sue­len diagnosticarse mediante el examen clínico, radiogra­fías, centellograma y punción biopsia.

En un menor número de pacientes, en los cuales no se llega al diagnóstico y los mismos persisten con: dolor, rigi­dez, bloqueos o tumefacción; la artroscopia puede ser una herramienta muy útil tanto en el diagnóstico como en el eventual tratamiento de los mismos.

Los procedimientos artroscópicos no son comunes y las tasas de realización varían desde 0,01% al 1,73%.2

Las causas que pueden llevar a indicar una artroscopia luego de una AR, incluyen: problemas patelofemorales, artrofibrosis, cuerpos libres, confirmación de aflojamiento aséptico protésico, confirmación del desgaste del polietile­no, infección, hemartrosis post-operatoria, pseudomenis­cos, disbalance con el ligamento cruzado posterior, fricción del tendón poplíteo o algún otro problema de partes blandas.3

El objetivo del trabajo es presentar nuestra experiencia con una serie de pacientes a los que se les realizó artros­copia luego de una artroplastia de rodilla sintomática, sin evidencia de infección.

MATERIAL Y MÉTODOS

Revisamos restropectivamente 18 artroscopías en 18 pa­cientes previamente sometidos a una artroplastia de rodi­lla, la edad promedio fue de 67 años (rango 52-77). Todos los pacientes, previo a la artroplastia, tenían como diag­nóstico artrosis de rodilla. Del total, 13 pacientes eran pró­tesis totales, 4 prótesis parcial (unicondílea) y una paciente prótesis de superficie (patelofemoral). Siendo 12 hombres y 6 mujeres.

Las prótesis totales fueron todas con sustitución del liga­mento cruzado posterior y las prótesis parciales unicondí­leas con plataforma fija.

La duración de los síntomas entre la colocación de la prótesis y la artroscopia fue de 16 meses promedio (rango de 5 a 45 meses). En todos los pacientes los tratamientos conservadores no fueron efectivos al menos por 6 meses promedio. Dichos tratamientos incluyeron en su mayoría terapia física, con planes de entrenamiento neuromuscula­res; además de la utilización de analgésicos y la ayuda psi­cológica con profesionales en la materia.

Se realizaron las artroscopias con los siguientes diagnós­ticos: prótesis dolorosa (6), sintomatología patelofemoral (3), artrofibrosis (4), sinovitis (1), cuerpos libres (2), sín­drome meniscal en prótesis unicondílea (2).

En los 6 casos de prótesis dolorosas se utilizaron diferen­tes herramientas para llegar a un diagnóstico (examen físi­co, imágenes y análisis de sangre), sin lograr arribar al mis­mo, por lo cual se indicó el procedimiento artroscópico.

De los 18 pacientes de nuestro estudio, a 5 se les practicó una punción biopsia para descartar patología infecciosa, y no se obtuvo desarrollo de germen en ningún caso.

Se descartaron de la serie los lavados artroscópicos en prótesis con infección.

Se determinó la utilidad del método tanto en el diagnós­tico como en el tratamiento de las patologías, se evaluó el impacto subjetivo de los procedimientos artroscópicos en los pacientes, además de realizar una evaluación objetiva mediante el Knee Society Score (KSS).

Técnica quirúrgica

Técnicamente para la artroscopía en pacientes con prótesis de rodilla hay que tener en cuenta consideraciones espe­ciales. En nuestra serie se utilizó, en todos los casos, man­guito hemostático, anestesia general o regional y la corres­pondiente profilaxis antibiótica.3 Se utilizó instrumental habitual incluyendo equipo motorizado, manguito de he­mostasia y se dejó drenaje por 24 hs.

En los procedimientos utilizamos portales clásicos (ante­romedial y anterolateral), con óptica de 30 grados. Se tubo mucho cuidado al momento de la introducción del trocar para no dañar los componentes protésicos. Hay que tener en cuenta que el efecto de reflejo de luz del componen­te femoral metálico puede ser difícil de manejar, y pue­den aparecer problemas de orientación debido al reflejo y al efecto espejo sobre el mismo (Figs. 1 y 2).

Se examinaron los compartimentos, tanto de forma es­tática como de forma dinámica, poniendo especial aten­ción a la presencia de atrapamiento de partes blandas. En la mayoría de los casos no se necesitó portales accesorios, pero se contraindico la utilización del portal central, debi­do al peligro de crear una patela baja funcional iatrogénica. Solo en una paciente se utilizó un portal accesorio poste­romedial para realizar sinovectomía posterior.

A los pacientes que presentaban artrofibrosis se les reali­zó el debridamiento inicialmente en los fondos de saco su­perointerno y superoexterno. Luego se libera fibrosis peri patelar para mejorar el movimiento de la rótula. Este paso se realiza con equipo motorizado, cureta o tijera, por de­bajo de la misma y asi romper las adherencias. Posterior­mente se visualizan ambos compartimentos femorotibiales para resecar fibrosis o seudomeniscos que pueden dificul­tar la movilidad. Finalmente se moviliza la articulación en forma gradual y progresiva, con visualización directa del aparato extensor para evitar complicaciones (ej.: rotura). Además, se valora previamente la calidad ósea para evi­tar fracturas. En todos estos casos se utilizó el movilizador pasivo continuo (CPM).

Figura 1: Efecto reflejo de luz sobre componente femoral metálico.   

Figura 2: Imagen en espejo.

RESULTADOS

Nuestra serie de casos fueron: 13 reemplazos totales, 4 unicompartimentales y una paciente con prótesis de su­perficie patelofemoral (Tabla 1).

Los procedimientos artroscópicos fueron efectivos para el diagnóstico en 15 de los 18 casos (Tabla 2).

En 3 pacientes con prótesis dolorosa no se encontró cau­sa del dolor, 2 de ellos fueron derivados a un procedimien­to de revisión de su prótesis. En 3 pacientes, que también necesitaron una revisión protésica, la artroscopia tuvo un valor diagnóstico, en uno se observó una fatiga del inser­to y en los otros 2 casos un aflojamiento del componen­te tibial.

La artroscopía fue efectiva en el tratamiento en 13 ca­sos (Tabla 3). En los 4 pacientes con artrofibrosis (rigi­dez de rodilla) que tuvimos en la serie, solo en 3 pudimos obtener un resultado satisfactorio, con un rango de movi­lidad promedio de 100 grados, sin contracturas en exten­sión, superando en todos los casos los 90 grados. La me­joría promedio en los mismos fue de 45 grados (paciente 1: ROM prequirúrgico: 50 grados / ROM postquirúrgico: 100° - paciente 2: ROM prequirúrgico 70 grados / ROM postquirúrgico: 115 grados - paciente 3: ROM prequirúr­gico 65 grados / ROM postquirúrgico: 105 grados). Uno de estos pacientes presentaba bloqueo mecánico a la fle­xión y extensión, sin lesión observable en la artroscopia. Bajo visión directa en intensificador de imágenes el blo­queo se atribuyó a un error técnico de colocación de los componentes, con una inclinación tibial alterada y un in­serto demasiado grande para la brecha en flexión; este pa­ciente está en plan de revisión.

Los 2 pacientes con diagnóstico de síndrome meniscal externo presentaban una prótesis parcial del comparti­mento medial, y el procedimiento artroscópico derivo en una resolución satisfactoria de la patología.

En 2 pacientes de la serie en las que se logró una solu­ción completa al problema, tenían cuerpos libres. En uno de ellos correspondían a restos de cemento fragmentados intraarticulares, que fueron extraídos en forma total. El otro paciente presentaba un cuerpo libre cálcico, que tam­bién fue retirado. Ambos pacientes referían síntomas de pseudobloqueo (Fig. 3).

TABLA 1: DETALLE DE LOS 18 PACIENTES.

TABLA 2: DIAGNOSTICO EN LA ARTROSCOPIA

TABLA 3: TRATAMIENTO ARTROSCÓPICO

 

Figura 3: Cuerpo libre (Cemento).

Otro de los pacientes, que forma parte de los 13 en los cuales se pudo solucionar el problema en forma artroscó­pica, su diagnóstico preoperatorio era hemartrosis recu­rrente en una prótesis unicondílea. Al momento artroscó­pico se evidenció una sinovitis difusa pigmentada, la cual fue confirmada por anatomía patológica y se le realizó una sinovectomía total.

De los 2 pacientes con síntomas de inestabilidad patelo­femoral, el primero, con prótesis de superficie, refería do­lor anterior con un resalto durante la flexo extensión pal­pable, y sus radiografías eran normales. Se le realizó una liberación lateral artroscópica y se agregaron perforacio­nes en el cóndilo interno, debido a una lesión osteocondral difusa grado III de Outerbridge. El segundo, con prótesis total de rodilla, tenía dolor anterior, con retináculo exter­no tenso y subluxación lateral de rótula en las radiografías, por lo que se realizó un liberación lateral en forma artros­cópica mejorando sustancialmente el encarrilamiento ro­tuliano (Fig. 4) (Tabla 3).

No hubo infecciones relacionadas con el procedimiento artroscópico ni otro tipo de complicaciones.

Figura 4: Liberación lateral artroscópica.

DISCUSIÓN

La artroscopia de rodilla en un paciente con prótesis no es un procedimiento frecuente ni sencillo. El cirujano se enfrenta a dificultades técnicas que en los procedimientos clásicos no se presentan. En ocasiones la necesidad de uti­lizar portales accesorios no habituales, así como también el mayor cuidado para evitar dañar los componentes protési­cos, tales como el polietileno o el metal del implante. Tam­bién debiendo cuidar el instrumental quirúrgico utilizado (ópticas e instrumental motorizado).

El rol y la indicación de la artroscopia en prótesis de ro­dilla no está bien definido en la bibliografía, debido a que los estudios publicados son series de casos con escasos nú­mero de pacientes, analizados en forma retrospectiva y con bajos niveles de evidencia.4-6

Además, podría influir el hecho de que los cirujanos con experiencia en la colocación de prótesis de rodilla, no están familiarizados con la utilización procedimientos artroscó­picos.

En nuestra serie de 18 pacientes el procedimiento artros­cópico tuvo una efectividad diagnóstica del 83% y fue re­solutiva en el tratamiento en el 72% de los pacientes. Por­centajes similares a los de la serie de Diduch que llega a un diagnóstico en el 97,5% y logran una efectividad terapéutica del 73%.2

El promedio de mejoría en nuestro grupo fue en el KSS de 14 puntos, no siendo significativo. Pero dicho promedio incluye también los pacientes que fueron a revisión o que no se les pudo solucionar el problema en forma definitiva. Si evaluamos los resultados de acuerdo a la causa, se ob­servaron diferencias en los mismos. Los casos de rotura meniscal, sinovitis difusa, los cuerpos libres y la artrofi­brosis de rodilla; el procedimiento fue excelente en todos ellos, tanto en el diagnóstico como en la resolución del problema.

A diferencia de esto y de acuerdo con la serie de Bocell, los casos en los cuales el examen físico y los estudios com­plementarios eran normales, y los pacientes presentaban dolor, los procedimientos fueron menos satisfactorios.7 Una de las indicaciones formales de la artroscopía en prótesis de rodilla descriptas en la literatura, es el trata­miento del “Clunk Patelar”. En la serie de Lucas de 32 pa­cientes con este diagnóstico mejoraron su sintomatología 31 de los mismos. Este síndrome se caracteriza por un nó­dulo fibroso en la unión entre el polo proximal de la rótula y el tendón del cuádriceps, que se produce luego del reem­plazo protésico de la misma. En nuestra serie no contamos con este problema debido a que por el periodo de tiempo que tomamos en estos pacientes, no se realizó sistemática­mente el reemplazo de la rótula y por el diseño de los im­plantes utilizados.2,8,9

En cuanto a la artrofibrosis, en nuestra serie obtuvimos una mejoría sustancial en todos los pacientes, con una me­joría de 45 grados. Un poco mayor a las series de Mont donde logran una mejoría de 31 grados en 18 pacientes, o la de Diduch con una mejoría de 26 grados promedio .2,10 Cabe nombrar a su vez el trabajo de Barrera Oro y col., publicado en 2002, en donde a 6 pacientes con artrofibro­sis se les practicó artrolisis artroscópica, logrando una me­joría promedio de 50 grados y calmando el dolor. Coinci­dimos con los autores en que la artroscopía en pacientes con prótesis no es un procedimiento frecuente (2% de to­das las artroplastias).11

En nuestra serie no hubo complicaciones intraoperato­rios ni postoperatorias, en contraste con el 6% de infeccio­nes intraarticulares descriptos en la serie de Diduch.2

Una de las principales limitaciones de nuestro estudio es el número de pacientes y la heterogeneidad de los diag­nósticos. Es difícil la comparación con otras series en nú­meros generales en cuanto a efectividad diagnóstica y te­rapéutica de la artroscopia, debido a que en nuestra serie no contamos con problemas como el clunk patelar o re­lacionados con la conservación del LCP. Es importante mencionar esto, ya que cuando estos problemas se presen­tan son eficazmente solucionados por medio de la artroscopia.12,13

El diagnóstico temprano artroscópico de aflojamien­to, desgaste de polietileno, o de ambos, puede dar lugar a revisión de un solo componente en lugar de una revisión completa además de brindar alivio sintomático tempora­rio, dando tiempo para un buen planeamiento prequirúr­gico.14-16

En resumen, la artroscopia es efectiva en el manejo de los problemas relacionados con prótesis de rodilla dolorosa, y a diferencia de la artrotomía es un procedimiento de me-nor morbilidad, menor riesgo operatorio, baja tasa de in­fección y mejor visualización de todos los compartimentos .4,13

Los cirujanos ortopedistas que realizan artroplastias de rodilla y están entrenados en la cirugía artroscópica, cuen­tan con una herramienta de suma utilidad a la hora de evaluar y tratar este tipo de patología (Figs. 5 y 6).

Planteando a la artroscopia como diagnóstica, de nues­tra serie de 18 pacientes, sólo 6 ingresaron al quirófano sin diagnóstico, con sintomatología de dolor. De éstos, en solo 3 se encontró la causa de dolor, por lo tanto creemos que es limitado el uso de la artroscopia como diagnóstica, coincidiendo con el trabajo de Van Mourik, sobre todo en pacientes que solamente presentaban dolor, sin alteracio­nes en los estudios complementarios.16

Figura 5: Visión artroscópica (liner polietileno)

Figura 6: Visión Artroscópica (uso del palpador).

Por otro lado planteando la artroscopia como terapéuti­ca, en nuestra serie de 18 pacientes, en 13 fue útil para el tratamiento de los síntomas. Siendo una buena indicación para rigidez articular, bloqueo articular, cuerpo libre, sino­vitis y síntomas específicos con prótesis unicompartimen­tales.

CONCLUSIÓN

Los procedimientos artroscópicos tienen la ventaja de ser efectivos y de poder evaluar todos los compartimentos de la rodilla, con baja morbilidad y con mínimo riesgo de in­fección, en pacientes portadores de una prótesis de rodilla sintomática. Además, podría mejorar la función de la rodi­lla, la movilidad y disminuir el dolor en la mayoría de los pacientes en casos estrictamente seleccionados.

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Dr. Matías Costa Paz

Servicio de Ortopedia y Traumatología

Prof. Dr. Carlos E. Ottolenghi Hospital Italiano Buenos Aires Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.