ARTROSCOPIA | VOL. 1, Nº 1 : 20-27 | 1994
ARTICULO ORIGINAL
Reconstrucción Artroscópica del Ligamento Cruzado Anterior:
Dres. Guillermo Arce*, Pablo Lacroze, Santiago Butler, Fernando Barclay.
RESUMEN:
Desde Marzo de 1989 a setiembre de 1992 realizamos 153 reconstrucciones artroscópicas del L. C. A. En todos los casos se utilizó el tendón rotuliano como autoinjerto. En 21 pacientes se efectuaron suturas meniscales asociadas al procedimiento.
Ciento siete pacientes fueron seguidos por un año como mínimo. Los resultados de la cirugía artroscópica en la rodilla inestable son muy alentadores. El "Pivot Shift" se negativizó en un 96 % de los casos, pero sólo en un 11% de los pacientes se obtuvo "una rodilla normal" según criterio del I. K. D. C.
Con un 83% de resultados buenos y excelentes recomendamos la presente técnica artroscópica como un método factible y efectivo para el tratamiento de la rodilla con L. C. A. insuficiente.
ABSTRACT:
Between march 1989 and september 1992 we perfornzed 153 arthroscopic ACL reconstructions. In every case patellar tandon was used as an autograft. In 21 patients a meniscal suture was added to the procedure.
One hundred and severa patients had a follow up of at least one year. The results of arthroscopic surgery for the unstable knee are encouraging. The pivot shift became negative in 96% of our cases, but only 11% of the patients obtained a "normal knee" for the IKDC criteria.
With 83% of good and excellent results, we recomend the present technique as a sound and effective method of treatment for the ACL insufficient knee.
INTRODUCCION
La sucesión de episodios de inestabilidad y las modificaciones en la biomecánica articular que produce la lesión del L. C. A. llevan a un deterioro progresivo con rupturas meniscales y trastornos degenerativos precoces. (3, 20, 26, 27,34 )
Luego de practicar durante varios años técnicas extra-articulares y entusiasmado con los nuevos conceptos de isometricidad (7), de la resistencia de los
distintos autoinjertos '24', comenzarnos a realizar reconstrucciones artroscópicas del L. C. A. con el tendón rotuliano con el deseo de no sólo negativizar el "pivot shift", como lo hacen las técnicas extra-articulares (2,3" , sino también devolver a la rodilla una mejor biomecánica articular (22).
El propósito de esta presentación es mostrar la técnica quirúrgica artroscópica de reconstrucción del L. C. A. y los resultados obtenidos con la misma.
MATERIAL Y METODO
Desde Marzo de 1989 a Septiembre de 1992 se realizaron 153 reconstrucciones artroscópicas del L. C. A. con el tercio medio del tendón patelar. Se descartan 37 pacientes por no tener un seguimiento mayor a un ario, y 9 pacientes por no concurrir a los controles postoperatorios alejados.
Ciento siete pacientes (107 rodillas) fueron controlados entre los 12 y 31 meses de postoperatorio (promedio 20, 4 meses). Setenta y cuatro pacientes fueron hombres y 33 mujeres. La edad promedio fue 23,7 años (Rango 16-51 años). Cuarenta y siete rodillas derechas y 60 izquierdas. Veintisiete fueron rupturas agudas (menos de seis semanas) y en 80 casos los pacientes se operaron en estadios crónicos de la enfermedad. Todos presentaron un Test de Lachman positivo +++ y "pivot shift" ++ o +++ bajo anestesia 1'25.
Veinticinco pacientes habían tenido cirugías previas de la rodilla. Diecisiete casos de menisectomía y ocho rodillas con intentos fallidos de estabilización de su insuficiencia ligamentaria. En 21 pacientes se realizaron suturas meniscales asociadas a la técnica. Se suturaron 18 meniscos internos y 3 externos en zona periférica, vascularizada. En otros 83 casos se realizaron meniscectomías parciales, 37 meniscos internos, 26 externos y en 20 casos ambos meniscos. En 28 rodillas (26%) se encontraron defectos osteocondrales y trastornos degenerativos avanzados, que fueron tratados con condroplastía o múltiples perforaciones en 7 casos.
TECNICA QUIRURGICA
Con el paciente en decúbito dorsal y bajo anestesia general o epidural, se procede primero, por abordaje anteromedial, a la obtención del injerto del tercio medio del tendón rotuliano. En los primeros 48 casos no se usó manguito homostático, infiltrando la zona dadora con epinefrina 1/200.000 y utilizando epinefrina 1/2.000.000 en la solución salina de lavado articular. Esto facilitó la curva de aprendizaje, cuando los tiempos quirúrgicos-excedían el tiempo de torniquete. En el momento actual usamos torniquete, con tiempos quirúrgicos de 70 a 90 minutos. Mientras parte del equipo quirúrgico remodela los tacos óseos a 2,5 cm. de largo y 9-10 mm de diámetro, pasando 3 hilos por taco, el cirujano realiza la cirugía meniscal.
Estabilizamos las rupturas meniscales con técnicas de "afuera adentros" a lo Warren con aguja espinal y suturas reabsorbidas.
Las plástica intercondilea es amplia (figura 1) para buscar el punto isométrico femoral, que lo ubicamos en el ángulo diedro entre la pared externa y el techo del intercóndilo, lo más posterior posible,midiendo la distancia a la posición "over the top" con un gancho milimetrado ', 10, 11, 14. Debe conservarse la pared posterior del túnel femoral para lograr un correcto anclaje del taco con un tomillo interferencial.
En los primeros 35 casos el orificio femoral fue realizado de afuera a adentro, por un abordaje externo. En los otros 72 pacientes hicimos primero el túnel tibial con la guía en el lugar de inserción anatómica del Ligamento Cruzado Anterior (figura 2), y luego por este túnel colocamos la clavija y la mecha canulada y milimetrada para realizar el túnel femoral (figura 3).
El túnel femoral se realiza de un milímetro más de diámetro y de la misma profundidad que el injerto.
Se coloca tornillo interferencial de 7 por 25 mm en el fémur y luego de tensar el injerto se ancla la zona tibial con tomillo de 9 por 30 mm (figura 6). En caso que el taco óseo sobresalga en la tibia, se prepara una canaleta ósea y se fija con grapa dentada.
Se retiran los hilos de los tacos, se comprueba un rango de movilidad completa y la negativización del "pivot shift". Finaliza el procedimiento colocando injerto de esponjosa obtenida de la tibia, en la zona dadora patelar para evitar sus fracturas.
(figuras 7, 8, 9).
El paciente es inmovilizado con férula de extensión para favorecer el moldeado del injerto en el surco intercondíleo y evitar el síndrome de fricción condílea ("impingement"). Se comienza a ejercitar el rango de movilidad a las 48 horas ", pero se utiliza la férula y las muletas hasta la sexta semana. Las suturas meniscales no cambian el post-operatorio 5. Se realizan ejercicios de cuadriceps en 902 de flexión, y sólo después del tercer mes de postoperatorio se permiten ejercicios de cuadriceps entre 15 y 602 de flexión, por sus efectos negativos sobre la plástica al aumentar la traslación anterior de la tibia 15'16. Ejercicios de cadena corta, entre O y 152 (parallel squat), mejoran el poder muscular sin efectos sobre el injerto'. A los cuatro meses se comienza el trote -en línea recta, y deportes suaves a los siete meses. No se autorizan deportes de contacto hasta los 10 meses de operado”.
Todos los pacientes fueron controlados según criterios subjetivos y objetivos del International Knee Documentation Comitee (I. K. D. C.), Knee Ligmament Standard Evaluation Form (Mayo de 1991, Toronto, Canada) donde los miembros de la AOSSM y la ESKA unificaron criterios de evaluación 18.30
Cada paciente es evaluado en el nivel más alto de exigencia que realizaba antes de la lesión. Niveles de exigencia alta (rugby, futbol), moderada (esquí, tenis), liviana (correr) o sedentaria (actividades de la vida diaria).
Se presentan siete variable-s: análisis subjetivo, síntomas, rango de movilidad, examen ligamentario, hallazgos compartiméntales, hallazgos radiológicos, y test funcional. Las primeras cuatro variables configuran el llamado "QUICK KNEE PROFILE", que determina los resultados a corto plazo.
Cada variable tiene 4 grados: normal, casi normal, anormal y severamente anormal. Se toma el peor grado de cada variable para realizar la evaluación formal.
Ochenta y nueve pacientes (83%) tuvieron resultados buenos y excelentes. De los 107 pacientes, sólo 12 (11%) tuvieron resultados excelentes con una rodilla "normal". Setenta y siete pacientes (72%) tuvieron resultados buenos con rodillas "casi normales", 14 rodillas (13%) fueron "anormales" y 4 (4%) "severamente anormales" (cuadro 1).
Las rodillas con meniscectomías extemal totales o sub-totales y trastornos degenerativos avanzados tuvieron resultados regulares y malos, fundamentalmente por dolor e hidrartrosis en la actividad física. La lista de complicaciones se demuestra en el cuadro 2.
La ruptura de la pared posterior del túnel femoral se soluciona fácilmente realizando otro túnel de afuera a adentro. En los tres casos de "impingement" con dolor a la extensión, se realizó una ampliación artroscópica del surco intercondileo con anestesia local y los pacientes evolucionaron satisfactoriamente. Las fracturas de rótula se produjeron por trauma directo entre los 3 y 5 meses de postoperatorio. Tratados con bsteosíntesis por absorbetracción, obtuvieron resultados regulares. El "pivot shift" fue positivo +++ en- dos pacientes y ++ en otras dos rodillas. En tres de estos casos pensamos en la ruptura del implante, y en el cuarto caso en una inestabilidad posterolateral agregada.
A pesar de las modernas técnicas de reconstrucción, consideramos la lesión del L. C. A. una patología invalidante 9, y sólo un 53% de los pacientes con actividad física intensa volvieron al mismo nivel de competencia previa a la lesión. En el grupo de menor demanda (tenis, esquí) el porcentaje se elevó el 68%.
En el momento actual, las técnicas artroscópicas intraarticulares con autoinjerto del tendón rotuliano son el mejor tratamiento para la inestabilidad anterior de la rodilla.
Los principales factores a comentar son el tratamiento de las lesiones asociadas, la isometricidad, el injerto, su fijación y la esperada ligamentación en el postoperatorio alejado.
En el tratamiento de las lesiones meniscales asociadas, la sutura meniscal es de elección. Suturas en zonas perisférica, realizadas con precisión a través de la artroscopía, nos permiten la conservación de la estructura meniscal, elemento de enorme valor para la estabilidad de la rodilla. Nuestra técnica de afuera a adentro a lo Warren nos ha dado muchas satisfacciones. En rupturas meniscales en zona avascular, realizamos meniscectomías parciales, siempre pensando que la evolución de los trastornos degenerativos será proporcional a la cantidad de menisco resecado ". Quizás en el futuro las meniscectomías con Nd:YAG laser 21 produzcan una mayor regeneración meniscal o los aloinjertos meniscales nos solucionen este problema.
En cuanto a la isometricidad a pesar de la descripción original del túnel tibial a enteromedial de la inserción anatómica del L. C. A. la experiencia nos ha llevado a realizarlo más atrás, lo que nos mejora la excursión y nos previene del "impingement" ". El punto femoral es la clave del procedimiento y el cirujano debe realizarlo con toda precisión para optimizar los resultados.
El injerto por excelencia es el tendón rotuliano del paciente, por su resistencia, fijación y vascularización de sus tacos óseos.
Nuestros estudios de resonancia magnética nos informan que la zona dadora se recupera totalmente al año de la operación'.
Los sintéticos no han logrado superar el paso del tiempo, y evolucionana hasta su ruptura produciendo sinovitis por partículas de fragmentación, "' 29' ". Los aloinjertos pierden sus propiedades en el proceso de esterilización, presentan un larguísimo período de integración y tienen el peligro potencial de transmitir enfermedades 17,19. El propio Frank NOYES, uno de los principales precursores de aloinjertos, ha disminuído su indicación 23
La fijación del injerto con tomillos interferenciales permite una movilidad precoz de la articulación, mejora la vascularización y evita la necesidad de retirar los tomilos AO con cabeza que a veces causaban molestias. Los casos de osteolisis por tornillos reabsorbibles hacen de ellos elementos poco confiables para iniciamos en su utilización.
Toda la evolución tecnológica no ha modificado los tiempos biológicos de ligamentización del implante". El postoperatorio debe seguir siendo largo y cuidadoso para esperar que los cambios en la disposición y el grosor de las fibras colágenas del injerto mejoren su resistencia y permitan al paciente retomar a su actividad deportiva.
A pesar de los buenos resultados obtenidos, consideramos el L.C.A. una estructura irremplazable por su anatomía e inervación y sólo un seguimiento más prolongado, a cinco y diez años, nos dirá si hemos logrado modificar la historia natural de la rodilla inestable.
INSTITUTO ARGENTINO DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO. Marcelo T. de Alvear 2346. Buenos Aires. Argentina
El túnel tibial es 2 mm más de ancho que el injerto para poder tensar mejor la plástica. Luego con la rodilla en 902 de flexión se pasa un clavo de Steimann por ambos túneles saliendo en la cara anterior del muslo. Dicho clavo tiene 3 ojales en su extremo, por donde se pasan los hilos del injerto y el traccionar del mismo hacia proximal, el injerto pasa primero por la tibia y luego es anclado en el fémur. Siempre colocamos el taco óseo obtenido de la tibia en el túnel femoral, pues tiene la inserción tendinosa más afinada (figura 4). Esto nos permite al rotarlo, y poner la cortical a posterior, un injerto bien posterior en el fémur (figura 5), mejorando así su isometricidad y evitar que sea dañado por el tornillado.
REHABILITACION
EVALUACION
RESULTADOS
DISCUSION
BIBLIOGRAFIA