El dolor postraumático de muñeca, particularmente el refractario al tratamiento conservador, continúa siendo hoy un complejo desafío diagnóstico como así también un serio problema clínico en la población joven y laboralmente activa. Un alto porcentaje de estos pacientes presentan lesiones ligamentarias inadvertidas de la muñeca.

El concepto básico de ligamento como una estructura de amarre simplifica en exceso tanto el rol como así también las implicancias de la lesión de los mismos. El entendimiento de la anatomía, la histología y la evolución natural (con el envejecimiento) de los ligamentos de la muñeca permite comprender la coexistencia de una ruptura de los ligamentos interóseos proximales (ligamento escafolunar y ligamento lunopiramidal) con la ausencia de inestabilidad de dichas articulaciones.

Presentamos 2 casos de lesión parcial del ligamento lunopiramidal postraumática como causa de dolor de muñeca sin inestabilidad. Realizamos también una revisión de la bibliografía más destacada.

 

CASO 1

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Paciente masculino de 37 años de edad quien sufrió una flexión de muñeca izquierda en combinación con un desvío cubital -ambos forzados- al salir despedido de una moto y caer con el cuerpo sobre su miembro superior izquierdo. Al examen físico presentó dolor en la región palmar de la muñeca exacerbado durante la prueba de cizallamiento (shear test) y un chasquido doloroso de ubicación dorso-cubital durante la supinación. Las radiografías y la radioscopía no mostraron inestabilidad estática ni dinámica del carpo. Una RMN de bajo campo informó una lesión del ligamento cúbitopiramidal (fig. 1). El paciente no mostró mejoría clínica luego de 2 meses tras haber recibido tratamiento incruento mediante inmovilización –inicialmente-, infiltración articular con betametasona y terapia ocupacional  Se decidió realizar una artroscopía de muñeca con técnica seca1 para la exploración articular y probable reparación ligamentaria. Durante la exploración radiocarpiana  a través del portal 3-4 se constató la ruptura de la porción membranosa (o proximal) del ligamento lunopiramidal. El patrón de ruptura consistió en un asa de balde, presentando un pedículo palmar y otro dorsal indemne (fig. 2 A), (Video: Caso 1). Además se constató la presencia de sinovitis dorsal, hallazgo frecuente en casos de lesión de ligamentos interóseos proximales de la muñeca (fig. 2 A). El complejo fibrocartílago triangular se mostró libre de lesiones, siendo negativas tanto la maniobra del trampolín como la del gancho.

La exploración mediocarpiana demostró congruencia y estabilidad lunopiramidal. Así mismo se destacó la presencia de sinovitis mediocarpiana dorsal (fig. 2 B).

Se procedió a la resección de la porción membranosa del ligamento lunopiramidal lesionada desde el portal 6R, utilizando una pinza basket para pequeñas articulaciones, seccionando inicialmente el pedículo más distante a los portales (el pedículo palmar) y luego el más cercano a los portales (el pedículo dorsal) de forma similar a la resección del asa de balde meniscal en artroscopía de rodilla (fig. 3 A). A continuación, con una punta de shaver 3,5 mm., se procedió al debridamiento del espacio articular lunopiramidal desde el portal 6R, sin comprometer las porciones palmar y dorsal del ligamento (fig. 3 B).

Como último gesto operatorio se realizó una sinovectomía dorsal con shaver tanto radiocarpiana como mediocarpiana.

El paciente fue inmovilizado con una valva antebraquiopalmar durante 14 días seguido de rehabilitación mediante terapia ocupacional. Luego de 10 semanas de operado y libre de sintomatología retomó sus tareas habituales como profesor de tenis.

 

 

Figura 1: Corte coronal de RMN de bajo campo del caso 1.

 

 

Figura 2: A) Articulación radiocarpiana izquierda visualizada desde portal artroscópico 3-4. El obturador engancha la ruptura en asa de balde de la porción proximal del ligamento lunopiramidal desde el portal 6R. La flecha señala un foco de sinovitis sobre la cápsula dorsal. B) Articulación mediocarpiana izquierda visualizada desde portal artroscópico mediocarpiano cubital. El obturador ingresa por el portal mediocarpiano radial y señala la articulación escafolunar. La flecha señala un velo de tejido sinovial sobre la cápsula dorsal.

 

 

Figura 3: A) El asa de balde una vez resecada. B) Articulación radiocarpiana izquierda visualizada desde portal artroscópico 6R. Se observa la ausencia de porción proximal (o membranosa) del ligamento lunopiramidal y la indemnidad de la subregión dorsal del mismo (flecha).  P=piramidal. SL=semilunar.

 

CASO 2

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Paciente masculino de 65 años de edad quien tras caer sobre la mano en dorsiflexión forzada padece de intenso dolor dorsocubital de muñeca. La prueba de compresión de la fila proximal (proximal row squeeze test) reprodujo el dolor sobre la interlínea lunopiramidal. Las radiografías y la radioscopía no mostraron anomalías estáticas ni dinámicas a nivel del carpo. Una RMN de bajo campo informó la presencia de un trazo lineal de ruptura del fibrocartílago triangular y la presencia de  edema óseo en el semilunar y el piramidal (fig. 4). El paciente no mostró mejoría clínica luego de 2 meses durante los cuales recibió tratamiento incruento mediante inmovilización, infiltración articular con betametasona y terapia ocupacional. Se decidió realizar una artroscopía seca de muñeca, una eventual reparación del fibrocartílago triangular, más una evaluación articular en general y de la  articulación lunopiramidal en particular.

Durante la exploración radiocarpiana a través del portal 3-4 se constató la ruptura de la porción membranosa (o proximal) del ligamento lunopiramidal. El patrón de ruptura consistió en un colgajo a pedículo palmar (fig. 5 A y B), (Video: Caso 2). Se constató también la presencia de sinovitis dorsal (fig. 5 A). El complejo fibrocartílago triangular se mostró libre de lesiones; tanto las maniobras del gancho como del trampolín fueron negativas.

La exploración mediocarpiana demostró congruencia y estabilidad tanto lunopiramidal como escafolunar.

Se procedió a la resección de la porción membranosa del ligamento lunopiramidal lesionada desde el portal 6R, utilizando para seccionar el pedículo una pinza basket para pequeñas articulaciones. A continuación se debridó con shaver 3,5 mm. el espacio articular lunopiramidal desde el portal 6R, sin comprometer las porciones palmar y dorsal del ligamento.

Por último, se realizó una sinovectomía dorsal con shaver a nivel de la sinovitis radiocarpiana.

El paciente fue inmovilizado con una valva antebraquiopalmar durante 14 días seguido de rehabilitación mediante terapia ocupacional. Tras 9 semanas se reincorporó a sus tareas laborales habituales como conductor con leves molestias intermitentes que desaparecieron para el cuarto mes del posoperatorio.

 

 

Figura 4: Corte coronal de RMN de bajo campo del caso 2.

 

 

Figura 5: A) Articulación radiocarpiana izquierda visualizada desde portal artroscópico 3-4. La pinza hemostática curva engancha la ruptura del colgajo a pedículo palmar de la porción proximal del ligamento lunopiramidal desde el portal 6R. La flecha señala un foco de sinovitis sobre la cápsula dorsal. B) Colgajo desplegado con la utilización del palpador.