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ARTROSCOPÍA

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VOLUMEN 19 - NÚMERO 1
Marzo 2012

 

 

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Editorial:Manguito Rotador, evidencia cientifica y algunas realidades

Dr. Fernando Barclay, Dr. Guillermo Arce, Dr. Jorge Santander

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Anestesia para la Cirugía Artroscópica de Hombro camara

Dr. Carlos Bollini

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Hiperlaxitud e Inestabilidad de Hombro. Tratamiento Artroscopico de la Inestabilidad Multidireccional camara

Dr. Mario Larrain, Dr. Eduardo L. Di Rocco, Dr. Patricio Riatti y Dr. Martín G. Vallone

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Tratamiento de la Inestabilidad Anterior de Hombro Asociada a Grandes Defectos Óseos

Dr. Stephen Burkhart y Dr. Richard Duey

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Defecto Óseo Humeral camara

Dr. Felipe Toro, Dr. Ignacio Villalón, Dr. Claudio Moraga, Dr. Francisco Ruiz y Dr. René Pozo

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HAGL: Avulsión Humeral de los Ligamentos Glenohumerales. "Diagnóstico y Reparación Artroscópica

Dr. Ian K. Y. Lo

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¿Es la Cirugía Artroscópica Adecuada para las Revisiones en Inestabilidad del Hombro? Selección de Pacientes y Resultados

Dr. Guillermo Arce, Dr. Diego Ferro, Dr. Enrique Pereira, Dr. Francisco Arcuri y Dr. Juan Pablo Previgliano

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Manejo Actual de la Lesión SLAP camara

Dr. Pablo Narbona

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Manejo Actual de la Patología del Bíceps: Tenodesis vs. Tenotomía camara

Dr. Daniel Slullitell y Dr. Maximiliano Ibañez

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Uso de Escores para la evaluación de resultados en cirugía de Inestabilidad

Dr. Eduardo Avalo, Dr. Francisco Arcuri, Dr. Fernando Barclay

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Rehabilitación en inestabilidad de Hombro y lesiones de bíceps

 Lic. Osvaldo Patiño

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La revista ARTROSCOPIA es publicada por la Asociación Argentina de Artroscopia en conjunto con la

Sociedad Latinoamericano de Artroscopia, Rodilla y Deporte.
Copyright 2011 - Todos los derechos reservados
ISSN 1853 - 4759

Este contenido está dirigido para profesionales de la salud.

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ARTROSCOPIA | VOL. 19, Nº 1 | 2012

Editorial: Manguito Rotador, evidencia cientifica y algunas realidades

Estimados colegas,

Es un gusto para nosotros saludarlos a través de este número de nuestra Revista “ARTROSCOPIA”. En esta oportunidad nos gustaría comunicarles algunos conceptos e interpretaciones que surgen de la lectura minuciosa de un artículo publicado hace unos meses en el Journal de la American Academy of Orthopaedics Surgeons. 

La AAOS publicó un trabajo de revisión sistemática de la bibliografía internacional sobre el tratamiento de las lesiones del manguito rotador. AAOS Clinical Practice Guideline Summary. Optimizing Management of Rotator Cuff Problems. J Am Acad Orthop Surg 2011; 19: 368-379. Una lectura somera y apresurada de este articulo puede llevar a confusiones y malas interpretaciones por lo cual consideramos necesario revisar el tema con mayor atención.
Para la confección de esa presentación un grupo de expertos analizó las publicaciones internacionales sobre este tópico y en base al nivel de evidencia científica encontrada, los autores realizan recomendaciones con mayor o menor certeza. De las 31 recomendaciones realizadas, la mayoría (19) son sin conclusión o sea sin certeza por la falta de bibliografía internacional de calidad que avale a favor o en contra del procedimiento. Seis recomendaciones son clasificadas como débiles y dos son consensos de expertos sin validación. Sólo 4 de las 31 recomendaciones realizadas tienen un grado moderado de conclusión y bases de evidencia.
Las únicas recomendaciones valederas que tienen una nivel moderado de prueba a través de estudios de nivel I y II son:
1) que la descompresión subacromial o acromioplastia puede no ser necesaria en las reconstrucciones del manguito rotador, 2) que las rupturas parciales son pasibles de rehabilitación como primera opción, 3) que los parches de submucosa de intestino de porcino no deben usarse para reparar el mango rotador y 4) que las evoluciones en pacientes con compensación laboral son menos favorables.

Nos parece importante copiar aquí parte de las conclusiones del artículo en inglés para evitar traducciones inexactas.
“The lack of previous, high level research does not necessarily disprove previous findings or undermine current standardofcare practices. It is entirely possible that high level studies will simple confirm the use of popular treatment strategies such us corticoid injections, tendon-to-bone repair of the rotator cuff and physical therapy. “
Es importante destacar que este trabajo de revisión sistemática de la bibliografía, solo pretende demostrar la mala calidad de los estudios científicos realizados sobre el tema. El objetivo del trabajo no es inducir a pensar que los procedimientos realizados en la práctica diaria son incorrectos o no deben realizarse. Es más, indica que posiblemente todos
ellos sean correctos y muy útiles para mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes. El trabajo concluye que es muy posible que en un futuro cercano, estudios científicos de calidad solo confirmen los beneficios de las prácticas actuales.
En los últimos años hemos vivido la explosión de la Medicina Basada en Evidencia. Se han promovido los Niveles de
Evidencia del I al V, por todos conocidos, y se ha incrementado en forma paulatina la calidad científica de los artículos presentados. Queda mucho trabajo por delante y en especial la artroscopía, nuestra especialidad, debe validar sus ventajas en el tratamiento con estudios de nivel de evidencia I, II y III.
Durante el mes de abril 2012, el Upper Extremity Committee de ISAKOS (International Society of Arthroscopy, Knee Surgery and Orthopaedic Sports Medicine), conformado por 20 expertos en cirugía del hombro de todo el mundo, se juntará en Buenos Aires para un estudio exhaustivo sobre el tema del Manguito Rotador específicamente. Esperemos
sus conclusiones ávidos de comenzar la indispensable tarea de realizar estudios científicos de alta calidad.
Que estemos a mitad de camino no quiere decir que vayamos en la dirección incorrecta. Solo con proyectos prospectivos y con grupos control comparables podremos basar en la evidencia nuestras buenas prácticas diarias.
Un saludo afectuoso.


Dr. Guillermo Arce
Chairman ISAKOS Upper Extremity
Committee


Dr. Jorge Santander
Presidente Asociación Argentina
de Artroscopía


Dr. Fernando Barclay
Director de Publicaciones y Editor en
Jefe de la Revista Artroscopía

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camara

ARTROSCOPIA | VOL. 19, Nº 1 : 1-11 | 2011

Anestesia para la Cirugía Artroscópica de Hombro

Dr. Carlos Bollini

INTRODUCCIÓN

Los distintos tipos de cirugía realizados en la articulación del hombro con métodos artroscópicos, abiertos o combinados, han dado a la cirugía de hombro un protagonismo impensado hasta hace 10 años.1

Gracias a la evolución de los estudios complementarios: la técnica anestésica, la técnica quirúrgica y el instrumental desarrollado; los resultados de estas operaciones son cada vez más alentadores.

Una anestesia moderna debe cumplir varios requisitos para ser exitosa, debe ser flexible y amoldarse a los constantes cambios y adelantos, debe brindar excelentes condiciones quirúrgicas, reducir la morbilidad, los costos y el dolor postoperatorio sin complicaciones inmediatas o alejadas.

No existe una técnica anestésica ideal o única para todos los pacientes, debemos considerar cada caso en particular, el tipo de cirugía, material con que se cuenta y el medio donde se va a desarrollar la cirugía. La condición médica en general, la preferencia del paciente y la experiencia y habilidad del anestesiólogo y del cirujano, y sobre todo el adecuado manejo del dolor postoperatorio.2

Hasta hace aproximadamente 10 años, la anestesia general era considerada en el mundo como la técnica anestésica de elección para la cirugía del hombro. Con el incremento del número de cirugías y la posibilidad de que estos procedimientos fueran ambulatorios, la anestesia regional a través del bloqueo interescalénico del plexo braquial,3 ha ido paralelamente aumentando en indicación y se ha transformado hoy, en la anestesia de elección para la gran mayoría de los procedimientos que se realizan en el hombro.4,5

En nuestro país la mayoría de los anestesiólogos ya han cambiado su práctica de la anestesia general a la regional, reservando la combinación cuando los tiempos quirúrgicos se preveen como prolongados o en posición decúbito lateral.

 

EVALUACIÓN PREOPERATORIA

El anestesiólogo debe tener una entrevista previa con el paciente antes de que este llegue al quirófano, se puede hacer en el consultorio o en la habitación. Una explicación detallada de lo que va a suceder, agregado a conocer a la persona que va a cuidar de uno durante la cirugía, genera confianza, disminuye la ansiedad y el miedo. La mayoría de los pacientes manifiestan temor a los pinchazos en el cuello y expresan el deseo de no “escuchar” ni “sentir” nada en quirófano. Todos estos temores se salvan con la entrevista y con una sedación intraoperatoria adecuada. Se debe establecer si el paciente está en condiciones para la cirugía, que enfermedades asociadas existen, ingesta de medicación, experiencia anestésica previa y realizar un examen físico con especial atención hacia la vía aérea y la columna cervical, las venas yugulares externas, venas superficiales del brazo opuesto al lado a operar, el cuello en general, el hombro que se va a operar y una evaluación completa del sistema nervioso periférico a nivel del plexo braquial y sus ramas terminales, documentando cualquier déficit motor y/o sensitivo en este territorio.

En cuanto a la técnica es fundamental educar a los pacientes en cuanto a todo lo que va a suceder cuando utilizamos anestesia regional. Debemos explicarle que es lo que va a sentir antes, durante y después de la anestesia. Cuales van a ser las características de la parestesia (intensidad, características: “como electricidad”, como una “onda”) y hacia donde se va a dirigir (al hombro en 50%). Como avisarnos, diciendo “si” o “pare”, sin moverse, ni señalar hacia donde se irradia. Debemos convencerlos de la importancia de su colaboración y las razones por las que no se lo puede realizar la intervención dormido o con una sedación profunda. Cuando utilizamos una técnica con Estimulador Nervioso Periférico (ENP) debemos avisarles que van a percibir un movimiento involuntario del brazo, no doloroso, que solo durará unos segundos y que debe dejar el brazo lo más relaj ado posible, en estos casos podemos utilizar una sedación normal.

Ningún paciente debe ser forzado a recibir una técnica anestésica con la que no este de acuerdo.

 

LADO CORRECTO DE LA CIRUGÍA

Es fundamental identificar correctamente el hombro don-de se va a realizar la cirugía, se puede solicitar al paciente que marque el hombro con una cruz y marcador indeleble, lo que sumado al interrogatorio del listado de verificación de seguridad de la OMS6 al entrar a quirófano, brindará un doble chequeo y la disminución de esta complicación.

 

CONDICIÓN MÉDICA PREOPERATORIA

La población de pacientes programados para cirugía de hombro presenta un espectro muy grande de enfermedades asociada. Es importante tenerlas en cuenta para el manejo anestésico sobre todo en aquellos, programados para descompresiones subacromiales o rupturas del manguito rotador. Es común que estos pacientes sean mayores de 60 años y presenten algún grado de enfermedad cardíaca como insuficiencia coronaria, arritmias o hipertensión arterial, también diabetes y obesidad. Debemos prestar especial atención a los pacientes portadores de artritis reumatoidea por la dificultad para la intubación orotraqueal y también a los anticoagulados.

Es muy importante valorar la presencia de neuropatía periférica de cualquier origen, hay casos descriptos de parálisis frénica de 6 meses de evolución en un paciente diabético. No es poco común que los pacientes afectados de capsulitis adhesiva secundaria presenten neuropatía incipiente que puede transformarse en el postoperatorio en una distrofia simpática refleja.

Se debe posponer cualquier cirugía electiva hasta que el riesgo sea el mínimo.

 

LABORATORIO PREOPERATORIO

Es tradicional solicitar una rutina de sangre, orina completo, coagulación, rayos X de tórax y EKG. Muchos anestesiólogos cuestionan con razón, la utilidad de estos estudios en pacientes jóvenes, sanos y sin historia significativa de enfermedad; sin embargo creemos que una rutina básica como la expuesta debe ser solicitada en todos los pacientes.

 

PREMEDICACIÓN

Tratamos de evitar una premedicación excesiva ya que el paciente debe permanecer suficientemente alerta como para avisarnos si durante la fase de identificación del plexo braquial siente una parestesia, ya sea producida en forma voluntaria o involuntaria como cuando utilizamos el ENP y este por alguna causa no funciona adecuadamente (desconexión inadvertida del electrodo a tierra, etc.). La parestesia, a nivel interescalénico, tiene como característica distintiva, el ser suave cuando se dirige hacia el hombro y eléctrica cuando se dirige hacia el brazo y mano; solo premedicamos por vía IV, momentos antes de realizar el bloqueo, con midazolam 1-2 mg o también con fentanilo 50 microgramos. No suspendemos ninguna me-

dicación ansiolítica que tome el paciente en forma habitual. Realizamos cobertura antibiótica con cefalosporinas y administramos una dosis de antiinflamatorios esteroideos (dexamentasona 8 mg) y no esteroideos (diclofenac 75 mg), tratando de actuar sobre el componente inflamatorio del dolor postoperatorio.7

 

INTRAOPERATORIO REQUERIMIENTOS GENERALES

Acceso Venoso

Antes de realizar el bloqueo regional o la inducción de la anestesia general se debe colocar una vía IV, la cirugía artroscópica más compleja, en general se desarrolla con pérdidas hemáticas muy por debajo de los 500 ml o valores de reposición. Como los pacientes van a utilizar el brazo no operado en el postoperatorio, es conveniente colocar la venopuntura en el antebrazo más que en la mano, en pacientes mastectomizadas y con vaciamiento axilar o en aquellos sin venas visibles o palpables en el antebrazo o mano, se puede colocar un acceso venoso en la yugular interna o externa del cuello contralateral o también en la vena safena interna a la altura del maléolo interno, o en el dorso del pie. Es importante usar siempre una técnica estrictamente estéril.

 

Monitoreo Cardiovascular

Colocamos un cardioscopio, los electrodos deben colocarse alejados del hombro a operar, en pacientes coronarios una derivación precordial V5 es útil para detectar cambios isquémicos, un esfigmomanómetro o presión arterial automática no invasiva son satisfactorios. En pacientes que van a ser operados del hombro izquierdo colocamos el electrodo precordial en la espalda o bajo en la línea medio axilar a la altura de la última costilla. Colocamos una línea arterial invasiva solo en aquellos pacientes con obesidad mórbida, hipertensión severa, isquemia miocárdica o cuando se espera un sangrado rápido y abundante, enfermedad pulmonar severa, riesgo de hipertermia maligna. Colocamos un catéter venoso central en aquellos pacientes con compromiso severo cardiaco o con una pérdida hemática grande esperada.

 

Monitoreo Respiratorio

En pacientes bajo anestesia general se puede colocar un estetoscopio esofágico o precordial, se mide ETCO2 con un capnografo y concentración de agentes anestésicos espirados.

En los pacientes bajo anestesia regional administramos O2 al 100% a través de una cánula nasal, utilizamos un flujo de 2-4 L/min. Con un oxímetro de pulso realizamos la medición de la saturación de O2 en forma continua y de CO2 espirado a través de una cánula especial.

 

Monitoreo Cerebral

En la actualidad algunos centros cuentan con un oximetro cerebral multisensor, es un sistema de espectroscopia in vivo que monitorea en forma no invasiva la adecuación específica del sitio de perfusión en el cerebro y otros tejidos localizados justo por debajo de los sensores, y suministra datos sobre la saturación regional de oxígeno en tiempo real; lo que permite detectar complicaciones isquémicas, incluso cuando los parámetros sistémicos y de laboratorio se encuentran dentro de límites normales, para así adoptar las medidas correctivas.

Estos dispositivos emplean luz infrarroja próxima en las longitudes de onda de 730 y 810 nm, que son absorbidas por la hemoglobina. Esta luz viaja desde el diodo emisor del sensor hasta el detector proximal o distal, lo cual per-mite procesar por separado las señales ópticas superficiales y profundas. Los datos del cuero cabelludo y los tejidos superficiales son sustraídos y suprimidos.

La disminución de esta reserva puede ser un indicio de desarrollo de patologías y de deterioro del estado del paciente.

 

Posición

La cirugía puede ser realizada en posición sentada (posición de silla de playa o “beach chair”, fig. 1) o también en la posición decúbito lateral. La elección de una posición sobre la otra está muy ligada a la escuela y preferencias del cirujano, sin embargo la posición sentada “beach chair” presentan, a nuestro criterio, algunas ventajas importantes y beneficios con respecto a la posición en decúbito lateral. Es más fácil colocar al paciente en posición en la mesa quirúrgica, sobre todo a aquellos pacientes corpulentos o pesados, hay teóricamente menos problemas de estiramiento del plexo braquial ya que no se utiliza tracción con pesas, se obtiene una excelente visión intraarticular para todo tipo de procedimientos, es muy fácil la conversión a un procedimiento abierto, la disminución de la presión venosa que a su vez disminuye el sangrado.

El paciente esta sentado como mínimo con 60 grados de flexión de la espalda con la horizontal. Las extremidades inferiores deben colocarse flexionadas, para minimizar el estasis venoso, el hombro a operar debe sobresalir de la camilla, para permitir al cirujano realizar movimientos libres hacia los cuatro cuadrantes por el portal posterior. Si no se cuenta con un dispositivo especial (respaldo), o una “bean bag” (colchón especial que contiene pequeñas pelotitas de tergopol, luego de colocar el paciente en posición, se aspira el aire y se forma un molde, no permitiendo que el paciente modifique la posición). Se puede colocar una sábana doblada entre ambas escápulas, esta última pensamos que es la peor de las soluciones. La cabeza debe descansar sobre una almohada, que no debe sobrepasar al lado a operar, no debe rotarse ni flexionar la cabeza hacia el lado contralateral, estas maniobras, asociadas a tracción y abducción del brazo, podrían causar el estiramiento del plexo braquial. Colocamos un brete lateral a la altura de la cadera del lado a operar, este funciona como sostén y da seguridad al paciente que se encuentra ubicado por lo general muy lateral, hacia el borde de la camilla y habitualmente manifiesta la sensación de que “se va a caer”.´

 

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Figura 1: Posición sentada o en silla de playa (60 a 90 grados) “beach chair”

 

Todas las articulaciones deben estar ligeramente flexionadas y los nervios superficiales debidamente acolchados. Una desventaja de la posición “beach chair”, es tener que pasar a anestesia general o a una intubación urgente, en estos casos se deben acostar al paciente y volver a hacer los campos quirúrgicos. Las posibilidades que esto suceda son menores de 1-500.

En posición sentada y bajo anestesia general es necesaria mucha ayuda externa para colocar el paciente en la posición, se debe tener especial cuidado al momento de sentar al paciente con los movimientos del tubo endotraqueal, hay peligro tanto de extubación como del progreso hacia el pulmón derecho. Se deben proteger los ojos manteniéndolos cerrados con tela adhesiva y con alguna pomada lubricante, evitando que los parpados queden abiertos inadvertidamente y presenten luego una úlcera de córnea, está se manifiesta en forma inmediata en el postoperatorio con sensación de cuerpo extraño, fotofobia y lagrimeo profuso. Habitualmente colocamos un collar de Philadelphia que nos permite hacer movimientos de la cabeza y el tórax en bloque, en pacientes con sedación profunda nos permite fijar el cuello a la camilla evitando que la cabeza caiga hacia adelante y facilita también una buena entrada de aire ya que mantiene el maxilar inferior extendido.

 

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Figura 2: Posición lateral

 

En la posición lateral (fig. 2) es muy poco común utilizar el bloqueo interescalénico como técnica única, ya que en esta posición la cirugía es muy incomoda para el paciente. En estos casos asociamos el bloqueo interescalénico a la anestesia general con intubación orotraqueal, realizándose las técnicas en el orden descripto. Cuando el paciente esta bajo anestesia general debe fijarse y protegerse el tubo endotraqueal, la cara y los ojos de los instrumentos y maniobras del cirujano y sus ayudantes. Se deben constatar los pulsos en el brazo que queda en posición inferior cuidando que exista una buena circulación periférica. Hay que vigilar la tracción que se realiza en el brazo que esta siendo operado, la posibilidad de distensión del plexo e injuria de etiología isquémica, esta siempre presente con pesos excesivos, se considera el límite superior hasta el 10% del peso corporal.

 

ELECCIÓN DE LA ANESTESIA

Pueden plantearse tres tipos de anestesia: la anestesia general, la anestesia regional o una anestesia regional asociada a una anestesia general. Como ya fue expuesto, la anestesia regional tiene claras ventajas sobre la anestesia general.

 

Ventajas de la anestesia regional

Muchos factores que han contribuido para que se produzca este cambio en la indicación anestésica. Las ventajas del bloqueo interescalénico sobre la anestesia general, han sido claramente demostradas, actualmente un número cada vez mayor de procedimientos se resuelven en forma artroscópica y ambulatorio. Utilizando anestesia regional el costo es menor, se requieren menos cuidados de enfermería, el manejo del dolor postoperatorio es más efectivo, los pacientes están más conformes, interpretan que la anestesia regional tiene menos impacto sobre su organismo, es más sencilla de realizar, es más fácil colocar y mantener en posición sentada el paciente bajo anestesia regional que bajo anestesia general. La relajación muscular intraoperatoria, es adecuada, hay un menor sangrado

intraoperatorio por un fenómeno de redistribución sanguínea por vasodilatación simpática. Se puede realizar un mejor monitoreo de la conciencia. Los tiempos de quirófano se acortan entre un paciente y otro sobre todo si se cuenta con una sala donde realizar el bloqueo en forma segura mientras se prepara el quirófano entre un caso y otro.

Sin embargo, la mayor y más significativa ventaja de la anestesia regional sobre la anestesia general, esta dada por el enorme beneficio de contar con una analgesia prolongada en el postoperatorio, utilizando anestésicos locales de larga duración o un catéter para infusión continúa de anestésicos locales.

El manejo del dolor postoperatorio en pacientes que han recibido un bloqueo regional se realiza con analgésicos no morfinosímiles. En aquellos pacientes que recibieron anestesia general, sin un bloqueo regional previo, la administración de derivados de la morfina para calmar el dolor postoperatorio es imprescindible, estos pacientes tendrán un mayor disconfort, con nauseas, vómitos, y más períodos con dolor entre dosis. La incidencia de estas complicaciones, están en proporción directa con la cantidad de dolor y con la dosis total administrada, los efectos secundarios de los opioides resultan a su vez en una externación prolongada y la casi imposibilidad de realizar los procedimientos en forma ambulatoria.

Ya sea que el bloqueo interescalénico sea elegido como la técnica única de anestesia o que se la combine con la anestesia general, el objetivo anestésico es proveer óptimas condiciones de anestesia intraoperatorias para el cirujano, y en forma placentera y segura para el paciente. Creemos que es esencial para una anestesia del hombro satisfactoria incluir un bloqueo interescalénico del plexo braquial; además tiene menor impacto sistémico, de importancia en pacientes con disturbios orgánicos. El tiempo y la calidad de la recuperación son mas cortos, hay menor incidencia de nauseas, vómitos y la retención urinaria es muy poco frecuente. El anestésico local puede ser usado como dosis única o a través de un catéter lo que permite duraciones analgésicas postoperatorias de entre 9 y 48 hs, esto es particularmente útil en aquellos pacientes que deban ser movilizados rápidamente en el postoperatorio.

Hay un menor sangrado intraoperatorio y una menor reposición hemática, debido teóricamente a una suma de factores. Una disminución del retorno venoso, por el bloqueo simpático en la posición sentada y la ausencia de presión positiva respiratoria que puede causar distensión venosa durante la anestesia general y ventilación mecánica. Durante la anestesia general en posición sentada, hay un incremento en la presión media intratorácica y la presión media venosa, lo que resulta en un sangrado profuso. Esta situación no se presenta en el paciente respirando en forma espontánea.

En caso de una poco frecuente cirugía de urgencia de hombro con estomago ocupado se minimiza el riesgo de aspiración del contenido gástrico.

Una sala de bloqueos acondicionada para realizar los bloqueos en forma segura es ideal para disminuir la espera entre casos, mientras se prepara el quirófano.

Algunos pacientes expresan su aprehensión a recibir pinchazos en el cuello o a estar despiertos durante la cirugía. La anestesia moderna a través de una adecuada sedación durante la ejecución del bloqueo y la cirugía, permite sortear estos pequeños escollos sin problemas. Aquellos pacientes que presentan una preferencia muy fuerte por la anestesia general y a pesar de conocer las ventajas de la anestesia regional no desean recibirla, deben ser respetados en sus deseos.

La anestesia general también puede, a su vez, ser usada sola o como preferimos en combinación con el bloqueo interescalénico, en estos casos realizamos siempre primero el bloqueo interescalénico con un anestésico local de larga duración y menor bloqueo motor. Luego se administra anestesia general con intubación orotraqueal.

En pacientes en posición sentada, se debe prestar especial atención al momento de extubar al paciente, se debe hacer siempre en posición decúbito dorsal. Durante la cirugía en posición sentada las bases pulmonares acumulan un excedente de anestésico inhalatorio, al colocar nuevamente el paciente en decúbito dorsal, el anestésico general acumulado en las bases se redistribuye hacia los vértices y la profundidad anestésica vuelve a aumentar. Un paciente que momentos antes, en posición sentada estaba aparentemente “muy superficial” vuelve a profundizarse al acostarlo, si ese paciente fue extubado sentado pensando que era el momento, al acostarlo va a profundizarse y si esto ocurre probablemente deba ser apoyado ventilatoriamente con máscara y bolsa hasta que elimine el excedente de anestésico acumulado.

No debemos realizar nunca bloqueos en pacientes bajo anestesia general o excesivamente sedados, que no puedan avisarnos de una parestesia, ni aun con neurolocalizador; ya que existe la posibilidad cierta de inyección intraneural directa y lesión nerviosa inadvertida. El paciente despierto reportando la parestesia es el único aviso que tenemos antes de lesionar un nervio.

 

ANATOMÍA DE LA REGIÓN DEL HOMBRO

La articulación del hombro esta inervada por la división primaria anterior de los nervios cervicales C5-C6 y C7. La piel es predominantemente inervada por C4 y C3, pertenecientes al Plexo Cervical Superficial a través de los nervios supraclaviculares y supracromial que son puramente sensitivos. La técnica interescalénica bloquea constantemente C3-C4-C5-C6 y C7. Las raíces de C8 y T1 (N. Cubital) se bloquean en un porcentaje que va del 40 al 60%. La inervación cutánea de la parte antero inferior (ventral) y la parte posterior del hombro están dadas por T2 y T3. Estas áreas se pueden anestesiar combinando el bloqueo interescalénico con un bloqueo paravertebral torácico (T1 y T2) o lo que es más simple con la infiltración subcutánea que cubra la incisión quirúrgica del portal posterior o de la incisión de la piel si se decide realizar un procedimiento abierto.

 

TÉCNICA DE ANESTESIA REGIONAL

Bloqueo interescalénico del plexo braquial

La mayoría de los anestesiólogos que realizan anestesia para cirugía de hombro en forma habitual, encuentran que esta técnica de anestesia regional es casi ideal para la cirugía de hombro.8 Esta técnica originalmente descripta por Alon Winnie en 1970, aprovecha la existencia de la fascia perineurovascular que engloba la arteria subclavia y los troncos superior medio e inferior del plexo braquial, para mantener el anestésico local confinado dentro de ésta y en contacto íntimo con el sitio de acción.

Métodos de identificación del plexo braquial

El plexo braquial, se puede identificar de varias maneras, por lo general con la búsqueda de una parestesia o también con el uso de un estimulador nervioso periférico (ENP) y una aguja aislada, por Ecografía o combinando métodos. Todas las técnicas son válidas, sin embargo nosotros preferimos el uso de la Ecografía asociada a la ENP ya que evitamos, de esta manera, la subjetividad del paciente en cuanto a la interpretación de la parestesia.

 

Técnica con Neuroestimulación

Antes de la cirugía el paciente es transportado a quirófano o a la sala de bloqueos. Introducimos una cánula endovenosa en el antebrazo contralateral, se colocan los monitores y un electrodo en el hueco infraclavicular del lado a operar (a no mas de 40 cm del lugar de punción). Confirmamos que todo el equipo y drogas están disponibles para aspiración e intubación y mantenimiento de las variables hemodinámicas. Se realiza la premedicación endovenosa habitualmente con 2 a 5 mg de midazolam o 1 mcg-kg de fentanilo.

El paciente se coloca en posición supina, sin almohada y con la cabeza ligeramente girada hacia el lado contra-lateral; solicitamos que trate de tocar la parte lateral de la rodilla con la mano, esta maniobra separa el hombro del cuello.

Identificamos por palpación con el dedo índice y medio el surco entre ambos escalenos a la altura de C6, preparamos la piel con tintura de Yodo y colocamos campos de tal manera de poder observar la totalidad del brazo a bloquear. Una vez que el punto de entrada es identificado, la aguja avanza en dirección perpendicular a la piel en todos sus planos y ligeramente hacia caudal, hasta obtener una Respuesta Motora adecuada con 0.5 mA. Preferimos la respuesta del musculocutáneo solo o combinado con la del

deltoides, que la del deltoides solo como prefieren otros autores. 9,10,11

 

BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL GUIADO POR ECOGRAFÍA12,17

Sonoanatomía

Si se comienza a escanear desde la línea media del cuello (Fig. 3), se va a identificar superficialmente (parte superior de la pantalla) al músculo esternocleidomastoide (ECM), y en profundidad (parte inferior de la pantalla) la tráquea, la cual posee un refuerzo hiperecogénico periférico correspondiente a los anillos traqueales. Rodeando la tráquea se puede visualizar una imagen hiperecoica correspondiente a la glándula tiroidea y hacia lateral (izquierda de la pantalla) la arteria carótida, redonda y pulsátil; y la vena yugular interna que colapsa fácilmente con la presión del transductor (Fig. 4).

Al desplazar el transductor hacia lateral y posterior (Fig. 5), la estructura más superficial sigue correspondiendo al ECM, este presenta una forma triangular con su vértice orientado hacia lateral, en profundidad se encuentran los músculos escalenos anterior (EA) y medio (EM), el EA hacia medial y el EM hacia lateral. Cuando se ubica el transductor a nivel del cartílago cricoides y de acuerdo a la angulación del mismo, se pueden identificar una a tres imágenes circulares hipoecoicas entre estos dos músculos, los cuales corresponden a raíces o troncos ubicados en el espacio interescalénico (Fig. 6A).

 

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Figura 3: Posición del transductor y del paciente al comenzar el escaneo

 

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Figura 4: Sonoanatomía de la región medial del cuello: ECM: m. Esternocleidomastoideo. Y: vena yugular interna. C: Carótida. AT: Anillos traqueales. T: Tráquea.

 

TÉCNICA

Posición del paciente

Decúbito dorsal, con la cabeza rotada hacia el lado contra-lateral y el brazo paralelo al cuerpo.

 

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Figura 5: Transductor en posición donde se realiza el bloqueo y a la derecha la imagen obtenida entre ambos m. escalenos se encuentras las raíces anteriores del plexo braquial, que parecen como nódulos hipoecoicos rodeados por un tejido hiperecoico.

 

Abordaje

Se debe efectuar la antisepsia de la región con una solución de clorhexidina o iodopovidona. El abordaje se realiza a nivel del surco interescalénico, donde las raíces nerviosas se transforman en troncos. El plexo braquial se encuentra muy superficial a este nivel, en general la distancia desde la piel al tejido nervioso suele ser de entre 1 a 2 cm, por lo que es apropiado utilizar un transductor lineal de alta frecuencia (8 – 13 MHZ) cubierto con una funda estéril. El operador se debe posicionar del mismo lado a bloquear.

En la pantalla el plexo se presenta como nódulos hipoecoicos entre dos masas musculares correspondientes a los escalenos anterior y medio (Fig. 6A y 6B)

Se coloca el transductor de forma de obtener un corte transversal del cuello (Fig. 5), la manipulación del transductor es un proceso dinámico, y éste será desplazado hacia abajo y hacia arriba siguiendo el plexo braquial con el fin de obtener la mejor imagen.

Si no es posible identificar los troncos a nivel de C6, el transductor se deslizad hasta el hueco supraclavicular. En ese lugar se intenta realizar un corte bajo del plexo en proximidad a la arteria subclavia, también se puede utilizar el modo Doppler para su localización. Una vez lograda la identificación de los troncos del plexo braquial, se debe ascender por el cuello con el transductor, hasta que el plexo braquial deje de presentar la forma arracimada característica a nivel supraclavicular y que los troncos se apilen una tras otro.

Una vez obtenida la imagen buscada se fija la posición del transductor, se infiltra la piel en un punto situado a 1 cm del punto medio de abordaje lateral del transductor. Se realiza el abordaje con una aguja aislada (Pajunk, Germany) de 50 mm en plano con el transductor (Fig. 7).

La aguja se avanza lentamente bajo visión ecográfica hasta la proximidad de los nervios, en caso de duda, se podrá confirmar mediante la utilización de electroestimulación. Es conveniente destacar que elegimos el abordaje en plano ya que nos permite visualizar todo el recorrido de la aguja; otros autores como Kapral prefieren abordar fuera de plano. En la actualidad no hay ningún estudio clínico que haya demostrado la superioridad de un abordaje sobre el otro.

El objetivo final, como en cualquier técnica guiada por ecografía, es rodear al tejido nervioso con anestésico local (Fig. 8).

 

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Figura 6: entre ambos m. escalenos se encuentras las raíces anteriores del plexo braquial, que parecen como nódulos hipoecoicos rodeados por un tejido hiperecoico

 

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Figura 7: Previa infiltración de la piel de la zona, se aborda el espacio interesacalénico con aguja 22G 50 mm de neuroestimulación.

 

La inyección del anestésico local se realizara en dosis de 5 ml seguido de aspiración para descartar una punción vascular. Si la distribución del anestésico no fuera la adecuada se podrá reposicionar la aguja. Con 20 ml de solución de A.L. distribuidos uniformemente suele ser suficiente para garantizar el bloqueo.

Mediante este abordaje es posible la colocación de un catéter para el tratamiento del dolor postoperatorio.

En cuanto al orden de infiltración del A.L., comenzamos infiltrando el primer volumen de A.L. en las cercanías de la imagen más profunda, correspondiente a C6, para luego hacer lo propio con las otras.

 

Neuroestimulación asociada a ecografía

Se utiliza para confirmar que las imágenes que aparecen como raíces/troncos sean realmente lo que piensa el operador, una respuesta o contracción del deltoides o bíceps corresponden al tronco superior, mientras que una respuesta del tríceps pertenece al tronco medio. A nivel interescalénico podemos encontrar variantes anatómicas, en un 3 – 5% de los casos C5 transcurre por delante del escaleno anterior y en un 10 a 15 % C5 y C6 viajan en el espesor del escaleno anterior (Fig. 9), está última variante sue-le ser causa de bloqueo parciales.

Sin embargo, no siempre se consigue una respuesta motora luego de identificar los troncos por ultrasonido, este hecho fue comprobado por Perlas y col.17 en un estudio realizado a nivel interescalénico. Este fenómeno es explicable neurofisiológicamente, ya que la corriente eléctrica no es suficiente para estimular los axones motores contenidos en los fascículos de ese tronco en ese punto de contacto. Este hecho fue corroborado recientemente en forma experimental.18,20

 

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Figura 8: Imagen del plexo braquial (flecha ancha) rodeado del anestésico local (flechas finas).

 

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Figura 9: Variante anatómica, la imagen muestra la aguja dirigiéndose hacia C6 que se encuentra en el espesor del músculo escaleno anterior. La línea de puntos define los límites de dicho músculo.

 

Anestésicos Locales

Inyectamos el anestésico local, el agente elegido va a depender de la duración de acción y del tipo de bloqueo (sensitivo/motor) deseados. Hay muchas combinaciones posibles: 40 ml de lidocaína al 1.5% con epinefrina 1:200.000 y bicarbonato de sodio 1 molar 4 ml, o mepivacaina 1.5% con epinefrina 1:200.000 en igual volumen o como preferimos desde hace un par de años una combinación de 20 ml de lidocaína 1% con epinefrina 1:200.000 seguida por 20 ml de ropivacaina 0.75% cuando se utiliza el bloqueo regional como técnica única, nos va a brindar excelentes condiciones de anestesia y una analgesia prolongada. Utilizamos 20 ml de bupivacaina al 0.25% sin epinefrina cuando asociamos el bloqueo a anestesia general con el objeto de lograr una buena analgesia en el intra y postoperatorio, la duración promedio es de 9 hs.

También se pueden mezclar 20 ml de lidocaína 2% con epinefrina y 20 ml de bupivacaina 0.5% sin epinefrina, está combinación va a brindar un bloqueo motor mas prolongado y un comienzo de acción más lento. Preferimos no utilizar bupivacaina al 0.5% ya que el bloqueo motor promedio es más prolongado que 11 hs, pero puede durar más de 24 hs. El agregado de clonidina en lugar de adrenalina puede estar indicado en pacientes hipertensos severos, ha sido demostrado que la adición de opiáceos no produce ningún efecto analgésico.21,22,23

Una vez finalizada la inyección del anestésico local, y muchas veces al promediar la misma, se observa la imposibilidad de elevar y abducir el brazo contra la gravedad, este signo es un indicador del éxito de la técnica.

 

CONSIDERACIONES ESPECIALES

Fallo del bloqueo

El porcentaje de éxitos con este bloqueo, en manos experimentadas, es muy alto (91-97%). Si el bloqueo falla completamente no aconsejamos repetirlo, ya que las dosis totales de AL serian peligrosamente elevadas. Si el fallo es completo, recomendamos administrar Anestesia General con intubación orotraqueal.

En aquellos casos en los que el fallo no es completo pero la instalación del bloqueo motor es mas lenta de lo habitual, seguramente será necesaria una sedación mas profunda.

 

Toxicidad de los AL

Es muy raro que ocurra, cuando sucede es generalmente debido a inyección intravascular directa no advertida.

La vigilancia permanente del paciente y el diagnóstico temprano (bostezo, somnolencia, sabor metálico en la boca, etc.) deben ser constantes y tratarse anticipadamente.

 

Manejo de la presión arterial y sangrado intraoperatorio

El sangrado Intraarticular debido a presión arterial elevada, es uno de los peores enemigos del cirujano artroscopista, nubla la visión directa a través de la óptica y prolonga innecesariamente el tiempo quirúrgico; debe diferenciarse del sangrado específico de un vaso. Una presión arterial media que oscile entre 60-75 mmHg es suficiente. Debemos tener en cuenta que la mayoría de la población con síndromes de compresión subacromial y patologías crónicas del manguito rotador, son añosos, en tratamiento antihipertensivo y con antecedentes de angina de pecho o infarto de miocardio. La práctica de colocar media ampolla de adrenalina en los sueros de 3 L debe ser abandonada, esta es absorbida por los tejidos que a su vez se infiltran por una presión de bomba a veces también aumentada y puede tener un efecto sistémico no deseado de mayor presión arterial por taquicardia y vasoconstricción arterial intensa. El anestesiólogo debe aplicar sus recursos farmacológicos para lograr una baja en la presión arterial media y evitar el sangrado debido a hipertensión arterial.

 

Síndrome hipotensivo supino

También conocido como Reflejo de Bezold -Jarisch, común en pacientes en posición sentada, debido a una disminución del retorno venoso asociado a un estado de contractilidad cardiaca aumentado debido a los efectos beta adrenérgicos de la epinefrina agregada a los AL, esto se traduce en una vasodilatación arterial refleja de causa parasimpática asociada a bradicardia. Típicamente de comienzo lento, se observa habitualmente entre 12 y 24 minutos y una hora de finalizado el bloqueo, y se caracteriza por presentar sudoración fría, mareos, bostezo, sensación nauseosa, hipotensión arterial y bradicardia, responden rápidamente al tratamiento con efedrina 10 mg y/o atropina 0.1 mg-kg.

Utilización de líquido de infusión y presión de la bomba No debe ser usada Glicina u otras soluciones que no sean fisiológicas. Una excesiva presión de salida de la bomba, puede ser la causa de que el líquido diseque los tejidos e invada a través del tejido celular subcutáneo zonas no anestesiadas. En estos casos los pacientes pueden manifestar dolor axilar, por lo general de comienzo agudo y también dolor en la zona pectoral. La palpación demuestra tumefacción e infiltración de los tejidos, estos casos se debe hacer el diagnóstico diferencial del dolor precordial anginoso.

 

CUIDADO ANESTÉSICO POSTOPERATORIO

Es necesario que el anestesiólogo realice una visita anestésica postoperatoria inmediata. En ese momento debe ser determinado y documentado si ha ocurrido alguna complicación anestésica, si ha ocurrido esto, se debe proveer una adecuada evaluación y tratamiento. Debemos avisar que tiempo va a tardar en restablecerse el retorno de la función neurológica normal, evaluar también el correcto funcionamiento de las cuerdas vocales, permitiendo la alimentación normal solo cuando la parálisis de la misma haya desaparecido. El Síndrome de Claude Bernard Horner debido al bloqueo simpático también debe ser avisado a los familiares y se disipa junto con el resto de los nervios. En el postoperatorio inmediato y mientras el bloqueo siga funcionado es fundamental que el brazo permanezca perfectamente acolchado y protegido de compresiones externas, debe ser cuidado y vigilado por el paciente y aquellos que lo cuiden. Debemos responder cuestiones acerca de la experiencia anestésica durante la cirugía, hacer esto nos permitirá mejorar el cuidado anestésico en el futuro.

 

ANALGESIA POSTOPERATORIA

Una vez que el efecto de la anestesia local se disipa, el dolor postoperatorio promedio reportado por los pacientes es clasificado como de moderado a severo (> de 50 en una escala de 0-100), pero esto es variable y dependiente de muchos factores, principalmente la tolerancia individual y personalidad de cada paciente, el tipo de cirugía que se realizó y la técnica anestésica utilizada.

Los anestesiólogos están directamente involucrados con este punto y deben tener un impacto positivo haciendo que la experiencia dolorosa sea mínima o ausente.

Utilizamos una técnica multimodal y preventiva, creemos que la utilización de un anestésico local de mediana duración como la bupivacaina en baja concentración (0.25%), sumado a la infiltración de las incisiones quirúrgicas y de la bolsa subacromial al final de la cirugía, sumado al uso de antinflamatorios no esteroides y esteroideos, hielo y posición semisentada en el postoperatorio permiten un postoperatorio confortable y sin dolor en la mayoría de los pacientes, los mismos son evaluados en el postoperatorio en forma frecuente y si el dolor es severo se administran opioides de rescate. En países desarrollados es común el uso de PCA que permite que los pacientes se administren pequeños bolos prefijados de opioides para calmar instantáneamente el dolor apenas comienza a insinuarse. Se ha observado que con esta técnica se consigue un mejor alivio de dolor y menos consumo de drogas.

Bajo algunas contadas circunstancias (CPM postoperatorio inmediato o cirugías excesivamente cruentas) se puede colocar un catéter interescalénico conectado a una bomba de infusión que administre anestesia local diluida, o también inyección intermitente de anestésico locales diluidos en tiempos prestablecidos. Se debe tener un control estricto de los pacientes bajo estas circunstancias. En aquellos casos en los que se obtiene injerto óseo se debe infiltrar también la zona dadora.

Otra técnica de anestesia regional útil en el tratamiento del dolor postoperatorio es el bloqueo del nervio supraescapular, es simple, segura y efectiva, brinda algo de analgesia intraarticular y también actúa sobre el espasmo muscular que se produce en los músculos supra e infraespinosos.

 

COMPLICACIÓN DEL BLOQUEO INTERESCALÉNICO Y DE LA ARTROSCOPÍA DE HOMBRO24,36

El bloqueo interescalénico presenta algunos efectos secundarios, en un 10 a 17% de los casos se puede observar una parálisis de la cuerda vocal del mismo lado del bloqueo, se manifiesta con carraspera, ronquera y pérdida de la fuerza vocal; estos pacientes muchas veces presentan alguna dificultad para toser cuando debido a la posición la saliva puede dirigirse hacia la glotis, no tiene consecuencias para los pacientes y es más común del lado derecho que del izquierdo. El síndrome de Horner se ve con más frecuencia (60%) y no tiene consecuencias para el paciente; la parálisis hemidiafragmática ocurre en el 100% de los pacientes, este efecto es independiente del anestésico local utilizado, de la concentración y del volumen y dura lo mismo que el bloqueo motor del miembro superior. Habitualmente no se traduce en sintomatología, algunos pacientes se quejan de falta de aire lo que se tarta con O2 nasal y sedación. Debido a la parálisis hemidiafragmática y a la reducción en los valores de capacidad vital y volumen respiratorio en el primer segundo, este bloqueo esta contraindicado en aquellos pacientes con insuficiencia respiratoria severa o aquellos que no puedan tolerar una reducción en la función pulmonar de más del 25%. La hipotensión arterial de causa vagal que se presenta en un 17 a 24 % de los bloqueos ya fue mencionada anteriormente. Existen otras complicaciones descriptas, algunas muy poco frecuentes, el broncoespasmo, la inyección intraarterial (vertebral), bloqueo bilateral, bloqueo peridural y toxicidad sistémica.

La embolia aérea es un problema potencial ya que el sitio quirúrgico en posición sentada esta sobre el nivel del corazón, esto debe ser tenido en cuenta en pacientes con shunt de izquierda-derecha.

En algunos casos en los que se utiliza una presión excesiva en la bomba de irrigación y esto coincide con una ruptura capsular, se produce la disección de los tejidos con el agua de irrigación, los pacientes se quejan de dolor en zonas no anestesiadas adyacentes al hombro, como la axila, el pectoral y el cuello.

No se debe utilizar solución de glicina al 1.5%, se han descripto complicaciones cardiovasculares y neurológicas, con trastornos visuales y un caso fatal por edema cerebral,esto es debido a que la glicina produce una hiperglucemia y disminución del sodio en plasma.

 

CONCLUSIONES

El bloqueo interescalénico del plexo braquial, es la técnica de anestesia regional, que acompañada de una sedación adecuada o combinada con anestesia general, brinda las mejores condiciones para la realización de la cirugía artroscópica de hombro en posición sentada y decúbito lateral. Tiene ventajas comparativas con la anestesia general sola. El conocimiento, experiencia y la atención a los detalles garantizaran el éxito del procedimiento.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Bollini CA, Arce GR, Lacroze P et al. Bloqueo interescalénico del plexo braquial para la artroscopía de hombro. Rev.Arg.Anest. 54(5):315-321, 1996.
  2. Brown AR; Weiss R; Greenberg et al: Interescalene block for shoulder arthroscopy, comparision with general anaesthesia .Arthroscopy, 9, 295-300,1993.
  3. Teztlaff JE; Yoon HJ; Brems J: Interescalene brachial plexus block for shoulder surgery. Reg Anesth. 19:339-343, 1994.
  4. D’Alessio J; Rosenblum M, et al: A restrospective comparision of interescalene block and general anesthesia for ambulatory surgery shoulder arthroscopy.Reg Anesth 20, 62-68, 1995.
  5. Maurer P; Greek R Torjman M; et al: Is regional anesthesia more efficient than general anesthesia for shoulder surgery .Anesthesiology 79: A 897, 1993.
  6. Haynes AB.
  7. Tetzlaff JE; Spevak C; Yoon HJ BremsJ.: Patients acceptance of interescalene block. Reg Anesth 18: 30-33, 1993.
  8. Winnie AP: Interescalene brachial plexus block Anesth Analg. 49 (3): 455, 1970.
  9. Urmey WF: Brachial plexus block.Current opinion in anesthesiology. 5: 666-671, 1992.
  10. Urban MK; Urquhart B: Evaluation of brachial plexus anesthesia for upper extremity surgery .Reg Anesth 19:175-182, 1994.
  11. King RS,Urquhart BJ,Sharrock EN: Factors influencing the success of brachial plexus block Reg Anesth,16 ( S ):63, 1991.
  12. Perlas A, Vincent W. Chan M. Brachial Plexus Examination and Localization Using Ultrasound and Electrical Stimulation. Anesthesiology 2003; 99:429–35.
  13. Fingerman M, Benonis J, Martin G. A practical guide to commonly performed ultrasound-guided peripheral-nerve blocks. Curr Opin Anaesthesiol 22:600–607.
  14. Kapral S., Greher M, Huber H.. Ultrasonographic Guidance Improves the Success Rate of Interscalene Brachial Plexus Blockade. Regional Anesthesia and Pain Medicine Vol. 33 No. 3 May –June 2008.
  15. Riazi N. Carmichael I. Awad R. Effect of local anaesthetic volume (20 vs 5 ml) on the efficacy and respiratory consequences of ultrasound-guided interscalene brachial plexus block. Br J Anaesth 2008; 101: 549–56.
  16. Sardesai A, Patel R, Denny N. Interscalene brachial plexus block: can the risk of entering the spinal cord be reduced? A study of needle angles in volunteers undergoing magnetic resonance imaging. Anesthesiology. 2006; 105.
  17. Perlas A, Niazi A, Mc Cartney C, Chan V, Xu D, Abbas S. The sensitivity of motor response to nerve stimulation and paresthesia for nerve localization as evaluated by ultrasound. Reg Anesth Pain Med 2006;31:445-450.
  18. Urmey WF, Stanton J. Inability to consistently elicit a motor response following sensory paresthesia during interscalene block sumi- nistration. Anesthesiology. 2002 Mar;96(3):552-4.
  19. Bollini C, Cacheiro F,Lassalle F, Carradori G,Moreno M,Vascello L, Urmey W. Estimulación Nerviosa Periférica: Análisis de la respuesta motora en diferentes circunstancias experimentales. Rev. Arg. de Anestes 2008; 66: 303-318.
  20. 20.Bollini CA, Urmey WF, Vascello L, Cacheiro F. Relationship between evoked motor response and sensory paresthesia in interscalene brachial plexus block. Reg Anesth Pain Med 2003;28:384-388.
  21. Covino BG: Pharmacology of Local anaesthetic agents Br J Anaesth 58:701-71, 1986.
  22. Urmey WF; Stanton J; Sharrock EN: Interescalene block: effects of dose, volume, and mepivacaine concentration on anesthesia and plasma levels. Reg Anesth 19 (2S): 34, 1994.
  23. Vester-Andersen T; Christiansen C; Hansen A; Sorensen M; Meisler C: Interescalene brachial plexus block: Area of analgesia, complications and blood concentrations of local anesthetics.Acta Anaesth Scand. 25:81-84, 1981.
  24. Akl-Khafaji J, Elrias MA: Incidence of Horner’syndrome with inter-scalene brachial plexus block and its importance in the management of head injury. Anesthesiology 64:127, 1986.
  25. Almquist A;Goldenberg IF;Milstein S;et al: Provocation of bradycardia and hipotension by isoproterenol and upright posture in patients with uneplained syncope. N Eng J Med 320:346, 1989.
  26. D’Alessio J; Weller R; Rosenblum M: Activation of the Bezold -Jarisch reflex in the sitting position for shoulder arthroscopy using interescalene block anesthesia. Reg Anesth 19: S75 .Abstract, 1994.
  27. Gold BS;Weitz SR; et al : Intraoperative syncope evaluation with tilt-table testing. Anesthesiology 76: 635, 1992.
  28. Galinant B; Buss DD; Skyhar MJ; WarrenRF: Interscalene block and the beach chair position for shoulder arthroscopy. Arthrocopy 5:161 Abstract. 1989.
  29. Kayerker D, Dick M: Phrenic nerve paralysis following interscalene brachial plexus block. Anesth Analg; 26:536-537, 1983.
  30. Roch J, Sharrock EN: Hipotension during shoulder arthroscopy in the sitting position under interescalene block. Reg Anesth 15:64, 1991.
  31. kyhar MJ; Altchek DW, Warren RF et al: Shoulder arthroscopy with the patient in the beach chair position. J Arthroscopy 4: 256, 1988.
  32. Seltzer J: Hoarseness and Horner’s Syndrome after interscalene brachial plexus block. Anesth Analg 56:585-586, 1977.
  33. Urmey WF; Talts KH; Sharrock EN: One hundred percent incidence of hemidiafragmatic paresis associated with interescalene brachial plexus block anesthesia as diagnosed by ultrasonography. Anest Analg 72:498-503, 1991.
  34. Urmey WF; McDonald M. Hemidiafragmatic paresis during interescalene brachial plexus block: effects on pulmonary function and chest wall mechanics. Anesth Analg 74:325-327, 1992.
  35. Urmey WF; Gloeggler PJ: Pulmonary function changes during interescalene brachial plexus block:efect of decresing local anesthesic injection volume.Reg Anesth;18: 244-249. 199.
  36. Bollini C. Bloqueo Interescalénico del Plexo Braquial. Revista Argentina de Anestesiologia. Nov-Dic 2004; vol. 62, núm. 6

Dr. Carlos Bollini

Anestesiólogo, Instituto Argentino de Diagnóstico y Tratamiento Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.

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ARTROSCOPIA | VOL. 19, Nº 1 : 12-16 | 2012

Hiperlaxitud e Inestabilidad de Hombro. Tratamiento Artroscópico de la Inestabilidad Multidireccional 

Dr. Mario V. Larrain, Dr. Eduardo L. Di Rocco, Dr. Patricio Riatti y Dr. Martín G. Vallone

RESUMEN

Introducción: Hiperlaxitud es diferente a inestabilidad. Ambas pueden ocurrir independientemente una de otra. La hiperlaxitud se transforma en inestabilidad cuando se hace sintomática, generalmente con la aparición de una subluxación o luxación articular. Definimos IMD gleno-humeral ante la presencia de un hombro sintomático, con un signo del sulcus en abducción de 1 cm o más, combinada con inestabilidad (subluxación o luxación) anterior y/o posterior.

Materiales y Métodos: Se evaluaron retrospectivamente 243 reparaciones artroscópicas de hombro por inestabilidad

entre junio de 2004 y junio de 2009, de las cuales 108 hombros fueron hiperlaxos (44.5%). La inestabilidad multidireccional fue tratada en 20 pacientes, teniendo la mayor parte de ellos una principal dirección de la inestabilidad. Esto representa el 8.2% del total de casos y el 18.5% del total de los hiperlaxos. En 10 pacientes la causa de la inestabilidad fue traumática y 10 presentaban inestabilidad atraumática.

Resultados y Conclusión: Se obtuvieron en el 90% de los casos buenos y excelentes resultados evaluados con la escalas de Rowe y UCLA modificada. La vuelta al deporte se realizó en el 90% de los casos en un promedio de 7 meses. Un tratamiento exitoso requiere que el cirujano identifique la principal dirección de la inestabilidad.

Consideramos que la reparación debe comenzar en ese lugar. Con el tratamiento artroscópico podemos obtener un alto porcentaje de buenos y excelentes resultados clínicos en el tratamiento de la IMD y lesiones asociadas.

Diseño del estudio: Serie de Casos.

Nivel de evidencia: IV

Palabras clave: Hiperlaxitud, Inestabilidad de Hombro, Inestabildiad Multidireccional

 

ABSTRACT

Introduction: Hyperlaxity is different from instability. Both can happen independently one of other one. The hyperlaxity transforms in instability when it becomes symptomatic, generally when subluxation or luxation of the joint appears. We define gleno-humeral MDI in the presence of a symptomatic shoulder, with a Sulcus sign in abduction of 1 cm or more, combined with instability (subluxation or luxation) anterior and/or posterior

Materials and Methods: Out of 243 arthroscopic repairs of shoulder instability between June 2004 and June 2009, 108 shoulders were hyperlax (44.5%). 20 of them showed MDI, having most of them a principal direction of the instability. This represents 8.2% of the total of cases and 18.5 % of the total of the hyperlax ones. 10 patients the presented traumatic and 10 atraumatic MDI.

Results and Conclusion: Good and excellent results were obtained in 90% of the cases evaluated with Rowe and modified UCLA Scales. The return to the sport was in 90% of the cases in an average of 7 months. A successful treatment needs that the surgeon identifies the principal direction of the instability and the repair must begin in this place. With the arthroscopic stabilization we can obtain a high percentage of good and excellent clinical results in the treatment of the IMD and associate injuries.

Study design: Case Series

Evidence level: IV

Key Words: Hiperlaxity, Shoulder Instability, Multidirectional Instability

 

 

INTRODUCCIÓN

Como concepto primario, debemos establecer que hiperlaxitud no es igual a inestabilidad, ya sea uni o multidireccional. Esta hiperlaxitud se transforma en inestabilidad cuando se hace sintomática, generalmente con la aparición de subluxación o luxación articular.

La hiperlaxitud ligamentaria generalizada y la inestabilidad de hombro, son situaciones comunes que presentan un espectro de diversas formas clínicas que pueden coexistir en un mismo paciente. La inestabilidad glenohumeral de hombro sintomática y la hiperlaxitud pueden ocurrir independientemente una de otra.

La hiperlaxitud generalizada es causada por un incremento de la longitud y la elasticidad normal de la articulación, permitiendo mayores grados de traslación de las superficies articulares. Independientemente de la etiología de la hiperlaxitud (congénita o adquirida), la inestabilidad se desarrolla solo si los estabilizadores normales de la articulación fallan en mantener la estabilidad mecánica.1

La mayoría de los pacientes hiperlaxos nacen con hiperlaxitud articular congénita, sin presentar un trastorno del tejido conectivo definido. Entre un 4 y un 13% de la población general tienen articulaciones hipomóviles no asociadas a enfermedades sistémicas.2,3 La hiperlaxitud puede disminuir en severidad con la maduración esquelética y con el avance de los años, siendo prevalente en mujeres jóvenes .3-5 Patrones estructurales anormales definidos de las fibras de colágeno, generalmente hereditarios, han sido definidos como enfermedades con hiperlaxitud, como los son los síndromes de Ehlers-Danlos, Marfan, Osteogénesis Imperfecta y el de Hipermovilidad Articular Benigna.

La laxitud de hombro adquirida se produce al elongarse las estructuras estabilizadoras de la articulación, producto de traumas menores repetidos (microtraumas) o un mecanismo articular repetitivo durante el entrenamiento o la competencia en determinados deportes (lanzadores, tenis, vóley, handball, etc.).6-10 Es comúnmente unilateral y en el hombro dominante, siendo el resto de las articulaciones normales. Esta situación puede desarrollarse en pacientes lanzadores que presentan diferente grado de laxitud, apareciendo la sintomatología más precozmente por la pronta elongación de las estructuras. Estos deportistas desarrollan inicialmente una microinestabilidad, pudiendo luego transformarse en una inestabilidad multidireccional (IMD).

Considerábamos en nuestra practica, hasta el año 2003, la inestabilidad según el concepto clásico de AMBRI (Atraumática, Multidireccional, Bilateral, tratada con Rehabilitación) y TUBS (Traumática, Unidireccional, Bankart, Tratamiento con Cirugía), reconociendo en esas series muchos casos difíciles de encuadrar dentro de uno u otro concepto. Los pacientes que presentan elementos de laxitud articular, pueden sufrir caídas o traumas lesionando las estructuras estabilizadoras de hombro, incluso con desinserciones labrales extensas. Estas lesiones traumáticas pueden resultar en una inestabilidad sintomática en pacientes hiperlaxos previamente asintomáticos.

Estos pacientes ante la lesión traumática pueden desarrollar inestabilidades unidireccionales o como se le denomina actualmente bidireccionales,11 en nuestras series descriptas como anteroinferior o posteroinferior (mucho menos frecuente).

Consideramos a un paciente hiperlaxo leve/moderado cuando encontramos únicamente hiperrotación externa de hombros (más de 90 en ABD, Fig. 1), aquel que presenta una rotación externa en abducción de hombro mayor de 90 grados, con prueba pulgar-muñeca positiva (Fig. 2) y la presencia de signo de sulcus lo consideramos hiperlaxo neto. Cuando presenta alguna otra maniobra como recurvatum de rodilla mayor de 10 grados, hiperextensión de codo mayor a 10 grados, flexión dorsal de menique mayor a 90 grados, flexión de columna con las rodillas extendidas tocando el piso con las palmas de la mano, se considera laxitud articular generalizada.

 

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Figura 1: Hiper-rotación del hombro abducción.  

 

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Figura 2: Prueba pulgar – muñeca positiva.

 

Definimos IMD ante la presencia de un hombro sintomático con un signo del Sulcus en abducción de 1 cm o más, combinado con inestabilidad (subluxación o luxación) anterior y/o posterior. Es una condición clínica compleja que incluye un espectro de patología que puede ser traumática o atraumática. La descripción clásica anatomo-patológica presenta un excesivo volumen capsular, usualmente en pacientes con hiperlaxitud. Debido a los efectos de traumas (macro o micro) podemos encontrar lesiones de Bankart parciales o completas (Fig. 3), como así también elongación del intervalo de los rotadores y desprendimiento del labrum superior. Si bien clásicamente las superficies articulares están intactas también vemos casos de compromiso óseo, generalmente menores.

La IMD "atraumática" es más difícil de caracterizar. Generalmente ocurre en hombros que fueron previamente asintomáticos en un escenario de hiperlaxitud articular, usualmente asociada a un trauma menor o sin el.

 

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Figura 3: Lesión de Bankart.

 

Diagnóstico

Es capital la detallada anamnesis y el minucioso examen físico buscando los signos de hiperlaxitud localizada o generalizada ya descripto. Test del sulcus en abducción y aducción. Test de aprehensión y relocación. Translación anterior, Jerk Test y translación posterior. De esta forma hay que determinar cuáles son las principales direcciones de la inestabilidad.

A diferencia de los síntomas de inestabilidad traumática unidireccional, los cuales ocurren típicamente al llevar el brazo en las posiciones límites de la excursión glenohumeral, los pacientes con IMD pueden tener sintomatología durante actividades normales y con el brazo en una posición intermedia de movimiento. Por este motivo, es útil preguntar acerca de cuáles movimientos son los que agravan la sintomatología. Si los síntomas ocurren en Abducción, extensión y rotación externa vamos a sospechar que la principal dirección de la inestabilidad es anterior. Si los síntomas ocurren en flexión anterior aducción y rotación interna es más sugestiva de inestabilidad posterior, y si el dolor ocurre durante actividades que ejercen tracción en el brazo vamos a sospechar una inestabilidad inferior por ejemplo al levantar objetos pesados.

Los estudios complementarios incluyen: radiografías en frente y posición axilar y resonancia magnética nuclear, evaluando alteraciones y/o desprendimientos del labrum, laxitudes capsulares con bolsillos. La adición de sustancia de contraste de la artro-resonancia nos da una mayor sensibilidad al estudio.

 

Concepto de tratamiento

En los casos de IMD atraumática o con trauma mínimo indicamos el reposo deportivo y rehabilitación funcional por un término mínimo de 6 a 12 semanas, dependiendo del requerimiento deportivo del paciente y de la evolución del tratamiento, igualmente en la inestabilidad microtraumática sin lesión anatómica objetivable. El deterioro funcional

en la evolución a pesar de la reeducación y/o ante la constatación de lesiones anatómicas (desprendimientos del labrum parciales o completas como encontramos frecuentemente en las de antecedente traumático franco) nos lleva a la indicación de una reparación quirúrgica.

 

MATERIALES Y MÉTODOS

 

Evaluada una serie de 243 reparaciones artroscópicas de hombro por inestabilidad, entre junio de 2004 y junio de 2009, encontramos 108 hombros hiperlaxos (44.5%). Fueron 88 (81.7%) hombres y 20 (18.3 %) mujeres, con una edad promedio de 24 años (15 – 43). La práctica deportiva predominante fue rugby en 38 casos (35.2%), siguiendo fútbol en 16 casos (14%), pacientes sedentarios en 4 casos (4.2%) y deportes varios en 50 casos (46.4%). 61 casos se correspondían a inestabilidades anteroinferiores traumáticas (56.95%) y 1 caso de inestabilidad posteroinferior traumática (1.32%), hoy llamadas bidireccionales.

La inestabilidad multidireccional fue tratada en 20 pacientes teniendo la mayor parte de ellos una principal dirección de la inestabilidad. Esto representa el 8.2% del total de casos y el 18.5% del total de los hiperlaxos. En 10 pacientes la causa de la inestabilidad fue traumática y 10 presentaban inestabilidad atraumática.

 

Hallazgos

  • En el 100% de los casos se presentó excesivo volumen capsular ("Drive Trough", etc.).

¿Que debemos reparar? El volumen capsular excesivo con elongación de los ligamentos glenohumerales, los desprendimientos parciales o completos del labrum, y las lesiones asociadas.

 

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Figura 4 y 5: Reparación de tejidos capsulo –  labrales utilizando anclajes óseos.

 

Técnica quirúrgica

Utilizamos la posición en decúbito lateral con anestesia general y bloqueo interescalénico. Previamente al procedimiento artroscópico se realiza un examen bajo anestesia con especial atención para constatar laxitud de hombro anterior, posterior e inferior. Es muy importante identificar la dirección principal de inestabilidad, comenzando la reparación por este sitio. Se realiza un cruentado del tejido sinovial y la reparación de los tejidos capsulolabrales, utilizando anclajes óseos si fuesen necesarios (lesión de Bankart parcial o completa, labrum hipoplasico o deficiente, Figs. 4 y 5), como así también plicatura capsular de aproximadamente 1 cm (1.5 máximo) con eventual efecto capsular "shift" (Fig. 6). Se van efectuando las plicaturas anteriores y posteriores para lograr un correcto balance capsular y una adecuada tensión de tejidos. Por último se procede a realizar el cierre del intervalo rotador, fundamentalmente en aquellos casos con un remamente capsular redundante. Estos casos generalmente presentan en el examen previo una marcada traslación de la cabeza humeral con importante sulcus.

 

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Figura 6: Plicatura capsula

 

RESULTADOS

  • Buenos y excelentes resultados, evaluados con la escalas de Rowe y UCLA modificada, se obtuvieron en 18 pacientes (90% de los casos).
  • Un rango de movimiento satisfactorio fue obtenido en 19 pacientes (95%).
  • Contamos con la satisfacción de los resultados obtenidos por parte del paciente en el 90% de los casos.
  • La vuelta al deporte se realizó en el 90% de los casos en un promedio de 7 meses.

DISCUSIÓN

La hiperlaxitud es un condición genéticamente, determinada que afecta a múltiples articulaciones y se caracteriza por exceder los límites normales de movimiento articular, teniendo en cuenta la edad, el sexo y la raza (Asia, África y Medio Oriente). 12 Existen varias herramientas para usar y cuantificar la hiperlaxitud generalizada,13 aunque la escala de Beighton ha sido validada y recomendada por la sociedad Británica de Reumatología.14-16

Luxaciones, subluxaciones y esguinces son comúnmente diagnosticados en pacientes con hiperlaxitud. Algunos estudios han encontrado que esta hipermovilidad puede ser un factor de riesgo para lesiones en jugadores de rugby17 y fútbol.18

Con respecto a la etiología, la inestabilidad de hombro puede ser clasificada en atraumática o traumática,19-21 incluyendo, al igual que otros autores, al microtrauma repetitivo dentro de este último grupo.22-24

La técnica de plicatura capsular inferior a cielo abierto fue descripta originalmente por Neer and Foster25 (en 1980) y es usualmente realizada mediante un único abordaje, en función de la dirección de la inestabilidad. Muestran buenos y excelentes resultados en 35 de 36 pacientes con una subluxación recurrente a los 7 meses. Este fue un reporte preliminar y solo 17 pacientes fueron seguidos por más de 2 años. Según las distintas publicaciones la cirugía a cielo abierto provee buenos y excelentes resultados en 88 a 100% de los casos, con índices de recurrencia de 2,5% al 10% y limitada perdida de movilidad.26-29

Con respecto a la capsulorrafia térmica, si bien los reportes iniciales sugerían buenos resultados, los estudios posteriores con mayor seguimiento, demostraron inaceptables índices de fallas y complicaciones postoperatorias. D´Alesandro y col.30 en un estudio prospectivo donde evalúa la capsulorrafia térmica en 84 hombros, 53 de estos con IMD encuentra 42% de resultados insatisfactorios y 19% de recurrencia franca de inestabilidad.

En 1993, Duncan y Savoie fueron los primeros en reportar los resultados preliminares de la plicatura capsular artroscópica.31

Recientes estudios cadavéricos nos han ayudado a cuantificar la reducción del volumen capsular con técnicas artroscópicas y sus efectos en la movilidad. Karas y col.32 constataron un 19% de reducción del volumen capsular en especímenes cadavéricos usando 4 puntos plicaturas de 1 cm en la capsula anteroinferior, sin cierre del intervalo de los rotadores. Flanigan y col.33 en su estudio encontraron una reducción en el volumen capsular del 16.2% con plicaturas de 5 mm (dos anteriores y dos posteriores) y cuando estas son de 10 mm el volumen se reduce al 33,7%. Sekiya y col.34 observaron en un estudio comparativo con plicaturas capsulares múltiples, un 58% de reducción del volumen capsular con la técnica artroscópica y un 45% en el grupo control realizado a cielo abierto. Cohen y colaboradores35 encontraron una reducción del 22% del volumen capsular realizando 3 plicaturas capsulolabrales de 1 cm por vía artroscópica.

Gartsman y col.36 reportan sus resultados en un grupo de 47 hombros con IMD tratados con sutura anclajes óseos y plicatura capsular, realizando cierre del intervalo rotador en 60% de los casos, obteniendo buenos y excelentes resultados en 94% de los pacientes con solo 2% de recurrencia. Solo en el 14% de los atletas disminuyo el nivel deportivo.

Las ventajas de un procedimiento menos invasivo hacen a la plicatura capsular artroscópica más atractiva, pero está asociada a una mayor curva de aprendizaje y dificultad técnica. Se necesitan más estudios para distinguir una clara ventaja de esta técnica sobre la realizada a cielo abierto .37

Una revisión sistemática,38 a publicar próximamente, concluye que cuando se evalúan pacientes con inestabilidad bidireccional de hombro traumática o atraumática y sin lesiones estructurales los resultados en cuanto a recurrencia de la inestabilidad, retorno al deporte, perdida de la rotación externa y complicaciones, son similares en las cirugía a cielo abierto y en las que se realizan por artroscopía.

El cierre del intervalo rotador realizado a cielo abierto, preconizado por Harryman,39 tiene diferente incidencia en la translación glenohumeral que el efectuado por vía artroscópica. De hecho actúan sobre diferentes estructuras anatómicas, la técnica abierta produce una imbricación en el ligamento coracohumeral y la técnica artroscópica produce un cierre con ascenso del ligamento glenohumeral medio hacia el glenohumeral superior. Según los trabajos comparativos con especímenes cadavéricos de Provencher y col.40,41 la técnica abierta reduce significativamente la translación inferior aunque ninguna pareciera tener significativa incidencia en la translación posterior. Ambas reducen la rotación externa significativamente en aducción y más significativamente la artroscópica en abducción. La reparación capsulolabral anteroinferior o posteroinferior reduce la translación anterior y posterior respectivamente disminuyendo al mismo tiempo el sulcus con la translación. El complemento del cierre del intervalo rotador ulterior a las reparaciones disminuye las translación anterior y en cierta forma conlleva una reducción del volumen capsular.

Teniendo en cuenta esto último, nosotros optamos por cerrar el intervalo rotador, fundamentalmente en aquellos casos con un remanente capsular redundante, considerando que de alguna forma se potencia la corrección de la translación inferior.

Nosotros consideramos que la estabilización artroscópica es el mejor tratamiento. La posición en decúbito lateral nos permite un fácil acceso hacia la parte anterior, posterior e inferior-superior de la capsula permitiéndonos tratar los hombros en un concepto global de 360 grados, con un correcto balance capsular y con menor morbilidad y dolor postoperatorio.

Un tratamiento exitoso requiere que el cirujano identifique la principal dirección de la inestabilidad y consideramos que la reparación debe comenzar en ese lugar.

Con el tratamiento artroscópico podemos obtener un alto porcentaje de buenos y excelentes resultados clínicos en el tratamiento de la IMD y lesiones asociadas.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Robinson CM, Dobson RJ. Anterior instability of the shoulder after trauma. J Bone Joint Surg Br. 2004; 86: 469-79.
  2. Biro F, Gewanter HL, Baum J. The hypermobility syndrome. Pediatrics. 1983; 72: 701-6.
  3. Seckin U, Tur BS, Yilmaz O, Yagci I, Bodur H, Arasil T. The prevalence of joint hypermobility among high school students. Rheumatol Int 2005;25: 260-3.
  4. Engelbert RH, Uiterwaal CS, van de Putte Et al. Pediatric generalized joint hipomobility and musculoskeletal complaints: a new entity? Clinical, biochemical, and osseal characteristics. Pediatrics. 2004; 113. 714-9.
  5. Brown GA, Tan JL, Kirkley A. The lax shoulder in females. Issues, answers, but many more questions. Clin Orthop Relat Res. 2000, 372: 110-22. 30) Russek L. Hipermobility syndrome. Phys Ther. 1999;79:591-599.
  6. Jansson, A, Saartok T, Werner S, Restrom P. Evaluation of general joint laxity, shoulder laxity and mobility in competitive swimmers during growth and in normal controls. Scand J Med Sci Sports. 2005;15:169-76.
  7. Zemek MJ, Magee DJ. Comparison of glenohumeral joint laxity in elite and recreational swimmers. Clin J Sport Med. 1996;6:40-7.
  8. Perry J. Anatomy and biomechanics of the shoulder in throwing, swimming, gymnastics and tennis. Clin Sports Med. 1983;2:247-70.
  9. Smith R, Damodaran AK, Swaminathan S, Campbell R, Barnsley L. Hypermobility and sports injuries in junior netball players. Br J Sports Med 2005;39:628-31.
  10. Caplan J, Julien TP, Michelson J, Neviaser RJ. Multidirectional instability of the shoulder in elite female gymnasts. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2007;36:660-5.
  11. Johnson SM, Robinson CM. Shoulder instability in patients with joint hyperlaxity. J Bone Joint Surg Am. 2010;92:1545-1557.
  12. Everman DB, Robin NH. Hypermobility syndrome. Pediatr Rev. 1998;19:11-7.
  13. Pacey V, Nicholson LL, Adams RD, Munn J, Munns CF. Generalized joint hypermobility and risk of lower limb joint injury during sport: a systematic review with meta-analysis. Am J Sports Med. 2010;38:1487-1497.
  14. Beighton P, Horan F. Orthopaedic aspects of the Ehlers-Danlos syndrome. J Bone Joint Surg Br. 1969,51:444-53.
  15. Boyle K, Witt P, Rigger-Krugh C. Intrarater and interrter reliability of the Beighton and Horan joint mobility index. J Athl Train. 2003;38:281-285.
  16. Bulbena A, Duro J, Porta M, Faus S, Vallescar R, Martin-Santos R. Clinical assessment of hypermobility of joints: assembling criteria. J Rheumatol. 1992;19:115-122.
  17. Stewart Dr, Burden SB. Does generalised ligamentous laxity increase seasonal incidence of injuries in male first division club rugby players? Br J Sports Med. 2004;38:457-460.
  18. Östenberg A, Roos H. Injury risk factors in female European football: a prospective study of 123 players during one season. Scand J Med Sci Sports. 2000;10:279-285.
  19. Matsen FA, Thomas SC, Rockwood CA. Anterior glenohumeral instability. In: Rockwood CA, Matsen FA, eds. The soulder. Philadelphia: WB Saunders, 1990;526-622.
  20. Rowe CR. Dislocations of the shoulder: In: Rowe CR, ed. The Shoulder: Evaluation and treatment: New York: Churchill Livingston, 1987,165.
  21. Schneeberger SG, Hersche O, Gerber C. Die instabile Schulter. Unfallchirug 1998;101:226-391.
  22. Esch JC. Anterior instability. In: Esch JC, Baker CL, eds. Surgical arthroscopy: The shoulder and elbow: J.B. Lippincott, Philadelphia;1993:99-133.
  23. Neer CS. Dislocations: etiology and proposed classification of recurrent dislocations. In: Neer CS, ed. Shoulder reconstruction: Philadelphia: WB Saunders, 1990;274-280.
  24. O`Driscoll SW. Atraumatic instability: Pathology and pathogenesis. In: Matsen FA, Fu FH, Hawkins RJ, eds. Tje shoulder: A balance of mobility and stability. Rosemont, IL, AAOS, 1993;305-316.
  25. Neer CS II, Foster CR. Inferior capsular shift for voluntaru inferior and multidirectional instability of the shoulder. A preliminary report. J Bone Joint Surg Am 1980;62:897-908.
  26. Altchek DW, Warren RF, Skyhar MJ, Ortiz G. T- plastiy modification of the Bankart procedure for multidirectional instability of the anterior and inferior types. J Bone Joint Surg Am 1991; 73:105-112.
  27. Bak K, Spring BJ, Henderson JP. Inferior capsular shift procedure in athletes with multidirectional instability based on isolated capsular and ligamentous redundancy. Am J Sports Med 2000; 28:466-471.
  28. Choi CH, Ogilvie-Harris DJ. Inferior capsular shift operation for multidirectional instability of the shoulder in players of contact sports. Br J Sports Med 2002;36:290-294.
  29. Pollock RG, Owens JM, Flatow EL, Bigliani LU. Operative results of the inferior capsular shift procedure for multidirectional instability of the shoulder. J Bone Joint Surg Am 2000;82:919-928.
  30. D´Alessandro DF, Bradley JP, Fleischli JE, Connor PM. Prospective evaluation of termal capsulorrhaphy for shoulder instability:Indications and results, two-to five-years follow-up. Am J Sports Med 2004;32:21-33.
  31. Duncan R, Savoie FH III, Arthroscopic inferior capsular shift for multidirectional instability of the shoulder: A preliminary report. Arthroscopy 1993;9:24-27.
  32. Karas SG, Creighton RA, DeMorat GJ. Glenohumeral volume reduction in arthroscopic shoulder reconstruction: A cadaveric analysis of suture placation and thermal capsulorrhapy. Arthroscopy 2004;20:179-184.
  33. Flanigan DC, Forsythe T, Orwin J, Kaplan L. Volume analysis of arthroscopic capsular shift. Arthroscopy 2006;22:528-533.
  34. Sekiya JK. Willobee JA, Miller MD, Hickman AJ, Holloway AS. Arthroscopic multipleated capsular plication compared with open inferior shift for multidirectional instability. Presented at the Annual Meeting of the Arthroscopy Association of North America, Vancouver, BC, Canada. May, 2005.
  35. 37.Cohen SB, Wiley W, Goradia VK, Pearson S, Miller MD. Anterior capsulorrhaphy: An in vitro comparison of volume reductionArthroscopic placation versus open capsular shift. Arthroscopy 2005;21659-664.
  36. Gartsman GM, Roddey TS, Hammerman SM. Arthroscopic treatment of multidirectional glenohumeral instability: 2- to 5-year follow-up. Arthroscopy 2001;17:236-243.
  37. Caprise PA, Sekiya JK. Open and arthroscopic treatment of multidirectional instability of the shoulder. Arthroscopy 2006;10:1126- 1131.
  38. Jacobson ME, Riggenbach M, Wooldridge AN, Bishop JY. Open capsular shift and arthroscopic capsular placation for treatment of multidirectional instability. Arthroscopy 2012 Article in press.
  39. Harryman DT 2nd, Sidles JA, Harris SL, et al. The role of the rotator interval capsule in passive motion and stability of the shoulder. J Bone Joint Surg Am 1192; 74:53-66.
  40. Provencher MT, Mologne TS, Hongo M, Zhao K, Tasto JP, An KN. Arthoscopic versus open rotator interval closure: Biomechanical evaluation of stability and motion. Arthroscopy 2007;23:583-592.
  41. Mologne TS, Michio H, Zhao K, An KN, Provencher MT . The addition of rotator interval closure after arthroscopic repair of either anterior or posterior shoulder instability: Impact of glenohumeral translation and range of motion. Am J Sports Med 2008.

 


 

Dr. Mario Larrain

Centro de Artroscopía y Cirugía Deportiva Mansilla 2686 PB ¨9¨, CABA (1425), Argentina Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.

 

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ARTROSCOPIA | VOL. 19, Nº 1 : 18-27 | 2012

Tratamiento de la Inestabilidad Anterior de Hombro Asociada a Grandes Defectos Óseos

Dr. Stephen S. Burkhart, Dr. Richard Duey

INTRODUCCIÓN

En las ultimas dos décadas se ha investigado profundamente la relación de los defectos óseos con la incidencia de la inestabilidad anterior del hombro. Para tener una articulación glenohumeral estable es necesario una superficie ósea amplia y congruente, tanto del lado humeral como del lado glenoideo.

La perdida de la congruencia articular se puede producir por:

- Una gran lesión ósea humeral, como una lesión de Hill-Sachs de enganche.

- Una lesión de Bankart ósea, con la suficiente pérdida de stock óseo como para crear una cavidad glenoidea en “Pera Invertida”.

La lesión de Hill-Sachs de enganche ha sido definida como aquella lesión que produce el enganche de la cabeza humeral en el borde anterior de la glena, con el hombro en abducción con rotación externa, que generalmente es la posición funcional para realizar actividades deportivas. Para ser un defecto óseo humeral significativo la lesión de Hill-Sachs debe ser mayor de 4 mm de profundidad mientras que del lado glenoideo, un defecto óseo mayor del 25% del diámetro inferior de la glena, es considerado un defecto óseo significativo definido como “pera-invertida”. La asociación de ambos defectos óseos aumenta drásticamente el índice de recurrencia de la inestabilidad anterior del hombro.1

Burkhart y De Beer1, en el 2000, evaluaron 194 pacientes con inestabilidad anterior de hombro tratados con reconstrucción artroscópica de lesión de Bankart con arpones; demostrando que si el paciente tiene un defecto óseo significativo tiene un 67% de recidiva con la reconstrucción artroscópica, mientras que si el defecto óseo no era significativo el índice de recurrencia es del 4%. Esto demuestra la incidencia dramática de los defectos óseos en la recurrencia de la inestabilidad anterior glenohumeral. En los deportistas de contacto con defectos óseos el índice de recurrencia es aun mayor con el 89% de recidiva. En el 2007 Burkhart SS, De Beer y col.2 evaluaron 102 pacientes con defectos óseos significativos tratados con la técnica de Latarjet. En esta serie de pacientes hubo solo el 4,9% de recurrencia a los 4 años de seguimiento; dramáticamente inferior al 67% de recidiva demostrada por los mismo autores en el año 2000, luego de la reparación artroscópica de la lesión de Bankart. Ambos estudios determinaron la necesidad de restaurar el hueso en los pacientes que tienen defectos óseos significativos.

 

EVALUACIÓN DEL DEFECTO ÓSEO

Actualmente los criterios radiográficos y artroscópicos son de confianza para la evaluación de los defectos óseos. En las radiografías prequirúrgicas podemos visualizar la lesión de Hill-Sachs o la lesión de Bankart óseo. Los pacientes con inestabilidad anterior de hombro con defectos óseos los evaluamos con TAC, con reconstrucción tridimensional ya que es más precisa la cuantificación del defecto óseo glenoideo que con RNM. La reconstrucción tridimensional se debe realizar con sustracción de la cabeza humeral para poder medir de frente el diámetro glenoideo inferior. Para medir el porcentaje real del defecto óseo glenoideo se recomienda realizar una TAC con reconstrucción tridimensional en el hombro contralateral sano, para obtener el diámetro glenoideo inferior normal de cada paciente. También realizamos una RNM para descartar patología del manguito rotador, especialmente si el paciente es mayor de 35 años, debido a la alta incidencia de rupturas del manguito rotador asociadas a inestabilidad de hombro con defectos óseos. A pesar de la evaluación imagenológica el diagnóstico definitivo del defecto óseo humeral y glenoideo lo realizamos en la artroscopía diagnóstica, que nos permite cuantificar exactamente el diámetro inferior glenoideo, como así también la profundidad de la lesión de Hill-Sachs y las patologías asociadas que requieran tratamiento quirúrgico. Aunque la reconstrucción tridimensional es bastante precisa en la medición del defecto óseo glenoideo, nosotros realizamos la medición del diámetro inferior de la glena bajo visión artroscópica directa, utilizando el gancho palpador milimetrado desde el portal posterior con visualización desde el portal anterosuperolateral. Se introduce el gancho palpador milimetrado desde el portal posterior colocando la punta en el centro de la fóvea (bare spot) glenoidea. Se mide la distancia desde la fóvea al borde posterior de la glena, para obtener el radio normal de la parte postero-inferior de la glena. Luego se mide la distancia del borde anterior de la glena a la fóvea. Si no hay defecto óseo glenoideo debería ser la misma distancia del radio posterior; mientras que si existe defecto óseo esta distancia será menor. De esta manera podemos calcular exactamente el porcentaje del defecto óseo glenoideo (Fig. 1). Además de lo descripto creemos que es importante realizar la artroscopia diagnóstica por la alta incidencia de lesiones asociadas. En nuestra serie encontramos que el 73% de los pacientes a los que se les realizó una reconstrucción de la inestabilidad anterior de hombro con técnica de Latarjet, tenían patología asociada que requirió tratamiento quirúrgico durante el mismo procedimiento.3 Desde que comenzamos a utilizar la técnica de Latarjet, en 1996, nuestras indicaciones continúan siendo las mismas:

  1. Defectos óseo glenoideo mayor del 25% del diámetro inferior glenoideo (Pera invertida).
  2. Lesiones de Hill-Sachs (mayor de 4 mm de profundidad) que produzcan enganche en abducción de 90 grados combinada con rotación externa de 90 grados (posición funcional deportiva).
  3. Combinación de ambos defectos.

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Figura 1: Medición artroscópica del defecto óseo glenoideo con visión desde el portal posterosuperolateral en un hombre izq. A: Se introduce el gancho palpador milimetrado desde el portal posterior colocando la punta en el centro de la fóvea (bare spot) glenoidea. Se mide la distancia desde la fóvea al borde posterior de la glena para obtener el radio de la parte inferior glenoideo sana, en este caso la distancia posterior es aproximadamente de 12mm. B: Se mide la distancia del borde anterior de la glena a la fóvea (bare spot), en este caso la distancia anterior es de 6mm. Por lo tanto, el defecto óseo anterior glenoideo es de 6mm o del 25% del diámetro inferior glenoideo. G: Glenoides, H: Humero. (Reproducido con permiso de Burkhart SS, Lo IK, Brady PC, Denard PJ. The Cowboy’s Companion: A Trail Guide for the Arthroscopic Shoulder Surgeon. Philadelphia, PA: Lippincott Williams and Wilkins; 2012). 

 

La mayoría de las veces las grandes lesiones de Hill-Sachs de enganche están asociadas a defectos óseos glenoideos con pera invertida, por lo que es frecuente la indicación de la cirugía de Latarjet por la combinación de ambos defectos. Cuando hay una gran lesión de Hill-Sachs, el injerto de hueso coracoideo en el procedimiento de Latarjet alarga o extiende el arco articular glenoideo a tal punto que la lesión de Hill-Sachs no será capaz de enganchar en el borde anterior de la glena. De esta manera la técnica de Latarjet es efectiva en el tratamiento del defecto óseo (Lesión de Hill-Sachs) sin la necesidad de realizar un tratamiento adicional a nivel de la cabeza humeral.

Los pacientes con deficit severo de las partes blandas sin defectos óseos son una indicación relativa de la técnica de Latarjet. Hemos visto pacientes con deficit severo del complejo capsulo-labrum-ligamentario secundarios a necrosis térmica por radiofrecuencia o debido a múltiples cirugías reconstructivas de inestabilidad anterior. Aunque algunos cirujanos recomiendan la utilización de aloinjertos, nosotros preferimos la reconstrucción con técnica de Latarjet para el manejo del deficit severo de partes blandas. De esta manera prevenimos la inestabilidad anterior con el agrandamiento del arco articular glenoideo, además del efecto hamaca del tendón conjunto, evitando la traslación anterior en la posición de abducción y rotación externa máxima. La idea de utilizar la técnica de Latarjet para el deficit de partes blandas vino de la observación intraoperatoria que después de fijar el injerto óseo coracoideo, el hombro no puede ser luxado manualmente aunque se realice abducción con rotación externa mas traslación anterior combinadas; aun sin haber realizado la reparación de partes blandas. Es decir que la estabilidad de la técnica de Latarjet no esta relacionada a la integridad de las partes blandas.

Por otro lado, hemos tenido algunos pacientes con deficit leve o parcial del complejo capsulo-labrum-ligamentario debido a necrosis térmica capsular o múltiples cirugías fallidas sin defectos óseos significativos. En estos casos, utilizamos la técnica artroscópica del colgajo dividido del tendón del subescapular para aumentar o sustituir la cápsula anterior en lugar de utilizar un injerto de hueso.4

 

CIRUGÍA DE LATARJET CON TÉCNICA DE ARCO CONGRUENTE

Nosotros denominamos nuestra técnica de Latarjet como técnica de arco-congruente (técnica de Burkhart and De Beer), por que realizamos la colocación del injerto coracoideo en una orientación en que la superficie inferior de la coracoides es una extensión congruente de la superficie o el arco articular glenoideo (Figura 2) .2 Esto requiere una rotación del injerto coracoideo de 90 grados sobre su eje longitudinal previo a la fijación.

Como describimos anteriormente, siempre realizamos un diagnóstico artroscópico previo a la cirugía de Latarjet, para realizar el diagnóstico y tratamiento de cualquier patología asociada y para realizar una medición exacta del defecto óseo. En caso de encontrar una lesión SLAP o una lesión de Bankart posterior o posteroinferior asociada, realizamos la reconstrucción artroscópica previo a realizar la cirugía abierta de Latarjet.

 

OSTEOTOMÍA DE LA CORACOIDES

Se realiza una abordaje delto-pectoral convencional. Se preserva la vena cefálica. Se realiza la exposición de la coracoides desde la punta hasta la base a nivel de la inserción de los ligamentos coracoclaviculares. El ligamento coracoacromial es desinsertado de la porción lateral de la coracoides y el tendón del pectoral menor es disecado del borde medial de la coracoides (Fig. 3). La superficie de la coracoides de la cual el pectoral menor es desinsertado es la superficie que luego apoyara sobre el borde anterior de la glena al realizar la fijación del injerto. Podemos realizar la osteotomía de la coracoides con sierra o escoplo. En pacientes delgados es preferible utilizar escoplo, pero en pacientes musculosos es difícil tener un ángulo apropiado para la osteotomía con escoplo. Por lo tanto, en pacientes musculosos usamos una hoja de sierra angulada para realizar la osteotomía de la coracoides y prevenir una fractura intraarticular de la glena (Fig. 4). Las estructuras neurovasculares están protegidas por separadores mediales e inferiores al escoplo o a la hoja de sierra. Debemos tratar de obtener la mayor longitud posible del injerto de la coracoides. Realizando la osteotomía desde la base de la coracoides a nivel de la inserción de los ligamentos coracoclaviculares, el injerto será de por lo me-nos 2,5 a 3 cm de longitud. En pacientes pequeños el injerto generalmente es de 2 cm de longitud en el que aun se puede realizar la fijación con 2 tornillos. Eventualmente en algunos pacientes el tamaño de la coracoides permite la fijación con 1 solo tornillo. En la mayoría de los casos que se realiza la fijación con un solo tornillo se obtiene una fijación satisfactoria, siempre y cuando se obtenga una buena aposición de las superficies óseas y una excelente fijación del tornillo. El tendón conjunto se deja insertado en la coracoides, ya que además de mantener la vascularidad del injerto produce un efecto hamaca que aumenta la estabilidad del hombro cuando esta en abducción y rotación externa combinada. Luego de la toma del injerto de la coracoides esta se deja medialmente para prevenir cualquier lesión por estiramiento del nervio musculocutáneo.

 

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Figura 2: Esquema de la modificación de la técnica de Latarjet por Burkhart-De Beer. A: Vista sagital demostrando el defecto óseo glenoideo. La superficie inferior de la coracoides esta sombreada en azul. B: Luego de la osteotomía de la coracoides el injerto es rotado 90 grados sobre su eje longitudinal, entonces la superficie inferior de la coracoides queda nivelada con la glena y forma una continuación de la concavidad del arco articular glenoideo. El injerto es fijado con 2 tornillos. C: Vista axial que demuestra como la orientación (comparado con la técnica original Francesa) proporciona un contorno más compatible con la concavidad glenoidea nativa y además proporciona una mayor extensión de la longitud del arco articular glenoideo. G: Glenoides, H: Humero. (Reproducido con permiso de Burkhart SS, Lo IK, Brady PC, Denard PJ. The Cowboy’s Companion: A Trail Guide for the Arthroscopic Shoulder Surgeon. Philadelphia, PA: Lippincott Williams and Wilkins; 2012).

 

 

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Figura 3: En la preparación de la coracoides el tendón del pectoral menor es desinsertado del borde medial de la coracoides. (Reproducido con permiso de Burkhart SS, Lo IK, Brady PC, Denard PJ. The Cowboy’s Companion: A Trail Guide for the Arthroscopic Shoulder Surgeon. Philadelphia, PA: Lippincott Williams and Wilkins; 2012).

 

EXPOSICIÓN DE LA ARTICULACIÓN GLENOHUMERAL

Luego de la osteotomía de la coracoides la visión de la región anterior del hombro es bastante extensa. Es fácil visualizar la unión del borde superior e inferior del subescapular. Preferimos entrar a la articulación realizando una incisión de la mitad superior del tendón del subescapular, se lo desinserta lateralmente y se lo separa a medial. Se conserva la inserción de la parte inferior del subescapular y se diseca el plano entre el tendón y la capsula. Algunos autores prefieren realizar el ingreso a la articulación mediante una divulsión del subescapular a nivel de su vientre muscular.

La desinserción del tendón del subescapular expone la capsula anterior. Se realiza una incisión capsular a 1 cm medial del borde glenoideo, con el objetivo de preservar la longitud capsular, para luego realizar su reinserción en el sitio anatómico. Creemos que preservar y reinsertar la cápsula es importante a fin de proporcionar una superficie amortiguadora entre la superficie articular del húmero y la superficie rugosa del injerto coracoides. La cavidad anterior de la glena es preparada con una legra o fresa, teniendo cuidado de preservar la cavidad glenoidea original y de evitar cualquier daño a los tejidos blandos con la fresa.

 

 

PREPARACIÓN DE LA CORACOIDES

Mientras se mantiene la coracoides con una pinza Kocher o Allis, con una sierra oscilante se desbrida una fina capa ósea del borde medial de la coracoides a nivel de la inserción del pectoral menor. Esta es la superficie de la coracoides que se pondrá en contacto con el borde anterior del cuello de la glena (Fig. 5). Luego se toma el injerto con la guía de perforación coracoidea (Arthrex Incorporated, Naples, Florida). Se posiciona la guía sobre el injerto, el pin largo o aleta de la guía se coloca sobre el borde inferior de la coracoides que estará en contacto con la cavidad glenoidea. Esta guía permitirá realizar 2 orificios paralelos de 4 mm a través del injerto de la coracoides.

 

POSICIONAMIENTO DE LA GUÍA DE BROCA SOBRE EL INJERTO

El posicionamiento del injerto de la coracoides a manos libres es muy difícil. Con la guía de perforación en paralelo (Arthrex Inc., Naples, Florida) se ha simplificado considerablemente el procedimiento y lo hizo muy reproducible. Se realiza el cruentado del cuello de la glena con sierra o gubia para un mejor contacto entre ambas superficies óseas.

 

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Figura 4: La osteotomía de la coracoides se puede realizar con (A) un escoplo, o con (B) una sierra angulada. C, coracoides. (Reproducido con permiso de Burkhart
SS, Lo IK, Brady PC, Denard PJ. The Cowboy’s Companion: A Trail Guide for the Arthroscopic Shoulder Surgeon. Philadelphia, PA: Lippincott Williams and Wilkins; 2012).  

 

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Figura 5: Preparación del Injerto de Coracoide. A: Se toma la Coracoides con una pinza Kocker. B: Con una sierra oscilante se desbrida una fina capa ósea del borde medial de la coracoides, a nivel de la inserción del pectoral menor. C: Esta superficie de la coracoides se pondrá en contacto con el borde anterior del cuello de la glena. C, Coracoides. (Reproducido con perm iso de Burkhart SS, Lo IK, Brady PC, Denard PJ. The Cowboy’s Companion: A Trail Guide for the Arthroscopic Shoulder Surgeon. Philadelphia, PA: Lippincott Williams and Wilkins; 2012).

 

El brazo o aleta de la guía de perforación debe quedar en contacto al ras con el borde inferior de la coracoides. Para lograr este posicionamiento existen guías de perforación en paralelo con diferentes offset (Fig. 6 A-B).

Se expone la cavidad glenoidea colocando un separador de Fukuda para separar la cabeza humeral hacia posterior y uno o dos separadores de Homann, para exposición medial. Con la guía de perforación en paralelo se posiciona el injerto de la coracoides sobre el cuello de la cavidad glenoidea, buscando posicionar la coracoides como si fuera una extensión del arco articular glenoideo. Utilizando la aleta libre de la guía de perforación es muy fácil y segura la colocación del injerto al ras de la cavidad glenoidea (Fig. 7). Al posicionar el injerto la guía debe tener cierto ángulo para permitir la colocación del tornillo con una dirección correcta sin riesgo de penetración del implante dentro de la cavidad glenoidea. Se realiza la fijación temporal del injerto con 2 clavijas guías colocadas a través de los orificios de la guía de perforación y del injerto (Fig. 8). Se retira la guía de perforación y posicionamiento del injerto. Se realiza la fijación definitiva con un tornillo canulado de tita

nio auto perforante de 3,75 mm. De ser necesario, se realiza un orificio iniciador con broca de 2,75 mm solo de la cortical anterior de la glena. Debido a la proximidad del nervio supraescapular en la región posterior se recomienda introducir el tornillo en la cortical posterior de la glena en forma manual y no con motor. Se introduce un medidor milimetrado para medir la longitud correcta del tornillo. La mayoría de los pacientes necesitan tornillo de 34 o 36 mm. Para evaluar el posicionamiento del injerto utilizamos radioscopia intraoperatoria en posición de frente y axial.

Evaluamos la estabilidad de la reconstrucción de Latarjet intentando luxar la articulación manualmente. Es sorprendente que, incluso en pacientes que han sido extremadamente inestables antes de la cirugía, el hombro literalmente no puede ser luxado a pesar de que la cápsula aún no ha sido reparada.

 

REINSERCIÓN CAPSULAR

Realizamos la reinserción capsular con 2 o 3 arpones Bioomposite de 3mm con sutura FiberWire (Arthrex Inc., Naples, Florida), colocados en el borde anterior de la glena. Generalmente colocamos un arpón por encima de tornillo superior y otro por debajo del tornillo canulado inferior. La reinserción capsular hace que el injerto quede extraarticular y evita el contacto directo de la cabeza humeral sobre el injerto de coracoides, eliminando la abrasión del cartílago de la cabeza humeral (Fig. 9).

 

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Figura 6: : Guía de perforación en Paralelo (Arthrex, Inc., Naples, FL). A: Las clavijas canuladas cortas de la guía se introducen en los orificios realizados en el injerto. La guía de perforación viene en diferentes offsets para posicionar el injerto, según el tamaño y espesor del mismo. En la figura se observa una guía de perforación con un offsets de 6mm. B: Se produce una fijación optima del injerto cuando la aleta libre de la guía esta en contacto con el borde inferior de la coracoides. C: Coracoides. (Reproducido con permiso de Burkhart SS, Lo IK, Brady PC, Denard PJ. The Cowboy’s Companion: A Trail Guide for the Arthroscopic Shoulder Surgeon. Philadelphia, PA: Lippincott Williams and Wilkins; 2012).

 

 

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Figura 7: Utilizando la aleta libre de la guía de perforación es muy fácil y segura la colocación del injerto al ras de la cavidad glenoidea. La colocación correcta del injerto cuando la coracoides se posiciona al ras de la articulación como si fuera una extensión del arco articular de la glena. La guía de perforación en paralelo (Arthrex, Inc., Naples, FL) facilita la colocación del injerto. C: Coracoides; G: Cavidad Glenoidea. (Reproducido con permiso de Burkhart SS, Lo IK, Brady PC, Denard PJ. The Cowboy’s Companion: A Trail Guide for the Arthroscopic Shoulder Surgeon. Philadelphia, PA: Lippincott Williams and Wilkins; 2012).

 

REPARACIÓN DEL SUBESCAPULAR

Si se realizo una división longitudinal del subescapular a nivel muscular para la exposición de la articulación, se debe realizar solo una aproximación del los bordes musculares. Generalmente no es necesario suturarlos. De lo contrario, si para exponer la articulación fue necesario desinsertar el borde superior del subescapular este debe ser reinsertado en su huella insercional mediante sutura trans-ósea directa con FiberWire (Arthrex Inc., Naples, Florida). Si el extremo libre del tendón del subescapular es de mala calidad la reconstrucción la realizamos con un arpón Biocomposite Corkscrew FT de 5 mm con sutura FiberWire (Arthrex Inc., Naples, Florida).

No es necesario reinsertar el pectoral menor, ya que este no se retrae. No hemos observado ningún síntoma residual o deformidad estética relacionada a la desinserción del pectoral menor. Luego de la reparación del músculo subescapular se realiza el cierre por planos.

 

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Figura 8: Las clavijas guías se insertan a través de los orificios de la guía de perforación y del injerto (Arthrex, Inc., Naples, FL) para mantener posicionado el injerto temporalmente. (Reproducido con permiso de Burkhart SS, Lo IK, Brady PC, Denard PJ. The Cowboy’s Companion: A Trail Guide for the Arthroscopic Shoulder Surgeon. Philadelphia, PA: Lippincott Williams and Wilkins; 2012.).

 

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Figura 9: Los arpones son colocados en la interface entre la cavidad glenoidea y el injerto de coracoides. Se realiza la reinserción capsular y de esta manera el injerto quede extraarticular. (Reproducido con permiso de Burkhart SS, Lo IK, Brady PC, Denard PJ. The Cowboy’s Companion: A Trail Guide for the Arthroscopic Shoulder Surgeon. Philadelphia, PA: Lippincott Williams and Wilkins; 2012).

 

 

REHABILITACIÓN POSTQUIRÚRGICA

Se utiliza un cabestrillo en rotación neutra a 0 grados por 6 semanas. Al finalizar las 6 semanas de cabestrillo, se autoriza a realizar movimientos incluso por encima de la cabeza, se comienza con ejercicios de estiramiento pasivo, de movilidad articular y ejercicios activos asistidos. A partir de las 6 semanas se permiten los ejercicios de estiramiento progresivo en todos los planos. A los 3 meses se comienza con el fortalecimiento con ejercicios con Thera-Band. A los 6 meses se continua con rehabilitación en gimnasio. Si el injerto se mantiene en buena posición y se visualiza consolidación radiográfica se autoriza al paciente (que generalmente es de 9 meses a 12 meses de la intervención), a reanudar el trabajo pesado y/o deportes de contacto.

 

TÉCNICA DE REMPLISSAGE ARTROSCÓPICO

Indicamos la técnica de remplissage según los resultados reportados por el Dr. Phillipe Hardy en el Congreso ISAKOS del 2009, donde demuestra la importancia de la profundidad de la lesión de Hill Sachs. Específicamente demuestra que si la lesión de Hill Sachs es mayor del 15% del radio de la cabeza humeral, hay un 62% de recidiva con subluxación o luxación de la cabeza humeral con la reconstrucción artroscópica.

Esto resalta el hecho de que en los pacientes con una cavidad glenoidea normal (cavidad glenoidea, sin defecto óseo significativo) y una lesión de Hill Sachs, con una profundidad de alrededor de 3,5 mm, se debe realizar algo más que una simple reparación artroscópica de la lesión de Bankart para estabilizar la articulación del hombro.

Con los resultados anteriores en mente, hemos desarrollado nuestra propia indicación para remplissage cuando:

  • No hay defectos óseos glenoideos significativos (<25%).

El Dr. Eugene Wolf introdujo el término francés remplissage (que significa: para el llenado de un defecto) para designar el procedimiento artroscópico que rellena con la cápsula el defecto óseo humeral de la lesión de Hill Sachs.5 Nosotros preferimos insertar el tendón del infraespinoso en el defecto. Hemos publicado nuestra técnica modificada de remplissage en el 2009.6

 

REMPLISSAGE: TÉCNICA ARTROSCÓPICA

Realizamos este procedimiento, al igual que todos los procedimientos artroscópicos, en la posición de decúbito lateral. Generalmente utilizamos la técnica de 3 portales: anterior, posterior y anterosuperolateral. Se realiza la evaluación del defecto óseo humeral y glenoideo. Primero se realiza la preparación de la lesión de Bankart con el desbridamiento y cruentado artroscópico; luego se realiza la colocación de los arpones y el pasaje de sutura, pero no se realiza el anudado artroscópico hasta no realizar la colocación de los arpones en la cabeza humeral para realizar el remplissage. Esto es importante porque la fuerza dirigida anteriormente, debido a la colocación de los arpones en la parte posterior del húmero, pueden alterar la fijación de la sutura en el labrum si se realiza el cierre de la lesión del Bankart antes de colocar los anclajes en la lesión Hill Sachs.

Realizamos la preparación de la lesión de Hill-Sachs con curetas artroscópicas desde el portal posterior (Fig. 10). Luego pasamos el artroscopio al espacio subacromial, realizamos una bursectomia y la resección del tejido fibroso posterior para visualizar completamente el infraespinoso. Luego pasamos el artroscopia el espacio Intraarticular a través del portal anterosuperolateral. Mientras se visualiza el defecto óseo humeral desde este portal, colocamos 2 agujas percutáneas a través del infraespinosos con un ángulo da unos 30 grados a 45 grados, en dirección a la base de la lesión de Hill-Sachs. El humero se debe rotar interna

 

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Figura 10: Visión de un hombro izquierdo desde el portal anterosuperolateral demostrando la preparación ósea de la lesión de Hill-Sachs A: Una cureta en anillo se introduce desde el portal posterior B: Se prepara completamente el lecho óseo dentro de la lesión de Hill-Sahcs. (Reproducido con permiso de Burkhart SS, Lo IK, Brady PC, Denard PJ. The Cowboy’s Companion: A Trail Guide for the Arthroscopic Shoulder Surgeon. Philadelphia, PA: Lippincott Williams and Wilkins; 2012).

y externamente para lograr el mejor ángulo de colocación de los implantes.

 

En algunos casos, la colocación del arpón necesita un ángulo de abordaje mas lateral para poder pasar el implante con técnica transtendon. En estos casos, la solución es colocar el arpón a través del portal posterior y luego pasar la sutura de manera retrograda de cada uno de los arpones por separado, con una técnica transtendon con penetrator o con BirdBeak pasando los 4 extremos de sutura de cada arpón por un mismo orificio (Fig. 11). Luego se realiza la técnica de reparación de doble polea para el anudado artroscópico. Es importante, previo a cerrar el remplissage, volver al espacio intraarticular y realizar el cierre de los arpones en la lesión de Bankart, de esta manera completamos todo el trabajo intraarticular previo a completar el cierre del remplissage desde el espacio subacromial.

 

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Figura 11: Hombro derecho con visión desde el portal anterosuperolateral demostrando el pasaje de sutura en un remplissage con técnica retrograda. A: Se visualizan las suturas saliendo del portal posterior luego de la colocación del arpón a través de este portal. Utilizando una aguja intramuscular como guía, la sutura inferior se pasa a través del tendón del infraespinoso con una pinza Penetrator. (Arthrex, Inc., Naples, FL). B: La sutura superior pasa a través del infraespinoso. H, humero. (Reproducido con permiso de Burkhart SS, Lo IK, Brady PC, Denard PJ. The Cowboy’s Companion: A Trail Guide for the Arthroscopic Shoulder Surgeon. Philadelphia, PA: Lippincott Williams and Wilkins; 2012).

 

La técnica de doble polea que nosotros usamos es la misma que utilizamos para la reconstrucción de las lesiones tipo PASTA7 (Partial Articular Supraspinatus Tears). Esto implica la creación de dos puntos de sutura colchoneros, entre los dos anclajes, mediante la vinculación de las suturas de un arpón con las suturas del otro implante. Se recupera una sutura de diferente color de cada uno de los arpones por la cánula de trabajo lateral. Luego se realiza el anudado de ambas suturas entre si, fuera del paciente, y se realiza tracción de los dos extremos de suturas correspondientes para bajar el nudo, utilizando el ojal de cada arpón como una polea, para introducir el nudo al espacio subacromial y colocarlo sobre la superficie del tendón del infraespinoso (Fig. 12). Luego los dos extremos libres de sutura que quedan se los recupera por la cánula lateral y se realiza el anudado artroscópico con nudo no deslizante utilizando el baja nudo “Sixth Finger” (Arthrex Inc., Naples, Florida). El segundo nudo con la técnica de la doble polea debe ser un nudo no deslizante por que las suturas atadas previamente fijan el resto de las suturas e imposibilitan su deslizamiento. Luego los otros dos pares de suturas son atadas de la misma manera, utilizando la técnica de doble polea. De esta manera creamos dos set de dobles puntos colchoneros. Por último, introducimos nuevamente el artroscopio al espacio intraarticular y visualizamos dentro de la articulación para asegurarnos de que el tendón del infraespinoso está insertado completamente en la lesión de Hill Sachs (Fig. 13).

En el postoperatorio, los pacientes utilizan un cabestrillo durante 6 semanas y luego comienzan el programa de estiramiento. El fortalecimiento se retrasa hasta las 12 semanas postoperatorias. No hemos observado clínicamente pérdida significativa de la rotación interna o externa después de realizar la técnica de remplissage. Sin embargo, no hemos realizado remplissage en un deportista de lanzamiento, y sospechamos que podría afectar el rango de abducción y rotación externa combinada en la fase final del lanzamiento.

 

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Figura 12:Técnica de Doble Polea para realizar remplissage en un Hombro derecho. A: Visualización Portal Lateral subacromial. Visión de las Suturas de 2 arpones colocados en la lesión de Hill-Sachs pasando a través del tendón del Infraespinoso. B: Una de las suturas de cada arpón es retirada por el portal lateral y se realiza el anudado de las suturas entre si y se cortan los extremos de la sutura. C: Se tracciona de los extremos opuestos de sutura hasta bajar el nudo y realizar el ajuste del infraespinoso dentro del defecto óseo de la lesión de Hill-Sachs. D: El primer nudo desciende de manera deslizante sobre el infraespinoso, pero los restantes nudos se deben realizar con nudos estáticos no deslizantes para completar la técnica de doble polea. (Reproducido con permiso de Burkhart SS, Lo IK, Brady PC, Denard PJ. The Cowboy’s Companion: A Trail Guide for the Arthroscopic Shoulder Surgeon. Philadelphia, PA: Lippincott Williams and Wilkins; 2012).

 

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Figura 13: A: Vista desde el Portal anterosuperolateral demostrando la lesión de Hill-Sachs. B: Llenado del defecto óseo luego de la reconstrucción con la técnica de remplissage del infraespinoso, por lo tanto la lesión ahora es extraarticular. G, glena; H, humero; IS, Tendón de Infraespinoso. (Reproducido con permiso de Burkhart SS, Lo IK, Brady PC, Denard PJ. The Cowboy’s Companion: A Trail Guide for the Arthroscopic Shoulder Surgeon. Philadelphia, PA: Lippincott Williams and Wilkins; 2012).

 

OTRAS TÉCNICAS PARA EL MANEJO DE DEFECTOS ÓSEOS

La reconstrucción artroscópica o a cielo abierto con injerto de cresta ilíaca ha sido utilizada para defectos óseos importantes o en cirugías de revisión. Hemos visto un par de casos de cirugías de Latarjet fallidas a las que hemos realizado la cirugía de revisión con injerto de cresta tricortical. También en casos menos graves hemos utilizado como injerto el borde medial de la espina de la escapula, que funciona muy bien en pacientes jóvenes. Este injerto es la versión pequeña del injerto tricortical de cresta ilíaca. Si este injerto es utilizado se debe ser cuidadoso de ir lo mas medial posible en la espina del omoplato, de esta manera la porción curva de la espina que esta en contacto con el acromion no se compromete; ya que si la parte curva de la espina del omoplato se adelgaza demasiado por la toma del injerto, se puede producir una fractura patológica de la espina.

Provencher y col.,8 publican la utilización de aloinjerto fresco de tibia distal para la reconstrucción de graves defectos óseos glenoideos. Nosotros no realizamos este procedimiento por lo que no tenemos experiencia. Estaremos a la expectativa de los resultados de seguimiento a largo plazo. Cabe señalar que, en general, el uso de aloinjertos en defectos óseos no contenidos tienen una muy alta de reabsorción.

 

CIRUGÍA DE LATARJET POR ARTROSCOPÍA

La Fosse ha defendido la técnica de Latarjet por artroscopía en preferencia a la cirugía de Latarjet a cielo abierto.9 Siempre hemos pensado que las técnicas artroscópicas son superiores a las técnicas a cielo abierto, siempre y cuando sean reproducibles. Otro problema que vemos con el procedimiento artroscópico, realizado por La Fosse, es el hecho de que es muy difícil conseguir que el injerto pase a través de la división del subescapular, por lo que La Fosse normalmente utiliza un electrocauterio para crear un defecto en el músculo subescapular y además realiza un desbridamiento de toda cápsula anterior. Nosotros estamos en desacuerdo con la destrucción capsular, por que nos gusta realizar la reinserción capsular para cubrir el injerto de coracoides con capsula y así dejarla extraarticular. A demás, también, encontramos que es muy difícil obtener el ángulo correcto para la colocación de los tornillos canulado con la técnica artroscópica, aunque con cuidado se puede hacer. En general, creemos que la reconstrucción artroscópica con técnica de Latarjet es una técnica prometedora en el futuro, pero que requerirá de algunos ajustes adicionales antes de que sea satisfactoria y reproducible para la mayoría de los cirujanos artroscopistas.

Tenemos experiencia en la fijación de un injerto libre por artroscopía y desde luego que puede proporcionar estabilidad del hombro, a largo plazo. Sin embargo, todavía preferimos tener la combinación de un arco articular congruente y extendido por el injerto óseo y además brinda el efecto hamaca del tendón conjunto, como un mecanismo extra de estabilidad. Por estas razones, preferimos el procedimiento de Latarjet para la reconstrucción de los defectos óseos significativos.

 

CONCLUSIÓN

La inestabilidad anterior de hombro asociada a defectos óseos significativos es un problema de difícil solución. Este articulo describe nuestra indicación de los diferentes tipos de procedimientos para el tratamiento de los defectos óseos humerales y glenoideos significativos.

En pacientes que tienen un diámetro glenoideo normal pero con una lesión de Hill-Sachs profunda (mayor de 4 mm), nosotros recomendamos realizar la reparación de la lesión Bankart anterior combinado la técnica de remplissage por artroscopia.

Si el paciente tiene un defecto óseo significativo humeral, glenoideo o combinado (mayor del 25% de perdida del diámetro inferior de la glena y/o lesión de Hill-Sachs de enganche), recomendamos reconstrucción a cielo abierto con técnica de Latarjet modificada utilizando injerto de la coracoides.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Burkhart SS, De Beer JF. Traumatic glenohumeral bone defects and their relationship to failure of arthroscopic Bankart repairs: significance of the inverted-pear glenoid and the humeral engaging Hill-Sachs lesion. Arthroscopy 2000;16:677–694.
  2. Burkhart SS, De Beer JF, Barth JR, et al. Results of modified Latarjet reconstruction in patients with anteroinferior instability and significant bone loss. Arthroscopy 2007;23:1033–1041.
  3. Arrigoni P, Huberty D, Brady PC, et al. The value of arthroscopy before an open modified latarjet reconstruction. Arthroscopy 2008;24:514–519.
  4. Denard PJ, Narbona P, Lädermann A, Burkhart SS. Bankart augmentation for capsulolabral deficiency using a split subscapularis tendon flap. Arthroscopy 2011;27(8):1135-1141
  5. Wolf EM, Pollack M. Hill-Sachs “remplissage”: An arthroscopic solution for the engaging Hill-Sachs lesion. Arthroscopy 2004;20:e14- e15 (Suppl 1, Abstr).
  6. Koo SS, Burkhart SS, Ochoa E. Arthroscopic double-pulley remplissage technique for engaging Hill-Sachs lesions in anterior shoulder instability repairs. Arthroscopy 2009;25:1343–1348.
  7. Arrigoni P, Brady PC, Burkhart SS. The double-pulley technique for double-row rotator cuff repair. Arthroscopy. 2007;23(6):675.e1-675. e4.
  8. Provencher MT, Ghodadra N, LeClere L, Solomon DJ, Romeo AA. Anatomic osteochondral glenoid reconstruction for recurrent glenohumeral instability with glenoid deficiency using a distal tibia allograft. Arthroscopy. 2009 Apr;25(4):446-52.
  9. Lafosse L, Boyle S. Arthroscopic Latarjet procedure. J Shoulder Elbow Surg. 2010 Mar;19(2 Suppl):2-12.

 


 

 

 

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ARTROSCOPIA | VOL. 19, Nº 1 : 28-36 | 2012

Defecto Óseo Humeral

Dr. Felipe Toro, Dr. Ignacio Villalón, Dr. Claudio Moraga, Dr. Francisco Ruiz y Dr. René Pozo

RESUMEN

Diferentes factores influyen en la recidiva de luxación glenohumeral. La presencia de defectos de Hill-Sachs es frecuente tras episodios de luxaciones traumáticas de hombro. Este tipo de lesiones por si solas influyen de manera directa sobre la recidiva postoperatoria. Es por esto que técnicas habituales, como lo es la reparación capsulolabral en su forma abierta o artroscópica, son insuficientes como tratamiento definitivo. Se han descrito diferentes técnicas, algunas no anatómicas y otras que son consideradas totalmente anatómicas, con el objetivo de disminuir la tasa de recidiva. El objetivo de este estudio es describir las diferentes alternativas en técnicas quirúrgicas para el tratamiento de la luxación glenohumeral asociada a la presencia de un defecto óseo humeral, e intenta brindar un esquema terapéutico ante los diferentes escenarios que involucren esta patología.

 

ABSTRACT

Different factors may influence the shoulder recurrent instability. The Hill-Sachs lesion is a common finding after

traumatic anterior shoulder instability. This type of defect may affect directly the result after surgical repair, with a higher recurence rate. It is for that reason, that common procedures, for example arthroscopic or open capsulolabral repair, as a unique procedure, are not recomended. Different techniques have been developed with de aim to reduce recurrent instability, some of them are anatomic and others considered not anatomical.

The objective of this study is to describe the different techniques for the treatment of shoulder instability surgery associated to a humeral bone loss (Hill-Sachs defect) and tries to provide a therapeutic approach.

 

INTRODUCCIÓN

La luxación glenohumeral afecta principalmente a población joven, deportivamente activa y habitualmente es secundaria a un evento traumático.1 La inestabilidad anterior es la presentación más frecuente, representando alrededor del 95% de los casos.2 La recurrencia luego del primer episodio corresponde a la principal complicación y se reporta incluso sobre un 90%.2,3 Los factores que influencian esto son la edad (menor a 25 años), defecto articular traumático (lesiones de Hill-Sachs, lesiones de Bankart, lesiones capsulares y fracturas glenoideas) y el tipo de actividad deportiva practicada.1

La fractura compresiva en la región posterolateral de la cabeza humeral (lesiones de Hill-Sachs) puede ocurrir entre un 65% a un 71% de pacientes, luego del primer even-to traumático de luxación y este valor puede incrementarse sobre un 90% en luxaciones recurrentes.6,7 La presencia del defecto de Hill-Sachs es considerado uno de los principales factores que influyen en la recidiva de la inestabilidad glenohumeral, influyendo tanto el largo como la profundidad de la lesión.4,5,8,9

Rowe et al.10 en 1973, clasificaron los defectos de Hill-Sachs en 3 tipos dependiendo del tamaño, siendo leves (2 cm longitud x 0,3 cm de profundidad), moderadamente severo (4 cm x 0,5 cm) y severo (4 cm x 1 cm de profundidad o mayor). El autor describió la influencia del tamaño del defecto y el resultado posterior al tratamiento quirúrgico, con una recidiva de 0% en presencia de lesión de Hill-Sachs leve, 7,7% en moderada severa y 6% en severa.10

Boileau et al.8 describen un 84% de presencia de defecto de Hill-Sachs en pacientes con inestabilidad recurrente, definiéndolas como pequeñas o grandes y asocia la lesión en forma directa con la recidiva.

Hardy et al.11 midieron la profundidad y volumen de la lesión de Hill-Sachs y plantean que una reparación artroscópica no debería realizarse en situaciones en que la profundidad de la lesión sea mayor a un 16% del diámetro de la cabeza humeral o cuyo volumen supere los 1000 mm3.

Burkhart y De Beer en 194 cirugías de Bankart consecutivas, reportan que un defecto de Hill-Sachs significativo enganchante en reborde glenoideo anterior en maniobra de abducción y rotación externa, es el principal factor de recurrencia postoperatoria, llegando incluso hasta un 100% en pacientes con defecto humeral y glenoideo.4 Se incorpora el concepto de lesión enganchante o no enganchante como factor determinante en la posibilidad de recidiva. Esta alteración (defecto enganchante) es evaluable en forma dinámica durante la artroscopia y también con fluoroscopía preoperatoria.12

Itoi et al.,13 describen la relación entre el defecto humeral de Hill-Sachs y la superficie glenoidea, la que expresan con el concepto de “glenoid track”. Se basa en la medición dinámica de la zona de contacto de la glenoides y la cabeza humeral en abducción y rotación externa. Se calcula en base al ancho de la glenoides, correspondiendo a la zona de contacto (glenoid track) al 84% de ésta. Si la medida del defecto de Hill-Sachs (tomada desde la inserción del manguito rotador), es superior al 84% del ancho glenoideo, entonces el paciente esta en riesgo de sufrir un enganche del Hil-Sachs sobre el reborde anterior de la glenoides. Corresponde a una forma simple de evaluar la posibilidad de enganche de cabeza humeral. La presencia de un defeco glenoideo asociado (lesión bipolar), facilita entonces el enganche del Hill-Sachs. Lo anterior concuerda con Burkhart en que la presencia de una lesión combinada reduce el arco de superficie glenohumeral en forma significativa.12

Para la mayoría de los autores el tratamiento de elección frente a una lesión de Bankart, sin lesión ósea significativa, es la reparación capsulolabral, ya sea en forma abierta o artroscópica. Presenta escasas complicaciones, siendo la recidiva de inestabilidad la más importante con una presentación aproximada de un 10% a 5 años.4,5,14 Por otra parte, existe acuerdo en que en presencia de un defecto enganchante o asociado a un defecto óseo glenoideo, la reparación capsulolabral como procedimiento único, sería insuficiente.

Boileau y otros autores han estudiado los factores asociados a la recidiva posterior a una reparación de Bankart aislada, describiendo el instability severity index score (ISIS), en el cual describen 5 factores asociados que aumentan la posibilidad de recidiva post reparación de Bankart. Entre ellos, el defecto óseo humeral y/o glenoideo es uno de los principales.15

Por lo anteriormente mencionado, ante la presencia de un defecto de Hill-Sachs significativo, se debe asociar otro procedimiento, siendo aquí donde aparecen como alternativas el remplissage, la cirugía de Bristow o de Latarjet o el uso de injertos libre, todas orientadas a evitar el enganche del defecto humeral sobre el reborde anterior de la glenoides.

 

HISTORIA CLÍNICA Y EXAMEN FÍSICO

La historia clínica habitual de pacientes con inestabilidad glenohumeral anterior traumática se inicia posterior a un mecanismo indirecto de abducción y rotación externa violento del hombro. Con una inestabilidad traumática se puede presentar en forma asociada fractura de glenoides, de cabeza de húmero o ambas. La presencia de luxaciones recurrentes es mayor ante presencia de defectos óseos.8,9

Es importante obtener información como mecanismo de la luxación, historia de convulsiones y otros factores que predispongan nuevos episodios de luxación.

Al examen físico resulta importante evidenciar la presencia de aprehensión, la cual se suele manifestar al llevar el hombro en abducción y rotación externa. La posición del brazo orienta hacia el lugar del defecto, si la aprehensión es mayor en abducción sobre 90 grados, significa que la lesión está ubicada en la porción inferior de la glenoides y que el defecto humeral está ubicado en una posición superior.

Evaluar la fuerza del deltoides y manguito rotador es crucial con el fin de establecer presencia de lesión del nervio axilar y lesión del manguito rotador asociada.

Una adecuada cavidad glenoidea puede ser evaluada al examen físico mediante el test de “load and swift”, en el cual se aplica una fuerza a la cabeza humeral comprimiéndola hacia el centro de la glenoideas. Luego, otra fuerza se aplica a la cabeza humeral realizando movimientos de traslación hacia anterior y posterior. Un defecto glenoideo antero inferior presenta una menor resistencia a la traslación antero inferior. Las limitaciones de esta prueba suelen ser la aprehensión y dolor.

La laxitud del complejo ligamentoso inferior puede ser evaluada con el test de Gagey,16 en el cual se observa una abducción mayor al mantener el examinador presión sobre la escápula.

 

IMÁGENES

Todo estudio imagenológico de paciente con historia de inestabilidad traumática recurrente de hombro, debe iniciarse con radiografías simples en proyecciones anteroposterior, axilar y axial de escápula. En éstas, se evidencia la relación de la cabeza humeral con la glenoides y la presencia de lesiones óseas. También se puede apreciar fracturas de las tuberosidades, el espacio articular, presencia de osteofitos y ascenso de la cabeza humeral en contexto de lesión del manguito rotador. Con el fin de evaluar la presencia, tamaño y orientación del defecto de Hill-Sachs, se puede realizar la proyección de Stryker, la cual se obtiene posicionando la mano en la cabeza del paciente con los dedos en la región posterior craneocervical y el rayo con una inclinación de 10 grados a cefálico. La radiografía en proyección AP, en rotación interna, es también de gran utilidad para evaluar el defecto de Hill Sachs. La proyección de Bernageau17 resulta óptima para visualizar el defecto glenoideo anterior.

Sin embargo, la interpretación y exactitud en la evaluación del defecto óseo suele ser dificultoso, por lo cual la tomografía axial computada (TAC) se realiza ante cualquier sospecha de lesión ósea. Permite diagnosticar con certeza el defecto de Hill-Sachs, su tamaño y orientación. Al utilizarse con contraste, puede ser el estudio único para evaluación precisa del defecto óseo y para estudiar el defecto labral.

La resonancia magnética (RM) por su parte, permite evaluar ligamentos, tendones del manguito rotador y la lesión de Hill-Sachs, lo cual es de suma importancia a la hora de decidir el adecuado tratamiento (Fig. 1).

 

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Figura 1: A: Radiografía en proyección AP con rotación interna. Se observa defecto Hill Sach. B: TAC de hombro, efecto posterolateral de la cabeza humeral .

 

ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO

El tratamiento quirúrgico está indicado para aquellos pacientes con inestabilidad de hombro recurrente que no respondan a tratamiento conservador, o en pacientes que presentan recidiva posterior a una cirugía de inestabilidad. De acuerdo a la literatura el tratamiento quirúrgico considerado como estándar de oro es la reparación abierta, con un alto grado de satisfacción funcional, y un bajo porcentaje de complicaciones.14 Trabajos que comparan la cirugía abierta con la técnica artroscópica han mostrado un menor porcentaje de recidiva en la primera. La comparación debiera ser realizada en relación a la descripción del procedimiento quirúrgico realizado más que el abordaje empleado. Al comparar procedimientos similares (reparación capsulolabral artroscópica versus abierta) varios autores no han mostrado diferencias significativas.19,20

 

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Figura 2: Reparación capsulolabral artroscópica en luxación anterior traumática.


Tres suturas de anclaje en reborde glenoideo anterior. Ancla inferior doble cargada.

La reparación de Bankart o capsulolabral, ya sea abierta o artroscópica, presenta buenos resultados cuando no existen alteraciones óseas tanto en glenoides o de Hill-Sachs. La literatura reporta elevada tasa de recidiva al existir lesiones óseas asociadas.12,17,19,20 Se describe un porcentaje variable de recidiva en la literatura, con trabajos que describen un 2% y otros que presentan sobre un 40%.12,14 Stranhovnik et al.21 describen un 12% de recidiva en Bankart abierto a 9 años de seguimiento. Lo anterior se puede explicar por la falta de uniformidad en la selección de pacientes a evaluar (Fig. 2).

 

INESTABILIDAD Y DEFECTO ÓSEO HUMERAL ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO

Con el objetivo de evitar el “enganche” o recuperar el arco de superficie disminuido en un defecto de Hill-Sachs, se han descrito diferentes técnicas, algunas no anatómicas y otras consideradas totalmente anatómicas.

 

Técnicas no anatómicas

El objetivo es evitar el enganche del defecto sobre el reborde glenoideo anterior produciendo una alteración anatómica o funcional secundaria.

1. Osteotomía desrotadora

Descrita originalmente por Weber,22 consiste en realizar una osteotomía proximal del húmero, aumentando la retroversión de la cabeza humeral. De esta manera se evita el contacto del defecto posterolateral de la cabeza humeral sobre la glenoides anterior. Implica el uso de una placa de fijación y si bien se ha reportado una tasa de recidiva cercana al 5%, produce una limitación de la rotación externa y una sobrecarga glenoidea posterior con posibles consecuencias a largo plazo. Se describen complicaciones como la no unión y necesidad de retiro de material de osteosíntesis.

2. Capsulorafia anterior

Técnica que se basa en la limitación de la rotación externa a través de una plicatura capsular anterior exagerada. Si bien es una técnica posible de realizar por vía artroscópica, por definición su resultado se basa en la limitación funcional obtenida, lo que la deja como una alternativa poco recomendada especialmente en el grupo de deportistas. La limitación de la rotación externa, como objetivo de tratamiento, no la hace recomendable como tratamiento quirúrgico.

 

Técnicas para aumentar el arco de superficie

Corresponde a técnicas quirúrgicas que buscan principalmente aumentar el arco de superficie glenoideo, evitando de esa forma el enganche del defecto humeral sobre el reborde glenoideo anterior. Algunas de ellas presentan efectos asociados como un reforzamiento dinámico anterior en abducción y rotación externa.

 

1.Injertos óseos

La utilización de autoinjertos óseos en glenoides anterior fue descrita por Eden en 191823 y luego por Hybbinette24 en 1932. Este procedimiento fue inicialmente realizado con el uso de injerto posicionándolo en el déficit óseo glenoideo y separado del labrum. En la actualidad, lo más utilizado es el uso de injerto de cresta ilíaca situado a nivel subperióstico y fijado con tornillos de 3,5 mm. Churchill et al.25 en un grupo de 21 pacientes, con un seguimiento de 8 a 64 meses, reportaron un 95% de buenos resultados. Ningún paciente presentó episodios de inestabilidad recurrente. Warner et al.26 presentaron resultados similares en 11 pacientes con un seguimiento mínimo de 2 años, a los que se les aportó autoinjerto de cresta ilíaca tricortical. No presentaron complicaciones y se registró al final del seguimiento una pérdida de rotación externa de 14 grados. Rahme et al .27 en un grupo de 77 pacientes operados con un seguimiento promedio de 29 años, presentaron un 83% de resultados buenos y excelentes basados en el score de Rowe, sin embargo, un 20% de los pacientes presentaron inestabilidad recurrente, de los cuales un 8% requirió una nueva cirugía. La mayoría de los pacientes reportó pérdida de rotación externa. Un total de un 47% de los pacientes presentó artrosis glenohumeral, sin embargo, no se logró concluir la naturaleza de esta.

 

2.Latarjet

En presencia de lesiones óseas significativas en glenoides y/o húmero proximal, se realiza una transferencia de coracoides con el tendón conjunto e inserción de 10 mm del ligamento coracoacromial hacia el reborde glenoideo anteroinferior. El objetivo es incrementar la estabilidad en posición de abducción y rotación externa a través de un triple efecto: aumentar la superficie ósea glenoidea, efecto estabilizador dinámico del tendón conjunto sobre la porción inferior del tendón subescapular y ligamento glenohumeral inferior y el reforzamiento capsular con la sutura del ligamento coracoacromial mantenido en la coracoides. Está técnica quirúrgica consiste en una osteotomía del extremo distal de la coracoides justo distal a la inserción de los ligamentos coracoclaviculares y “trasplantar” esta estructura con el tendón conjunto hacia el reborde glenoideo anteroinferior fijándola con 2 tornillos. Se realiza un adecuado acceso hacia el reborde glenoideo con una incisión horizontal (desinserción) o vertical (split) del tendón subescapular.28 En la técnica descrita por Walch,29 el autor no reinserta la cápsula al reborde glenoideo anterior, suturando ésta al ligamento coracoacromial trasplantado con la coracoides. De ésta manera el injerto queda en posición intra articular. Reporta un 1% de reluxación, con un 22% de aprehensión en actividades deportivas y una limitación moderada de rotación en el 38% de los casos. Un total de 81% de pacientes se encontraron muy satisfechos y 17% satisfechos tras la cirugía.

Otros autores como Burkhart, recomiendan la reinserción de la capsula al reborde anterior de la glenoides con suturas de anclaje y realizan un reforzamiento de la cápsula con el ligamento coracoacromial trasplantado. Burkhart et al .30 en un seguimiento realizado a 102 pacientes con defecto óseo significativo, tratados con técnica de Latarjet en un período de 6 años, describen un 5% de inestabilidad glenohumeral residual y un 4% de episodios de luxaciones recurrentes. Un total de 47 pacientes estuvieron disponibles al seguimiento de 6 años, de estos, en promedio se produjo una pérdida de 5 grados de rotación externa comparándola con la preoperatoria. Los puntajes funcionales fueron excelentes y la recurrencia de inestabilidad fue menor, comparándola con pacientes con lesiones similares tratados con técnica de Bankart artroscópico (5% versus 67% de recurrencia). Allain et al .31 revisaron 56 pacientes (58 hombros) opera-dos de inestabilidad glenohumeral con técnica de Latarjet con un período de 14,3 años de seguimiento, focalizándose en la presencia de artrosis y factores que influirían en su desarrollo. Utilizando el score funcional de Rowe, un 88% presentaron resultados buenos y excelentes. Ningún paciente presentó luxación recurrente, sin embargo, un 12% refirió síntomas de inestabilidad residual. La pérdida de rotación externa fue en promedio de 21 grados comparándola con el lado contralateral y un 62% presentó artrosis glenohumeral al final del seguimiento. Posicionar el injerto de coracoides demasiado lateral y la presencia de reparación de manguito rotador previa, fueron factores que influyeron en el desarrollo de artrosis glenohumeral. Otras complicaciones como la no unión o la fractura de la coracoides son reportadas infrecuenemente.29 Ladermann describe la relación de la punta del tornillo con la salida del supraescapular, recomendando una inclinación de los tornillos no mayor a 10 grados en relación a la glenoides .

 

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Figura 3: Radiografía de Hombro posterior a Cirugía de Latarjet. A: Radiografía anteroposterior, B: radiografía axial de escápula. Se observan 2 tornillos maleolares.

 

Lafosse et al.33 plantean realizar este procedimiento en forma completa vía artroscópica, no presentando mayores complicaciones, obteniéndose resultados buenos y excelentes con un seguimiento a corto y mediano plazo (Fig. 3 y 4).

 

3. Bristow

Descrita por Helfet34 en 1958, se basa en la transferencia del extremo distal de la coracoides distal a la inserción del músculo pectoral menor con el tendón conjunto hacia la porción anterioinferior de la glenoides.

Yamashita et al.35 revisaron 126 pacientes con inestabilidad glenohumeral anterionferior, a los que se les realizó procedimiento de Bankart y Bristow. Reportaron 90% de buenos y excelentes resultados con 2 pacientes que presentaron recidiva. Reportan una pérdida de rotación externa que fue en promedio 13 grados. Hovelius et al .36 reportan resultados a largo plazo del procedimiento de Bristow; un total de 98% de los pacientes reportan satisfacción y un 13,6% episodios de inestabilidad recurrente.

Boileau et al .37 en una serie consecutiva de 47 pacientes con defecto óseo significativo, fueron sometidos a una operación de Bristow-Latarjet en forma artroscópica. De éstos, un 12% se tuvo que convertir a cirugía abierta. El seguimiento promedio fue de 16 meses. No describen recidiva. Presentaron un score de Rowe de 88 puntos y de Walch-

Duplay de 87,6 puntos. El injerto óseo se posicionó subecuatorial en un 98% de los casos y lateral en un 2%. Concluyen que es un procedimiento sencillo y sin mayores complicaciones.

 

Técnicas sobre el defecto Hill-Sach

Corresponde a técnicas quirúrgicas que buscan principalmente evitar el enganche, ya sea a través de un recubrimiento con partes blandas o con la restitución con injerto óseo. Esta última corresponde a una técnica completamente anatómica.

1. Remplissage

El remplissage corresponde a un procedimiento descrito para las lesiones de Hill-Sachs significativas, en el cual, el defecto humeral es rellenado mediante tenodesis del infraespinoso y capsulodesis posterior.38 Descrito inicialmente por Connolly39 en 1972, quien describe la cirugía con técnica abierta, sin reparación asociada del defecto de Bankart. Con esta técnica se logra rellenar el defecto con partes blandas, evitando así el enganche.38 Sigue el principio de avance del subescapular descrito por McLaughlin en el tratamiento de la inestabilidad posterior con Hill Sach reverso.40 El au-tor describe una recidiva cercana al 7% y menciona no encontrar limitación de la rotación.

Posteriormente, Purchase y Wolff38 describen la técnica por vía artroscópica con ventajas asociadas y la inclusión de la reparación de Bankart estándar. También describen la escasa repercusión funcional encontrada. La cirugía es posible de realizar sólo con visión articular artroscópica .39,41 

De acuerdo a la literatura estaría indicado sobre todo en pacientes que no presentan defectos glenoideos significativos asociados (defecto unipolar). Ofrece la ventaja que se puede realizar en forma artroscópica y por lo tanto se puede realizar la reparación de Bankart u otras lesiones articulares encontradas en el mismo procedimiento.38,41,42

Se plantea que el efecto de la tenodesis del tendón infraespinoso y de la capsulodesis posterior, actuaría como un bloque mecánico a la rotación externa y la limitación del rango de movilidad sería una complicación esperable tras la realización de este procedimiento quirúrgico. Sin embargo, existen pocos reportes en la literatura que evalúen del resultado funcional posterior a la reparación de Bankart asociado a remplissage. Deutsch et al.43 muestran una pérdida significativa y progresiva de la rotación externa tras haber realizado un remplissage. Purchase et al.38 no muestran complicaciones ni pérdidas significativas en el rango de movilidad articular. Boileau et al.44 describen un alto porcentaje de cicatrización de la tenodesis y capsulodesis al estudiar con artro -TAC a 29 pacientes operados. Al menos un 75% de ellos tiene cicatrización completa. Tampoco describen compromiso del resultado funcional.

Park et al.45 reportan buenos resultados funcionales tras la realización de reparación de Bankart asociado a remplissage, en 20 pacientes, con un promedio de seguimiento de 29,2 meses, presentando una recidiva de 15% tras la realización de este procedimiento. Purchase et al.38 también muestran resultados funcionales similares tras la realización de este procedimiento. Existen escasas referencias respecto del resultado en términos de recidiva de inestabilidad con la técnica de remplissage. En la serie del autor al comparar el resultado del tratamiento en dos grupos de pacientes deportistas de contacto con lesión de Bankart y defecto de Hill Sachs, encuentra una significativa disminución de la recidiva en el grupo con remplissage. Sin embargo, es necesario esperar nuevas publicaciones que describan finalmente el efecto del remplissage sobre la recidiva de inestabilidad a largo plazo (Fig. 5 A-B, 6 y 7).

2. Aloinjerto óseo humeral

Indicado ante la presencia de defectos masivos de la cabeza humeral, corresponde a una técnica anatómica, en la cual se recupera el arco de superficie humeral. Existen pocos reportes en la literatura, destacando la experiencia de Miniaci et al.46 quienes publican 21 casos.

Requiere de un abordaje anterior amplio y desinserción del tendón subescapular, lo que para algunos representa una desventaja. Se describe un porcentaje de no consolidación, reabsorción y revisión por problema de material de osteosíntesis. Está descrito como una alternativa para defectos de gran tamaño, en pacientes jóvenes no candidatos a remplazo protésico.

Brañes,47 describe el uso injerto autólogo para recuperar la esfericidad de la cabeza humeral, técnica que realizó en forma abierta a través de un abordaje posterior directo. Reportó buenos resultados, con baja tasa de recidiva.

 

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Figura 4: Cirugía de Latarjet, se observa la fijación con 2 tornillos de la coracoides y el remanente de ligamento CA preparado para reforzamiento capsular. Se observa sutura de anclaje en reborde glenoideo).

 

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Figura 5: A: Esquema de cirugía de remplissage, fijación capsula posterior e infraespinoso en defecto de Hill Sach. B: Visión artroscópica desde el portal anterosuperior, se observa cobertura del defecto posterior a remplissage.

 

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Figura 6: Visión artroscópica desde el portal anterosuperior, se observa, defecto de Hill-Sach y la colocación de primera sutura de anclaje en el defecto.

Con el mismo concepto, Uribe et al.48 describen el uso de prótesis de superficie parcial para cubrir el defecto de Hill Sach y recuperar el arco de superficie. No hay nuevos trabajos que reporten resultados a largo plazo.

 

3. Desinpactación trans-ósea del defecto

Existe escasa experiencia de esta técnica reportada en la literatura, correspondiendo una de ellas a una nota técnica en cadáveres49 y a otra con pacientes en sólo 4 casos.50 Consiste en la desimpactación a través de un túnel óseo del defecto de Hill-Sachs y posterior relleno con injerto óseo. En am-bas publicaciones se logra disminuir en forma significativa el volumen del defecto óseo.

En la experiencia del autor, se ha realizado el procedimiento sólo en casos de luxación posterior y defecto de Hill-Sachs reverso, con excelente resultado imagenológico y funcional (Fig. 8).

 

TÉCNICA PREFERIDA POR EL AUTOR: “LECCIONES APRENDIDAS”

Estudios biomecánicos, desarrollo de las imágenes y técnicas quirúrgicas, pero principalmente la experiencia clínica en el seguimiento a largo plazo, han permitido comprender mejor y diferenciar grupos de pacientes que son sometidos a tratamiento quirúrgico.

En la experiencia del autor, el enfoque de tratamiento era inicialmente identificar a los pacientes con inestabilidad anterior recidivante sintomática y manejarlos con una cirugía abierta de Bankart. Durante ese período no se clasificó a los pacientes respecto a la presencia de lesiones asociadas, enfocándose a incluir pacientes con inestabilidad anterior de origen traumático.

Los resultados obtenidos fueron satisfactorios, con una baja incidencia de complicaciones, una recuperación funcional muy satisfactoria, medida en pérdida de rotación externa de 10 grados y retorno deportivo “satisfactorio”. Se presentó la experiencia con un seguimiento a 3 años encontrándose un 8% de recidiva global.

 

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Figura 7: Radiografía anteroposterior de Hombro, se observa sutura de anclaje en defecto de Hill-Sach.

 

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Figura 8: Radiografia anteroposterior, se observa alo injerto humeral fijado con 2 tornillos.

 

Sin embargo, el seguimiento a mayor plazo, nos mostró un aumento en la recidiva a porcentajes cercanos al 15%.

Al revisar las causas de recidiva, se identificó la presencia del defeco óseo y la práctica de deporte de colisión, encontrando una diferencia en la recidiva altamente significativa. El grupo con lesión de Bankart, deportistas de contacto y con lesión de Hall-Sachs mostró una recidiva sobre el 50%.51

En la década del 2000, el desarrollo de la cirugía artroscópica nos permitió realizar la cirugía de Bankart con técnica artroscópica, con resultados funcionales muy satisfactorios y escasas complicaciones, similares a los descritos con técnica abierta.

La visión artroscópica permitió identificar lesiones asociadas, como los defectos de Hill-Sachs enganchantes con el reborde glenoideo anterior.

Por éste motivo incorporamos la técnica de remplissage el año 2007, con el objetivo de disminuir la recidiva en aquellos pacientes con defecto de Hill-Sachs.

El año 2010, se evalúan los pacientes en quienes se realiza la técnica de remplissage asociada a la reparación de Bankart, encontrándose una disminución significativa de la recidiva. Al igual que lo publicado por Burkhart, los pacientes con insuficiencia ósea en quienes se realiza sólo reparación de Bankart (ya sea abierta o artroscópica), presentan un 50% de recidiva; sin embargo, el grupo de pacientes en que se asocia remplissage, este porcentaje disminuye a un 12%.52

Si bien este porcentaje es estadísticamente significativo (p<0,05), encontramos que aún es significativo, por lo cual reservamos actualmente el remplissage sólo a aquellos pacientes con inestabilidad asociada a defecto óseo unifocal y que no realizan deporte de colisión.

Para los pacientes con defecto unifocal humeral y/o que realizan deporte de colisión, indicamos actualmente una técnica de injerto óseo anterior, siendo la cirugía de Latarjet nuestra principal indicación. Pacientes con Hill-Sachs pero de baja demanda funcional, indicamos la reparación artroscópica asociada al remplissage.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Kralinger F, Golser K, Wischatta R, Wambacher M, Sperner G. Predicting recurrence after primary anterior shoulder dislocation. Am J Sports Med 2002; 30:116-120.
  2. Rowe CR. Prognosis in dislocations of the shoulder. J Bone Joint Surg 1956;38A:957-977.
  3. Arciero RA, Wheeler JH, Ryan JB, et al. Arthroscopic Bankart repair versus nonoperative treatment for acute, initial anterior shoulder dislocations. Am J Sports Med 1994;22:589-594.
  4. Burkhart S, De Beer J. Traumatic glenohumeral bone defects and their relationship to failure of arthroscopic Bankart repairs. Arthroscopy 2000;16:677-694.
  5. Rowe CR, Sakellarides HT. Factors related to recurrences of anterior dislocations of the shoulder. Clin Orthop 1961;20:40-48.
  6. Antonio GE, Griffith JF, Yu AB, Young PS, Chan KM, Ahuja AT. First time shoulder dislocation: High prevalence of labral injury and age related differences revealed by MR arthrography. J Magnet Res Imag 2007;26:983-991.
  7. Yiannakopoulos CK, Mataragas E, Antonogiannakis E. A comparison of the spectrum of intra-articular lesions in acute and chronic anterior shoulder instability. Arthroscopy 2007;23:985-990.
  8. Boileau P, Villalba M, Hery JY, Balg F, Ahrens P, Neyton L. Risk factors for recurrence shoulder instability after arthroscopic Bankart repair. J Bone Joint Surg Am 2006;88:1755-1763.
  9. Cetik O, Uslu M, Ozsar BK. The relationship between Hill-Sachs lesion and recurrent anterior shoulder dislocation. Acta Orthop Belg 2007;73:175-178.
  10. Rowe CR, Zarins B, Ciullo JV. Recurrent anterior dislocation of the shoulder after surgical repair. Apparent causes of failure and treatment. J Bone Joint Surg Am 1984;66:159-168.
  11. Hardy P. Bony lesions influence on the result of the arthroscopic treatment of glenohumeral instability. Symposium: Shoulder instabilitylimits of arthroscopic surgery: bone deficiency, shrinkage, acute instability. Presented at the 5th International Society of Arthroscopy, Knee surgery and Orthopaedic Sports Medicine Congress, March 10 – 14, 2003, Auckland, New Zeland.
  12. Burkhart SS, Danaceau SM. Articular arc length mismatch as a cause of failed Bankart repair. Arthroscopy 2000;16:740-744.
  13. Yamamoto N, Itoi E, Abe H, Minagawa H, Seki N, Shimada Y, Okada K. Contact Between the glenoid and the humeral head in abduction, external rotation and horizontal extension: A new concept of glenoid track. J Shoulder Elbow Surg 2007;16:649-656.
  14. Wheeler JH, Ryan JB, Arciero RA, et al. Arthroscopic versus nonoperative treatment of acute shoulder dislocations in young athletes. Arthroscopy 1989;5:213-217.
  15. Balg F, Boileau P. The instability severity index score: a simple pre-operative score to select patients for arthroscopic or open shoulder stabilization. J Bone Joint Surg Br 2007;89-B:1470-1477.
  16. Gagey OJ, Bonfait H, Gillot C, Mazas F. Functional and mechanical anatomy of arm elevation. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 1988;74:209-18.
  17. Bernageau J., Patte D. Diagnostic radiologique des luxaions recidivantes de lépaule. Rev Chir Orthop 1979, 65:101-7
  18. Sperber A, Hamberg P, Karlsson J, Sward L, Wredmark T. Comparison of an arthroscopic and an open procedure for posttraumatic instability of the shoulder: a prospective, randomized multicenter study. J Shoulder Elbow Surg. 2001;10:105-108.
  19. Bottoni CR, Smith EL, Berkowitz MJ, Towle RB, Moore JH. Arthroscopic versus open shoulder stabilization for recurrent anterior instability. A porspective randomized clinical trial. Am J Sports Med. 2006;34:1730-1737.
  20. Cole B, L’insalata J, Irrgang J, Warner J. Comparison of arthroscopic and open anterior shoulder stabilization. J Bone Joint Surg. 2000;82A:1108-1114.
  21. Strahovnik A, Fokter SK. Long-term results after open Bankart operation for anterior shoulder instability. A 3 to 16 year follow up. Wien Klin Wochenschr 2006;2:58-61.
  22. Weber BG, Simpson LA, Hardegger F. Rotational humeral osteotomy for recurrent anterior dislocation of the shoulder associated with a large Hill-Sachs lesion. J Bone Joint Surg Am 1984;66:1443-1450.
  23. Eden R. Zur operation der habituellen schulterluxation unter mitteilung eines neuen verfahrens bei abriss am inneren pfannernrande. Detsch Ztschr Chir 1918;144:269.
  24. Hybbinette S. De la transplantation d’un fragment osseux pour remendier aux luxations recidivantes de l’epaule: constatioins et resultats operatoires. Acta Chir Scand 1932;71:411-445.
  25. Churchill RS, Moskal MJ, Lippitt SB, Matsen FA III. Extracapsular anatomically contoured anterior glenoid bone grafting for complex glenohumeral instability. Tech Shoulder Elbow Surg 2001;2:210-218.
  26. Warner JJ, Gill TJ, O’Hollerhan JD, Pathare N, Millett PJ. Anatomical glenoid reconstruction for recurrent anterior glenohumeral instability with glenoid deficiency using an autogenous tricortical iliac crest bone graft. Am J Sports Med 2006;34:205-212.
  27. 28.Rahme H, Wikblad L, Nowak J, Larsson S. Long-term clinical and radiologic results after Eden-Hybbinette operation for anterior instability of the shoulder. J Shoulder Elbow Surg 2003;12:15-19.
  28. Bradley-Edwards T., Walch G. The Latarjet procedure for recurrent anterior shoulder instability: rationale and technique. Operative techniques in Sports Medicine 2002;10:25-32.
  29. Walch G., Boileau P. Latarjet-Bristow procedure for recurrent anterior instability. Tech Shoulder Elbow Surg 2000, 1(4) 256-261.
  30. Burkhart SS, De Beer JF, Barth JR, Criswell T, Roberts C, Richards DP. Results of modified Latarjet reconstruction in patients with anteroinferior instability and significant bone loss. Arthroscopy 2007;23:1033-1041.
  31. Allain J, Goutallier D, Glorion C. Long-term results of the Latarjet procedure for the treatment of anterior instability of the shoulder. J Bone Joint Surg Am 1998;80:841-852.
  32. Ladermann A, Denard P, Burkhart S. Injury of the supraescapular nerve during Latarjet procedure: An anatomic study. Arthroscopy 2012;28:316-321.
  33. Lafosse L, Boyle S, Gutierrez-Aramberri M, Shah A, Meller R. Arthroscopic Latarjet procedure. Orthop Clin North Am 2010;41:393- 405.
  34. Helfet AJ. Coracoid transplantation for recurring dislocation of the shoulder. J Bone Joint Surg Br 1958;40-B:198-202.
  35. Yamashita T, Okamura K, Hotta T, Wada T, Aoki M, Ishii S. Good clinical outcome of combined Bankart-Bristow procedure of for recurrent shoulder instability: 126 patients followed for 2 – 6 years. Acta Orthop Scand 2002;73:553-557.
  36. Hovelius L, Sandstrom B, Sundgren K, Saebo M. One hundred eighteen Bristow-Latarjet repairs for recurrent anterior dislocation of the shoulder prospectively followed for fifteen years: study I-clinical results. J Shoulder Elbow Surg 2004;13:509-516.
  37. Boilleau P, Mercier N, Roussanne Y, Thélu CÉ, Old J. Arthrocopic bankart-bristow-latarjet procedure: the development and early results of a safe and reproducible technique. Arthroscopy 2010;26:1434- 1450.
  38. Purchase RJ, Wolf EM, Hobgood ER, Pollock ME, Smalley CC. Hill-Sachs “remplissage”: An arthroscopic solution for the engaging Hill-Sachs lesion. Arthroscopy 2008;24:723-726.
  39. Connolly JF. Humeral head defects associated with shoulder dislocation. Their diagnostic and surgical significance. Instr Course Lect 1972;21:42-54.
  40. McLaughlin HL. Posterior dislocation of the shoulder. J Bone Joint Surg Am 1952;34:584–590
  41. Toro F, Meleán P, Moraga C, Ruiz F, González F, Vaisman A. Remplissage: Infraspinatus tenodesis and posterior capsulodesis for the treatment of Hill-Sachs lesions: An all intraarticular technique. Tech Shoulder Elbow Surg 2008;9:188-192.
  42. Zhu YM, Lu Y, Zhang J, Shen JW, Jiang CY. Arthroscopic Ban-kart repair combined with remplissage technique for the treatment of anterior shoulder instability with engaging Hill-Sachs lesion: a report of 49 cases with a minimum 2-year follow-up. Am J Sports Med 2011;39:1640-1647.
  43. Deutsch AA, Kroll DG. Decreased range of motion following arthroscopic remplissage. Orthopedics 2008;31:492.
  44. Old J, Boileau P, Pinedo M, Vargas P, Zumstein M. Arthroscopic “Hill-Sachs remplissage”: capsulotenodesis healing and range of motion in 29 patients at short-term follow-up. J Bone Joint Surg Br 2011;93-B:569.
  45. Park MJ, Tjoumakaris FP, Garcia G, Patel A, Kelly IV JD. Arthroscopic remplissage with Bankart repair for the treatment of glenohumeral instability with Hill-Sachs defects. Arthroscopy 2011;27:1187-1194.
  46. Miniaci A, Berlet G. Recurrent anterior instability following failed surgical repair: Allograft reconstruction of large humeral head defects. J Bone Joint Surg Br 2001;83:19-20.
  47. Brañes J. Tratamiento de las luxaciones recidivantes de la articulación escápulo humeral. Presented at the IV Congress of Simposia Latino Americana Ortopedica y Traumatologia, Santiago, Chile, 1969.
  48. Uribe JW, Botto-van Bemden A. Partial humeral head resurfacing for osteonecrosis. J Shoulder Elbow Surg 2009;18:711-716.
  49. Kazel MD, Sekiya JK, Greene JA, Bruker CT. Percutaneous correction (humeroplasty) of humeral head defects (Hill-Sachs) associated with anterior shoulder instability: a cadaveric study. Arthroscopy 2005;12:1473-1478.
  50. Re P, Gallo RA, Richmond JC. Transhumeral head plasty for large Hill-Sachs lesions. Arthroscopy 2006;22:e1-4.
  51. Toro F, Villalón I, Olmedo C, Ruiz F, Morga C, Pozo R. Análisis de recidiva en luxación glenohumeral. Rev Chilena Ortop y Traum 2011; 52:119-125.
  52. Toro F, Villalón I, Anastasiadis Z, Ruiz F, Moraga C, Pozo R. Resultado funcional de Bankart artroscópico asociado a remplissage. Presented at the XVII Latinoamerican congress of shoulder and elbow surgery, Rosario, Argentina, 2011. 

 


Dr. Felipe Toro

Jefe Departamento de Traumatología, Clínica Alemana de Santiago Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.

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ARTROSCOPIA | VOL. 19, Nº 1 : 37-42 | 2012

HAGL: Avulsión Humeral de los Ligamentos Glenohumerales. Diagnóstico y Reparación Artroscópica 

Dr. Ian Ky Lo

RESUMEN

La patología relacionada con la inestabilidad anterior traumática del hombro corresponde a un espectro tanto de lesiones óseas, como de lesiones de partes blandas. La avulsión humeral de los ligamentos glenohumeral (por sus singlas en ingles: HAGL) es una causa poco frecuente de inestabilidad anterior de hombro. Se debe sospechar esta lesión en pacientes con recidivas luego de una reparación o en pacientes con inestabilidad anterior en ausencia de lesión de Bankart. La evaluación artroscópica de la articulación glenohumeral puede identificar la mayoría de las lesiones de HAGL. La reparación artroscópica sigue siendo un procedimiento complejo debido a la difícil angulación para abordar la parte inferior del cuello humeral. A pesar de ello, los resultados iniciales son alentadores.

 

ABSTRACT

The pathology related to traumatic anterior shoulder instability is now recognized as a diverse spectrum of both bony and soft tissue lesions. Humeral avulsion of the glenohumeral ligament (HAGL) lesions is an uncommon cause of anterior shoulder instability. A high index of suspicion for HAGL lesions should be considered in patients with failed instability repairs or in patients with anterior instability in the absence of a Bankart lesion. Complete arthroscopic evaluation of the glenohumeral joint can identify the majority of HAGL lesions. Arthroscopic repair remains a difficult procedure due to

the awkward angle of approach to the inferior humeral neck but has led to promising early results.

 

INTRODUCCIÓN

La clásica lesión de Bankart es considerada un elemento patognomónico en la fisiopatogenia de la inestabilidad anterior de hombro. Sin embargo, en la actualidad se considera que la inestabilidad anterior de hombro se puede producir por múltiples lesiones aisladas o asociadas.

Las lesiones más frecuentes de partes blandas productoras de inestabilidad anterior pueden ser: lesión de SLAP, patología del labrum posterior, laxitud capsular y lesión de Bankart anterior; mientras que las lesiones óseas productoras de inestabilidad son: la lesión de Hill-Sachs de enganche o defecto óseo de la glena.

La avulsión del lado humeral de la capsula glenohumeral fue descripta por primera vez por Nicola,1 quien en 1942 describió 4 casos confirmados quirúrgicamente. En 1995, Wolf et al.2 denomino esta lesión HAGL (Humeral Avulsión of the Glenohumeral Ligaments) y reporto 6 casos de HAGL con inestabilidad anterior de hombro. Esta lesión puede presentarse en forma aislada o asociadas a otras lesiones productoras de inestabilidad, pero muchos casos no son reportados debido a que frecuentemente pasan desapercibidas o no son diagnosticadas.3-5,6,7,8,9

La incidencia real de las lesiones HAGL es desconocida, ya que en la mayoría de las series publicadas de inestabilidad de hombro, esta lesión no es reportada. Sin embargo, en 1999, Bokor et al.10 destaco la importancia de las mismas y describió 41 pacientes con lesión HAGL, con una incidencia de 7.4% en su casuística.

Esta relativa alta incidencia podría estar relacionada con la alta proporción de jugadores profesionales de rugby, ya que los traumatismos deportivos de alta energía en este deporte los pondría en riesgo de sufrir una avulsión capsular del lado humeral.

 

ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA

 

La anatomía normal del complejo ligamentario glenohumeral inferior se compone de una banda anterior, una banda posterior y una bolsa axilar.11,12,13 Las dos bandas, que son un engrosamiento capsular, se originan en el tercio inferior de la glena y conjuntamente con la bolsa axilar forman una estructura similar a una hamaca, que une la articulación glenohumeral.

La inserción humeral del ligamento glenohumeral inferior ha sido descripta tanto en forma de V, como en forma de collar. 14-16,12,16,17 La visión externa de la inserción humeral del complejo ligamentario glenohumeral inferior corresponde a una estructura en forma de V, con el vértice de la “V” 1-2 cm hacia distal (del borde inferior del cartílago articular del humero) a lo largo de la metáfisis humeral. Sin embargo, desde la visión intra-articular la inserción humeral tiene una forma más redondeada o en forma de U, conformando una inserción en forma de “collar” adyacente al cartílago articular humeral.12 Esto ocurre por el abombamiento de pliegues sinoviales laxos entre las inserciones capsulares fibrosas en forma de V, el llamado “frenula capsulae”, que aparenta una inserción en forma de collar.16

Dependiendo de la posición del brazo, las estructuras del ligamento glenohumeral inferior proveen estabilidad anterior y posterior en forma reciproca. Con el brazo en abducción y rotación externa, la banda anterior del ligamento glenohumeral inferior gira sobre su eje y abarca la parte anterior de la articulación glenohumeral generando una limitación de la traslación anterior e inferior. 18,11,16,13 Por otra parte, al colocar el brazo en abducción y rotación interna, la banda posterior del ligamento glenohumeral inferior gira sobre si mismo hacia la parte posterior de la articulación glenohumeral y de esa manera limita la traslación posterior. 14-15,16

 

DIAGNÓSTICO DE LA LESIÓN HAGL Historia clínica y examen físico

No hay un hallazgo, en la historia clínica o en el examen físico, que sea patognomónico de la lesión HAGL. Sin embargo, además de la inestabilidad, muchos pacientes se presentan con síntomas inespecíficos como dolor, debilidad o pérdida de función. Una cirugía por inestabilidad fallida sin lesión de Bankart debe hacernos sospechar una lesión HAGL.

En nuestra experiencia, en la mayoría de los pacientes con una lesión de Bankart clásica e inestabilidad anterior traumática de hombro, el lado afectado tiene una limitación de la rotación externa, tanto con el brazo al lado del cuerpo como con abducción de 90 grados.5 Esto probablemente sea secundario a la cicatrización medial en el cuello de la glena de las estructuras labrales antero-inferiores, lo cual actúa como una “cuerda” limitando la rotación externa. Sin embargo, en pacientes con lesiones HAGL aisladas la rotación externa es igual o esta incrementada en el lado afectado, debido a la ausencia de lesiones de Bankart y la perdida de la restricción capsular causada por la avulsión humeral. En estos pacientes, la función del subescapular debe ser evaluada para descartar un potencial desgarro concomitante del mismo.

 

DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES

En pacientes con inestabilidad de hombro, las radiografías estándar (ej: anteroposterior, perfil en Y de escapula, axilar, Garth view) son solicitadas de rutina. Sin embargo, salvo en los casos de avulsión ósea de los ligamentos glenohumerales, son estudios poco útiles, aunque pueden ser utilizados para evaluar lesiones asociadas como lesión de Hill-Sachs o

lesión Bankart óseo.

La artroresonancia es el método de elección para evaluar pacientes con lesión capsular. La distensión causada por la artrografía puede delinear la clásica forma en “U” de la bolsa axilar. En pacientes con lesiones de HAGL, el contorno normal en forma de “U” se pierde, con extravasación del contraste alrededor de la capsula y a lo largo del cuello y la diáfisis humeral (Fig. 1 A-B). Esto es más fácil de observar en imágenes coronales oblicuas o sagitales oblicuas en secuencias T1 con supresión grasa.

 

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Figura 1: Imagen de artroresonancia en secuencia T-1 con supresión grasa que muestra extravasación medial de material de contraste a lo largo de la metáfisis del cuello humeral y perdida del contorno normal de la bolsa axilar. (A) Coronal oblicua (B) Sagital oblicua.

 

ARTROSCOPÍA DIAGNÓSTICA

A pesar de que tanto la posición en silla de playa, como la posición en decúbito lateral pueden ser utilizadas para identificar una avulsión humeral, la reparación artroscópica es relativamente más sencilla de realizar en decúbito lateral. Esto es particularmente relevante para esta lesión donde el acceso a la parte inferior de la articulación, tanto anterior como posterior, es más fácil en esta posición.

Por esta razón nosotros realizamos todas las artroscopias de hombro en decúbito lateral. El brazo es colocado en tracción suave, en una posición de 30 grados de abducción y 20 grados de flexión aproximadamente. Técnicamente en cirugías de inestabilidad utilizamos dos portales anteriores. Además de los portales estándar anterior y posterior, realizamos un portal antero-supero lateral. El portal antero-supero lateral se realiza a aproximadamente 1-2 cm del ángulo antero lateral del acromion, por delante del supraespinoso, pero por detrás del tendón del bíceps.

Una evaluación artroscópica completa de la articulación glenohumeral es realizada para evaluar lesiones concomitantes como lesión de Hill-Sachs, lesión del labrum o lesiones asociadas del manguito rotador.

Algunas lesiones HAGL pueden ser identificadas des-de el portal posterior con un artroscopio de 30 grados, pero un artroscopio de 70 grados o la visualización desde el portal antero-supero lateral mejoran la visión, particularmente de la porción inferior del receso axilar. El artroscopista debe sospechar una avulsión capsular en casos de inestabilidad de hombro sin una lesión de Bankart o del labrum.

Se debe evaluar la inserción de los ligamentos glenohumerales en forma completa, desde anterior a posterior. La apariencia intra-articular mas frecuente de la inserción humeral del ligamento glenohumeral inferior es en forma de “collar”, adyacente al cartílago de la cabeza humeral (Fig. 2). Una evaluación detallada de la inserción con maniobras de rotación humeral puede mostrar las fibras de la capsula (y la frenula capsulae asociada) bajo tensión, facilitando de esta manera su evaluación.

En general, las lesiones de HAGL se pueden presentar como avulsión capsular, ruptura capsular o una combinación de ambas. En ambos casos, las fibras musculares se pueden ver detrás de la capsula denotando una lesión HAGL (Fig. 3).

 

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Figura 2: Visión artroscópica de un hombro derecho desde el portal posterior, que muestra la inserción humeral tensa en forma de collar del ligamento glenohumeral inferior y la bolsa axilar.

 

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Figura 3: Visión artroscópica de un hombro derecho desde el portal anterosuperolateral que muestra una lesión HAGL con fibras musculares que se ven por detrás de la avulsión capsular.

 

REPARACIÓN ARTROSCÓPICA

Una vez que la lesión HAGL es diagnosticada, se evalúa su extensión, en particular la porción inferior a lo largo de la bolsa axilar. La lesiones que se extienden más hacia inferior y posterior son las más difíciles de tratar debido a que el ángulo de ataque para llegar al cuello del humero es muy oblicuo.

Durante la reparación artroscópica, nosotros generalmente utilizamos el portal anterosuperolateral como portal de visualización y el portal anterior inferior para instrumentación. Una ves diagnosticada debemos evaluar la calidad capsular, la movilidad y reductibilidad de la lesión (Fig. 4). El lecho óseo es desbridado con fresas motorizadas a través del portal antero inferior (Fig. 5). Fresas curvas o con la punta flexible facilitan el acceso para el fresado del cuello humeral.

Luego de la preparación de el lecho óseo, se debe decidir que tipo de reparación realizar, ya sea con o sin nudos. Nosotros generalmente utilizamos una técnica sin nudos, porque se elimina la necesidad de realizar nudos en el receso axilar que es muy estrecho y difícil de trabajar. Sin embargo, la inserción de los arpones en el cuello del humero es el paso más dificultoso del procedimiento.

 

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Figura 4: Visión artroscópica de un hombro derecho desde el portal anterosuperolateral. Una pinza de agarre (grasper) es utilizada para evaluar la calidad capsular y realizar la maniobra de reducción.

 

Previo a la inserción de los arpones, múltiples suturas son pasadas por el borde libre de la avulsión capsular. Un dispositivo de pasaje de sutura anterógrado (FastPass Scorpion, Arthrex, Inc., Naples, FL), es utilizado a través del portal antero-inferior y las suturas son recuperadas a través del portal posterior para el manejo de suturas (Fig. 6 A-B). En los pacientes con mala calidad de tejido capsular, se pueden utilizar puntos de suturas de tracción (sutura en loop), para evitar la fricción de la sutura sobre el tejido y así mejorar la fijación en tejidos blandos.

Figura 5: Visión artroscópica de un hombro derecho desde el portal anterosuperolateral que muestra el cruentado del lecho óseo en el humero a través del portal antero-inferior.

Luego de este paso, se debe realizar el portal para abordar la porción inferior del cuello humeral mediante un ángulo de ataque muy oblicuo, llamado “ángulo de la muerte”. Este portal es creado usualmente 3 cm a distal del portal antero inferior, creando un ángulo oblicuo al cuello humeral. Debi-do a la retroversión del humero, este portal generalmente se ubica medial al portal tran-subescapular (5 o’clock). Al realizar este portal se debe tener mucho cuidado de permanecer lateral a la coracoides y el tendón conjunto, para evitar una lesión neurovascular iatrogénica. Aunque se puede rotar externamente el humero para mejorar el ángulo de ataque, esto generalmente cierra el espacio del portal antero-inferior limitando la visualización.

 

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Figura 6: Visión artroscópica de un hombro derecho desde el portal anterosuperolateral. A. Un dispositivo de pasaje de sutura anterógrado es utilizado a través del portal antero-inferior para pasar las suturas por el borde capsular libre B. Dependiendo del tamaño de la avulsión, múltiples suturas son pasadas y recuperadas por el portal posterior.

 

La ubicación correcta del portal se realiza con una aguja (Fig. 7). Se puede utilizar una “vara de intercambio” (switching stick) paralela a la aguja, para luego introducir la guía de colocación del arpón de PushLock (Arthrex, Inc., Naples, FL); otra alternativa es utilizar dilatadores progresivos. Por la guía de arpón se introduce la broca para realiza el orificio iniciador del arpón en el cuello del humero. Para mejorar el ángulo de ataque se puede realizar rotación de la cabeza humeral. Luego las suturas son recuperadas y se pasan por el ojal del arpón PushLock de 3.5 mm (Arthrex, Inc., Naples, FL). Nosotros generalmente preferimos utilizar arpones PushLock 3.5 mm de PEEK, ya que tiene suficiente fijación de tejidos blandos a hueso y son más resistente que los arpones biodegradables u osetointegrables. A continuación, se realiza el tensado de las suturas adecuadamente y se impacta el arpón en el orificio correspondiente (Fig. 8). Es crucial durante este paso recrear el ángulo de colocación del arpón según el ángulo del orificio creado. De lo contrario, la impactación con un ángulo inadecuado puede conducir a la falla o ruptura del implante. Por lo tanto, es importante que el ángulo de ataque, al realizar el orificio iniciador del arpón, sea fácilmente reproducible en el momento de la impactacion. Estos pasos son repetidos en la colocación de cada uno de los arpones avanzando con la reconstrucción desde inferior hacia superior en el cuello humeral. La reparación final es evaluada para verificar su reducción y la tensión capsular (Fig. 9).

 

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Figura 7: Visión artroscópica de un hombro derecho desde el portal anterosuperolateral que muestra el “ángulo de la muerte” para abordar la porción inferior del cuello humeral.

En el atípico caso de lesión de Bankart y HAGL combinada, el tiempo quirúrgico es esencial. Se debe ser rápido cuando se reparan lesiones combinadas, ya que la tumefacción puede dificultar la visión, en particular durante la reparación de la lesión HAGL. Nosotros generalmente reparamos la lesión de Bankart primero para tener una base estable que nos permita realizar la reparación capsular. Es muy importante evitar plicaturas capsulares excesivas durante la reparación de la lesión de Bankart, porque esto podría sobre tensionar la capsula medialmente y limitar su excursión lateral para la reducción hacia el humero.

 

Durante las primeras 6 semanas de postoperatorio se coloca un cabestrillo, colocando el miembro en abducción, se permiten ejercicios de rotación externa pasivos hasta posición neutra. Luego, a las 6 semanas comienzan con los movimientos activos y por encima de la cabeza. Entre las semanas 10 y 12 se realizan ejercicios de fortalecimiento y el regreso a la actividad deportiva se estima entre los 6 y 8 meses postoperatorios.

 

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Figura 8: Visión artroscópica de un hombro derecho desde el portal anterosuperolateral que muestra la colocación de un arpón en el cuello humeral.

 

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Figura 9: Visión artroscópica de un hombro derecho desde el portal anterosuperolateral que muestra la reparación final.

 

 

RESULTADOS

La mayor parte de los trabajos clínicos que evalúan la reparación artroscópica de la lesión de HAGL son reportes de casos o series limitadas. En 1995, Wolf et al.14 presentaron 6 casos con lesiones de HAGL reparadas por vía artroscópica. Luego de un seguimiento promedio de 40 meses, no hubo pacientes con inestabilidad recurrente. De manera similar en 2007, Rhee et al .7 presentaron 5 casos con lesiones de HAGL luego de un seguimiento promedio de 39 meses, tampoco tuvieron pacientes con inestabilidad recurrente. La serie más grande publicada de lesiones HAGL es de Bokor et al.,10 quienes presentaron 41 pacientes con reparación a cielo abierto. Sin embargo, no reportaron los resultados luego de estas reparaciones.

CONCLUSIONES

Las lesiones de HAGL son una causa poco frecuente de inestabilidad anterior de hombro. Debemos pensar en lesión de HAGL en pacientes con inestabilidad anterior sin lesión de Bankart evidente y en paciente con una cirugía previa por inestabilidad de hombro con malos resultados a corto plazo.

Si bien la reparación artroscópica es técnicamente demandante, los resultados iniciales con esta técnica en series de casos pequeñas son alentadores.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Nicola T. Anterior dislocation of the shoulder: The role of the articular capsule. J Bone Joint Surg Am 1942;25:614-616.
  2. Wolf EM, Cheng JC, Dickson K. Humeral avulsion of glenohumeral ligaments as a cause of anterior shoulder instability. Arthroscopy 1995;11(5): 600-607.
  3. Field LD, Bokor DJ, Savoie FH. Humeral and glenoid detachment of the anterior inferior glenohumeral ligament: a cause of anterior instability. J Shoulder Elbow Surg 1997;6:6-10.
  4. George MS, Khazzam M, Kuhn JE. Humeral avulsion of the gelnohumeral ligaments. J Am AcadOrthopSurg 2001;19(3):127-133.
  5. Kon Y, Shiozaki H, Sugaya H. Arthroscopic repair of a humeral avulsion of the glenohumeral ligament lesion. Arthroscopy 2005;21(5):632. e1-632.e6.
  6. Melvin JS, Mackenzie JD, Nacke E, Sennett BJ, Wells L. MRI of HAGL lesions: four arthroscopically confirmed cases of false-positive diagnosis. AJR Am J Roentgenol 2008;191(3):730-734.
  7. Rhee YG, Cho NS. Anterior shoulder instability with humeral avulsion of the glenohumeral ligament lesion. J Shoulder Elbow Surg 2007;16:188-192.
  8. Richards DP, Burkhart SS. Arthroscopic humeral avulsion of the glnohumeral ligaments (HAGL) repair. Arthrscopy 2004;20(6):134-141.
  9. Warner JJ, Beim GM. Combined Bankart and HAGL lesion assoacited with anterior shoulder instability. Arthroscopy 1997/13 (6):749-752.
  10. Bokor DJ, Conboy VB, Olson C. Anterior instability of the glenohumeral joint with humeral avulsión of the glenohumeral ligament: a review of 41 cases. J Bone Joint Surg Br 1999;81(1):93-96.
  11. Burkart AC, Debski RE. Anatomy and function of the glenohumeral ligaments in anterior shoulder instability.ClinOrthopRel Res 2002(400):32-39.
  12. O’Brien SJ, Neves MC, Arnoczky SP, Rozbruck SR, Dicarlo EF, Warren RF, Schwartz R, Wickiewicz TL. The anatomy and histology of the inferior glenohumeral ligament complex of the shoulder. Am J Sports Med 1990;18(5):449-56.
  13. Turkel SJ, Panio MW, Marshall JL, Girgis FG. Stabilizing mechanisms preventing anterior dislocation of the glenohumeral joint. J Bone Joint Surg Am 1981;63(8):1208-1217.
  14. Bui-Mansfield LT, Banks KP, Taylor DC. Humeral avulsión of the glnohumeral ligaments. Am J Sports Med 2007;35(11):1960-1966.
  15. DiSilvestro MD, Lo IK, Mohtadi N, Pletsch K, Boorman RS. Patients undergoing stabilization surgery for recurrent, traumatic anterior shoulder instability commonly have restricted passive external rotation. J Shoulder Elbow Surg 2007;16(3):255-9.
  16. Pouliart N, Gagey O. Reconciling arthroscopic and anatomic morphology of the humeral insertion of the inferior glenohumeral ligament. Arthroscopy 2005;21(8):979-984.
  17. Ticker JB, Bigliani LU, Soslowsky LJ, PawlukRj, Flatow EL, Mow VC. Inferior glenohumeral ligament: geometric and strain-rate dependent properties. J Shoulder Elbow Surg 1996;5:269-269.
  18. Bui-Mansfield LT, Taylor DC, Uhorchak JM, Tenuta JJ. Humeral avulsions of the glenohumeral ligament: imaging features and a review of the literature. AJR Am J Roentgenol 2002;179(3):649-55.

 


Ian K.Y. Lo, MD, FRCSC

Assistant Professor, University of Calgary, Calgary, AB, CANADA 3280 Hospital Drive, NW, Calgary, AB, T2N 4Z6

+1-403-220-2745

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ARTROSCOPIA | VOL. 19, Nº 1 : 43-49 | 2012

¿Es la Cirugía Artroscópica adecuada para las Revisiones en Inestabilidad de Hombro? Selección de Pacientes y Resultados

Dr. Guillermo Arce, Dr. Diego Ferro, Dr. Enrique Pereira, Dr. Francisco Arcuri y Dr. Juan Pablo Previgliano

RESUMEN

Introducción: Tradicionalmente tanto la luxación recidivante de hombro como los casos de recurrencias en hombros ya operados, han sido tratadas con técnicas quirúrgicas abiertas. Con el advenimiento de técnicas de reconstrucción artroscópicas, en un principio, se reportaron tasas de recurrencia más altas que con las técnicas abiertas. Esos trabajos publicados evaluaron pacientes con una gran diversidad de problemas, incluyendo pacientes con déficit óseo y que además continuaron con la práctica de deportes de contacto. Surge el interrogante si esas tasas de recurrencia serían altas también en pacientes sin déficit óseo y que decidieran abandonar la práctica de deportes de colisión.

Objetivo: Determinar la tasa de recurrencia y los resultados funcionales luego de la cirugía de revisión artroscópica para la estabilización del hombro, en pacientes sin déficit óseo considerable y en aquellos que discontinuaron su participación en deportes de contacto.

Material y Métodos: Dieciséis (16) pacientes en los cuales se realizó cirugía de revisión artroscópica, luego de procedimientos primarios fallidos, fueron evaluados en forma retrospectiva. En todos los casos se utilizaron anclajes óseos para la reparación de la lesión labral y ligamentaria. La técnica artroscópica fue seleccionada en pacientes con lesión unilateral traumática y con déficit óseos leves a moderados. La estabilización artroscópica fue contraindicada en pacientes con: 1) Inestabilidad multidireccional, 2) Pérdida ósea de la glenoides mayor al 25%, 3) Lesión de Hill Sachs con compromiso mayor a un tercio de la superficie articular de la cabeza humeral, y 4) Pacientes decididos a retomar deportes de contacto. Con un promedio de seguimiento de 31 meses (rango entre 24-46 meses), se realizó la evaluación clínica comparativa de ambos hombros con el examen físico y varias escalas funcionales validadas (Rowe, UCLA, y Constant & Murley).

Resultados: El promedio del puntaje de las escalas de evaluación aumentó en todos los casos. El de UCLA fue de 22-31, el de Constant & Murley 69-80 y el de Rowe 33-80. Hubo 3 fallas o recidivas entre los 16 pacientes, presentaron luxaciones y un episodio de subluxación el restante. Una de estas fallas fue causada por un nuevo evento

traumático y fue resuelto quirúrgicamente con técnica abierta de Latarjet. Los otros 2 pacientes se negaron a un nuevo procedimiento quirúrgico.

Conclusiones: La cirugía de revisión, por artroscopía de casos fallidos de inestabilidad del hombro mediante anclajes

óseos, demostró una baja tasa de recurrencia y una aceptable recuperación de la función en pacientes sin déficit óseos considerables y que no participan en deportes de contacto.

Nivel de Evidencia: Nivel IV.

Diseño de estudio: Terapéutico.

Palabras claves: Hombro, Inestabilidad, Revisión Artroscópica.

 

ABSTRACT

Introduction: Surgeons have traditionally treated recurrent shoulder dislocation and the revision surgeries for failures by open methods. With the advent of arthroscopic repair techniques some surgeons reported higher recurrence rates

than with open methods but some of those reports included patients with a variety of problems, including bone loss and those continuing in contact sports. It is unclear whether recurrence rates would be higher in patients without bone loss and those willing to forego contact sports.

Questions/purposes: We therefore determined recurrence rates and functional scores after arthroscopic revision shoulder stabilization in patients without bone loss and those not subsequently participating in contact sports.

Patients and Methods: We retrospectively reviewed 16 patients who underwent a revision arthroscopic Bankart repair using suture anchors. An arthroscopic approach was selected in patients with a unilateral traumatic injury and mild

to moderate bone loss. Arthroscopic stabilization was contraindicated in patients with (1) multidirectional shoulder instability; (2) greater than 25% glenoid bone loss; (3) a Hill Sachs lesion involving more than one-third of the articular surface of the humeral head; and (4) patients electing to continue pursuing contact sports. At follow-up, physical examination of both shoulders was conducted. Several functional scores (Rowe, UCLA, and Constant & Murley) were compiled. The minimum follow-up was 24 months (mean, 31 months; range, 24–46 months). Results The UCLA score

(22–31), Constant & Murley score (69–80), and Rowe score (33–80) all improved. Shoulder instability recurred in three of the 16 patients, 2 sustaining dislocations and one a subluxation. One recurrence was the result of new trauma and this patient underwent an open Latarjet procedure; the other two patients refused further surgery.

Conclusions: Revision arthroscopic Bankart repair using suture anchors was associated with a low recurrence rate and restoration of acceptable function in patients without bone loss and not participating in contact sports.

Level of Evidence: Level IV

Study design: Therapeutic.

Key words: Shoulder, Instability, Arthroscopic Revision

 

INTRODUCCIÓN

La recurrencia en la inestabilidad anterior de hombro luego de la reparación quirúrgica, abierta o artroscópica, continúa ocurriendo en un rango del 5% al 15% de los casos. Generalmente estos fracasos están relacionados con reparaciones realizadas en forma no anatómica, con la presencia de defectos óseos glenoideo o humeral severos o con episodios traumáticos.1,2,3,4,5,6,7 Las técnicas abiertas, logrando resultados funcionales aceptables, han sido promovidas como de elección para el tratamiento de los casos de falla de cirugías previas en la inestabilidad anterior de hombro. Varios estudios publicados de estabilización abierta reportaron bajas tasas de recidiva comparados con las técnicas artroscópicas.8,9,10,11,12,13 En reportes más recientes, la estabilización artroscópica ha demostrado alcanzar tasas similares a las de la

técnica abierta. 14,15,16,17

Cuando un cirujano debe realizar la cirugía de revisión de una reparación previa, se enfrenta al dilema de elegir entre una técnica abierta, intentando minimizar la posibilidad de recidiva pero con mayor tasa de trastornos degenerativos a largo plazo, o realizar una técnica artroscópica más anatómica con el objetivo de reducir el daño articular y permitir al paciente recuperar la máxima función posible. Presumimos como hipótesis que la tasa de recurrencia, después de la revisión artroscópica o abierta, podría ser similar en ausencia de defectos óseos glenoideos o humerales y si el paciente desistiera de retomar deportes de contacto. Por lo tanto en esta presentación determinamos y evaluamos:

  1. Los hallazgos intra-articulares en cirugías de revisión;
  2. La tasa de recurrencia de la inestabilidad, y
  3. La función en pacientes sin defectos óseos o mínimos y en aquellos dispuestos a evitar deportes de contacto.

MATERIAL Y MÉTODO

 

En un periodo de 4 años comprendido entre el 2004 y el 2007, 24 pacientes fueron operados por recidiva de su inestabilidad anterior de hombro después del fracaso de la primera intervención. Dieciséis (n=16) procedimientos fueron realizados con técnica artroscópica y constituyeron el grupo de estudio. La edad media fue de 26.8 ± 7.7 años y el 82,5% fueron varones (Tabla 1). 11 pacientes presentaron inestabilidad anterior de hombro en su miembro dominante y 5 en el no dominante. Ningún paciente se perdió en el seguimiento. Todos los datos fueron obtenidos de las historias clínicas y de los estudios radiográficos. El seguimiento promedio fue de 30,9 meses (rango 24-46 meses). 12 pacien

tes tuvieron una sola cirugía fallida previa, mientras que los 4 restantes tuvieron dos cirugías previas. De esos veinte procedimientos previos, 14 fueron realizados mediante técnica artroscópica y 6 con técnica abierta. De las técnicas artroscópicas utilizadas en las cirugías anteriores para la reparación del tejido capsulo-labral, 6 fueron reparaciones transglenoideas, 2 reparaciones con grapas y 6 con anclajes óseos. La contracción térmica de la capsula fue un método auxiliar al que se recurrió en cuatro casos de las cirugías primarias. De los procedimientos abiertos, cuatro fueron reparaciones de Bankart y dos plicaturas capsulares inespecíficas. Basados en los hallazgos artroscópicos, consideramos que la causa del fracaso en 12 de los 16 pacientes se debió a una falla en la técnica quirúrgica realizada. En 4 casos un nuevo episodio traumático fue la razón principal en la recidiva.

La técnica artroscópica fue seleccionada en pacientes con lesión unilateral traumática y con defectos óseos pequeños o moderados. La estabilización artroscópica fue contraindicada en pacientes con:

  1. inestabilidad multidireccional,
  2. pérdida ósea de la glena mayor al 25%,
  3. lesión de Hill Sachs con compromiso mayor a un tercio de la superficie articular de la cabeza humeral, y
  4. pacientes decididos a retomar deportes de contacto.

 

La presencia de una lesión de Hill Sachs de enganche por sí sola, no fue considerada una contraindicación absoluta para la utilización de la técnica artroscópica. No obstante, siempre que la luxación y el enganche pudiesen ser reproducidos con el hombro en menos de 45 grados de abducción y menos de 45 grados de rotación externa, el paciente fue seleccionado para técnicas abiertas y excluido de esta presentación. La evaluación preoperatoria del defecto óseo se realizó con radiografías antero-posteriores en el plano de la glenoides, en rotaciones neutra, externa e interna y perfil de escapula. Se realizaron estudios de TAC, con cortes oblicuos, sagitales y coronales, en todos los casos para poder evaluar los defectos óseos del tercio inferior de la glena y de la mitad superior de la cabeza humeral. Los porcentajes de pérdida ósea de la glena y de la cabeza humeral fueron determinados mediante la comparación con cortes similares del hombro contralateral sano. Aun habiendo sido clínicamente indicada la técnica artroscópica, los hallazgos observados tanto en la evaluación bajo anestesia general como en el tiempo diagnóstico de la artroscopía, fueron considerados vitales en la selección de la técnica quirúrgica más apropiada. Al inicio de la artroscopía, el defecto óseo glenoideo fue medido con un gancho milimetrado. La distancia desde el centro de la glena o “bare spot” (zona de apoyo de la cabeza humeral) hasta el borde posterior indemne de la glena, determino la longitud del radio normal de la superficie articular glenoidea. La diferencia entre este radio y la distancia entre este “bare spot” y el margen anterior remanente de la glena determina el tamaño del defecto óseo glenoideo. Comparando el tamaño del defecto óseo con el diámetro estimado (dos veces el radio), se calculó el porcentaje de la pérdida ósea de la glenoides. La presencia de una lesión de Hill Sachs pequeña o moderada no se consideró una contraindicación para la revisión artroscópica de tejidos blandos. La calidad del tejido fue definida como satisfactoria o pobre, basándonos en el grado de traslación de la cabeza humeral durante el examen bajo anestesia general y en su apariencia al momento de su visualización durante el procedimiento artroscópico. El grado de laxitud de los tejidos fue evaluada al realizar las maniobras de traslación (anterior, posterior, e inferior o sulcus), y es un buen indicador diagnóstico del hombro inestable. Se evaluó a la traslación siguiendo el método de Terry y colaboradores.18 La traslación fue clasificada en categorías que van desde la ausencia de movimiento (grado 0) hasta la franca luxación (grado IV), basándonos en la posición del centro de la cabeza humeral percibida en relación con el reborde glenoideo. Los pacientes con una traslación grado III (posicionamiento de la cabeza humeral más allá del reborde glenoideo)18 y con la presencia de una amplia lesión de Hill Sachs vertical, fueron considerados de alto riesgo de fracaso para una técnica artroscópica de tejidos blandos y se los programó para una cirugía abierta.

 

TABLA 1: CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS DEL GRUPO DE ESTUDIO

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Un solo cirujano (GA) realizó todas las cirugías. En to-dos los casos se utilizó anestesia general y el paciente fue posicionado en decúbito lateral con el brazo suspendido en 60 grados abducción y 30 grados de flexión anterior. Fueron utilizados un portal posterior y dos anteriores. El portal posterior fue localizado lo suficientemente lateral para, poder tener un acceso adecuado al labrum postero-inferior y

lo suficientemente inferior para permitir acceder al receso axilar. La técnica quirúrgica fue adaptada a los hallazgos intraoperatorios. El cuello glenoideo fue cruentado para favorecer la cicatrización (Fig. 1). Los anclajes fueron introducidos a través del portal antero-inferior y posicionados sobre la superficie articular de la glenoides, de forma tal de reproducir el efecto tope o “para-golpe” y restaurar el sellado alrededor de la glena. En todos los casos se realizó una reparación extensa de la lesión de Bankart con una plicatura capsular anterior (Fig. 2). Se utilizaron anclajes con una o dos suturas para fijar el labrum y realizar la plicatura capsular. Un promedio de 4,5 anclajes fueron utilizados por caso. Los anclajes se colocaron en el margen anterior del cartílago desde la hora 1 hasta la hora 6, excepto en casos que se realizó una plicatura capsular postero-inferior en los que un anclaje fue colocado también en hora 7. En siete casos surgieron dificultades en la colocación de los anclajes debido a la presencia de elementos de fijación previamente utilizados. En tres casos se procedió a la remoción del implante previo. El intervalo de los rotadores fue cerrado al final del procedimiento, en todos los casos utilizando dos puntos verticales de sutura no reabsorbible, introducidos entre los ligamentos gleno-humeral superior y medio. La técnica del cierre del intervalo de los rotadores fue realizada de la siguiente manera: se introdujo una aguja espinal a través del portal antero-inferior penetrando el ligamento glenohumeral medio y la cápsula, justo por encima del tendón del subescapular. A continuación una sutura monofilamento es introducida en la articulación gleno-humeral a través de esa aguja. Posteriormente mediante una pinza penetradora de tejido, a través del portal antero-superior, se realizó la toma o penetración del ligamento gleno-humeral superior y de la cápsula inmediatamente por delante del tendón del supraespinoso. La sutura monofilamento, recuperada con la pinza penetradora, fue retirada a través del portal anterosuperior. La sutura monofilamento es utilizada como pasa-hilos para pasar una sutura no reabsorbible a través de los tejidos capsulares previamente penetrados. Un empujador de nudos es enhebrado en el cabo inferior de la sutura y a través del portal antero-inferior introducido en la articulación, para direccionar la sutura para que sea retirada por el portal antero-superior. Bajo visión artroscópica directa la sutura fue tensada aproximando entre si al ligamento gleno-humeral superior y coraco-humeral, con el tejido inferior del ligamento gleno-humeral medio, constatando así el grado de cierre del intervalo de los rotadores.

 

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Figura 1: Imagen artroscópica demostrando el extenso debridamiento del cuello de la glenoides para crear escenario favorable a la cicatrización.

 

Una plicatura capsular postero-inferior se realizó en los casos (n=14) en que la banda posterior del ligamento glenohumeral inferior y el receso capsular inferior se encontraron elongados (Fig. 3). Luego de 4 semanas de inmovilización con un dispositivo de Velpeau, se inició un programa de rehabilitación por etapas. Un plan de terapia física supervisado se centró en el fortalecimiento del deltoides y de los músculos peri-escapulares. Por 4 semanas adicionales se recomendaron ejercicios para mejorar el rango de movimiento evitando durante ese período la rotación externa. A partir de las 8 semanas postoperatorias, se permitió el rango completo de movimiento y luego de cumplidos 6 meses desde la intervención, un gradual retorno al deporte.

Un único evaluador, quien no fue el médico tratante, examinó a todos los pacientes antes de la cirugía y durante las evaluaciones de seguimiento. Ningún paciente falló al seguimiento. Se realizó la evaluación del rango de movilidad y las pruebas de fuerza muscular manual. El rango de movilidad pasivo fue comparado con el lado sano. Los test de Aprehensión y de Re-Locación fueron evaluados en todos 

los pacientes. La traslación inferior fue evaluada como signo de laxitud capsular por medio del signo del Sulcus. Mediante el uso de un goniómetro se midió la rotación externa con el codo junto al cuerpo. Todos los pacientes fueron sometidos a evaluación clínica por medio de tres scores validados (UCLA,19 Constant & Murley20 y Rowe19). El dolor fue evaluado con los scores de UCLA y de Constant & Murley. La definición de “hombro doloroso” fue aplicada cuando los pacientes presentaron menos de 6 puntos con el UCLA y menos de 10 puntos con la escala de dolor del Constant. Se registró también si hubo regreso al deporte, el intervalo de tiempo hasta ese regreso y el nivel de competencia retomado. Los resultados se reportan como valores medios y como el desvió estándar de la media. Se utilizó la prueba de Wilcoxon para evaluar la diferencia entre las respuestas del paciente para todos los scores durante los períodos preoperatorio y postoperatorio.

 

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Figura 2: Imagen artroscópica de reparación de Bankart extendida con plicatura capsular a través de anclajes de doble sutura.

 

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Figura 3: Imagen artroscópica demostrando la plicatura capsular postero-inferior para balancear la distensión de la banda posterior del ligamento gleno-humeral inferior.

 

RESULTADOS

Hubo 3 fallas o recidivas de la inestabilidad entre los 16 pacientes, 2 presentaron luxación anterior y el restante un episodio de subluxación. Uno de los casos de luxación fue causado por un nuevo evento traumático y posteriormente fue resuelto mediante técnica abierta de Latarjet. Los otros dos pacientes con inestabilidad recurrente presentaron síntomas entre los 12 y 18 meses después de la cirugía de revisión. Ambos optaron por no repetir un tratamiento quirúrgico. Los 3 pacientes presentaron dolor antes de la cirugía de revisión, pero sólo 1 tuvo dolor persistente después del procedimiento. Ocho (8) pacientes regresaron a la competencia deportiva completa después de la cirugía de revisión, mientras que 6 pacientes modificaron su participación en el deporte a un nivel de intensidad más bajo. Dos (2) pacientes abandonaron la actividad deportiva.

Se observó mejoría en la puntuación en los scores de UCLA (22 a 31, p<0,001), de Constant y Murley (69 a 80, p<0,001), y de Rowe (33 a 80, p<0,001) (Fig. 4). De acuerdo con la escala de Rowe, el 81% de los pacientes alcanzaron resultados buenos o excelentes. Las mediciones de la rotación externa con el codo junto al cuerpo arrojaron una media de 45 grados (rango entre 15 grados y 75 grados), mientras que la media de la rotación externa en 90 grados de abducción fue de 80 grados (rango entre 65 grados y 100 grados) (Tabla 2). La pérdida de la rotación externa en comparación con la del lado sano fue en promedio de 15 grados (rango entre 0 y 35 grados). Solo dos pacientes presentaron una restricción mayor a 30 grados de la rotación externa en abducción. La media de la flexión anterior fue de 160 grados (rango entre 135 grados y 180 grados) y la de la rotación interna a nivel de T9 (rango entre L1 y T5). El signo de aprehensión positivo fue hallado en tres pacientes. Según el cuestionario de la escala de UCLA el 25% de los pacientes presentaron dolor leve o moderado.

 

TABLA 2: RANGO DE MOVILIDAD AL MOMENTO DEL SEGUIMIENTO.

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DISCUSIÓN

En el tratamiento quirúrgico de la inestabilidad anterior del hombro, las técnicas artroscópicas de reparación han permitido evitar la morbilidad de las técnicas abiertas, pero algunos trabajos han reportado una tasa de recurrencia mayor con estas nuevas técnicas comparadas con las anteriores abiertas. Pero al analizar esos reportes, estos incluyen en sus casos pacientes que presentaron defectos óseos de consideración y pacientes que continuaron practicando deportes de contacto o colisión. Ante la controversia de si esas tasas de recurrencia serían altas también en pacientes sin déficit óseo y en pacientes que decidieran abandonar la práctica de deportes de contacto; evaluamos a un grupo de pacientes seleccionados para revisión de inestabilidad de hombro con técnica de reparación artroscópica, que no presentaban pérdida ósea severa y que decidieron discontinuar los deportes de contacto. Establecimos la tasa de recurrencia y los resultados funcionales mediante scores validados.

Nuestro trabajo presenta ciertas limitaciones. Primeramente es un estudio de observación en un grupo pequeño de 16 pacientes. Pese a ser un procedimiento bastante reciente y con limitadas indicaciones, determinamos un seguimiento mínimo de 2 años. En segundo lugar no hubo un grupo control con pacientes con similares indicaciones y contraindicaciones, tratados con otras técnicas, como ser la abierta. En tercer lugar, al ser un número pequeño de pacientes, no se identificó ningún factor pre o postoperatorio que pudiera predecir un resultado malo. Sin embargo, to-dos los pacientes en los que la cirugía artroscópica de revisión falló, coincidían en haber sufrido dos cirugías previas y esto pudo haber incidido en la calidad de los tejidos a reparar y el estado del hueso para la colocación de anclajes. Estos factores potencialmente influirían en aumentar la complejidad de esos casos.

 

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Figura 4: Esta figura demuestra la mejoría clínica de la función del hombro en el momento del seguimiento a través de tres escalas validadas.

 

Nuestros hallazgos con la revisión artroscópica, en pacientes con la selección aquí detallada, demostraron una tasa de recidiva de 3 en 16 casos. La función del hombro y las escalas de calidad de vida aumentaron en todos los casos a pesar que el dolor persistió en 4 pacientes. Parecería lógico advertir a los pacientes sobre la probabilidad de dolor persistente en el postoperatorio de la cirugía de revisión. Los hallazgos artroscópicos demostraron que en 12 de los 16 casos, errores en la técnica quirúrgica pudieron influenciar en la falla. Por lo tanto pensamos que una adecuada selección de los pacientes y una técnica quirúrgica meticulosa son fundamentales para el éxito del procedimiento.

Nuestros hallazgos son comparables con los reportes previos (Tabla 3). Kim y Ha21 evaluaron prospectivamente a 23 pacientes con cirugía de revisión artroscópica con anclajes óseos. Cinco (22%) presentaron recurrencia y esto se vio directamente ligado al retorno a los deportes de contacto. Neri y colaboradores22 reportaron una tasa de recurrencia de 27% (tres de 11) a los 34 meses, utilizando una técnica de reparación capsulo-labral con anclajes. En la mayoría de los casos se agregó el cierre del intervalo de los rotadores. Otro estudio reportó los resultados de 18 pacientes a los que se les realizó una revisión artroscópica de estabilización. A los 30 meses la reparación falló en 5 casos (28%), 2 continuaron con dolor y 3 presentaron inestabilidad recurrente.23,24 Boileau y colaboradores26 publicaron un 85% de buenos y excelentes resultados en 22 casos de revisión artroscópica evaluados con el score de Walch-Duplay.27 Uno de los pacientes (5%) presentó subluxaciones como recurrencia y cinco (22%) presentaron persistencia de la aprehensión. Patel y colaboradores28 reportaron los resultados de 40 pacientes con un seguimiento promedio de 36 meses luego de una revisión artroscópica. Solo cuatro pacientes (10%) presentaron recurrencia de la inestabilidad anterior. En un trabajo retrospectivo, Barnes y col.29 demostraron también una baja tasa de recurrencia, 6% (uno de 16 casos) con 38 meses de seguimiento. Un reciente estudio comparó la estabilización artroscópica primaria de hombro con la revisión artroscópica (n=20). No hubo recurrencia en ninguno de los grupos, pero entre las revisiones hubo peores resultados funcionales (Scores de Walch-Duplay, Rowe y Western Ontariov Shoulder Instability Index) .30

Varias investigaciones han demostrado que los errores de diagnóstico (no reconocer de pérdida ósea glenoidea,31 las lesiones de Hill Sachs ,31 la hiperlaxitud constitucional, la mala calidad de tejidos o las lesiones asociadas) y los errores en la técnica quirúrgica (una reparación no anatómica resultado de una localización inadecuada de los anclajes óseos o resultado de un tensado capsular inadecuado) ocurren frecuentemente en pacientes con inestabilidad recurrente,3,22,24,28,31 Otra causa de falla seria el incumplimiento por parte del paciente del plan postoperatorio.

En consecuencia, con el objetivo de minimizar la inestabilidad recurrente luego de las cirugías de revisión de casos primarios fallidos, nos hemos focalizado en dos conceptos básicos: 1- adecuada selección del paciente y 2- técnica quirúrgica óptima. En nuestro trabajo se implementó un estricto criterio de inclusión, seleccionando en forma cuidadosa pacientes con pérdida ósea leve o moderada, sin hiperlaxitud, con un serio compromiso de cumplir el protocolo de rehabilitación posoperatoria y de no regresar a deportes de contacto. Las fracturas o pseudoartrosis de pequeños fragmentos óseos del borde anterior glenoideo son frecuentemente halladas durante las revisiones. Sugaya y colaboradores32,33 demostraron que la inclusión de los fragmentos óseos residuales, al momento de la reparación, mejora los resultados a largo plazo. En nuestros pacientes siempre incluimos los restos óseos remanentes.

 

TABLA 3: RESUMEN DE RESULTADOS PUBLICADOS DE REVISIONES ARTROSCÓPICAS DE INESTABILIDAD.

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La revisión artroscópica de Bankart con técnica de reparación con anclajes óseos, aunque sea una tarea demandante, puede resultar en una tasa de recurrencia baja y en un resultado funcional confiable en pacientes seleccionados en forma cuidadosa. A pesar de esto, 4 de nuestros 16 pacientes presentaron dolor residual. Los datos proporcionados en este estudio, permitirían a los cirujanos ortopédicos aconsejar mejor a aquellos pacientes con cirugía previa fallida, que no presentan defectos óseos y que decidan discontinuar los deportes de contacto sobre la probabilidad de recurrencia de inestabilidad, sobre la función y sobre el dolor ante una cirugía de revisión artroscópica.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Boileau P, Villalba M, Hery JY, Balg F, Ahrens P, Neyton L. Risk factors for recurrence of shoulder instability after arthroscopic Bankart repair. J Bone Joint Surg Am. 2006;88: 1755–1763.
  2. Fabbriciani C, Milano G, Demontis A, Fadda S, Ziranu F, Mulas PD. Arthroscopic versus open treatment of Bankart lesion of the shoulder: a prospective randomized study. Arthroscopy. 2004; 20: 456–462.
  3. Garofalo R, Mocci A, Moretti B, Callari E, Di Giacomo G, Theumann N, Cikes A, Mouhsine E. Arthroscopic treatment of anterior shoulder instability using knotless suture anchors. Arthroscopy. 2005;21:1283– 1289.
  4. Kim SH, Ha KI, Cho YB, Ryu BD, Oh I. Arthroscopic anterior stabilization of the shoulder: two to six-year follow-up. J Bone Joint Surg Am. 2003; 85:1511–1518.
  5. Levine WN, Arroyo JS, Pollock RG, Flatow EL, Bigliani LU. Open revision stabilization surgery for recurrent anterior glenohumeral instability. Am J Sports Med. 2000; 28:156–160.
  6. Meehan RE, Petersen SA. Results and factors affecting outcome of revision surgery for shoulder instability. J Shoulder Elbow Surg. 2005; 14:31–37.
  7. Rowe CR, Zarins B, Ciullo JV. Recurrent anterior dislocation of the shoulder after surgical repair. Apparent causes of failure and treatment. J Bone Joint Surg Am. 1984;66:159–168.
  8. Bz NS, Yi JW, Lee BG, Rhee YG. Revision open Bankart surgery after arthroscopic repair for traumatic anterior shoulder instability. Am J Sports Med. 2009;37:2158–2164.
  9. Cole BJ, L’Insalata J, Irrgang J, Warner JJ. Comparison of arthroscopic and open anterior shoulder stabilization. A two tosix-year follow-up study. J Bone Joint Surg Am. 2000;82: 1108 –1114.
  10. Fehringer EV, Buck DC, Puumala SE, Clare DJ, Clare PE. Open anterior repair without routine capsulorraphy for traumatic anterior shoulder instability in a community setting. Orthopedics. 2008;31:365.
  11. Lai D, Ma HL, Hung SC, Chen TH, Wu JJ. Open Bankart repair with suture anchors for traumatic recurrent anterior shoulder instability: comparison of results between small and large Bankart lesions. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2006; 14: 82–87.
  12. Tauber M, Resch H, Forstner R, Raffl M, Schauer J. Reasons for failure after surgical repair of anterior shoulder instability. J Shoulder Elbow Surg. 2004; 13:279–285.
  13. Zabinski SJ, Callaway GH, Cohen S, Warren RF. Revision shoulder stabilization: 2- to 10-year results. J Shoulder ElbowSurg. 1999; 8: 58– 65.
  14. Bottoni CR, Smith EL, Berkowitz MJ, Towle RB, Moore JH. Arthroscopic versus open shoulder stabilization for recurrent anterior instability: a prospective randomized clinical trial. Am J Sports Med. 2006; 34:1730–1737.
  15. Franceschi F, Longo UG, Ruzzini L, Rizzello G, Maffulli N, Denaro V. Arthroscopic salvage of failed arthroscopic Bankart repair: a prospective study with a minimum follow-up of 4 years. Am J Sports Med. 2008;36:1330–1336.
  16. Freedman KB, Smith AP, Romeo AA, Cole BJ, Bach BR Jr. Open Bankart repair versus arthroscopic repair with transglenoid sutures or bio-absorbable tacks for recurrent anterior instability of the shoulder: ameta-analysis. Am J Sports Med. 2004;32:1520–1527.
  17. Millar NL, Murrell GA. The effectiveness of arthroscopic stabilization for failed open shoulder instability surgery. J Bone Joint Surg Br. 2008; 90: 745–750.
  18. Terry GC, Friedman SJ, Uhl TL. Arthroscopically treated tears of the glenoid labrum. Factors influencing outcome. Am J Sports Med. 1994; 22:504–512.
  19. Kirkley A, Griffin S, Dainty K. Scoring systems for the functional assessment of the shoulder. Arthroscopy. 2003; 19:1109–1120.
  20. Constant CR, Murley AH. A clinical method of functional assessment of the shoulder. Clin Orthop Relat Res. 1987; 214:160–164.
  21. Kim SH, Ha KI. Bankart repair in traumatic anterior shoulder instability: open versus arthroscopic technique. Arthroscopy. 2002; 18:755– 763.
  22. Neri BR, Tuckman DV, Bravman JT, Yim D, Sahajpal DT, Rokito AS. Arthroscopic revision of Bankart repair. J Shoulder Elbow Surg. 2007; 16:419–424.
  23. Bz NS, Hwang JC, Rhee YG. Arthroscopic stabilization in anterior shoulder instability: collision athletes versus non-collision athletes. Arthroscopy. 2006; 22:947–953.
  24. Mazzocca AD, Brown FM Jr, Carreira DS, Hayden J, Romeo AA. Arthroscopic anterior shoulder stabilization of collision and contact athletes. Am J Sports Med. 2005; 33:52–60.
  25. Creighton RA, Romeo AA, Brown FM Jr, Hayden JK, Verma NN. Revision arthroscopic shoulder instability repair. Arthroscopy. 2007; 23:703–709.
  26. Boileau P, Richou J, Lisai A, Chuinard C, Bicknell RT. The role of arthroscopy in revision of failed open anterior stabilization of the shoulder. Arthroscopy. 2009;25:1075–1084.
  27. Edouard P, Beguin L, Fayolle-Minon I, Degache F, Farizon F, Calmels P. Relationship between strength and functional indexes (Rowe and Walch-Duplay scores) after shoulder surgical stabilization by the Latarjet technique. Ann Phys Rehabil Med. 2010;53:499–510.
  28. Patel RV, Apostle K, Leith JM, Regan WD. Revision arthroscopic capsulolabral reconstruction for recurrent instability of the shoulder. J Bone Joint Surg Br. 2008; 90:1462–1467.
  29. Barnes CJ, Getelman MH, Snyder SJ. Results of arthroscopic revision anterior shoulder reconstruction. Am J Sports Med. 2009; 37:715–719.
  30. Krueger D, Kraus N, Pauly S, Chen J, Scheibel M. Subjective and objective outcome after revision arthroscopic stabilization for recurrent anterior instability versus initial shoulder stabilization. Am J Sports Med. 2011;39:71–77.
  31. Burkhart SS, De Beer JF. Traumatic glenohumeral bone defects and their relationship to failure of arthroscopic Bankart repairs: significance of the inverted-pear glenoid and the humeral engaging Hill-Sachs lesion. Arthroscopy. 2000; 16:677–694.
  32. Sugaya H, Moriishi J, Kanisawa I, Tsuchiya A. Arthroscopic osseous Bankart repair for chronic recurrent traumatic anterior gleno-humeral instability. J Bone Joint Surg Am. 2005;87:1752–1760.
  33. Sugaya H, Moriishi J, Kanisawa I, Tsuchiya A. Arthroscopic osseous Bankart repair for chronic recurrent traumatic anterior glenohumeral instability. Surgical technique. J Bone Joint Surg Am. 2006; 88 (Suppl 1):159–169. 
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camara

ARTROSCOPIA | VOL. 19, Nº 1 : 50-61 | 2012

Manejo Actual de la Lesión SLAP 

Dr. Pablo A. Narbona 

RESUMEN

El dolor de hombro es un motivo de consulta frecuente en pacientes deportistas de lanzamientos o pacientes que realizan actividades por encima de la cabeza, pudiendo ser la lesión SLAP el motivo de su disfunción. La cascada patológica que lleva a la lesión SLAP consiste en una combinación de contractura capsular posteroinferior y disquinesia escapular, que producirá el fenómeno de despegamiento o peel back de la inserción de la porción larga del bíceps, resultando en la desinserción del labrum superior e inestabilidad de la unidad funcional bíceps labrum. Las diferentes maniobras de examen físico varían en sensibilidad y especificidad por lo que es útil complementar el diagnóstico con RNM o artroRNM para demostrar la alteración anatómica, pero el diagnóstico definitivo lo dará la artroscopía. Muchas de las lesiones SLAP pueden requerir de tratamiento quirúrgico para la reinserción de la unidad

funcional bíceps labrum y el tratamiento de patología asociada, pero aun es controvertido el tratamiento definitivo de la lesión SLAP.+

 

ABSTRACT

Shoulder pain is a frequent complaint in overhead athletes or patient with overhead activities and SLAP lesion a possible cause of their dysfunction. The pathological cascade leading to the SLAP lesion is a combination of posterior inferior

capsular contracture and scapular dyskinesia. These abnormalities are responsible for the peel back phenomenon with detachment of the biceps-labrum complex leading to biceps-labrum instability. Different sensitivity and specificity of the physical exam have been published. It is useful to complement the clinical diagnosis with MRI or MR Arthrogram

to demonstrate the lesion; however arthroscopy will confirm the diagnosis. Some of SLAP lesions may require surgical treatment to restore biceps labrum function and to treat the associated pathology, but treatment of SLAP lesion remains controversial.

INTRODUCCIÓN

Históricamente descripta en 1985 por Andrews y col.1 pero clasificada por Snyder y col.2 en 1990, la lesión SLAP (Superior Labrum Anterior to Posterior) hace referencia a la desinserción del labrum superior de posterior hacia anterior incluyendo la inserción del tendón del bíceps en el labrum superior;2-7 describiendo un patrón de inestabilidad del labrum superior que compromete la estabilidad funcional de la unidad bíceps labrum, causadas por traumas agudos, actividades deportivas, laborales o de la vida diaria, realizadas por encima de la cabeza.2,5-7,8,9,10

Históricamente la incidencia de la lesión SLAP publicada por Snyder y col.2,6-7 fue del 3,9%. Recientemente Weber y col.11 en un estudio de seguimiento de la base de dato de la American Board of Orthopaedics Surgeons, entre el 2003 y el 2008, publican una incidencia del 10,1% con una distribución según sexo del 78,8% masculinos y 21,6% femeninos, y un promedio de edad de 36,4 años para los pacientes masculinos y de 40,9 años en pacientes femeninos.

Las lesiones SLAP aislada o frecuentemente asociada a inestabilidades o rupturas del manguito rotador, puede ser la causa de la disfunción del hombro, 10,12 debido al potencial dolor, sensación de brazo muerto y rigidez subjetiva que muchas veces acompaña el cuadro del hombro doloroso.13-15

 

FISIOPATOLOGÍA DE LA LESIÓN SLAP

En el entendimiento de la pato-anatomía de la lesión SLAP Walch,16 describió el pinzamiento glenohumeral posterosuperior o impigment interno, como el pinzamiento que sufre el tendón del manguito rotador entre el labrum superior y el troquiter con el hombro en abducción de 90 grados con rotación externa de 90 grados. Jobe,17 dándole el crédito a Walch y col.16 como los descriptores de este síndrome; aplica este concepto en los deportistas de lanzamiento describiendo un espectro de patología de lesión del manguito rotador, el labrum superior e incluso el borde superior de la glena, haciendo referencia de que en los deportistas de lanzamiento empeoraría el pinzamiento posterosuperior debido al estiramiento repetitivo y progresivo de las estructuras capsulo ligamentarias anteriores.17 Halbrecht y col.,18 en desacuerdo con la teoría de Jobe17 de que la inestabilidad anterior empeoraría el pinzamiento posterosuperior, demostró en su trabajo que un hombro que se subluxa anteriormente tendrá menor contacto posterosuperior sin posibilidad de realizar un pinzamiento interno. Burkhart y col.19 demuestran claramente de que el proceso patológico mas importante en el deportista de lanzamiento es la perdida de rotación interna con el hombro en abducción, definiendo el déficit glenohumeral en rotación interna como GIRD (glenohumeral internal rotation deficit),    proponiendo la rehabilitación de la rotación interna para impedir la cascada patológica de la lesión del deportista de lanzamiento y prevenir la lesión SLAP.

Burkhart y Morgan8 proponen el signo dinámico de despegamiento o “peel-back”, con el hombro en abducción y rotación externa como el principal indicador de disfunción del complejo bíceps-labrum. En esta posición el bíceps se posiciona mas vertical y posterior, produciendo un cambio dinámico en el vector del bíceps como así también una torsión en la base insercional del bíceps, trasmitiendo las fuerzas torsionales al labrum posterosuperior produciendo su despegamiento; recomendando la reparación artroscópica con anclajes para resistir las fuerzas torsionales del mecanismo de despegamiento o peel-back.

El síndrome de “brazo muerto”, también descripto por Burkhart et al.,8,14,15,19 reconocido como uno de los principales causantes de la disfunción del hombro que lleva al deportista de lanzamiento a la perdida de la biomecánica articular, lo podemos definir como cualquier condición patológica del hombro que por dolor o malestar le impide al deportista realizar el gesto de lanzamiento a la velocidad pre-lesional. El deportista relata la sintomatología en la fase de aceleración o en la fase final de la secuencia del lanzamiento, sintiendo un dolor agudo y punzante que da la sensación de brazo muerto sin poder realizar el lanzamiento a la velocidad habitual. Morgan et al.21,22 reportan que de 53 jugadores de beisbol, el 87% retorno a la actividad pre-lesional de lanzamiento posterior a la reparación artroscópica de lesiones SLAP tipo II.

La mayoría de las lesiones SLAP, reportadas en la literatura, generalmente son lesiones asociadas a otras patologías del hombro como ruptura del manguito rotador o inestabilidad8,13-15,19 reportando en la literatura que tan solo el 28% de las lesiones SLAP fueron aisladas como principal causa de la sintomatologia.7

Se han descripto ciertas variantes anatómicas del labrum, especialmente en su porción anterosuperior,23-25 que deben ser correctamente identificadas para no confundirlas con lesiones del mismo. Estas variantes incluyen agujero sublabral, complejo de Bufford, ligamento glenohumeral medio cordonal e inserción meniscoides del labrum.23-25 La importancia diagnóstica del reconocimiento de las variantes anatómicas, es que una reparación errónea de la misma podría generar una importante perdida de la rotación externa y por ello alterar la biomecánica articular.23-25

 

PRODUCCIÓN DE LA LESIÓN SLAP

La lesión SLAP se produce de manera traumática por caídas con el brazo en extensión o con mecanismo de compresión asociadas o no a luxación glenohumeral. También, por mecanismo de tracción al levantar algo pesado, se puede desinsertar la unidad funcional bíceps labrum. En pacientes deportistas o trabajadores la lesión, generalmente, se produce por sobreuso al realizadar actividades repetitivas por encima de la cabeza o por detrás de la espalda. En el paciente deportista de lanzamiento cuando el hombro esta en posición de máxima abducción y rotación externa combinada, la banda posterior del ligamento glenohumeral inferior se localiza debajo de la cabeza humeral. Si la capsula posteroinferior se encuentra contracturada e hipertrófica produciendo GIRD, empujara la cabeza del humero como una cuerda sobre el labrum posterosuperior. Estas fuerzas cizallantes sobre el labrum superior en la máxima posición de abducción y rotación externa, combinadas a las fuerzas rotacionales del mecanismo de despegamiento o peel-back exponen el hombro al riesgo de lesión del labrum superior produciendo una lesión SLAP. 8,13-15,19

 

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Clínicamente la lesión SLAP se manifiesta con un dolor inespecífico y frecuentemente esta asociado a sintomatología mecánica, como crepitaciones o click, que generalmente empeoran al realizar actividades por encima de la cabeza o por detrás de la espalda. Ocasionalmente pacientes deportistas de lanzamiento pueden describir una sensación de brazo muerto.15

Existen múltiples maniobras para evaluar la amplia variedad de patología funcional y estructural del hombro. Diferentes estudios generalmente indican que las lesiones SLAP son de difícil diagnóstico clínico, y que las diferentes maniobras como Speed´s test, la maniobra de recolocación de Jobe y O´Brien test no son especificas.2,6,7,14,15 Aunque O´Brien y col.26 en su estudio de 53 lesiones SLAP publican una sensibilidad del 100%, especificidad del 98,5%, con un VPP del 94,4% y un VPN del 100%, debemos tener en cuenta que en este trabajo incluyen todo tipo de lesión del labrum y no exclusivamente lesiones SLAP puras. Morgan y col.19,21 sugieren que las maniobras de Speed´s y O´Brien son de utilidad en el diagnóstico de lesiones SLAP anteriores, con una sensibilidad del 100% y 88%, una especificidad del 70 y 42% respectivamente, mientras que la maniobra de recolocación de Jobe fue particularmente útil para el diagnóstico de la lesión SLAP tipo II posterior con el 85% de sensibilidad y el 68% de especificidad. Guanche y Jones27 compararon 7 maniobras clínicas para lesiones del complejo bíceps labrum superior con correlación artroscópica, y no encontraron diferencias estadísticamente significativas en un test individual ni en la combinación de las diferentes maniobras, recomendando que la decisión de tratamiento quirúrgico no debería basarse exclusivamente en el examen clínico. En un estudio similar, Parentis y col.,28 evaluaron la validez de múltiples maniobras clínicas para el diagnóstico de lesión SLAP y no encontraron ningún test con diferencias estadísticamente significativas en cuanto a sensibilidad y especificidad. En este estudio examinaron 132 pacientes consecutivos con lesión SLAP reportando una sensibilidad del 62,5%, 40% y 50%, y una especificidad del 50%, 67,4% y 53,3% para las maniobras de O´Brien, Speed´s y test de recolocación de Jobe respectivamente. Holtby R, y col.,29 estudiaron en forma prospectiva 50 pacientes evaluando la eficacia del Speed´s test y Yergason´s test, correlacionado con artroscopia. La sensibilidad y especificidad del Yergason´s test fue del 43% y 79% respectivamente, mientras que para el Speed´s test la sensibilidad fue del 32% y la especificidad del 75%. La eficacia diagnóstica fue del 63% y del 56% para el Yergason´s y Speed´s test, respectivamente.

Dos de los estudios recientemente publicados, basados en una revisión bibliográfica acerca de la eficacia diagnóstica de las diferentes pruebas de examen clínico para el diagnóstico de lesión SLAP son el de Hegedus y col.30 y Jones y Galluch .31 En ambos estudios los autores encontraron de limitado valor diagnóstico las diferentes maniobras de examen clínico, concluyendo que debido a la poca fiabilidad diagnóstica se requiere de RNM o ARTRORNM, para una mejor predicción de la lesión SLAP antes de indicar un tratamiento quirúrgico.

Ebinger et al.32 describieron el test de flexión supina contra resistencia, demostrando que es menos sensitivo (80%) que el O´Brien test (94%), cuando la lesión SLAP esta asociada a otra patología del hombro; pero en los pacientes que presentan lesión SLAP aislada tiene mayor sensibilidad 92% comparado al 83% del O´Brien test o al 58% del Speed´s test.

Narbona33 en un articulo donde se evalúa la eficacia diagnóstica de las maniobras de O´Brien, Speed´s y el test de recolocación de Jobe para el diagnóstico de la lesión SLAP asociada a rupturas del manguito rotador, reporta una sensibilidad de 60%, 48% y 20% con una especificidad de 50%, 33,3% y 83,3% y una exactitud diagnóstica del 58%, 45,2% y 32,3% respectivamente para las maniobras de O´Brian, Speed y recolocación de Jobe. Estos resultados indican que no hay maniobras con la suficiente especificidad, sensibilidad y exactitud diagnóstica para el diagnóstico clínico de la lesión SLAP aislada o cuando esta se encuentra en el entorno de patologías asociadas a ruptura del manguito rotador, probablemente, debido a la gran cantidad de falsos positivos o negativos y que la artroscopía continua realizando el diagnóstico definitivo de la lesión SLAP.

 

DIAGNÓSTICO IMAGENOLÓGICO

Puede ser difícil realizar un diagnóstico preciso de la lesión SLAP debido a la baja sensibilidad, especificidad y exactitud diagnóstica del examen físico y de los diferentes métodos imagenológico, siendo la artroscopía el gold estándar para el diagnóstico definitivo.33-37

El par radiográfico utilizado en inestabilidad de hombro no aporta datos significativos para el diagnóstico de lesión SLAP, pero si para posibles patologías asociadas. La artroRNM (Resonancia Nuclear Magnética con contraste) es el método de diagnóstico más sensible y especifico para el diagnóstico de la lesión SLAP, ya que la RNM presenta baja sensibilidad y especificidad para su diagnóstico. Sin embargo Connell y col.34 utilizando la artroscopia como gold estándar, publicaron una sensibilidad del 98% (100 de 102), especificidad del 89,5% (34 de 38) y una exactitud diagnóstica del 95,7% (134 de 140), para el diagnóstico de las lesiones del labrum superior con RNM sin contraste. Herold y col.,35 en un estudio prospectivo del diagnóstico de las lesiones SLAP con RNM, informan una sensibilidad del 73%, especificidad del 85% con una exactitud diagnóstica del 77%. En un estudio de 88 pacientes, también utilizando la artroscopia como patrón de referencia, Legan JM et col.36 publican una sensibilidad del 75% con una especificidad del 99% y una exactitud diagnóstica del 95%, informando que su especificidad fue mas alta de lo habitual debido a la gran cantidad de falsos positivos.

Narbona33 en un articulo donde se analizo la eficacia diagnóstica de la RNM sin contraste para el diagnóstico de la lesión SLAP, obtuvo como resultado una sensibilidad del 84% con una especificidad del 50%, un VPP de 87,5%, VPN de 42,9% y una exactitud diagnóstica del 77,4%; aunque comparando con la artroscopia no obtuvimos una diferencia estadísticamente significativa.

Debido a la baja sensibilidad, especificidad y exactitud diagnóstica de la RNM sin contraste, pareciera esencial la utilización de artroRNM o RNM con contraste. La realización de una artroRNM mejoraría la habilidad diagnóstica de la lesión SLAP, pero en la bibliografía aun hay un amplio rango de resultados que varia entre el 67,5% al 92% y del 42% al 91% de sensibilidad y especificidad respectivamente.38-40

Pandya y col.41 en un análisis de la sensibilidad, evaluó prospectivamente 51 pacientes con RNM (18 ptes.) y con ARTRORNM (33 ptes.) con una sensibilidad del 67% y del 72%, respectivamente, sin encontrar diferencias estadísticamente significativas entre la RNM y la ARTRORNM. La limitación de este artículo es que no evalúa especificidad ni exactitud diagnóstica. Waldt y col.42 evaluaron 197 ArtroRNM retrospectivamente utilizando la artroscopía como gold standard, demostrando una sensibilidad del 82% y una especificidad del 98% para el diagnóstico de la lesión SLAP (Tabla 1).

Debemos tener en cuenta que en muchos pacientes se puede evidenciar lesión SLAP en la RNM o ArtroRNM con ausencia de sintomatología; por este motivo los hallazgos Imagenológicos deben ser interpretados conjuntamente con la historia clínica, el examen físico y las limitaciones funcionales del paciente antes de indicar un tratamiento quirúrgico.

 

CLASIFICACIÓN

La clasificación original y mas comúnmente utilizada es
la clasificación descripta por Snyder y col.2,6,7en 1990 basadas en hallazgos artroscópicos de las lesiones del labrum superior (Figura 1); clasificando la lesión SLAP en 4 tipos donde el tipo I es una abrasión o deflecamiento del labrum superior sin evidenciar inestabilidad de la unidad funcional bíceps labrum; la desinserción del labrum superior que compromete la inserción y la estabilidad de la porción larga del bíceps es la lesión tipo II, es importante reconocer la inserción meniscoide (Figura 2) del labrum superior y su inserción medial en la glena, como una variante anatómica normal que no debe ser confundida con una desinserción del labrum superior. La desinserción del labrum superior en asa de balde que no compromete la estabilidad de la inserción del bíceps, es la lesión SLAP tipo III, pero puede producir síntomas mecánicos; y la lesión en asa de balde que se extiende a la porción larga del bíceps, es la lesión SLAP tipo IV. Luego de la clasificación de Snyder y col.2,6,7 se incorporaron otras clasificaciones para incluir lesiones más complejas que no habían sido incorporadas en la clasificación original. Maffet y col.,43 en 1995, expandieron la clasificación de Snyder describiendo como lesión SLAP tipo V a la continuación de la lesión SLAP II con una lesión de Bankart, la lesión tipo VI es la lesión SLAP tipo II combinada con un flap en la base del bíceps y la lesión SLAP tipo VII es la lesión SLAP tipo II que se extiende al ligamento glenohumeral medio. Posteriormente Morgan et al.21 subdividen la lesión tipo II en tres subtipos, lesión tipo II anterior, posterior y combinada anterior y posterior; este articulo fue significativo para entender el mecanismo de la lesión SLAP tipo II y la importancia clínica de esta subdivisión es que demostraron que las lesiones tipo II que se extienden a posterior, son las que en el tiempo pueden evolucionar a una lesión parcial profunda del manguito rotador, recomendando la reparación con arpones.13,15,19,21

 

 

TABLA 1: COMPARACIÓN DE LOS PORCENTAJES DE SENSIBILIDAD, ESPECIFICIDAD Y EFICACIA DIAGNÓSTICA DEL DIAGNÓSTICO IMAGENOLÓGICO SEGÚN DIFERENTES AUTORES.

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Abreviaturas: RNM: Resonancia Nuclear Magnética, ARTRORNM: Resonancia Nuclear Magnética con contraste.

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Figura 1: Clasificación SLAP, Snyder. Visualización Artroscópica: A: Tipo I B: Tipo II C: Tipo III D: Tipo IV.

 

 

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Figura 2: Inserción Meniscoides

 

En el 2004 Powell y col.44 agregaron 3 tipos mas a la clasificación original como: lesión SLAP tipo VIII que es una lesión SLAP tipo II que se extiende al labrum posterior, la lesión tipo IX que es una lesión SLAP II que se extiende circunferencialmente en todo el labrum y la lesión tipo X que es una lesión SLAP tipo II que se extiende a posterior e inferior (Tabla 2).

Sin embargo, mas allá de las diferentes clasificaciones propuestas, los primeros 4 tipos de lesión SLAP descriptos por Snyder y col.2,6,7 en 1990 y las subdivisión propuesta por Morgan et al.21son los que influenciaron en el entendimiento y el tratamiento médico quirúrgico de la lesión SLAP, definiendo que la lesión tipo I representa cambios degenerativos del labrum superior que no compromete la estabilidad de la unidad bíceps labrum, debiendo ser tratado con desbridamiento en caso de hallazgo artroscópico. La lesión tipo II es la mas frecuente y debe ser tratada mediante la reinserción con arpones del labrum superior, para restablecer la estabilidad de la unidad funcional bíceps labrum o según el estado del tendón del bíceps mediante tenodesis del bíceps. En la lesión SLAP tipo III se debe realizar un desbridamiento artroscópico del asa de balde. La lesión tipo IV va a depender del estado del bíceps, la estabilidad del labrum superior, la edad y nivel de actividad del paciente; generalmente esta lesión es tratada mediante tenotomía o tenodesis con o sin reparación del labrum superior.2,6,7,13,15,19,21

 

 

TABLA 2: CLASIFICACIÓN LESIÓN SLAP SEGÚN DIFERENTES AUTORES.

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Abreviaturas: Reconst.: Reconstrucción, Tenot.: Tenotomía bíceps, Tenod.: Tenodesis del Bíceps, LGHM: Ligamento glenohumeral medio.

 

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Figura 3: Estiramiento Capsular Posteroinferior. A: Sleeper Strech. Comienzo. B: Final. C: Estiramiento por detrás de la espalda. Comienzo. D: Final.

 

TRATAMIENTO MÉDICO-KINÉSICO

Kliber B.K20 evaluó prospectivamente, durante 2 años, tenistas de alto nivel competitivo y los dividió en 2 grupos; el grupo de estudio realizo diariamente ejercicios de estiramiento de la capsula posteroinferior para minimizar el GIRD y el grupo control no los realizó. A los 2 años de seguimiento, el grupo de estudio había aumentado significativamente la movilidad en rotación interna y tuvo 38% menos de incidencia de lesiones de hombro que el grupo control.

Con un programa de rehabilitación correcto, centrado en el estiramiento de la capsula posteroinferior, aproximadamente el 10% de lo pacientes que realizan actividades repetitivas, por encima de la cabeza en forma crónica no responderán favorablemente al tratamiento médico y podrían ser candidato a tratamiento quirúrgico.19,45

El manejo no quirúrgico de la lesión SLAP ha sido reportado con buenos resultados cuando este tratamiento se lo aplica en la etapa preventiva de la contractura capsular posteroinferior, mediante ejercicios de estiramiento para mejorar o eliminar el GIRD, ya que el paciente que se encuentra en la etapa de contractura posteroinferior con perdida de la rotación interna (GIRD), disquinesia escapular y riesgo de pinzamiento interno, será el que estará expuesto a lesión SLAP denominándolo como el hombro en riesgo.19,45

La rehabilitación se debería basar, principalmente, en los ejercicios de estiramiento de la capsula posteroinferior en el que el paciente se recuesta, sobre el lado afectado con el hombro y codo flexionado a 90 grados mientras que con la mano contralateral se realiza rotación interna pasiva para producir estiramiento de la capsula posteroinferior;19 ejercicios de aducción y flexión cruzando el brazo al hombro contralateral y ejercicios de movilización capsular por detrás de la espalda con toalla o bastón (Figura 3).20

Además de los ejercicios de estiramiento de la capsula posteroinferior, la rehabilitación también debería acompañarse de ejercicios de fortalecimiento del manguito rotador y de los músculos peri-escapulares con ejercicios de cadena cinemática cerrada de pro-tracción, retracción, elevación y depresión.45,46

 

INDICACIÓN QUIRÚRGICA

La indicación quirúrgica depende de múltiples factores como: edad, actividades deportivas o laborales y cronicidad de la sintomatología; debiendo considerarla luego de que el tratamiento médico no diera buenos resultados al menos durante 3 meses. En deportista de lanzamiento o pacientes con sobreuso en actividades por encima de la cabeza, este tratamiento debería incluir un periodo de repo-so del gesto deportivo o laboral que provoque la sintomatología.

La indicación temprana de la cirugía se debe realizar en pacientes que presentan signos de compresión del nervio supraescapular secundario a ganglión en la fosa espinoglenoidea (Figura 4).47

 

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO, DIAGNÓSTICO ARTROSCÓPICO Y TÉCNICA QUIRÚRGICA

 

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Figura 4: Ganglión Espinoglenoideo con compresión del Nervio Supraescapular.

 

La reparación artroscópica de la lesión SLAP la realizamos en posición de silla de playa con el brazo en tracción manual por un asistente, con 30-40 de Abducción y 20 grados de flexión anterior. Con bloqueo anestésico interescalenico del plexo braquial, más sedación con infusión de propofol y con bomba de infusión continua a 30-35 mmHg. Por un portal posterior estándar para visualización, se realiza una evaluación de la unidad funcional bíceps labrum con un gancho palpador en busca de inestabilidad de la inserción del labrum superior, signo de despegamiento o peel-back, signo de drive through o paso a través. Una vez que se realiza el diagnóstico de lesión SLAP y se decide realizar la reconstrucción artroscópica, se realizan los portales accesorios antero inferior justo por encima del borde superior del subescapular y portal antero supero lateral justo por encima del tendón del bíceps, entrando a nivel del borde antero lateral del acromion. Ambos portales se realizan de afuera adentro, la localización correcta se busca mediante una aguja espinal y se realiza la colocación de cánulas de 7,25 mm con sistema de guías de dilatación progresiva (Arthrex inc. Naples Florida). La cánula antero inferior se la utiliza para manejo de sutura e instrumental y la cánula antero supero lateral para la colocación de los implantes y pasaje de sutura e instrumental. Por la cánula antero inferior se realiza el desbridamiento y cruentado de la lesión utilizando legras, raspas artroscópicas y shaver motorizado; para la preparación del lecho óseo por debajo del labrum desinsertado para mejor aporte biológico. La fijación de la lesión se realiza con arpones de titanio Fastak de 2,8 mm (Arthrex inc. Naples Florida) o preferiblemente con arpones bioabsorvibles BioSuture-Tak de 3 mm (Arthrex inc. Naples Florida). La colocación de los implantes se realiza de posterior a anterior. El primer arpón se coloca con guía de colocación del implante por la cánula antero supero lateral por detrás de la inserción del bíceps; si la lesión SLAP es muy posterior o la anatomía del portal antero supero lateral, no permite llegar con ángulo correcto de colocación del implante al cuadrante posterosuperior de la glena; se realiza la colocación del implante a través del portal de Wilmington directamente con la guía de colocación del implante con técnica transtendón en la unión músculo tendinosa, sin la colocación de cánulas artroscópicas para no dañar el manguito rotador. Luego de la colocación del implante se retira la sutura que se utilizara como poste por el portal antero inferior, por el portal antero supero lateral se realiza el pasaje de sutura con técnica de suture lazo; luego se realiza el anudado artroscópico desde el portal antero supero lateral. Según el tipo de lesión SLAP se realiza la colocación de 1 arpón por detrás y otro por delante del tendón del bíceps o 2 arpones por detrás de la inserción del bíceps. Para constatar la estabilidad de la reconstrucción, debemos corroborar la corrección del signo de despegamiento o peel-back y del signo de paso a través o drive through (Figura 5) (Ver video en pagina web).

 

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Figura 5: A: Jugador de Rugby 20 años con SLAP tipo II combinado. B: Combinación de punto vertical y horizontal de 2 arpones por detrás de la inserción del bíceps. C: Resultado Final 2 arpones por detrás del bíceps y 1 arpón por delante del bíceps.

 

CASUÍSTICA Y EXPERIENCIA PERSONAL

De un total de 891 reconstrucciones artroscópicas de hombro realizadas entre los años 2006 y 2010, en 88 casos se observaron lesiones de SLAP, de los cuales 68 correspondieron a lesión SLAP aislada, con una incidencia del 7,63% en nuestra población. De ellos analizamos 60 pacientes de ambos sexos, entre 15 y 40 años de edad, con lesión SLAP sin patología asociada. Excluimos todos los pacientes que presentaron cualquier tipo de lesión asociada.

Se realizaron estudios clínico-funcionales del hombro utilizando el test de Constant modificado, prueba simple de hombro, ASES, Rowe y Rowe modificado; a los 6 meses y con un seguimiento promedio de 26 meses (12-60 meses).

De los 60 pacientes, 40 pacientes eran de sexo masculino (66,6%) y 20 de sexo femenino (33,3%), con una edad media de 29 años. Fueron afectados 35 hombros derechos (58%) y 25 hombros izquierdos (42%); 45 hombros dominantes (75%) y 15 no dominantes (25%).

En el pre-operatorio se encontraron resultados deficientes y malos (ASES y Constant), con una media de 7 puntos en SST. A los 6 meses del postoperatorio se obtuvo un Constant aceptable (media 71), con un ASES de 91 y un SST de 11 puntos de media.

En el último seguimiento obteniendo una evaluación excelente, con un test de Constant de 74,5, un ASES 99,3 y SST de 11,9 puntos de media. Con un seguimiento promedio de 26,5 meses (Tabla 3). Los resultados funcionales según la escala de Rowe y Rowe modificado se expresan en la tabla 4 y 5.

 

DISCUSIÓN

La lesión SLAP fue aumentando de importancia desde que Snyder y col.2 la describieron por primera vez, principalmente relacionada a lesiones deportivas, con una incidencia que varia del 3,9 al 10,1%.2,6-7,11 En nuestro medio la incidencia de lesión SLAP es similar a los datos publicados en la bibliografía con una incidencia del 7,63% en la casuística personal (68 lesiones SLAP aisladas de 891 artroscopias de hombro).

Diferentes mecanismos han sido propuestos en la patogénesis de la lesión SLAP. Comúnmente los mecanismos más reconocidos son los traumatismos con el brazo en extensión, traumas por compresión compartiendo mecanismo con la luxación acromioclavicular, fuerzas de tracción o lesiones por sobreuso por actividades repetitivas deportivas o laborales realizadas por encima de la cabeza o por detrás de la espalda.2,5-7,8,9,10 Handelberg y col.,48 en un estudio multicentrico, sugieren que los diferentes mecanismo de lesión resultan en diferentes tipos de lesión SLAP. En su trabajo el 75% de las lesiones SLAP II aisladas tuvieron relación a actividades deportivas realizadas por encima de la cabeza; el 57% de las lesiones SLAP III y el 50% de las lesiones SLAP IV, el mecanismo lesional fue por traumatismo por caída con el brazo en extensión; mientras que el 95% de las lesiones SLAP II asociadas a lesión de Bankart el mecanismo lesional fue secundario a episodios de inestabilidad agudas o crónicas, considerando la lesión de Bankart como lesión principal y la lesión SLAP como lesión asociada. Las lesiones SLAP tipo I se presentaron como lesiones por sobreuso en deportistas de lanzamiento o lesiones degenerativas en pacientes mayores.

 

TABLA 3: RESULTADOS CLÍNICOS FUNCIONALES RECONSTRUCCIÓN ARTROSCÓPICA LESIÓN SLAP.

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ASES: American Shoulder and Elbow Score.
SST: Simple Shoulder Test.
FU: último seguimiento (Promedio de seguimiento 26,5 meses)

 

TABLA 4: RESULTADOS CLÍNICOS FUNCIONALES RECONSTRUCCIÓN ARTROSCÓPICA LESIÓN SLAP.

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FU: último seguimiento (Promedio de seguimiento 26,5 meses)

 

 

TABLA 5: RESULTADOS CLÍNICOS FUNCIONALES RECONSTRUCCIÓN ARTROSCÓPICA LESIÓN SLAP. ESCALA DE ROWE MODIFICADO.

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FU: último seguimiento (Promedio de seguimiento 26,5 meses)

 

Si bien la función del labrum superior aun es discutida, la mayoría de los estudios cadavéricos apoyan la teoría de que participa en la estabilidad de la articulación glenohumeral, principalmente en la posición de abducción y rotación externa máxima. Estudios cadavéricos que reproducen una lesión SLAP tipo II, demuestran que esta lesión produce un aumento en la tensión del ligamento glenohumeral inferior, con lo cual disminuye la capacidad para resistir las fuerzas en abducción y rotación externa, permitiendo un aumento de la traslación anterior e inferior de la cabeza humeral.49-52

Pradham y col.,53 en un estudio cadavérico, midieron la tensión del labrum superior en cada una de las fases del lanzamiento, llegando a la conclusión de que la mayor tensión se produce en la fase final del lanzamiento. Mientras que Shepard y col.,54 también en un estudio cadavérico, simularon el mecanismo de despegamiento hasta la carga máxima y demostraron que el fallo siempre termina en lesión SLAP tipo II en la posición de abducción y rotación externa forzada; mientras que si la carga máxima se realiza en el sentido del tendón del bíceps la falla se produce a nivel del tendón sin generar lesión SLAP. Los trabajos publicados por Shepard y col.54 y Khun y col.,49 también demostraron que el hombro es significativamente mas débil (hasta un 20%) durante el mecanismo de despegamiento en la posición máxima de abducción y rotación externa combinadas. Estos resultados apoyan la teoría del despegamiento o peel-back descripta por Burkhart y Morgan,8 sobre el mecanismo predominante de la lesión SLAP tipo II en los deportistas de lanzamiento.

Debido a que el desbridamiento artroscópico aporta resultados impredecibles, la reconstrucción artroscópica de la lesión SLAP es el tratamiento de elección. Diferentes métodos de fijación han demostrado resultados funcionales buenos a excelentes en el 75% al 95% de los pacientes.2,6,7,13-16,19,21,22,23,55 En contraste, en los deportistas delanzamiento, los resultados con la reparación artroscópica para retornar a la actividad deportiva al mismo nivel prelesional son muy variables. Idea y col.55 publican un retorno deportivo del 60% al 75% al mismo nivel prelesional, luego de la reparación artroscópica; mientras que Kim y col.,56 luego de analizar 139 pacientes con reparación artroscópica de lesión SLAP, tuvo un retorno a la actividad deportiva del 91% pero solo el 22% de retorno deportivo al mismo nivel prelesional. Boileau y col.,57 en el 2009, en un estudio prospectivo no randomizado también demuestran un bajo porcentaje de satisfacción del paciente (40%) y del retorno deportivo (20%), con la reconstrucción artroscópica de la lesión SLAP y proponen la tenodesis del bíceps como tratamiento de la lesión SLAP, con un alto índice de satisfacción del paciente (93%) y del retorno a la actividad deportiva (87%). La limitación del estudio de Boileau y col.,57 es que la serie en estudio solo incluyo 25 pacientes, de los cuales comparo 10 pacientes con reconstrucción artroscópica con arpones con un promedio de edad de 37 años y 15 pacientes con tenodesis del bíceps con un promedio de edad de 52 años. Por lo tanto este trabajo no tiene suficiente poder estadístico para concluir que la tenodesis del bíceps es el tratamiento recomendado para la lesión SLAP tipo II.

Mejores resultados clínicos han sido publicados en la reparación artroscópica con arpones en cuanto al dolor y función, pero el resultado del retorno al mismo nivel de actividad deportiva prelesional es impredecible. Morgan y col.21 publican el 97% de buenos a excelentes resultados con la reparación artroscópica con arpones, con el 84% de retorno deportivo, en una serie de 102 pacientes con un promedio de edad de 33 años.

Estudios recientes como el de Oh y col.,58 en el 2008, evaluaron 58 pacientes retrospectivamente reportando excelentes resultados clínicos utilizando la reparación con arpones. Brockmeier y col.59 en el 2009, evaluaron prospectivamente el resultado de la reconstrucción artroscópica de la lesión SLAP tipo II en 47 pacientes, con un promedio de seguimiento de 2,7 años, con mejorías en el score de ASES de 62 a 97 y aumento del score de L´Insalata de 65 a 93. En está serie un alto porcentaje de deportistas que presentaban lesión SLAP traumáticas se reintegraron a la actividad deportiva prelesional, comparados con los deportistas en que la lesión SLAP era atraumática (92% vs. 64%), mientras que el retorno a nivel prelesional de los deportistas competitivos fue del 71% (20 de 28 deportistas) que realizaban deportes por encima de la cabeza y del 64% (7 de 11 deportistas) en jugadores del beisbol. Silberberg y col.,60 en el 2011, en un estudio prospectivo randomizado doble ciego nivel I de evidencia, evaluaron 32 pacientes y compararon 2 técnicas de suturas (vertical vs. horizontal) para la reparación de la lesión SLAP tipo II, con un seguimiento promedio de 37 meses y un retorno del 90% a sus actividades laborales y deportivas recreacionales prelesional con ambas técnicas de suturas.

En nuestra casuística, de 60 pacientes con lesión SLAP tipo II aislada, 28 realizaban deportes competitivos con alto porcentaje de retorno deportivo al mismo nivel prelesional 82,14% (23 de 28 pacientes), y del total de pacientes el 86,6% (52 de 60 pacientes) tuvieron un alto índice de satisfacción.

La prevalencia de hallazgos patológicos asociados a la lesión SLAP y las características clínicas pueden variar con la población de pacientes estudiados. Frecuentemente, la lesión SLAP puede estar asociada a rupturas del manguito rotador siendo de difícil decisión el tratamiento definitivo de esta asociación lesional. Morgan y col.21 en su estudio de 102 pacientes tuvieron una asociación lesional del 31% de rupturas completas del manguito rotador, recomendando con buenos resultados la reparación artroscópica de ambas lesiones; hay que destacar que esta serie de pacientes tenían un promedio de edad de 33 años. Voos y col.,61 en el 2007, evaluaron retrospectivamente una serie de 30 pacientes con un promedio de edad de 48 años, con asociación lesional del labrum (SLAP o Bankart) más ruptura del manguito rotador, concluyendo que el manejo artroscópico de ambas lesiones permite buenos resultados clínicos, restaurando la movilidad y con un alto índice de satisfacción del paciente.

En consecuencia, cuando la lesión SLAP esta asociada a otra patología, es difícil saber cual es la causa del éxito o la falla del tratamiento, si esta se debe al manejo de la lesión SLAP o al manejo de la patología asociada.

Franceschi y col.,62 en el 2008, publican el primer trabajo de lesión SLAP asociado a rupturas del manguito rotador, en pacientes mayores de 50 años de nivel I de evidencia. Este estudio comparativo prospectivo randomizado evalúa 63 pacientes con esta asociación lesional; a 31 pacientes se les realizo reconstrucción artroscópica del manguito rotador más reparación de la lesión SLAP y en 32 pacientes se realizo la reparación artroscópica del manguito rotador más tenotomía del bíceps, de los 63 pacientes evaluados, 56 tuvieron un seguimiento promedio de 5,2 años. El grupo de pacientes al que se les realizo la reconstrucción artroscópica del manguito rotador más la tenotomía del bíceps, tuvo mejores resultados estadísticamente significativos en función, flexión anterior, satisfacción del paciente y score de UCLA con un valor p <.05; recomendando realizar tenotomía del bíceps en lugar de reparación de la lesión SLAP en pacientes mayores de 50 años cuando la lesión SLAP se encuentra asociada a ruptura del manguito rotador, ya que la tenotomía brinda mejores resultados clínicos comparados con la reparación de la lesión SLAP tipo II.

Gorantla y col.63 realizaron una revisión sistemática de la bibliografía y encontraron que la mayoría de los estudios son nivel III y IV de evidencia científica, y concluyen

que la reparación artroscópica de la lesión SLAP tipo II con arpones brinda excelentes resultados en pacientes que no realizan actividades deportivas de lanzamiento y en pacientes con lesiones asociadas. Sin embargo en los pacientes que realizan deportes de lanzamientos los resultados no son predecibles.

La reparación artroscópica con anclajes óseos es el tratamiento quirúrgico más efectivo, con un índice de retorno a las actividades deportivas y laborales al nivel prelesional que varia entre el 40% y 94%.2,6,7,13-16,19,21,22,23,55,58-61

 

CONCLUSIÓN

El diagnóstico definitivo de la lesión SLAP en ausencia de inestabilidad glenohumeral, puede presentar un dilema en el tratamiento médico quirúrgico debiendo interpretar cuidadosamente el examen físico, los métodos de diagnósticos imagenológico y el contexto del paciente, como la historia clínica, la edad y el nivel de actividad.

Es importante identificar los diferentes tipos de lesiones SLAP para tomar la decisión del tratamiento correcto, ya que las lesiones SLAP tipo II y IV cuando el tendón del bíceps presenta buena calidad se recomienda reconstrucción, mientras que las lesión SLAP tipo III se recomienda resección de la lesión y las lesiones SLAP tipo I, al ser cambios degenerativos del labrum superior, no necesitan de tratamiento quirúrgico. 2-8,14-17,19,21,22

La reconstrucción artroscópica de la lesión SLAP da excelentes resultados en pacientes que no realizan deportes de lanzamiento y resultados no predictivos en deportistas de lanzamiento. Se necesitan estudios prospectivos randomizados nivel I de evidencia para determinar de manera predictiva resultados a largo plazo.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Andrews JR, Carson WG, et al.: Glenoid Labrum Tears Related to the long head of the Biceps. Am J Sports Med 13:337-341, 1985.
  2. Snyder SJ, Karzel RP, Del Pizzo W, et al. SLAP lesion of the shoulder. Arthroscopy 6: 274-279, 1990.
  3. Ellis K Nam, Stephen Snyder. The Diagnosis and Treatment of Superior Labrum, Anterior and Posterior (SLAP) Lesions. Am J Sports Med 31:5, 798-810. 2003.
  4. Connell DA, Hollis PG, et al. Noncontrast magnetic resonance imaging of superior labral lesion: 102 cases confirmed at arthroscopic surgery. Am J Sports Med 27:208-213, 1999.
  5. Kreitner KF, Botchen K, Rude J, et al. Superior labrum and labral bicipital complex: MR Imaging with pathologic-Anatomic and histologic correlation. AJR: 170: 599-605. 1998.
  6. Snyder Stephen J. Superior Labrum, anterior to posterior lesion of the shoulder. Shoulder Arthroscopy, second edition. Lippincott Williams and Wilkins, 2003, pp 147-165.
  7. Snyder SJ, Banas MP, Karzel RP. An analysis of 140 injuries to the
  8. superior glenoid labrum. J Shoulder Elbow Surg 4:243-248, 1995.
    Burkhart SS, Morgan CD. Technical note: The peel back mechanism: Its role in producing and extending posterior type II SLAP lesions and its effect on SLAP repair rehabilitation. Arthroscopy 14: 637- 640, 1998.
  9. Gallagher Oxner K. MD: Magnetic Resonance Imaging of the Musculoskeletal System. Clin Orthop 334: 354-373, 1997.
  10. Hodler J, Snyder SJ, Resnick D, et al. Injuries of the superior portion of the glenoid labrum involving the insertion of the biceps tendon: MR Imaging finding in nine cases. AJR: 159: 565-568. 1992.
  11. Weber S.C., Payvandi S., Martin D.F., Harrast J.J. SLAP Lesions of the Shoulder: Incidence Rates, Complications, and Outcomes as Reported by ABOS Part II Candidates (SS-19). Arthroscopy:26,6, Supplement, Pages e9-e10, June 2010.
  12. Gartsman GM, Steven MH. Full Thickness Tears: Arthroscopic Repair. . Orthop Clin North Am The Rotator cuff Part I 28; 1; 83-98, 1997.
  13. Burkhart SS, Morgan CD. Lesiones SLAP en el Atleta Lanzador.
  14. Orthop Clin North Am Edición en Español; 1; 3; 439-450, 2001.
    Burkhart SS, Morgan CD, Kibler WB. Shoulder injuries in overhead athletes: The “dead arm” revisited. Clin Sport Med 19:125-158, 2000.
  15. Burkhart SS, Parten PM: Dead Arm Syndrome: Torsional SLAP Lesion versus Internal Impigment. Technique in Shoulder and Elbow Surgery 2:74-84, 2001.
  16. Walch G, Boileau J, Noel E, et al. Impigment of the deep surface of the supraspinatus tendon on the posterior superior glenoid rim: An arthroscopic study. J Shoulder Elbow Surg 1:238-243, 1992.
  17. Jobe CM. Posterior Superior Glenoid Impigment: Expanded Expectrum. Arthroscopy 11: 530-537, 1995.
  18. Halbrecht JL, Tirman P, Atkin D. Internal impingement of the shoulder: Comparison of findings between the throwing and nonthrowing shoulders of college baseball players. Arthroscopy;15:253-258, 1999.
  19. Burkhart SS, Morgan CD, Kliber B: The Disabled Throwing Shoulder: Spectrum of Patology Part I: Pathoanatomy and Biomechanics. Arthroscopy 19, 4: 404-420, 2003.
  20. Kibler WB. The relationship of glenohumeral internal rotation deficit to shoulder and elbow injuries in tennis players: A prospective evaluation of posterior capsular stretching. Presented at the Annual closed meeting of the American Shoulder and Elbow Surgeons, New York, October 1998.
  21. Morgan CD, Burkhart SS, Palmeri M, et al. Type II SLAP lesions: Three subtypes and their relationship to superior instability and rotator cuff tears. Arthroscopy 1998;14:553-565.
  22. Burkhart SS, Morgan CD. SLAP lesions in the overhead athlete. Orthop Clin North Am 2001;32:431-441.
  23. Williams MM, Snyder Sj, Buford D Jr. The Buford complex – the ”cord-like” middle glenohumeral ligament and absent anterosuperior labrum complex: a normal anatomic capsulolabral variant. Arthrosco¬py. 10:241-247,1994.
  24. Rao AG, Kim TK, Chronopoulos E, McFarland EG: Anatomical variants in the anterosuperior aspect of the glenoid labrum: A statistical analysis of seventythree cases. J Bone Joint Surg Am; 85:653- 659 2003.
  25. Narbona PA., Ferreyra A, Minig M., Toledo I., Martínez Gallino R., López Flores JC., Marchegiani S., Allende GJ. Variantes Anatómicas del Hombro: Parte I Eficacia de la Artro-Resonancia para el Diagnóstico de las Variantes Anatómicas del Labrum Glenoideo. Artroscopia 18,2:30-36 2011.
  26. O`Brien SJ, Pagnani MJ, et al: The Active Compression Test: A New and Effective Test for Diagnosing Labral Tears and Acromioclavicular Joint Abnormality. Am J Sports Med 26, 5:610-614, 1998.
  27. Guanche CA, Jones DC. Clinical testing for tears of the glenoid labrum. Arthroscopy 2003;19:517-523.
  28. Parentis MA, Mohr KJ, et al: Disorders of the Superior Labrum: Review and Treatment Guidelines. Clin Orthop 400: 77-87, 2002.
  29. Holtby R, Raznjou H: Accuracy of the Speed and Yearson`s Test in Detecting Biceps Pathology and SLAP Lesions: Comparison with Arthroscopic Finfings. Arthroscopy 20, 3: 231-236, 2004.
  30. Hegedus EJ, Goode A, Campbell S, et al. Physical examination tests of the shoulder: A systematic review with metaanalysis of individual tests. Br J Sports Med in press, available online 24 August, 2007.
  31. Jones GL, Galluch DB. Clinical assessment of superior glenoid labral lesions: A systematic review. Clin Orthop Relat Res 2007;455:45-51.
  32. Ebinger N., Magosch P., Lichtenberg S., Habermeyer P. A New SLAP Test: The Supine Flexion Resistance Test. Arthroscopy 24, 5: 500-505, 2008.
  33. Narbona PA., Diagnostico de la Lesión SLAP en las Rupturas del Manguito Rotador: Eficacia del Examen Físico y de la RNM sin Contraste. Artroscopia 14,2: 96-102, 2007.
  34. Connell DA, Hollis PG, et al. Noncontrast magnetic resonance imaging of superior labral lesion: 102 cases confirmed at arthroscopic surgery. Am J Sports Med 27:208-213, 1999.
  35. Herold T, Hente R, Paetzel C, et al. Indirect MR-arthrography of the shoulder, value in the detection of SLAP lesions. Rofo. Nov; 175(11):1508-14, 2003.
  36. Legan JM, Burkard TK, et al: Tears of the Glenoid Labrum: MR Imaging of 88 Arthroscopically confirmed cases. Radiology, 179: 241- 246, 1991.
  37. Mileski RA, Snyder SJ. Superior labral lesions in the shoulder: pathoanatomy and surgical management. J Am Acad Orthop Surg 1998;6:121-131.
  38. Stetson WB, Templin K. The crank test, the O’Brien’s test, and routine magnetic resonance imaging scans in the diagnosis of labral tears. Am J Sports Med 2002;30:806-809.
  39. Reuss BL, Schwartzberg R, Ziatkin MB, Cooperman A, Dixon JR. Magnetic resonance imaging accuracy for the diagnosis of superior labrum anterior-posterior lesions in the community setting: Eighty-three arthroscopically confirmed cases. J Shoulder Elbow Surg 2006;15:580-585.
  40. Jee WH, McCauley TR, Katz LD, Matheny JM, Ruwe PA, Daigneault JP. Superior labral anterior posterior (SLAP) lesions of the glenoid labrum: Reliability and accuracy of MR arthrography for diagnosis. Radiology 2001;218:127-132.
  41. Pandya NK, M.D., Colton A, M.D., Webner D, M.D., Sennett b, M.D., Huffman GR, M.D., M.P.H. Physical Examination and Magnetic Resonance Imaging in the Diagnosis of Superior Labrum Anterior-Posterior Lesions of the Shoulder: A Sensitivity Analysis Arthroscopy: 24,3:311-317, 2008
  42. Waldt S, Burkart A, Lange P, et al. Diagnostic performance of MR arthrography in the assessment of superior labral anteroposterior lesions of the shoulder. AJR Am J Roentgenol;182:1271–8, 2004
  43. Maffet MW, Gartsman GM, Moseley B. Superior labrum-biceps tendón complex lesions of the shoulder. Am J Sports Med.;23:93-98 1995.
  44. Powell SE, Nord KD, Ryu RKN. The diagnosis, classification, and treatment of SLAP lesions. Operative Techniques in Sports 12,2:99- 110,2004.
  45. Burkhart SS, Morgan CD, Kliber B: The Disabled Throwing Shoulder: Spectrum of Patology Part III: The SICK Scapula, Scapular Dyskinesis, the Kinetic Chain, and rehabilitation 19, 6: 641-661, 2003.
  46. Geoffrey D Abrams, Marc R Safran. Diagnosis and management of superior labrum anterior posterior lesions in overhead athletes. Br J Sports Med;44:311–318, 2010.
  47. Keener JD., Brophy Rh, Superior Labral Tears of the Shoulder: pathogenesis, Evaluation, and Treatment. J Am Acad Orthop Surg 17:10,627-637,2009
  48. Handelberg F, Willems S, Shahabpour M, Huskin JP, Kuta J. SLAP lesions: a retrospective multicenter study. Arthroscopy;14:856–862,1998
  49. Kuhn JE, Lindholm SR, Huston LJ, Soslowsky LJ, Blasier RB: Failure of the biceps superior labral complex: A cadaveric biomechanical investigation comparing the late cocking and early deceleration positions of throwing. Arthroscopy 2003;19:373-379.
  50. 50.Burkart A, Debski RE, Musahl V, McMahon PJ: Glenohumeral translations are only partially restored after repair of a simulated type II superior labral lesion. Am J Sports Med; 31:56-63,2003.
  51. Pagnani MJ, Deng XH, Warren RF, Torzilli PA, Altchek DW: Effect of lesions of the superior portion of the glenoid labrum on glenohumeral translation. J Bone Joint Surg Am; 77:1003-1010,1995.
  52. Youm T, Tibone JE, ElAttrache NS, McGarry MH, Lee TQ: Simulated type II superior labral anterior posterior lesions do not alter the path of glenohumeral articulation: A cadaveric biomechanical study. Am J Sports Med; 36:767-774,2008.
  53. Pradhan RL, Itoi E, Hatakeyama Y, Urayama M, Sato K. Superior labral strain during the throwing motion. A cadaveric study. Am J Sports Med. 29:488-492,2001.
  54. Shepard MF, Dugas JR, Zeng N, Andrews JR. Differences in the ultimate strength of the bíceps anchor and the generation of type II superior labral anterior posterior lesions in a cadaveric model. Am J Sports Med. 32:1197-1201,2004.
  55. Idea J, Maeda S, Takagi K. Sports activity after arthroscopic superior labral repair using suture anchors in overhead-throwing athletes. Am J Sports Med. 33,4:507-514,2005.
  56. Kim TK, Queale WS, Cosgarea AJ, McFarland EG. Clinical features of the different types of SLAP lesions: an analysis of one hundred and thirty-nine cases. J Bone Joint Surg Am.;85,1:66-71,2003.
  57. Boileau P., Parratte S., Chuinard C., Roussanne Y., Shia D. Bicknell R. Arthroscopic Treatment of Isolated Type II SLAP Lesions Biceps Tenodesis as an Alternative to Reinsertion Am J Sports Med. 37,5:929-936, 2009.
  58. Oh JH, Kim SH, Lee HK, Jo KH, Bae KJ: Trans-rotator cuff portal is safe for arthroscopic superior labral anterior and posterior lesion repair: Clinical and radiological analysis of 58 SLAP lesions. Am J Sports Med. 36:1913-1921,2008.
  59. Brockmeier SF, Voos JE, Williams RJ III, Altchek DW, Cordasco FA, Allen AA. Outcomes after arthroscopic repair of type-II SLAP lesions. J Bone Joint Surg Am;91:1595-1603,2009.
  60. Silberberg J.M., Moya Angeler J., Martín E., Leyes M., Forriol F. Vertical Versus Horizontal Suture Configuration for the Repair of Isolated Type II SLAP Lesion Through a Single Anterior Portal: A Randomized Controlled Trial. Arthroscopy 27:12,1605-1613,2011.
  61. Voos JE, Pearle AD, Mattern CJ, Cordasco FA, Allen AA, Warren RF. Outcomes of combined arthroscopic rotator cuff and labral repair. Am J Sports Med. 2007;35:1174-1179.
  62. Franceschi F., Longo U.G., Ruzzini L., Rizzello G., Maffulli N., Denaro V. No Advantages in Repairing a Type II Superior Labrum Anterior and Posterior (SLAP) Lesion When Associated With Rotator Cuff Repair in Patients Over Age 50: A Randomized Controlled Trial Am. J. Sports Med. 36; 247,2008.
  63. Gorantla K, Gill C., Wright R.W. The Outcome of Type II SLAP Repair: A Systematic Review. Arthroscopy, 26,4:537-545,2010

 


 

Dr. Pablo A. Narbona

Jefe del Departamento de Cirugía de Hombro

Sanatorio Allende, Independencia 757 1er Piso, Córdoba, Argentina

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camara

ARTROSCOPIA | VOL. 19, Nº 1 : 62-66 | 2012

Manejo Actual de la Patología del Bíceps Tenotomía vs Tenodesis

Dr. Daniel Slullitel, Dr. Maximiliano Ibañez 

RESUMEN

Los trastornos del tendón de la porción larga del bíceps pueden existir en conjunto con otras patologías del hombro, se ha propuesto como causa de dolor en pacientes con lesión del manguito rotador. Una historia clínica detallada, examen físico exhaustivo y evaluación imagenológica, son necesarios para un correcto diagnóstico. El tratamiento conservador de la tendinopatia del bíceps es comúnmente aceptado como la primera línea de tratamiento. Este consiste en reposo, analgésicos, infiltraciones con corticoides y terapia física. La tenotomía y tenodesis del bíceps son los procedimientos quirúrgicos habituales para el manejo de la patología aislada de la porción larga del bíceps y asociada a rupturas del manguito rotador. Sin embargo, persiste la controversia sobre la superioridad de una técnica sobre la otra, al no haber evidencia estadística significativa.

 

ABSTRACT

Disorders of the long head of the biceps (LHB) tendon can exist associated with several other shoulder pathologies. It has been proposed as a source of pain in patients with rotator cuff tears. A thorough patient history, physical examination, and radiographic evaluation are necessary for diagnosis. Conservative management of symptomatic

LHB tendinopathy is commonly accepted as the first-line treatment. It consists of rest, nonsteroidal anti-inflammatory drugs, corticosteroid injections, and physical therapy. Biceps tenotomy and tenodesis are the most common surgical procedures to manage both isolated LHB pathology and biceps-glenoid complex tears combined with rotator cuff tears. However, controversy persists about the superiority of one of them because there is no evidence of significant differences between the 2 techniques.

 

INTRODUCCIÓN

ANATOMÍA

La anatomía de la porción larga del bíceps en la corredera bicipital y articulación glenohumeral, fue reconocida ya en el año 1543 por Vesalio1 y hubo reportes de luxación del bíceps de la corredera en 1694. No obstante, tanto la anatomía como la fisiología de este tendón ha sido motivo de intensas contradicciones durante la historia. Las primeras referencias bibliográficas sobre patología del bíceps datan del año 1936, cuando Gillcreest2 postulo su tenodesis de la porción larga a la coracoides; se cree que el primer intento de justificarla fue de Lippman3 en 1943 cuando propone la tenodesis por el alivio del dolor bicipital al cicatrizarse en la corredera bicipital. Las distintas tenodesis fueron desarrolladas en el tiempo, primero con el bíceps intacto suturándolo a la corredera en 1939 por Abbott,4 la resección de este incluso la parte intraarticular por De Palma5 en 1954. Tipo ojo de cerradura en 1970 por Froimson y Oh .6 Pero nunca hubo un acuerdo sobre la función y la anatomía patológica, para justificar tanto la resección como la retención del bíceps en base a su función sobre la cabeza humeral, el dolor y la perdida de fuerza y la flexión del codo estaría justificado realizar tenotomía o tenodesis como tratamiento.

El bíceps se origina sobre la tuberosidad supra glenoidea y luego de adherirse firmemente en su mayoría a la parte posterior del labrum, se desliza por sobre la cabeza humeral hacia la corredera bicipital en donde transcurre en un estrecho conducto osteoaponeurótico. La corredera tiene un fondo óseo y se forma a medial, fundamentalmente, por el tendón del subescapular con sus expansiones por delante y detrás del bíceps, punto de máximo stress y deslizamiento por el giro que realiza el tendón, transformándose de superior a medial en la cabeza humeral. El techo

de esta la forma superficialmente el Ligamento Coracohumeral, siendo el ligamento transverso solo un sostén accesorio, a veces inexistente. El ligamento coracohumeral conforma la estructura más importante, formando una capa primaria del techo y luego entremezclándose junto con la segunda capa, que son:

  1. El tendón del supra espinoso, que también forma parte de la pared lateral de la corredera entremezclándose con el subescapular.
  2. Luego en la cara medial profunda esta el Ligamento Glenohumeral Superior. Entre todos se crea la polea de reflexión del bíceps, zona de patología descripta por Habermayer y col7 (Figura 1).

Es también importante la rica inervación que presenta, la cual tiene 2 nervios específicos, el toracoacromial en su comienzo y el músculo cutáneo en su terminación, lo que muestra su

importancia como gatillo doloroso.

En cuanto a su función es múltiple la divergencia en cuanto a criterios. Existen estudios electromiograficos que le asignan función activa durante la elevación, como los de Sakuray y col.12 o los de Levy y col.,8 más específicos para la porción larga, que le niegan cualquier activación durante la movilización específica del hombro. Warner y McMahon9 lo catalogan como sinérgico con el Ligamento Glenohumeral Inferior y es, en general, aceptado como estabilizador del hombro. Si vamos a la parte quirúrgica mientras Neer10 lo conservaba para evitar ascensos de la cabeza humeral e impingement secundario; Boileau y Walch13,14 lo resecaban dándole importancia como punto gatillo del dolor. Por lo cual ¿cuando resecarlo y cuando conservarlo? es un punto de discusión que no vamos a desarrollar en este articulo, en cuanto a que tenotomía o tenodesis son ambos métodos respectivos en el fondo del bíceps.

 

Figura1

Figura 1

 

Con respecto a la función en la articulación del codo, Mariani reporto perdida de supinación en el 8% de los casos de tenodesis vs 21% en el de tenotomía. Meyer11 reporta lo mismo en supinación, a lo que le adiciona cifras similares en cuanto a pérdida de potencia en flexión de codo. Sin embargo Shank y col.15 no encontraron diferencias.

 

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

Tenotomía

Si bien las tenotomías pueden realizarse por vía abierta, la sencillez de la tenotomía por vía artroscópica ha hecho que sin estudios comparativos se haya impuesto. Se realiza un abordaje estándar posterior y por medio de un portal anterior cercano al subescapular se realiza la resección a básquet o por radiofrecuencia (ver video 1).

Existen sin embargo variantes, Walch14 la realiza intraarticularmente, y si no se retrae abre la corredera o reseca a shaver el extremo proximal para conseguir su retracción. Bradbury,16 sin embargo, sugiere una técnica con resección del labrum superior para impedir la retracción del bíceps y por consiguiente el signo de Popeye; esto es fisiopatológicamente opuesto a lo de Walch14 que considera importante la salida intraarticular del bíceps y resección de la zona con tendinopatia.

Tenodesis de la porción larga del bíceps

Existen considerables divergencias en cuanto a la zona de fijación, tipo de fijación y si es abierta o artroscópica.

El primer punto de discusión es si debe ser alta o baja con respecto a la corredera. Boileauy col.17 describieron una técnica con fijación interferencial en la parte alta de la corredera. Franceschi y col.18 lo mismo, pero con fijación intracorredera con suturas. Nosotros preferimos la fijación artroscópica con tornillos interferenciales en la parte baja de la corredera.

 

Técnica

Paciente en decúbito lateral, efectuamos por un portal anterior un doble pasaje a través del tendón del bíceps con sutura tipo Fiberwire, y por un portal mínimo posterior retiramos dicha sutura para poder traccionar del bíceps y ubicarlo posteriormente en la corredera. Luego resecamos con radiofrecuencia la raíz de este. Ingresamos al espacio subacromial desde posterior y por un portal lateral cercano a la extremidad antero medial del acromion, con shaver, liberamos el espacio subdeltoideo de la corredera bicipital. Pasamos el artroscopio al portal lateral y utilizamos el portal anterior previo como cánula de entrada de perfusión para mejorar la visión, aumentando el espacio con el flujo. Realizamos un nuevo portal con un Abocath, buscando la extremidad inferior de la corredera. Mediante este portal terminamos de liberar las partes blandas la corredera. Tirando, desde posterior de las suturas pasadas por el bíceps, reconocemos el trayecto del bíceps y por ende de la corredera liberándola a posteriori a lateral con radiofrecuencia, logrando la visualización completa del tendón resecando totalmente el techo de la corredera.

Pasamos una varilla guía a través del portal antero inferior y luego fresamos con mecha de 8 o 9 mm en la parte distal de la corredera. Con un dispositivo a través del portal antero inferior, empujamos el tendón adentro del agujero creado en el hueso e insertamos a través de este una varilla guía que cumple la función de sujetar el bíceps dentro del agujero, mientras retiramos el dispositivo que llevo el tendón dentro del hueso y permite deslizar un tornillo interferencial para fijar el tendón al hueso, luego de esto resecamos el tendón sobrante del bíceps (ver video 2).

También existen tenodesis mini abiertas como la subpectoral, que es muy rápida y permite no utilizar exceso de fluidos intraarticulares, lo que facilita cirugías artroscópicas que por la magnitud del daño tendinoso hagan prever vayan a ser largas (Figura 2).

Esta tenodesis comienza igual con la resección del extremo proximal del bíceps y luego, con una incisión mínima en el borde inferior del pectoral, se rescata el bíceps de la parte baja de la corredera tenodesandolo luego con tornillos interferenciales a hueso. Se debe tener cuidado con el nervio musculo cutáneo que a esa altura atraviesa a 2 cm medial de la porción larga del bíceps.

 

Figura2

Figura 2

 

La tenodesis con tornillos interferenciales permite una movilización pasiva suave a los 15 días y activa a partir de los 21. Esto se subordina a la reparación asociada del manguito rotador, pero no la retarda al ser mucho más estable. Nuestra indicación de tenodesis es artroscópica en la parte baja de la corredera en caso de daños aislado del bíceps, o asociadas a rupturas del manguito rotador, cuando estimamos que la reparación va a ser sencilla en nuestras ma-nos. Generalmente, rupturas del subescapular pequeñas a moderadas asociadas o no a rupturas pequeñas a moderadas del supra espinoso. Sino efectuamos la tenodesis subpectoral. No realizamos tenotomía frecuentemente ya que el gesto de la tenodesis puede ser rápido, fácilmente reproducible y no retarda el postoperatorio, con lo que evitamos las complicaciones asociadas a la tenotomía. Creemos que realizar una tenotomía por ser fácil no es justificable y dicha decisión debe sustentarse en la particularidad de cada paciente. Esto no tiene un correlato estadístico propio.

DISCUSIÓN

El extremo proximal del bíceps es una zona ricamente inervada, lo que lo convierte en un generador de dolor.

La decisión de realizar un manejo quirúrgico (tenotomía/ tenodesis) de la patología de la porción larga del bíceps depende de la presentación clínica, el examen físico exhaustivo realizado con test específicos (Speed, Yergason, belly press, bear hug), la presencia de patologías asociadas al hombro y el fallo de la terapéutica no quirúrgica.

Dentro de las indicaciones podemos nombrar un desgarro parcial del espesor del tendón bicipital de un 25% a 50%, subluxación medial de dicho tendón, subluxación en presencia de un desgarro del subescapular, presencia de lesión SLAP tipo IV, SLAP tipo II sintomática en paciente mayor de 50 años, y hallazgos intraoperatorios de alteración del tendón.12, 19, 21

Una vez decidido efectuar gestos quirúrgicos (tenotomía o tenodesis) por patología primaria de la porción larga del bí-ceps o secundaria a patología del manguito rotador, debemos inclinarnos por uno u otro procedimiento. Los puntos que se discuten y los cuales debemos tener en cuenta para la elección son: la presencia del Signo de Popeye y su disconfort desde el punto de vista cosmético, la repercusión dolorosa a nivel muscular, la perdida funcional de flexión y supinación de codo, y la posibilidad de recidiva dolorosas.

En la tenotomía, Frost y col.22 observaron el signo de Popeye en 3% a 70% de los casos, mientras que en series presentadas por Walch y col.14 dicha deformidad no fue tan evidente. Sin embargo, está deformidad es mejor tolerada en personas mayores de edad y que tienen brazos con un panículo adiposo considerable. Calambres por fatiga del vientre muscular del bíceps también fueron observados, principalmente, en pacientes más jóvenes, activos, por debajo de los 40 años. En una reseña de 54 pacientes con tendinitis bicipital tratados con tenotomía artroscópica, Kelly y col.23 obtuvieron que el 38% tuvo fatiga, pérdida de fuerza y dolor muscular luego de flexiones repetidas del codo contra resistencia, 70% desarrollo el signo de Popeye, y la mayoría tuvo mejoras con respecto al dolor (ASES promedio 77.6). Gill y col.24 obtuvieron resultados similares en cuanto al dolor, retorno al trabajo y actividades deportivas de baja demanda física y de fuerza. Hsu y col.25 concluyeron que en el grupo tenotomizado (17%), tenían dolor postoperatorio y 41% presentaban deformidad del vientre muscular. Sin embargo, en ocasiones puede persistir el dolor en la región de la corredera debido a que el tendón inflamado e hipertrófico no es capaz de retraerse. En esos casos el extremo proximal debe ser resecado. En el grupo de tenodesis 24% presentaban dolor y 25% deformidad. En nuestra practica, los casos con dolor post quirúrgico y deformidad fueron escasos. Boileau y col.,17,26 en un estudio retrospectivo de 68 pacientes con 72 lesiones masivas del manguito rotador, fueron tratadas con ambas, tenodesis o tenotomía, los resultados no mostraron diferencias funcionales entre los 2 grupos.

La tenodesis del bíceps esta aceptada que debe ser realizada en pacientes jóvenes, atletas, trabajadores manuales, y que quieran evitar deformidades cosméticas en el brazo. Permite mantener la relación largo-tensión del músculo, que previene la atrofia post quirúrgica y ayuda a mantener el contorno normal del brazo. Minimiza la perdida de la habilidad de flexión y supinación al prevenir los calambres y el signo de Popeye. Puede ser por técnica artroscópica, abierta o mínimamente invasiva. Wittsttein y col.27 demostraron que el pico de torque de la supinación del antebrazo, fue significativamente menor en los pacientes tenotomizados en relación con los pacientes sometidos a tenodesis en comparación con el brazo contra lateral. Shank y col.15 nos mostraron diferencias estadísticamente significativas en la fuerza de supinación del antebrazo y flexión del codo entre estos procedimientos.

La rehabilitación en la tenotomía puede ser más agresiva y precoz ya que la inmovilización del paciente es menos prolongada y no es necesario esperar que el tendón cicatrice. En los casos de tenodesis, para obtener una correcta cicatrización del tendón la inmovilización debe prolongarse, no obstante se comienzan con ejercicios pasivos de flexoextensión en el postoperatorio inmediato, comenzando luego con ejercicios activos más específicos, aproximadamente a las 3 semanas. Desde nuestro punto de vista, el realizar la tenodesis con tornillo interferencial intracorredera de la porción larga del bíceps, no interfiere ni retrasa el proceso de recuperación y rehabilitación en pacientes que presentan como patologías asociadas compromiso del manguito rotador. El tiempo de inmovilización de la tenodesis con tornillos interferencial es menor a la del manguito rotador; es por esto que preferimos esta técnica de tenodesis del bíceps en lugar de tenotomía.

CONCLUSIÓN

Aquellos pacientes que presenten sintomatología referida a la porción larga del tendón bicipital, deben ser evaluados exhaustivamente en busca de patologías concomitantes en el hombro. En un inicio el tratamiento debe ser conservador, mediante terapia física, modificando la actividad habitual, utilizando analgésicos e infiltraciones de ser necesario. La cirugía como primera elección debe ser circunscripta a un grupo especifico de pacientes que presenten una indicación clara, pudiendo ser esta por vía artroscópica, abierta o mini-invasiva. La elección entre tenotomía versus tenodesis varia de acuerdo al paciente. Es importante reconocer que grupo de pacientes deben ser tratados y tener en cuenta la edad, sexo, nivel de actividad, y las expectativas de estos a largo plazo. Basándonos en la evidencia actual, la cual no es estadísticamente significativa, podemos decir que la tenotomía del tendón de la porción larga del bíceps es recomendada para pacientes añosos, por encima de los 50 años, con un estilo de vida sedentario, que no realicen trabajos manuales que requieran fuerza de torque, que tengan brazos obesos, o que no les incomode las posibles alteraciones cosméticas. La tenodesis se recomienda en pacientes jóvenes, por debajo de los 50 años, activos con altas demandas físicas, trabajadores manuales, que presenten brazos delgados y una preocupación cosmética importante. No obstante, son fronteras muy débiles, no tan exactas, ya que entre los 50-55 años de edad la diferencia biológica de los tejidos no es tan marcada, por lo que utilizamos la tenotomía en forma excepcional, generalmente en pacientes de edad avanzada, sin requerimientos físicos importantes, con brazos con un panículo adiposo considerable y que no les genere malestar alguna deformidad eventual, como es el signo de Popeye. Consideramos que la tenodesis intracorredera con tornillo interferencial en forma artroscópica es un gesto quirúrgico rápido, sencillo (mas allá de ser operador dependiente) y con muy buenos resultados en pacientes con tendinopatia aislada o asociada a lesiones del maguito rotador. Aunque ambos procedimientos son efectivos en el manejo de la tendinopatia de la porción larga del bíceps, son necesarios un mayor número de ensayos randomizados comparando estas técnicas para brindarnos un pool de información estadística adecuada para la toma de decisiones.

 

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Vesalius A. The sixth plate of muscles. In: Johames Oporinus De Humani Corporis Fabrica. Basel; 1543.
  2. Gilcreest EL. Dislocation and elongation of the long head of the biceps brachii. Ann Surg. 1936;104:118–138.
  3. Lippmann RK. Frozen shoulder, periarthritis, bicipital tenosynovitis. Arch Surg. 1943;47:283–296.
  4. Abbott LC. Acute traumatic dislocation of the tendon of the long head of the biceps brachii. A report of six cases with operative findings. Surgery. 1939;6:817–840.
  5. DePalma AF, Callery GE. Bicipital tenosynovitis. Clin Orthop. 1954;3:69–85.
  6. Froimson AI, Oh I. Keyhole tenodesis of biceps origin at the shoulder. Clin Orthop. 1975;112:245–249.
  7. Habermayer P, Magosch P, Pritsch M, Scheibel MT, Lichtenberg S. Anterosuperior impingement of the shoulder as a result of pulley lesions: a prospective arthroscopic study. J Shoulder Elbow Surg 2004; 13:5-12. doi:10.1016/j jse.2003.09.013.
  8. Levy AS, Kelly BT, Lintner SA, et al. Function of the long head of the biceps at the shoulder: electromyographic analysis. J Shoulder Elbow Surg. 2001;10:250–255.
  9. Warner JJ, McMahon PJ. The role of the long head of the biceps brachii in superior stability of the glenohumeral joint. J Bone Joint Surg Am. 1995;77:366–372.
  10. Neer CS II. Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder: a preliminary report. J Bone Joint Surg Am. 1972;54:41–50.
  11. Meyer AW. Spontaneous dislocation and destruction of tendon of long head of biceps brachii. Arch Surg. 1928;17:493–506.
  12. Sakurai G, Ozaki J, Tomita Y, Nishimoto K, Tamai S: Electromyographic analysis of shoulder joint function of the biceps brachii muscle during isometric contraction. Clin Orthop Relat Res 1998;(354):123- 131.
  13. Ahrens PM, Boileau P: The long head of biceps and associated tendinopathy. J Bone Joint Surg Br 2007;89(8):1001-1009.
  14. Walch G, Edwards T, Boulahia A, Nove -Josserand L, Neyton L, Szabo I. Arthroscopic tenotomy of the long head of the biceps in the treatment of rotator cuff tears: clinical and radiographic results of 307 cases. J Shoulder Elbow Surg 2005;14:238-46. doi:10.1016/j jse.2004.07.008.
  15. Shank JR, Singleton SB, Braun S, et al. A comparison of forearm supination and elbow flexion strength in patients with long head of the biceps tenotomy or tenodesis. Arthroscopy. 2011;27:9–16.
  16. Bradbury T ,Dunn WR,Kuhn JE Preventing the poeye deformity after reléase of the long head of the bíceps tendón:An alternative technique and biomechanical evaluation Arthroscopy 2008:24(10):1099-1102.
  17. Boileau P AhrensPM Hatzidakis AM Entrapment of the long head of the biceps tendon; The hourglass biceps.A cause of painand locking of the shoulder.J Shoulder Elbow Surg 2004 13(3);249-257.
  18. Franceschi F Longo UG Ruzzini L et al To detach the long head of the bíceps tendon after tenodesis or not ;outcome analysis at the 4 year follow up of two different techniques Int Orthop 2007: 31 : 537- 545 
  19. Franceschi F, Longo UG, Ruzzini L, Rizzello G, Maffulli N, Denaro V: No advantages in repairing a type II superior labrum anterior and posterior (SLAP) lesion when associated with rotator cuff repair in patients over age 50: A randomized controlled trial. Am J Sports Med 2008;36(2):247-253.
  20. Friedman DJ Dunn JC Higgins LD ET AL Proximal Biceps tendon; Injuries an management Sports Med Arthros.2008 ;16 162-169.
  21. Sethi N, Wright R, Yamaguchi K: Disorders of the long head of the biceps tendon. J Shoulder Elbow Surg 1999;8(6):644-654.
  22. Frost A, Zafar M, Maffulli N. Tenotomy versus tenodesis in the management of pathologic lesions of the tendon of the long head of the biceps brachii. Am J Sports Med 2009;37:828-33. doi:10.1177/0363546508322179.
  23. Kelly AM, Drakos MC, Fealy S, et al. Arthroscopic release of the long head of the biceps tendon: functional outcome and clinical results. Am J Sports Med. 2005;33: 208–213.
  24. Gill TJ, McIrvin E, Mair SD, Hawkins RJ: Results of biceps tenotomy for treatment of pathology of the long head of the biceps brachii. J Shoulder Elbow Surg 2001;10(3):247-249.
  25. Hsu A, Ghodadra N, Provencher M, Lewis P, Bach B. Biceps tenotomy versus tenodesis: a review of clinical outcomes and biomechanical results. J Shoulder Elbow Surg 2011;20:326-32. doi:10.1016/j jse. 2010.08.019.
  26. Boileau P, Baque F, Valerio L, et al. Isolated arthroscopic biceps tenotomy or tenodesis improves symptoms in patients with irreparable rotator cuff tears. J Bone Joint Surg. 2007;89:747–757.
  27. Wittstein JR, Queen R, Abbey A, et al. Isokinetic strength, endurance, and subjective outcomes after biceps tenotomy versus tenodesis: a postoperative study. Am J Sports Med. 2011;39:857–865.

 


 

Dr. Daniel Slullitel

Profesor adjunto de la Cátedra de Ortopedia y Traumatología de la UAI Instituto de Ortopedia y Traumatología Dr. Jaime Slullitel,

Sanatorio de la Mujer.

Pueyrredón 1027. Rosario, Argentina.

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ARTROSCOPIA | VOL. 19, Nº 1 : 67-72 | 2012

Uso de Escores para Evaluación de la Inestabilidad de Hombro

Dr. Francisco Arcuri, Dr. Eduardo Abalo y Dr. Fernando Barclay

RESUMEN

En la actualidad existen numerosos métodos para evaluar distintas patologías del hombro. Esta proliferación en el uso de tales instrumentos de medida complica al ortopedista, ya que la dispersión bibliográfica hace difícil conocer las características de cada método y seleccionar el sistema apropiado para estudiar determinada población. Poder objetivar la inestabilidad representa una dificultad mayor, ya que los síntomas pueden ser intermitentes o estar relacionados con actividades específicas, y en la literatura actual no existe consenso para la utilización de algún método estándar y universal. El propósito de este trabajo fue revisar los principales escores utilizados para la evaluación de la inestabilidad de hombro, describiendo sus características, fortalezas y debilidades.

 

ABSTRACT

Currently, there are numerous methods for evaluating different pathologies of the shoulder. This proliferation in the use of such instruments of measure complicates the orthopedist, because bibliographic dispersion makes it difficult to know the characteristics of each method, and select the appropriate system to study given population. To make objective instability is more difficult, since symptoms may be intermittent or may be associated with specific activities. There is no consensus for the use of some standard and universal method in the current literature. The purpose of this paper was to review the main scores used for the evaluation of shoulder instability, describing their features, strengths and weaknesses.

INTRODUCCIÓN

Los métodos utilizados para evaluar y cuantificar los resultados del tratamiento de la inestabilidad del hombro fueron modificados a través del tiempo. Se han descripto en la literatura más de treinta sistemas distintos de evaluación para objetivar resultados en diversas patologías del hombro. Sin embargo, la validez y la relación entre ellos están cuestionadas. Algunos escores se basaron para su desarrollo en una patología determinada del hombro, mientras que otros fueron aplicados para todo trastorno de la articulación. Sistemas propuestos inicialmente para evaluar un determinado procedimiento, como una reparación del manguito rotador o una artroplastia, son utilizados en la actualidad para evaluar una variedad más amplia de patologías del hombro. Evaluar la inestabilidad del hombro representa una dificultad mayor, ya que los síntomas pueden ser intermitentes o estar relacionados con actividades específicas que anticipen la aparición de los mismos. Aquellos métodos que se enfocan en el rango de movilidad, el dolor, limitación funcional o la fuerza, sin tener en cuenta la aprehensión, pueden presentar valores elevados en la escalas de medición en pacientes con inestabilidad.

Las escalas de evaluación deben de ser validadas, confiables, tener una alta tasa de respuesta y una buena correlación intraobservador. Preferentemente deben ser simples, efectivas y fáciles de utilizar para que los ortopedistas puedan incorporarlas en su práctica habitual. Actualmente no existe consenso en la literatura para la utilización de algún método estándar y universal para evaluar al hombro. 1,2,3,4

El propósito de este trabajo fue revisar los principales es-cores utilizados para la evaluación de la inestabilidad de hombro, describiendo sus características, fortalezas y debilidades (Tabla 1). Escala de Rowe (tabla 2).

En 1978, C. Rowe publico su trabajo clásico en el que evaluó los resultados a largo plazo de la reparación de Bankart en la inestabilidad de hombro, introduciendo un nuevo sistema para la evaluación postoperatoria.5 El mismo evalúa a los pacientes en tres áreas diferentes: estabilidad, movilidad y función. El peso relativo de cada área es de 50 puntos para la estabilidad, 20 para la movilidad y 30 para la función, dando un total posible de 100. Si bien la escala de Rowe es ampliamente utilizada en la literatura, la misma presenta varias limitaciones y no existe ninguna publicación sobre el desarrollo o la evaluación del instrumento. Para evaluar la estabilidad se debe optar por una repuesta entre luxación, subluxación y aprehensión. Para movilidad, incluye 3 planos diferentes, flexión anterior, rotación interna, rotación externa y, finalmente, para la evaluación funcional se debe combinar entre las limitaciones y el dolor. Los autores no explican cómo llegaron a los valores relativos de cada uno de los ítems. Tampoco se especifica cómo se llego al puntaje dentro de cada uno de los ítems. Por ejemplo, a la función se le asigna un valor máximo de 30, la disminución de sin limitación a limitación leve es de 5 puntos, pero la caída se triplica a 15 puntos desde la limitación leve a una limitación moderada. Si bien esto no implica que sea incorrecto, no tiene un soporte valido, es poco convencional y demuestra algún grado de arbitrariedad.

No especifica si la aprehensión es evaluada subjetivamente o si debe de realizarse la prueba de aprehensión. Esto es importante, ya que algunos pacientes pueden no tener aprehensión en las actividades de vida cotidiana pero si en la evaluación clínica.

 

TABLA 1

tabla1

Abreviaturas: Fx: función, ROM: rango de movilidad, S: Subjetivo y O: Objetivo.

 

TABLA 2

tabla2

Abreviaturas: ROM: rango de movilidad, RE: rotación Externa, RI: Rotación Interna, FA: Flexión Anterior.

 

La movilidad no define si es activa o pasiva, ni se describe si se debe o no fijar la articulación escápula torácica. Está basada en un porcentaje de movilidad de un hombro normal, y no aclara como evaluar un paciente que no posee un hombro contra lateral sano.

Escala de Rowe modificada (tabla 3)

En el año 1991 Jobe modifico la escala de Rowe, agregándole ítems que consideran el lanzamiento, el nivel competitivo al regreso de la actividad deportiva, y una escala de dolor.6 Esta escala modificada otorga un total de 100 puntos, con 10 puntos para evaluar el dolor, 30 para la estabilidad, 10 para el rango de movilidad y 50 puntos para la función. Jobe no corrigió los problemas previos de la escala de Rowe ya que no existen trabajos que expliquen el desarrollo o el testeo del instrumento, como la evaluación de la aprehensión o el valor relativo de cada uno de los ítems. Al darle mayor peso relativo a las actividades deportivas, disminuye la sensibilidad en el efecto del tratamiento en aquellos pacientes que no realizan actividad deportiva.

 

TABLA 3

tabla3

 

Escala de hombro de UCLA

Esta escala fue originalmente publicada en 1981 para evaluar pacientes con artrosis de hombro a los que se realizo una artroplastia del mismo.7 Fue modificada por Ellman en 1986,8 quien agregó la satisfacción del paciente como una nueva área de evaluación. Desde entonces, también es utilizada en la literatura para evaluar inestabilidad y lesiones del manguito rotador.

El sistema se basa en cinco áreas separadas: dolor (10 puntos), función (10 puntos), flexión anterior activa (5 puntos), fuerza en flexión anterior (5 puntos) y satisfacción (5 puntos). Sobre un total de 35 puntos, considera un resultado excelente 34-35 puntos, bueno entre 32-28, regular entre 27- 21 y malo entre 20-0 puntos.

En una publicación9 de 52 pacientes a los cuales se les realizo una estabilización de hombro, se comparo los resultados obtenidos con cuatro métodos distintos de evaluación. Al utilizar la escala de la UCLA los resultados excelentes fueron del 85%, mientras que según la escala de Rowe modificada solo el 38% tenía un valor excelente. La conclusión de los autores fue que la escala de la UCLA es más permisiva para evaluar inestabilidad de hombro. A pesar de estos defectos, la puntuación de UCLA es simple, fácil de interpretar y utilizar, y está extendido su uso en la literatura. Sin embargo, tanto la escala de la UCLA como la de Rowe fueron realizadas antes del advenimiento de metodología de medición moderna. Estos instrumentos son poco validos y tienen poca capacidad de respuesta, haciendo que estos métodos no sean los ideales para utilizarlos en el contexto de una investigación clínica en la actualidad.

 

Escala de ASES

El Comité para la Investigación de los Cirujanos Americanos de Hombro y Codo (ASES) desarrolló, en 1994, un método estándar para evaluar la función del hombro.10 Este esfuerzo fue emprendido para crear un método universal e n la medición de la condición del hombro, que pueda ser fácilmente utilizable, que evalué actividades de la vida diaria y que incluya un componente subjetivo para ser completado por el paciente. Si bien esta evaluación está basada primariamente en el trabajo llevado a cabo por Neer en el año 1982, también fueron revisados muchos otros sistemas de puntuación durante el desarrollo de la misma. El objetivo de esta escala fue el de facilitar la comunicación entre investigadores y la realización de estudios multi-céntricos.

La evaluación comprende una parte subjetiva completada por el paciente y una objetiva realizada por el médico. La subjetiva incluye preguntas acerca del dolor, síntomas de inestabilidad y actividades de la vida diaria. Tanto el dolor como la inestabilidad son graduados en una escala visual analógica de 10 puntos. La evaluación funcional incluye 10 preguntas referentes a actividades de la vida diaria. La parte objetiva evalúa el intervalo de movimiento, hallazgos físicos específicos, fuerza y estabilidad. El intervalo de movimiento se mide pasiva y activamente, utilizando un goniómetro, en elevación, abducción, rotación externa con el brazo en 90 grados de abducción, y rotación interna. La fuerza es medida en elevación, abducción, rotación interna y rotación externa. La inestabilidad se gradúa en una escala de cuatro puntos en tres planos (anterior, posterior e inferior).

Los atributos de esta escala son la facilidad de uso, el método de evaluación de actividades de vida cotidiana y la inclusión de una sección de auto evaluación por parte del paciente.

Estas primeras tres escalas, la de Rowe, UCLA y la de ASES fueron comparadas en un grupo de 52 pacientes con inestabilidad de hombro a los que se le realizó una estabilización anterior.9 Los resultados indicaron que las tres escalas categorizaron de maneras muy diferentes a los pacientes y se correlacionaron pobremente entre ellos.

Escala de DASH (Puntuación de la discapacidad del brazo, hombro y mano)

Desarrollada en 1996 por la Sociedad Americana de Cirujanos Ortopédicos (AAOS) en conjunto con el Instituto de Trabajo y Salud de Toronto, la DASH (Disability of the Arm, Shoulder and Hand score) es una escala general para ser utilizada en cualquier patología del miembro superior.11 Permite la medición de resultados que registran objetivamente la función del miembro superior desde la perspectiva de los pacientes, y se ocupa particularmente de las dificultades en las actividades recreativas o en el trabajo. Es un cuestionario de 30 ítems que evalúa síntomas y función, dividido en tres áreas: físico (21 ítems), síntomas (6 ítems) y función social (3 ítems). Posee dos secciones opcionales que producen escalas para participación en actividades deportivas (4 ítems) o trabajo (4 ítems). Cada respuesta está evaluada con una escala de Linkert de 5 puntos, desde 1 (ninguna dificultad) hasta 5 (imposible de realizar). Las actividades evaluadas incluyen abrir un tarro, escribir, girar una llave, preparar comida, abrir puertas, situar objetos sobre la cabeza, etc. Todos los ítems se refieren a lo acontecido una semana previa a la fecha de utilización de la escala. Las respuestas se suman, a ese total se le restan 30 y luego se divide por 1,2 para obtener un valor de 0 a 100. A mayor valor, mayor discapacidad. El DASH ha sido validado específicamente para evaluar artrosis glenohumeral, patología del manguito rotador y artroplastias del hombro, no para utilizarlo en pacientes con inestabilidad de hombro. Posee un manual de instrucciones de como emplearse, y su metodología para la generación de ítems y posterior reducción ha sido publicada. Es redundante en algunas preguntas y no tiene una alta tasa de respuesta, por lo cual no es recomendado como instrumento de investigación clínica en la inestabilidad de hombro.

 

Escala de Constant

La escala de Constant, también conocida como ConstantMurley score, es una de las más utilizadas como instrumento para evaluar el hombro.12 Fue publicada originalmente en 1987 por la Sociedad Europea de Cirujanos de Hombro y Codo (SECEC) como un método para comparar la función del hombro antes y después de un tratamiento. Es un sistema que combina el examen físico (65 puntos) con la evaluación subjetiva del paciente (35 puntos). La puntuación máxima es de 100 puntos, siendo de 90 a 100 excelente, de 80 a 89 buena, de 70 a 79 media, e inferior a 70 pobre. En la validación de este test se encontró que las puntuaciones normales decrecen con la edad y varían con el género, es decir que deberían ser ajustadas en edad y género antes de obtener los datos. El sistema de puntuación de Constant ha sido validado específicamente para evaluar artroplastia de hombro, reparación del manguito rotador, capsulitis adhesiva y fracturas del humero proximal. Sin embargo, no está pensado para ser lo suficientemente sensible en la detección de inestabilidad en el hombro. Es un método que asigna mucha relevancia al rango de movilidad y a la fuerza muscular, siendo muy útil para evaluar pacientes con lesiones del manguito rotador o artrosis glenohumeral, pero con poca utilidad en la evaluación de pacientes con inestabilidad.

Western Ontario Shoulder Instability Index (WOSI) Está escala fue publicada en el año 1998 con el propósito de desarrollar una herramienta valida, confiable y sensi-

ble para medir calidad de vida en pacientes con inestabilidad de hombro.13 El método tiene 21 ítems divididos en cuatro secciones: síntomas (10 ítems); deportes, recreación y trabajo (4 ítems); actividades de vida cotidiana (4 ítems) y función emocional (3 ítems). A cada pregunta se le asigna un número entre 0 y 100, dando el resultado total un número entre 0 y 2100 puntos (el 0 representa ningún déficit y el 2100 es el peor resultado posible). Este escore también puede ser medido en porcentajes que van de 0-100%, utilizando la siguiente fórmula para la conversión: (2100-puntaje obtenido) / 2100 x 100. Incluye instrucciones para el paciente y el examinador explicando cada ítem y como se debe evaluarlo. En comparación a otros escores utilizados para el hombro, el WOSI demostró tener una alta capacidad de respuesta y ser el más sensible a los cambios al evaluar inestabilidad.14 Múltiples trabajos reportaron que el WOSI es el instrumento con mayor índice de respuestas para la inestabilidad de hombro, tanto para la anterior como para la posterior.

 

Oxford Instability Score/Oxford Shoulder Score (OIS/ OSS)

El Oxford Shoulder Score fue descripto en el año 1996 para patologías del hombro excepto la inestabilidad.15 A partir del año 1999 se desarrollo una escala específica, la Oxford Instability Score (OIS).16 Ambas contienen doce preguntas con 5 opciones de respuesta para cada una. Esta escala presenta una validez comparable al resto de los métodos analizados.

 

Simple Shoulder Test (SST)

Este test fue desarrollado por Matsen en 1992 con el propósito de documentar las mejoras funcionales luego de un determinado procedimiento quirúrgico en el hombro.17 Combina preguntas subjetivas con requerimientos del paciente para actividades de la vida cotidiana. Consta de doce preguntas con opción de respuesta SI/NO, y cada pregunta contestada como SI suma un punto. El número final se obtiene dividiendo el puntaje obtenido por las preguntas respondidas y se multiplica esto por 100. Evalúa indirectamente dolor, rango de movilidad y fuerza. Es un método de evaluación simple, rápido y barato. Los autores enfatizan en la naturaleza enteramente subjetiva de este cuestionario, que no requiere intervención del médico y fue desarrollado para eliminar algunos sesgos introducidos por los profesionales en las evaluaciones objetivas. El desarrollo de este es-core se baso en la evaluación de la ASES y en la de Neer, siendo administrado inicialmente en pacientes con lesiones del manguito rotador, artrosis, fricción subacromial e inestabilidad anterior.

Tiene un pobre poder de discriminar mejorías pequeñas pero significativas, y varios autores no recomiendan el uso de este método para la investigación clínica.

DISCUSIÓN

La necesidad de evaluar resultados en el tratamiento quirúrgico de patología del hombro ha inducido el desarrollo de distintos métodos para lograr este propósito. La proliferación en el uso de tales instrumentos de medida complica al ortopedista, debido a que la dispersión en la bibliografía dificulta conocer sus características y, en definitiva, poder seleccionar los más adecuados a sus necesidades.

Los métodos de evaluación en cirugía ortopédica se han basado tradicionalmente en resultados de métodos objetivos y medibles, como el rango de movilidad, la fuerza muscular y las imágenes, sin analizar las percepciones subjetivas de los pacientes. A pesar de ser ampliamente aceptados en la literatura, estos métodos objetivos son más susceptibles al error del profesional y no representan el punto de vista del paciente, siendo pobres indicadores de los aspectos funcionales y psicológicos de los mismos. Sin embargo, en los últimos años hubo un aumento en la utilización de escores subjetivos, ya que cuando son desarrollados rigurosamente, solos o en combinación con métodos objetivos, han demostrado ser más reproducibles y validos que los objetivos.18,19 En un estudio reciente se realizo una revisión bibliográfica sobre 1106 publicaciones de procedimientos quirúrgicos en el hombro, analizando que método de evaluación utilizaron los autores.20 Se encontraron 44 escores distintos, de los cuales el 50% eran métodos objetivos, el 47% subjetivos y el resto una combinación de ambos. El 42% describe en detalle el score utilizado, sin embargo solo el 2% de los autores explico el motivo de elección de determinado score. La conclusión de esta revisión es que el 36% de las publicaciones utilizaron una escala inadecuada para lo que se intentaba evaluar.

Debido a la gran cantidad de escalas de evaluación para la inestabilidad de hombro es importante desarrollar una serie de criterios sobre como evaluar los resultados y con qué metodología. El instrumento debería de ser fácil de utilizar, enfocado en el resultado funcional e incluir una autoevaluación del paciente. Las escalas de medición auto administradas presentan menor sesgo del observador y son más fáciles de utilizar.21

Cada vez más la validez y la confiabilidad de los distintos métodos han sido cuestionadas, y al no existir un sistema de evaluación ideal el autor deberá seleccionar aquel sistema que pueda ser aplicado a la población especifica que pretende estudiar. De los escores analizados previamente, solo la escala de DASH y el WOSI poseen fundamentos sobre cómo fueron desarrollados.

Las escalas que han sido validadas para evaluar inestabilidad del hombro son el ASES y el WOSI, sin embargo el primero presenta una baja confiabilidad. Algunas han sido parcialmente validadas como el escore de Oxford Instability Score (OIS) y Simple Shoulder Test (SST), y otras todavía no han sido validadas para inestabilidad como las escalas de Rowe, DASH, Constant y UCLA. La confiabilidad del método de evaluación implica en repetirle la escala al sujeto luego de un tiempo suficiente para que haya olvidado su respuesta anterior y compararlas. Por ejemplo, la escala de Neer fue utilizada inicialmente para evaluar resultados en fracturas desplazadas del humero proximal, pero posteriormente fue modificada para evaluar artroplastias de hombro y reparaciones del manguito rotador, sin que se realice ninguna validación formal para su uso en estas patologías. Las escalas de WOSI, OIS y SST presentan una alta confiabilidad (ICC mayor a 0.70), mientras que el ASES tiene una baja confiabilidad para la evaluación de la inestabilidad (ICC de 0.61). No hay datos para las escalas de Rowe, DASH, CM o UCLA.

En la actualidad, no existe consenso en cuanto a que método utilizar para evaluar la inestabilidad de hombro. Distintos autores consideran a la escala de ASES, el DASH y la UCLA como una buena opción para una evaluación general del hombro, pero no para una patología especifica del mismo. Si la intención de la publicación es comparar resultados con grupos históricos, entonces puede utilizarse el escore de Rowe, de la UCLA, aunque estos nunca han sido validados. Para evaluar específicamente resultados del tratamiento de la inestabilidad del hombro, el WOSI y el Oxford Shoulder Instability Questionnarie parecen ser los métodos más apropiados en la actualidad.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Irrigang J, Lubowitz JH. Measuring arthroscopic outcome. Arthroscopy 2008;24:718-722.
  2. Kirkley A, Griffin S. Development of disease specific quality of life measument tools, ISAKOS scientific committe report. Arthroscopy 2003; 19:1121-1128.
  3. Koran LM. The reliability of Clinical methods, data and judgments. N Engl J Med 1975; 293: 642-6.
  4. Kirkley A, Griffin S, Dainty K:Scoring systems for the functional assessment of the shoulder. Arthroscopy 2003; 19(10): 1109-1120.
  5. Rowe CR, Patel D, Southmard WW. The Bankart procedure - a study of late results. J Bone Joint Surg 1977; 59A:122.
  6. Jobe F, Giangarra C, Kvitne R. Anterior Capsulolabral reconstruction of the shoulder in athetes in overhand sports. Am J Sports Med 1991; 19:428-434.
  7. Amstutz HC, Sew Hoy AL, Clarke ICA.UCLA anatomic total Shoulder arthroplasty. Clin Orthop 1981;155:7-20.
  8. Ellman H, Hanker G, Bayer M. Repair of the rotator cuff: End result study of factors influencing reconstruction. J Bone Joint Surg 1986; 68: 1136-1144.
  9. Romeo AA, Bach BR, O’Halloran KL. Scoring systems for shoulder conditions. Am J Sports Med 1996; 24:472-5.
  10. Richards RR, Arik N, Bigliani LU, et al. A standarized method for the assessment of shoulder function. J Shoulder Elbow Surg 1994:3:347-352.
  11. Hudak PL,Amadio PC, Bombardier C, and the Upper Extremity Collaborative Group. Development of an upper Extremity outcome measure: the DASH ( disabilities of the arm,Shoulder,and hand). Am J Ind Med 1996; 80A: 602-8.
  12. Constant CR, Murley AHG. A Clinical method of funcional assessment of the Shoulder. Clin Orthop 1987; 214:160-4.
  13. Kinkley A, Griffin S, McLindockH, Ng L. Development and evaluation of a disease-specific quality of life measurement tool for Shoulder instability. (WOSI). Am J Sports Med 1998;26:764-772.
  14. Kirkley A, Griffin S, Richards C, et al. prospective randomized clinical trial comparing the effectivness of immediate arthroscopic stabilization versus immobilization and rehabilitation in first traumatic anterior dislocation of the shoulder. Arthroscopy 1998; 15: 507-14.
  15. Dawson J, Fitzpatric R, Carr A. Questionaire on the perception of patients about shoulder surgery. J Bone Joint Surg Br 1996;78: 229- 232.
  16. Dawson J, Fitzpatric R, Carr A. The assessment of shoulder instability. The development and validation of a questionaire.. J Bone Joint Surg Br 1999;81:420-426.
  17. Lippitt SB, Harryman DT II,Maten FA III. A practical tool for evaluating function: The Simple Shoulder Test. In Matsen FA III, Fu FH, Hawkins RJ, eds. The Shouler: A balance of mobility and stability. Rosemount Il: American Academy of Orthopaedic Surgery, 1992; 501-518.
  18. Convoy VB, Morris RW, Kiss J, et al. An evaluation of the ConstantMurley Shoulder Assessment . J Bone Joint Surg 1996; 78B: 229-32.
  19. Bak K, Wiesler ER, Poehling GG, ISAKOS Upper Extremity Committe. Consensus Statement on Shoulder Instability. Arthroscopy 2010;26(2): 249-255.
  20. Harvie P,Pollard TCB, et al. The use of outcome scores in surgery of the shoulder. JBJS BR 2005; 87B(2): 151-154.
  21. Wright RW, Baumgarte KM: Shoulder Outcome Measures. J Am Aca Orthop Surg 2010; 18: 436-444.

 


Dr. Fernando Barclay

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ARTROSCOPIA | VOL. 19, Nº 1 : 73-80 | 2012

Rehabilitación de la Inestabilidad del Hombro

Dr. Osvaldo Patino

RESUMEN

El tratamiento del paciente con un hombro inestable representa un desafío para el Terapista Físico. Es necesario conocer el mecanismo productor y las características de cada paciente desde el punto de vista de su genética. Se incluyen los factores a considerar para iniciar un tratamiento por inestabilidad y los nuevos conceptos que definen a esta patología. Para cada individuo que es laxitud normal y patológica y como incide esto en el manejo del programa de rehabilitación. El programa de rehabilitación debe tener en cuenta la diferencia entre inestabilidad traumática y atraumática. El fortalecimiento de los músculos involucrados con ejercicios específicos y progresivos, la reeducación

propioceptiva particularmente de cadena cerrada y un plan funcional que incluya a la columna vertebral, la pelvis y los miembros inferiores es fundamental para lograr la mejor capacidad funcional.

ABSTRACT

The treatment of a patient with an unstable shoulder represents a challenge for physical therapist. It is necessary to know the mechanism that produces and their genetics’ characteristics of the patient. Rehabilitation’s factors to treat patients with instability are included. Due to significant glenohumeral joint capsular laxity, the differentiation between normal translation and pathological instability is often difficult to determine.

The rehabilitation´s program must consider the difference between traumatic and non-traumatic instability. The

strengthening of rotator cuff with specific and progressive exercises, the proprioception reeducation in close chain and a functional treatment including the vertebral column, the core and lower limbs are very important to achieve the best functional capacity.

INTRODUCCIÓN

El hombro es una articulación compleja que incluye a 4 articulaciones que actúan coordinadamente para lograr una función normal. Estas articulaciones son: la glenohumeral (GH), la escapulotorácica (ET), la acromioclavicular (AC) y la esternoclavicular (EC). La alteración de alguna de ellas puede condicionar alguna patología de todo el complejo con la consiguiente limitación de la función. De todas estas articulaciones, la glenohumeral exhibe la mayor movilidad del cuerpo humano pero pierde la estabilidad estática.1 La pérdida de la estabilidad estática coloca a los músculos del hombro, que representan a los estabilizadores dinámicos, en una mayor demanda para mantener a la cabeza humeral en la posición correcta en la cavidad glenoidea.

La inestabilidad del hombro es un término poco específico que representa un amplio espectro de patologías que es necesario describir. Matsen2 describió a la inestabilidad como una condición patológica en la cual la laxitud o la movilidad aumenta en forma anormal. Ésta patología es frecuente en la ortopedia y en los servicios de medicina deportiva. Gran parte de la estabilidad del hombro depende de los estabilizadores dinámicos y del sistema neuromuscular, y en muchas ocasiones es difícil diferenciar entre traslación normal e inestabilidad patológica.

En general se considera que el 10% de las lesiones de los atletas corresponden a lesiones del hombro. De ellas 96% corresponden a lesiones traumáticas y 4% a lesiones no traumáticas debido al sobreuso y a mínimas injurias. Luego de la lesión los pacientes pueden desarrollar inestabilidades estructurales y no estructurales que deben ser reconocidas para un tratamiento correcto.

El concepto de inestabilidad causado por una combinación de alteraciones estructurales y neurológicas ha llevado a una clasificación que se puede graficar como un triángulo (Figura 1).3

El grupo polar tipo I representa a las inestabilidades traumáticas, el tipo II a las atraumáticas y el tipo III comprende a las inestabilidades con disfunción neurológica o alteración de patrones musculares. Las tipo I y II corresponden a la antigua clasificación de TUBS-AMBRI. Mientras en el axis I –II del triángulo uno debe considerar al trauma como el factor fundamental en producir la patología, en el axis II-III la causa de la inestabilidad es no traumática y por lo tan-to la lesión es no estructural.

 

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Figura 1

 

FACTORES DE LA REHABILITACIÓN

Varios factores son importantes al considerar la rehabilitación en los pacientes con un hombro inestable.4

 

Factor 1

Se debe conocer si la inestabilidad es traumática o congénita. Los síntomas son más notorios en el primer episodio e incluyen: dolor y aprehensión inmediatamente después del trauma. El programa de rehabilitación va dirigido a la reducción del espasmo muscular y alivio del dolor. El paciente con inestabilidad atraumática tiene una historia de varios episodios y refiere una sensación de laxitud en el hombro que se evidencia en tareas específicas y que pueden en algunas situaciones limitar la actividad. La rehabilitación de éstos pacientes debe incluir un entrenamiento precoz de la propiocepción, estabilización dinámica, control neuromuscular, ejercicios escapulares y fortalecimiento del manguito rotador.

 

Factor 2

Representa el grado de inestabilidad y su repercusión en la función del paciente. La subluxación es la completa separación de las superficies articulares con una reducción espontánea. La luxación, en cambio requiere maniobras específicas para la reducción y en algunas ocasiones es necesario realizarla bajo anestesia. En éstos pacientes es importante el grado de lesión de los tejidos y generalmente presentan una lesión de Bankart, en la cual hay una avulsión de la cápsula anterior. La cápsula posterior puede es-tar elongada, permitiendo que la cabeza humeral se luxe. El plan de rehabilitación estará influenciado por éstos aspectos y si la lesión es extensa debe comenzar con ejercicios en 0 grados de abducción.5

 

Factor 3

Se refiere a la frecuencia de la subluxación o de la luxación. La luxación primaria suele ser tratada con inmovilización y un programa de rehabilitación con ejercicios pasivos, para mantener los rangos de movilidad. Hay que considerar que la incidencia de la recidiva oscila del 17% al 96% con un promedio de 67% en pacientes entre 21 y 30 años .6 Hovelius7 demostró que el porcentaje de recidivas está más relacionado a la edad que al grado de lesión. Los pacientes en la década de 20 años tienen una recidiva del 60% y los de la década de 30-40 años una recidiva del 20%. En los adolescentes la incidencia de recidiva sube al 92% y casi al 100% en niños.8

El fortalecimiento del manguito rotador y de los músculos escapulares deben iniciarse en distintos ángulos articulares sin elongar excesivamente a la cápsula articular. Es importante lograr el control neuromuscular y una progresión paulatina en la reeducación propioceptiva. Ésta debe comenzar en lo ángulos menores y aumentar lentamente

y coordinadamente.

 

Factor 4

Se refiere a la dirección de la inestabilidad. Los tres más comunes son el anterior, posterior y multidireccional. La inestabilidad más común es la anterior y representa entre el 90-95% del total. La inestabilidad posterior depende de la actividad deportiva del paciente y se puede ver en jugadores de fútbol americano y en rugbiers. En general, éstos pacientes necesitan cirugía y los programas de rehabilitación no aportan la solución al problema.9,10

Cuando la cabeza humeral es forzada en posiciones extremas de abducción y rotación externa o abducción horizontal, se produce desinserción labral y de la cápsula. Esto se conoce como la lesión de Bankart. La avulsión de la cápsula puede ocurrir en el lado glenoideo (Bankart) o en el lado de la cabeza humeral (HAGHL: avulsión humeral del ligamento glenohumeral inferior).

La inestabilidad multidireccional es la inestabilidad del hombro en más de un plano de movilidad. Los pacientes con ésta patología tienen una predisposición congénita y tienen laxitud ligamentosa debido a una alteración viscoelástica de la cápsula articular. Rodeo11 demostró una alteración en la producción de colágeno. Los pacientes con inestabilidad multidireccional tienen debilidad en el manguito rotador, deltoides y estabilizadores escapulares, con pobre estabilización dinámica e inadecuada estabilización estática. El programa de rehabilitación debe comenzar con mejorar la estabilización dinámica, posicionar la escápula y mejorar la propiocepción y el control neuromuscular, en los rangos medio de movilidad articular. También debe mejorar la eficacia y la eficiencia de la cuplas de la articulación glenohumeral a través de ejercicios de co-contraccion, estabilización rítmica y control neuromuscular. Para mejorar la estabilidad dinámica se debe diseñar un programa de fortalecimiento isotónico para el manguito rotador, deltoides y músculos escapulares. Morris 12 estudió la actividad de los músculos del hombro en sujetos asintomáticos con inestabilidad multidireccional y observó que había una importante diferencia entre el deltoides comparados con los músculos del manguito rotador.

 

Factor 5

Este factor involucra a otros tejidos que pueden estar afectados previa o concomitantemente. Incluye a la propia lesión de Bankart (Figura 2), a la lesión de Hill-Sachs, a la lesión de SLAP y a las alteraciones de los mecanoreceptores. Estas lesiones afectan significativamente al programa de rehabilitación.13

 

Factor 6

Se refiere al nivel de control neuromuscular, particularmente en los rangos finales del movimiento articular. El control neuromuscular se refiere a la habilidad de detectar la posición de la articulación glenohumeral en relación al espacio como una respuesta motora de los estabilizadores dinámicos para estabilizar la cabeza humeral. La lesión en pacientes con un insuficiente control neuromuscular tiene efectos deletéreos. La cabeza humeral puede no centrarse dentro de la glenoides y por lo tanto comprometer a los estabilizadores estáticos. El paciente con pobre control neuromuscular tiene una excesiva migración de la cabeza humeral con una predisposición a la lesión, una respuesta inflamatoria e inhibición de los estabilizadores dinámicos. Varios autores han informado que el control neuromuscular puede ser afectado por la inestabilidad de la articulación.14,15 Lephart14 comparó la habilidad de detectar la movilidad pasiva y la reproducción del movimiento articular en hombros normales, inestables y reparados quirúrgicamente. Ellos encontraron una disminución significativa en la propiocepción y la kinestesia en hombros inestables en relación a los otros. El pobre control neuromuscular produce fatiga crónica de los músculos periarticulares y por lo tanto transfiere el stress a los estabilizadores estáticos, produciendo una deformación plástica de los ligamentos glenhumerales. La fatiga de los músculos periarticulares se localizan especialmente en el trapecio superior y serrato mayor y luego se transfiere a los estabilizadores dinámicos (manguito rotador).

Hay que considerar también que los pacientes con laxitud escapular tienen una disminución de la propiocepción si son comparados con pacientes que tienen laxitud normal.

 

Factor 7

Se refiere a las características del paciente en relación a la dominancia de su miembro superior y al nivel de actividad deseado por el mismo. Si el paciente realiza deportes con el miembro superior por encima de la cabeza (tenis, vóleibol, básquet), el programa de rehabilitación debe incluir ejercicios de estabilización dinámica, fortalecimiento neuromuscular y ejercicios pliométricos en la posición con el brazo por encima de la cabeza. A pesar de esto, los porcentajes de éxito en pacientes que realizan deportes con el miembro superior por encima de la cabeza son bajos y depende de la edad, del nivel de actividad y de la dominancia del miembro.16

 

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Figura 2

 

TRATAMIENTO DE LA INESTABILIDAD

El programa de rahabilitación se diferencia entre la inestabilidad traumática o atraumática.

 

Inestabilidad Traumática

En general se recomienda una inmvovilización en un “sling” y el tiempo de uso varía de acuerdo al tipo de lesión y la edad del paciente. En pacientes jóvenes (menores de 30 años) el tiempo es menor que en adultos, en los cuales puede llegar a 4 semanas. Se ha discutido en los últimos años la posición de inmovilización, Itoi y col.17 encontraron que la posición en 30 grados de abducción y 10 grados de rotación externa, permitían una mejor coaptación de la lesión. También Seybold y col.18 encontraron similares resultados con la inmovilización en 10 grados, 20 grados de rotación externa.

El programa de rehabilitación se modificará de acuerdo a la severidad de los síntomas, la edad del paciente y el nivel de actividad deseado. En general el tratamiento lo dividimos en cuatro fases.

 

Fase 1: Aguda

El objetivo principal es disminuir el dolor y la inflamación, para ello se indica un plan de crioterapia con equipo motorizado durante 30 minutos (Fig.3 A-B), cada 2 horas y progresivamente disminuir la dosis hasta llegar a 2 o 3 sesiones diarias.

La temperatura a nivel de la piel debe oscilar entre los 15 grados y los 18 grados. Si el paciente tiene excesivo proceso inflamatorio con derrame periarticular se indican sesiones de drenaje linfático manual.

Para evitar la pérdida exagerada de movilidad se inicia un plan de movilización pasiva en rangos protegidos y sin dolor. Ésta temprana movilidad mejora la cicatrización y estimula a los mecanoreceptores articulares. Es muy importante no elongar la cápsula lesionada.19 El paciente no debe referir dolor sobre las estructuras lesionadas, en algunos casos se utiliza movilización grado I y II tipo Kaltenborn. Si el dolor es persistente se pueden ultizar modalidades eléctricas tipo Tens o corrientes dialinámicas. No se recomienda utilizar alta frecuencia en la fase I. A medida que el paciente mejora en su sintomatología pueden inicirase ejercicios activo-asistidos en los rangos de movilidad no doloroso, en éstos casos se utiliza una barra en L para trabajar las rotaciones.

Los ejercicios de fortalecimiento, inicialmente, se realizan a través de contracciones isométricas, submásximas y sin dolor con el objetivo de evitar la excesiva atrofia muscular. También está indicado el uso de estimulación eléctrica con corrientes bifásicas simétricas compensadas en los rotadores externos. Reinold y col.20 encontraron que la estimulación eléctrica puede mejorar la producción de fuerza en los rotadores externos luego de la lesión inicial (Fig 4).

 

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Figura 3: A: Pad de contacto con el paciente, B: Equipo conectado en la sala de cirugía.

 

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Figura 4: Colocación de electródos en rotadores externos

 

A medida que el paciente refiere menos dolor se indican técnicas manuales de estabilización rítmica, para facilitar las contracciones musculares. Éstas estabilizaciones rítmicas se realizan en el plano escapular que minimizan la tensión de la cápsula articular.

 

Fase 2: Intermedia

Durante está fase el protocolo enfatiza lograr la movilidad articular completa y progresivamente fortalecer el mangui-to rotador y los estabilizadores escapulares. Antes de que el paciente entre a la fase 2, debe tener una significativa disminución del dolor y de la inflamación y un adecuado control neuromuscular. Se realiza movilización pasiva según tolerancia, con el objetivo de aumentar la movilidad articular. Se avanza hacia un programa de movilización activa asistida utilizando una polea de pared, evitando compensaciones durante la realización del ejercicio. Se realizan ejercicios de fortalecimiento isométrico para to-dos los músculos del hombro y progresivamente se agregan ejercicios isotónicos en ángulos cortos de movimientos, destinados especialmente a mejorar la fuerza muscular de los rotadores externos. Como ya fue demostrado por Kibler y col.,21 la posición escapular y los déficit de fuerza han contribuido a incrementar inestabilidad glenhumeral, para ello es fundamental iniciar la técnicas de movilización escapular y el fortalecimiento de los músculos correspondientes. Los ejercicios se inician con 0 grados de abducción para los rotadores externos e internos y progresivamente se aumenta el ángulo de abducción. Se agregan técnicas manuales para realizar ejercicios activos asistidos para los músculos escapulares en la posición de decúbito ventral o sentado.

Otro aspecto a tener en cuenta es la reeducación propioceptiva. La propiocepción, que es la variacion especializada de la modalidad sensorial del tacto que incluye la sensación del movimiento (kinestesia) y posicion articular, puede ser evaluada a través de la reproducción del reposicionamiento pasivo, que se correlaciona con la sensación de la posición articular y la reproducción del movimiento activo. En el siguiente gráfico se resume el paradigma de la estabilidad funcional del hombro y sus correlaciones (Gráfico 1).

En un estudio realizado en la Universidad de Pittsburg se demostró que los individuos activos con inestabilidad crónica y traumática tienen diferencias propioceptivas significativas y la reparación quirúrgica podría normalizar esa alteración.22

Con el objetivo de mejorar la contracción de los músculos del manguito rotador y los niveles de propiocepción, se realizan ejercicios de cadena cerrada.23 Los ejercicios decadena cerrada comienzan en el plano escapular, si es tolerado por el paciente, juntamente con las maniobras de estabilización rítmica. Como lo muestra la Figura 5, se realizan con las manos en una tabla o pelota sobre la pared en arcos de movimientos muy cortos.

Se debe tener en cuenta, para la realización de éstas maniobras, que el paciente no tenga inestabilidad posterior y que además tenga control escapular.

En ésta fase el paciente puede comenzar a entrenar la estabilización y el fortalecimiento de los músculos de la cintura pelviana. En los deportes relacionados a los miembros superiores (tenis, vóley, básquet, etc.) es muy importante considerar a la cintura pelviana, ya que el debilitamiento de esa región transfiere carga a los miembros superiores particularmente al hombro y al codo.

Todos los ejercicios de fortalecimiento deben comenzar con 0 grados y progresivamente llegaran a los 45 grados de abducción. El objetivo de estos ejercicios es mejorar la propiocepción y el control neuromuscular.

 

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Gráfico 1

 

 

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Figura 5

 

Fase 3: Fortalecimiento

El objetivo es mejorar la fuerza, la estabilidad dinámica y el control neuromuscular en los máximos ángulos articulares.

Para pasar a esta fase el paciente debe tener, movilidad completa con mínimo dolor, fuerza muscular, cercana al 70% en relación al lado sano (escala de Kendall modificada 4/5), resistencia y estabilidad dinámica.

Es muy importante evitar el stress sobre la cápsula articular lesionada.

Carpenter y cols .24 encontraron pérdida de la detección del movimiento pasivo en pacientes con signos de fatiga muscular. Por lo tanto, debe entrenarse la resistencia con baja carga y altas repeticiones utilizando bandas o tubos elásticos, o técnicas de resistencia manual. Desde el punto de vista propioceptivo, el paciente debe ser capaz de reconocer el reposicionamiento pasivo y la posición del miembro superior en el espacio.

El programa de fortalecimiento continúa con ejercicios isotónicos progresivos aumentando la resistencia en posiciones más funcionales, sobre todo para los rotadores internos y externos. Se incorporan ejercicios para todos los músculos periféricos al hombro, pero que tienen repercusión en el movimiento coordinado. En las siguientes figuras se muestran algunos de los ejercicios recomendados para esta fase que deben realizarse en forma progresiva, sin llegar a la fatiga, comenzando con cargas crecientes y adecuando la dosis según la tolerancia del paciente. Se muestra un protocolo (Fig. 6 y 7) que habitualmente se utiliza para entrenamiento de los lanzadores pero que puede adaptarse a pacientes en el curso de un tratamiento por inestabilidad, ya que permite mejorar la fuerza, la potencia y la resistencia. Hay que tener en cuenta que aquellos ejercicios que generan dolor o sensación de aprehensión de-ben suspenderse y continuar con otros del programa que produzcan menos síntomas.25,26

Davies y Ellenbecker27 propusieron un programa de fortalecimiento completo para todo el miembro superior, siguiendo la siguiente secuencia:

Estos ejercicios incluyen al bíceps y al tríceps braquial que contribuyen a la estabilidad dinamiza de la articulación glenohumeral.

A pesar de que los pacientes mejoran su calidad de vida28 el retorno a la actividad deportiva competitiva es dificultoso. Muchas veces necesitan una combinación de tratamiento quirúrgico y un prolongado plan de rehabilitación.

 

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Figura 6

 

Fase 4: Retorno a la actividad

El objetivo es que el paciente logre, en forma gradual y progresiva, responder a las demandas funcionales de las actividades diarias y deportivas. Otra meta de esta fase es mantener la fuerza y resistencia muscular, la estabilidad dinámica y el control neuromuscular en posiciones extremas. Para pasar a esta fase el paciente debe tener movilidad articular completa, sin dolor, adecuada estabilidad estática y dinámica y un examen clínico funcional satisfactorio. El programa continúa con fortalecimiento extremo en distintos ángulos articulares, ejercicios pliométricos y reeducación propioceptiva en ángulos articulares máximos. Los ejercicios pliométricos son usados para activar el ciclo de elongación y acortamiento dando potencia al movimiento.29 Estos ejercicios tienen muchos beneficios para el atleta que realiza actividades deportivas con el miembro superior por encima de la cabeza. Para la realización de estos ejercicios se pueden utilizar bandas elásticas, mancuernas o pelotas de distinto peso, arrojándolas a una cama elástica. También se realizan sobre superficies inestables, como las tablas de propiocepción alternando apoyos en un solo miembro. El objetivo es llegar a realizar estos ejercicios con el miembro superior a 90 grados de abducción y 90 grados de rotación externa. En los deportistas se incluyen protocolos específicos para cada actividad, estas actividades permiten mejorar la respuesta funcional para cada deporte y el programa debe estar individualizado en relación a las características de cada paciente. En los deportistas competitivos se incluye, generalmente, una evaluación y un programa de entrenamiento isocinético a distintas velocidades angulares particularmente para los músculos rotadores.

El fortalecimiento de los músculos de las extremidades inferiores y de la cintura pelviana proveen una base estable para evitar transmitir toda la carga a los miembros inferiores, para ello se utilizan equipos de resistencia isotónica e isocinética, así como un plan de ejercicios sobre bases inestables y tablas de propiocepción.

Para los distintos deportes se incluyen ejercicios específicos de la práctica diaria aumentando progresivamente los ángulos articulares y observando el control neuromuscular y la estabilidad dinámica. Se pueden incluir programas de entrenamiento a intervalos según cada deporte.

 

Inestabilidad Atraumática

Los pacientes que padecen una inestabilidad postraumática representan un verdadero desafío para el equipo de rehabilitación. Presentan varios episodios de inestabilidad en las actividades de la vida diaria, laborales o deportivas. El objetivo del tratamiento es minimizar la atrofia muscular y la inhibición refleja debido al desuso, el dolor y los episodios de subluxación.

Este tipo de inestabilidad puede incluir varios factores como características genéticas, alteración de las propiedades viscoelásticas de los tejidos, pobre configuración ósea y debilidad de los músculos rotadores y escapulares que producen un pobre control neuromuscular.30 El protocolo de tratamiento es similar al que se aplica para las inestabilidades traumáticas pero con una progresión más lenta y teniendo un especial cuidado en evitar la tensión sobre cápsula articular. Los objetivos primarios incluyen mejorar la propiocepción y la estabilidad dinámica, fortalecer a los músculos escapulares y progresivamente agregar actividades funcionales. Modalidades como crioterapia, TENS y electroterapia pueden utilizarse para el tratamiento del dolor y eventualmente para minimizar la atrofia muscular. Rockwood y Burkhead,31 en un trabajo publicado hace varios años, encontraron que un programa de ejercicios para el tratamiento de este tipo de inestabilidad fue efectivo en un 80%, en su población de pacientes. También Misamore32 encontró mejoría en 28 de 59 pacientes deportistas.

Los ejercicios isométricos deben ser realizados para los músculos del manguito rotador y las técnicas de estabilización rítmica se realizan para facilitar la co-contracción muscular y la co-activación, para mejorar el control neuromuscular.

 

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Figura 7

 

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Figura 8

 

Los ejercicios de estabilización rítmica y de cadena cerrada promueven la co-contracción y mejoran la propiocepción. En esta etapa se pueden incorporar ejercicios de estabilidad dinámica en posiciones de cadena cerrada para mejorar la co-contracción de los músculos involucrados (Fig. 8).

El fortalecimiento de los músculos escapulares mejora la estabilidad proximal y por lo tanto le permite al paciente mejorar la movilidad del miembro superior en tareas funcionales. En estos pacientes los ejercicios de cadena cerrada deben ser realizados con precaución porque en general tienen tendencia a utilizar músculos inapropiados. A medida que el paciente mejora se pueden incluir ejercicios mas complejos (Fig. 9)

Si la estabilidad de la cintura pelviana es pobre transmite su carga máxima a los miembros superiores, por lo tanto en los programas de rehabilitación debe incluirse ejercicios de estabilidad y de fortalecimiento de la pelvis.

En etapas más avanzas de la rehabilitación se incluyen ejercicios de estabilidad en un miembro y de resistencia en el otro miembro (Figura 10).33

Illyes y cols.34 demostraron que el aumento en la activación del manguito rotador reduce la inestabilidad, para ello se requiere un entrenamiento entre 4 y 6 meses de fortalecimiento para lograr resultados favorables.

Antes de que el paciente retorne a la actividad deportiva debe tener fuerza, flexibilidad, propiocepción, equilibrio y biomecánica adecuada.

 

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Figura 9

 

 

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Figura 10

 

Si luego de realizar un prolongado tratamiento de rehabilitación el paciente continúa con episodios de subluxación y limitación funcional se puede plantear la opción quirúrgica.

CONCLUSIÓN

En las inestabilidades existen alteraciones estructurales y no estructurales que están interconectadas en muchas ocasiones y que requieren de un manejo amplio para lograr un resultado exitoso. En general es imprescindible la adecuada activación muscular y la rehabilitación propioceptiva que permita realizar tareas sin episodios de subluxación. El tratamiento funcional, junto con un programa específico para cada deporte, permitirá un retorno gradual a la actividad deportiva. El objetivo del programa debe minimizar los riesgos de una relesión y asegurarle al paciente actividades funcionales sin riesgos.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Wilk K, Arrigo C, Andrews J: Current Concepts: The Stabilizing Structures of the Glenohumeral Joint. J Orthop Sport Phys Ther 25: 364-379,1997
  2. Matsen F, Harryman D, Sidles J: Mechanics of Glenohumeral Instability. Clin. Sports Med 10: 783-788,1991.
  3. Lewis A, Kitamura T, Bailey JIL: Mini Symposium: Shoulder Instability. The Classification of Shoulder Instability: New Light Through all Windows. Curr. Ortop. 18:97-108, 2004.
  4. Wilk K, Macrina L, Reinold M: Non-operative Rehabilitation for Traumatic and Congenital Glenohumeral Instability.In: Wilk K, Reinold M y Andrews JR: The athletes`s shoulder. Second edition-Edit Elsevier, 2009.
  5. Rockwood CA, Burkhead WZ: Treatment of Instability of the Shoulder with an Exercise Program. J. Bone Joint Surg Am 74:890- 896,1992.
  6. Lephart SM, Warner JJP, Borsa PA, Fu FH: Propioception of the Shoulder Joint in Healthy, Unstable and Surgically Repaired Shoulders. J. Shoulder Elbow Surg. 3: 371-380,1994
  7. Hovelius L, Augustini BG, Fredin: Primory Anterior Dislocation of the Shoulder in Young Patients: A ten-year prospective study. J Bone Joint Surg. Am 78 (11)1677-1684,1996.
  8. Marans, Angel KR, Schmertsch HH: The Fate of Traumatic Anterior Dislocation of the Shoulder in Children. J. Bone Joint Surg. Am 74 (8): 1242-1244, 1992.
  9. Mair SD, Zarzour R, Speed KP: Posterior Labral Injury in Contact Athletes. Am J. Sport Med. 26: 753-758,1998.
  10. Kaplan LD, Flanigan DC, Norwig J: Prevalence and Variance of the Shoulder Injuries in Elite Collegiate Football Players. Am J. Sports Med 33:1142-1146,2005.
  11. Rodeo SA, Suzuki K, Yamauchi M: Analysis of Collagen Fibers in Shoulder Capsule in Patients with Shoulder Instability. Am J. Sports Med 26: 634-643, 1998.
  12. Morris AD, Kemp GJ, Frostick SP: Shoulder Electromyography in Multidirectional Instability. J. Shoulder Elbow Surg 13 (1): 24-29, 2004.
  13. Myers JB, Lephart SM: The Role of the Sensorimotor System in the Athletic Shoulder. J. Athl. Train. 35 (3): 351-363, 2000.
  14. Lephart SM, Warner JJP, Borsa PA, Fu FH: Propocioceotion of the Shoulder Joint Unhealthy, Unstable and Surgically Repaire Shoulders. J. Shoulder Elbow Surg. 3: 371-380, 1994.
  15. Zuckerman JD, Gallagher MA, Lehman C: Normal Shoulder Propioception and the Effect of Lidocaine Injection. J. Shoulder Elbow Surg 8 (1): 11-16, 1999.
  16. Rockwood CA, Burkhead WZ: Treatment of Instability of the Shoulder with an Exercise Program. J. Bone Joint Surg. Am. 74:890- 896, 1992.
  17. Itoy E, Hatakeyama Y, Kido T: A New Method of Innmovilization After Traumatic Anterior Dislocation of the Shoulder: A preliminary Study. J. Shoulder Elbow Surg. 12 (5): 413-415, 2003.
  18. Seybold D, Gekle C, Fehmer T: Innmovilization in External Rotation After Primary Shoulder Dislocation. Chirurg. 77 (9): 821-826, 2006.
  19. Wilk KE, Macrina LC, Reinold MN: Nonoperative Rehabilitation for Traumatic and Congenital Glenohumeral Instability. In The Athlete’s Shoulder. Edit. Elsevier, 2009.
  20. Reinold MM, Wilk KE, Macrina LC, et al: The Effect of Electrical Stimulation of the Infranspinatus on Shoulder External Rotation Force Production Following Rotator Cuff Repair Surgery. Present-ed at American Physical Therapy Association Combined Sections Meeting, New Orleans, 2005.
  21. Kibler WB: The Role of the Scapular of the Athletic Shoulder Function. Am. J. Sports Med. 26 (2): 325-337, 1998.
  22. Lephart SM, Warner JP, Borsa PA et al: Propioception of the Shoulder Joint in Healthy, Unstable, and Surgically Repaired Shoulder . J Shoulder Elbow Surg 3: 371-380, 1994
  23. Wilk KE, Meister K, Andrews JR: Current Concepts in the Rehabilitation of the Overhead Throwing Athlete. Am J. Sports Med. 30: 136-151, 2002.
  24. Carpenter JE, Blaiser RB, Pellizon GG: Effects of Muscle Fatigue of Shoulder Joint Position Sense. Am. J. Sports Med. 26: 262-265, 1998.
  25. Reinold MM, Ellerbush MT, Barrentine SW: Electromyographic Analysis of the Supraespinatus and Deltoid Muscles during Rehabilitation Exercises. (Abstract) J. Orthop. Sports Phys. Ter. 32: A43, 2002.
  26. Reinold MM, Wilk KE, Freisig GS: Electromyographic Analysis of the Rotator Cuff and Deltoid Musculature during Common Shoulder External Rotation Exercises. J. Orthop. Sports Phys. Ter. 34: 385- 394, 2004.
  27. Davies GJ, Ellenbecker TS: Upper extremity. In: Timm K, Ed: Total Are Strenght for Shoulder and Elbow Overuse Injuries. S. P. T. A. Home Study Course, 1993.
  28. Edwards SL, Lee JA, Levine WN, Bigliani LU, Blaine TA: Nonoperative Treatment of Superior Labrum Anterior posterior tears: Improvements in pain, function and quality of life. Am. J. Sports Med. 38 Nº7: 1456-1461, 2010.
  29. Wilk KE: Conditioning in training techniques. In: Hawkins RJ, Misamore GW, eds. Shoulder Injuries In Athletes. New York, NY: Churchill Livingstone: 333-364, 1996.
  30. Rodeo SA, Suzuki K, Yamauchi M: Analysis of collagen fibers in shoulder capsule in patients with shoulder instability. Am. J. Sports Med. 26: 634-643, 1998.
  31. Rockwood CA, Burkhead WZ: Treatment of instability of the shoulder with an exercise program. J. Bone Joint Surg. Am. 74: 890-896, 1992.
  32. Misamore GW, Sallay PI, Videlot W: A Longitudinal Study of Patients with Multidirectional Instability of the Shoulder with seven-to ten-year follow-up. J. Shoulder Elbow Surg. 14 (5): 466-470, 2005.
  33. Jaggi A, Lambert S: Rehabilitation for shoulder instability. Br. J. Sports Med. 44: 333-340, 2010.
  34. Illyés A, Kiss J, Kiss RM: Electromuographic analysis during pull, forward punch, elevation and overhead throw after conservative treatment or capsular shift at patient with multidirectional shoulder joint instability. J. Electromyogr. Kinesiol.19 (6):e438-e447, 2009.
  35. Neer CSII, Poppen NK: Supraespinatus Outlet. Orthop. Trans. J. Bone Joint Surg. 11: 234, 1987. Post M: Primary Tendinitis of the Long Head of the Biceps. Paper presented at the Closed Meeting of the Society of American Shoulder and Elbow Surgeons. Orlando, Florida, 1987.
  36. Habermeyer P, Walch G: The Biceps Tendon and Rotator Cuff Disease. In Burkhead WZ Jr. (Ed): Rotator cuff disorders. Williams y Wilkins, 1996.
  37. Snyder SJ, Karzel RP, Del Pizzo W: SLAP Lesions of the Shoulder. Arthroscopy 6: 274-279, 1990.
  38. Bonneviale N, O`Shea K, Boileau P: Management of Biceps Pathologies: Clinical results. Instructional Course Lecture 6. 23rd Congress of the European Society for Surgery for the Shoulder and the Elbow. Lion France, 2011.

 


 

Dr. Osvaldo Patiño

Hospital Italiano, Buenos Aires, Argentina Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.

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