ARTROSCOPIA | VOL. 23, Nº 3 : 128-131 | 2016

REPORTE DE CASO

INTRODUCCIÓN

La condromatosis sinovial es una patología benigna, infrecuente, de etiología desconocida en la que se desarrolla una metaplasia cartilaginosa del tejido sinovial.^1,2 Fue observada por Ambroise Paré en 1558,¹ la primera descripción documentada la realizó Jones en 1924.³ Se caracteriza por la formación de nódulos cartilaginosos en el tejido conjuntivo subsinovial que son liberados a la cavidad articular (cuerpos libres intraarticulares).^1,3,4 La edad de presentación es entre la tercera y quinta década.² Si bien se considera que se trata de un cambio metaplásico, existen estudios que señalan un origen neoplásico basados en proliferaciones clonales, recidivas y posibilidad de malignización a condrosarcomas (situación excepcional).^3,5 En cuanto a la fisiopatogénesis estarían involucrados diferentes factores de crecimiento, principalmente el TGF-β.⁶ Los nódulos intraarticulares pueden aumentar su tamaño al nutrirse por el líquido sinovial.^7,8 En ocasiones durante su evolución pueden calcificarse o desarrollar una osificación endocondral (osteocondromatosis).^3,7,9,10

Pueden distinguirse formas primarias o secundarias. Las últimas en articulaciones afectadas por otros procesos o por traumatismos.³ A su vez hay situaciones de afección extraarticular como ligamentos, vainas tendinosas o bursas sinoviales. En estos casos puede haber compromiso múltiple simultáneamente.^1,3,11 Afecta principalmente grandes articulaciones sinoviales, principalmente rodilla (50-70%).^1,4 La mayoría de las ocasiones se trata de afectación monoarticular.^1,8 Las manifestaciones clínicas están en relación a los cuerpos libres intraarticulares que puede dar dolor, bloqueo articular y evolucionar hacia una artropatía degenerativa.^2,12 Entre los diagnósticos diferenciales se plantean la osteoartritis, osteocondritis disecante, infección articular crónica, sinovitis vellonodular pigmentada, condrosarcoma, quiste sinovial y artritis tuberculosa.^2,4,11 El diagnóstico se realiza con la radiografía simple, TAC, RMN y se confirma con la histopatología.^9,13 La radiografía es útil cuando hay osificación de los cuerpos libres. En casos donde hay gran cantidad de cuerpos libres y se encuentran calcificados se puede apreciar el “Signo de la tormenta de nieve”.^2,12 En la anatomía patológica se observan macroscópicamente nódulos opalecentes de consistencia firme, y microscópicamente nódulos con células cartilaginosas irregulares rodeados por una fina capa de sinovial.¹ Se describen 3 estadíos evolutivos de la condromatosis sinovial según Milgram que se detallan en la Tabla 1.^10,14

 

 

El tratamiento está dirigido a mejorar la sintomatología, rango de movimiento y prevenir la progresión degeneración articular secundaria. El mismo consiste en la extracción quirúrgica abierta o preferentemente artroscópica de los cuerpos libres intraarticulares.¹³ Está descripto que la sinovectomía es necesaria para evitar la recurrencia, sin embargo investigaciones demuestran que no hay diferencias significativas cuando no se realiza.^10,15 En cuanto al pronóstico existen recidivas en 5%. La degeneración maligna en condrosarcoma es extremadamente rara.¹³

El objetivo del trabajo es reportar un caso de condromatosis sinovial de codo en un paciente que presentaba dolor, bloqueo articular por depósito de cuerpos libres en la fosa coronoidea y olecraneana. Se le realizó extracción artroscópica de los cuerpos libres intraarticulares logrando  una mejora del rango de movimiento y de la sintomatología. Conjuntamente se efectuó una revisión bibliográfica de dicha infrecuente patología.

 

REPORTE DE CASO

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Paciente masculino de 51 años de edad que consulta por dolor, tumefacción y limitación de la movilidad en codo derecho. Como antecedente de importancia refiere fractura de humero distal 10 años atrás. Al examen físico se evidencia limitación del rango de movimiento de flexo-extensión en 10° a 100° con crepitación asociada. El movimiento de prono-supinación estaba conservado. En la radiografía simple se observaron múltiples imágenes nodulares calcificadas libres en la articulación (signo de la tormenta de nieve) (fig. 1). En la RMN las mismas imágenes intraarticulares de diferente intensidad en compartimiento anterior y posterior del codo en asociación a derrame articular (fig. 2). En la TAC los múltiples nódulos calcificados y cambios degenerativos articulares (fig. 3).

 

 

Figura 1: Radiografía de codo, proyección de frente (A) y perfil (B). Se observan múltiples imágenes nodulares en cámara anterior y posterior: “Signo de la tormenta de nieve”.

 

 

Figura 2: RMN sin contraste de codo. Secuencias T1 (A), T2 con supresión grasa (B y C). Se observan los múltiples cuerpos libres intraarticulares con distintos grados de intensidad. Los mismos se distribuyen en la cámara anterior y posterior, con ocupación de las fosas coronoidea y olecraneana.

 

 

Figura 3: TAC de codo. Cortes coronal (A), parasagital (B) y transversal (C). Se evidencian los cuerpos libres calcificados ocupando las fosas coronoidea y olecraneana. A su vez se evidencian cambios degenerativos de la articulación.

 

 

Se realizó artroscopía de codo por vía anterior y posterior. Se extrajeron los cuerpos libres articulares y se efectuó la capsulectomía parcial. Un total de 34 nódulos fueron removidos.  Se enviaron a anatomía patológica que dio el diagnóstico definitivo de condromatosis sinovial. En la figura 4 se pueden observar las características de algunos de ellos. En el postoperatorio el paciente evolucionó con mejoría de la sintomatología y de la amplitud del movimiento, logrando un rango de flexo-extensión de 5° a 130°. En las radiografías postoperatorias se observa la osteoartritis secundaria y dos pequeños cuerpos libres residuales que no tendrían implicancia desde el punto de vista mecánico (fig. 5). Tras un año de seguimiento el paciente no presentó episodio de recidiva.

 

 

Figura 4: Parte de los nódulos cartilaginosos que fueron extraídos por vía artroscópica de la articulación del codo. 

 

 

Figura 5: Radiografías postoperatorias frente (A) y perfil (B). Se observan los cambios degenerativos secundarios y dos cuerpos libres residuales.

 

DISCUSIÓN

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La condromatosis sinovial es una patología infrecuente que incide de modo similar en ambos sexos. La localización más frecuente es en la rodilla, siendo el codo una articulación raramente afectada. Cuando el codo se encuentra involucrado como en el caso de nuestro paciente, la sintomatología predominante es el bloqueo articular por depósito de cuerpos libres intraarticulares en la fosa coronoidea y olecraneana, que limitan la flexión y la extensión respectivamente. Otros síntomas son el dolor, tumefacción y crepitación.¹²

Los estudios por imágenes son primordiales para arribar al diagnóstico de condromatosis sinovial, aunque en ocasiones pueden ser negativos. La radiografía puede ser normal en estadios tempranos, previo a la calcificación de los cuerpos libres.¹² Cuando se encuentran calcificados se observan con mayor claridad, principalmente en la proyección de perfil, siendo la cámara anterior la más afectada. Cuando los cuerpos libres son múltiples, se observa el signo de la tormenta de nieve.² La RMN permite la visualización de los cuerpos intraarticulares con una intensidad variable dependiendo del grado de calcificación de los mismos.⁹ La confirmación del diagnóstico se realiza mediante la anatomía patológica en la que se observan nódulos de cartílago revestidos por tejido sinovial.^3,11

El objetivo del tratamiento es prevenir la recurrencia y retardar la osteoartritis secundaria. Esto se realiza mediante la extracción de los cuerpos libres y la sinovectomía parcial, ya sea abierta o artroscópica.¹² Se prefiere la vía artroscópica ya que implica menos molestias, menor tiempo postoperatorio y escasa morbilidad. Esto permite una rápida vuelta a las actividades domésticas y laborales.⁷ Algunos autores señalan que la extracción de los cuerpos intraarticulares es suficiente para el tratamiento de la condromatosis sinovial, ya que no habría diferencias en cuanto a las recidivas si se realiza o no la sinovectomía.^10,15,16 

 

CONCLUSIÓN

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Consideramos que la extracción de los nódulos intraarticulares y la capsulectomía parcial por vía  artroscópica es una opción válida para el tratamiento de la condromatosis sinovial de codo, ya que permite la rápida recuperación del paciente con escasa morbilidad postoperatoria. Para poder arribar a conclusiones respecto a las recidivas, evolución de la osteoartritis y transformación sarcomatosa en el largo plazo, creemos que se deben realizar estudios con muestras mayores y seguimiento prolongado, lo que es complejo para esta entidad dada la infrecuencia de la misma.

 

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