Lesiones del cartílago articular
Mi trabajo en estos dos días es hablar de las ciencias básicas, de las cirugías que ustedes hacen cotidianamente. Lo que quiero
hacer es darle algún apoyo básico científico para poder apoyar todas las tecnologías y todos los criterios que ustedes usan en sus pacientes cotidianamente. Lo que quiero hacer es darles algún apoyo básico científico para poder apoyar todas las tecnologías y todos los criterios que ustedes usan en sus pacientes cotidianamente.
Vamos a hablar del cartílago articular, las lesiones y las reparaciones. Hay que salvar el cartílago cuando se puede, porque es una estructura muy especial. Por qué es tan especial?
Cuando lo hizo la naturaleza lo hizo de una manera muy única: Sabemos que tiene tres compuestos: el colágeno, los proteoglúcidos y el agua, y queremos ver como estos tres componentes interactúan para hacer del cartílago algo tan especial. Así nos vamos a dar cuenta porque es tan difícil reemplazar el cartílago por cualquier otro medio quirúrgico. El colágeno -tipo II- es un colágeno muy particular que es único, es muy difícil que se regenere, entonces no sólo el colágeno y el tipo de colágeno es muy importante, sino también la orientación. Hace muchos años el anatomista BENNINGHOFF'S, miró la orientación del colágeno, y vió que son como columnas que están sosteniendo el paso y esto es muy difícil de duplicar con cualquier otro procediento quirúrgico. El cartílago es tan especial en su orientación que cuando ustedes introducen un artroscopio parece como si fuera un tejido blando, blanco y plano, pero si ustedes pusieran un montón de agujitas en el cartílago, podrían ver como se separa en partecitas y es como si fueran huellas que tiene cada cartílago, en particular para cada articulación, son como huellas digitales. Esto refleja las fuerzas distintas que recibe la articulación. Estas huellas marcan en cada articulación distintos tipos de fuerzas.
Entonces cuando hay inestabilidad del hombro o del tobillo, las fuerzas empiezan a cambiar en ese cartílago, por ende empiezan a lesionarlo, o sea que el cartílago está mostrando el principio de una lesión. Viendo el cartílago con el microscopio electrónico podemos ver que estas arcadas que nosotros teníamos como concepto antes, no son capas ya de cartílago tan prolijamente orientadas como nosotros decíamos. Ustedes pueden ver lo que llamamos lámina de SPENDENS que es como si fuera la piel de una cebolla que protege el cartílago articular' no se la puede pelar, es muy finita, pero esto es lo que mantiene todo junto el cartílago, es como una envoltura de celofán muy finita. Se llama Lámina SPENDENS porque abajo del microscopio es una capa muy brillante entonces los primeros microscopistas que la vieron hablaron de una lámina esplendorosa o que resplandecía. Esto se debe preservar intacto, sí o sí; porque una vez que se daña el cartílago empieza a degenerarse.
La cara superficial de este cartílago si se mira con el microscopio electrónico, es muy áspera, pero nosotros sabemos que a la vista sin microscopio parecería muy lisa. Esto mantiene el líquido sinovial y le da una lubricación muy especial, muy eficiente. El cartílago sobre el cartílago es cinco veces más resbladizo que el hielo sobre el hielo; o sea que la función es perfecta. En el cocktail de esta noche, cuando tengan una vaso con hielo van a ver que eso que ustedes tienen, que es muy patinoso, es solamente un quinto menos de la capacidad deslizante que tiene un cartílago.
Lo otro que tiene que ver es que está agarrado al hueso subcondral. Es muy importante porque eso es lo que mantiene el cartílago adosado al hueso. En el individuo joven no hay una marca, no hay un nivel de arriba y de abajo y eso es porque en los individuos jóvenes los problemas de cartílago son mayores pero la reparación también es mayor; en cambio en los mayores ya hay un nivel y ahí ya la difusión es nada más que desde el líquido sinovial, por ende se limita muchísimo; eso es lo que evita que se repare tan fácil como en el chico.
Otro componente además del colágeno son los proteoglúcidos. Esto lo que le da elasticidad o rebote al cartílago. Es una molécula grande, con muchas cadenas que son muy hidrofilicas, atraen mucho al agua. Si ustedes miran estas cadenas laterales pueden ver el sulfito de queratina o de condretina. Las uniones tienen una gran carga negativa y atraen el agua. Al atraer el agua se expanden, y eso es lo que le da al cartílago su capacidad de rebote o elasticidad y permite mucha absorción de golpes. A medida que absorbe todo este agua y se agranda, cuando ustredes se paran y le cargan peso, ese agua se corre de ese lugar, permitiendo el efecto rebote o elástico.
El cartílago normal tiene mucho intercambio de agua, el fibrocartilaginoso o el de reparación no tienen la misma capacidad. Entonces mecánicamente el cartílago de reparación no es tan bueno porque el agua no se mueve para adelante o para los costados libremente.
Los proteoglúcidos están concentrados mayormente por el medio y en las capas profundas. Esto es muy importantes ya que le da algunas propiedades particulares al cartílago.
Dr. Steven Arnoczky
(*) Desde 1992 trabaja en la Universidad de Michigan. Durante diez años trabajó en el Hospital for Especial Surgery, donde tuvo su enorme producción científica. Cuenta con más de 300 publicaciones nacionales e internacionales. Ha escrito capítulos para libros y ha ganado innumerable cantidad de premios a la investigación. Sus trabajos clásicos se basan en irrigación meniscal, inervación del ligamento cruzado, incorporación de tejidos vivos al organismo.
Entre el 70 y el 80 % del peso del cartílago es de agua, que es intercambiable libremente; se puede apretar, salir y entrar; pueda hacérsela salir toda o entrar toda. El problema es que a medida que envejecenos perdemos agua en todos los tejidos del cuerpo; entonces al tener menos agua que entre o salga la deformación es más fácil y se llega a la osteoartritis finalmente. Por eso es que la osteoartritis no aparece en los jóvenes sino en los viejos que ya tienen pérdida de agua y están más propensos a los cambios articulares.
El último componente que también es muy importante es el celular. En los individuos jóvenes y maduros las células se dividen y se reparan solas. A medida que envejecemos no tienen más estabilidad y entonces nos quedamos colgados con las mismas células que tenemos y sin otras nuevas para mejorarlo, perdiendo así su capacidad de reparación.
Vemos las arcadas de colágeno de las que hablábamos, las superficies son muy planas a medida que uno profundiza empiezan a tener una disposición columnar y estas células hacen los proteoglúcidos y el colágeno que son componentes muy importanes del cartílago articular. Ustedes pueden ver cuán precisas o exactas son, cuanto detalle o cuán sifisticado es este tejido comparado con otros tejidos del cuerpo. Por eso es tan difícil para nosotros el poder reparalo con éxito. Lo que es importante para mantener la salud de la articulación es mantener todos los componentes del articulares intactos: el agua, el colágeno, los proteoglúcidos, pero también la parte mecánica de la articulación tiene que estar bien, sino no sirve todo esto. Tiene que tener liberación del movimiento, estabilidad, tiene que poder tener una distribución de carga bastante equitativa, porque no sólo el cartílago es fuerte. Sino que ya se sabe que el cartílago puede tolerar tal cantidad x de presión. Por ejemplo, en un problema del cruzado anterior, una menisectomía, una inestabilidad de hombro, una subluxación del tobillo, o cualquier otra lesión lo va a cargar. Esta distribución de la carga, sea por mucha carga o por menos carga, va a afectar al cartifago. Si usted está en la cama durante seis semanas sin cargarle peso al cartílago es tan malo como una inestabilidad pasajera de articulación. La mayor parte de las veces es el aumento de la carga lo que realmente daña el cartílago. A estas células cuando le pasa esto secretan una enzima que termina rompiendo el cartílago, el cartílago se defiende largando más enzimas y más stress y es como un círculo vicioso que no termina nunca hasta que el cartílago queda finalmente totalmente destruído. Cuando más temprano se pueda tratar una estabilidad articular, lo más temprano que se pueda reorientar, estabilizar esta articulación, el mejor resultado cartilaginoso van a obtener.
Foto 2: Diferenciación condral
El medio mecánico normal del cartílago articular es de 20 a 25 kg por cm2. Si sobrepasamos esa carga empieza a haber ruptura de cartílago, y una manera clásica de aumentar la presión es con una menisectomía. Al sacarle el menisco ustedes están transformando una gran área de carga de peso en una pequeña área mucho más puntual. Esto concentra todas las fuerzas, es una presión mucho más fuerte de la que el cartílago teóricamente podría aguantar y hay una ruptura del cartílago y degeneración. Esto es muy frecuente, es muy común. Este tipo de cambio sucede mucho con la inestabilidad del cruzado anterior o inestabilidades de hombro, porque hay un cambio en la biomecánica de esa articulación, por ende cambian las fuerzas y la presión en el cartílago.
Si tenemos un problema que se hizo el daño en el cartílago articular. Qué pueden hacer ustedes ahora para ayudar a arreglar esto?
Veamos los métodos desde el punto de vista científico y veamos qué pasa con el cartílago al hacerle distintos procedimientos quirúrgicos. Una cosa que debemos acordarnos, que hemos visto ya hace mucho, es que "desde Hipócrates hasta ahora universalmente se sabe que el cartílago si está lastimado es problemático, y que una vez que se ha destruído no tiene posibilidad de reparación". La naturaleza permite que muchos tejidos del cuerpo sean reparados pero no permite lo mismo con el cartilaginoso. El cartílago responde idénticamente como el resto de los tejidos con una única excepción y es que no tiene la respuesta vascular inflamatoria y por eso es que Mankin dice que no se pueden hacer las reparaciones de los cartílagos en las lesiones.
Un hecho es que el grosor parcial del cartílago de las lesiones en el adulto no se curan,aunque no se pase el nivel y aunque no llegue a la línea de crecimiento no se puede curar o reparar.
Tomaron un cartílago de conejo, hicieron distintos cortes, al ario miraron esos cortes y vieron que no había ningún tipo de reparación en ese tiempo, ni había aumentado el daño ni se había reparado. Lo que se ve es que las lesiones en cartílago van a quedar siempre exactamente igual si la articulación es estable.
Tenemos entonces que ver como reparar esto. Si habíamos dicho que las lesiones no se curan, cómo podemos reparalas con algún método.
Lo primero que se nos ocurrió para reparar el cartílago articular fue a partir de las fracturas articulares. Con una fractura articular ustedes violan la articulación y para reparar las fracturas el cartílago parecería como si se rellenara con un tejido y a la vista nomás parecería como si se estuviese reparando. Es un tejido vascular conectivo que está metiéndose ahí, que con el tiempo se modula y se hace fibrocartílago. Esta fue la razón para fresar el hueso subcondral. El hecho es que en el adulto entonces se iba a curar pero con fibrocartílago. Mitchell y Shepard hicieron un estudio muy clásico en 1976 y dijeron que para volver a hacer una articulación del cartílago articular del conejo tenían que perforar el hueso subcondral, los vasos pasaron por esos agujeros, los vasos de afuera dieron la respuesta vascular inflamatoria que no sucedía en el cartílago. Esto permitió que hubiera una reparación del tejido normal. A dos o cuatro meses aparecieron tapones de cartílago en los agujeros pero el tejido conectivo era distinto del tejido articular. Las células más profundas parecían a las normales como condrocitos y las células superficiales eran más típicas de los fibrocartílagos.
Nosotros pensamos que ésto se debió a que hay muchas fuerzas de torsión en el área superficial en cualquier parte de la articulación. De ocho a doce meses después de la cirugía el tejido regenerado se parecía al fibrocartílago. Si vemos la imagen después de dos años todo se empeora porque el cartílago no es bueno.
Esta idea entonces dio la teoría de la abrasión subcondral donde vernos lesiones que crean un acceso para las vascularizaciones y permiten las reparaciones de estas lesiones con fibrocartílago. Pero qué pasa con las lesiones más grandes? Cuando ustedes miran dentro de la articulación en área del cóndilo que está erosionada, o en una gran parte de la rótula, qué técnica puede utilizarse en estos casos?
Observemos qué hace o haría la naturaleza propiamente. De hecho sabemos por ejemplo, que en la articulación de la cadera cuando ya ha habido violación del cartílago finalmente va a erosionar hasta el hueso y una vez que está expuesto el hueso, pequeños vasos sanguíneos se verán expuestos mientras que el hueso subcondral se ve erosionado en esta articulación anormal, una vez que ya tenernos vasos sanguíneos pequeños, tenemos sangrado y la formación de fibrocartílago.
Si nosotros podemos mirar dentro de la articulación veremos pequeñas islas de fibrocartílago (el paciente sufre mucho dolor durante este tiempo). Ustedes corno cirujanos pueden acelerar este proceso mediante la técnica muy bien decripta esta mañana, por el Dr. Roquet, que es la abrasión y la artroplastía con abrasión.
Si acelerarnos la erosión, lo que normalmente hace la naturaleza, utilizando nuestro equipo artoscópico para exponer a los vasos sanguíneos. Creo que la clave para recordar aquí es cuán hondo, cuán profundo debemos ir. Muchos piensan que tenemos que ir 1 mm o hasta 2 mm para exponer a este hueso y a estos vasos sanguíneos. Pero si ustedes van demasiado profundo creo que van a lesionar el plato subcondral, y creo que esta es la clave para una exitosa reparación del cartílago articular.
Foto 3: Capas de crecimiento condral
Es importante recordar que en la articulación artrítica, sucede que los vasos sanguíneos van al cartílago y entonces aquí tenernos que hacer abrasión hasta los vasos sanguíneos, no siempre hasta las capas profundas del hueso. Esto es importante, queremos mantener en lo posible, la estructura subcondral casi intacta, porque ésto es lo que nos da un soporte arquitectónico a la articulación y nos dice que tenemos que sólo ir con poca profundidad para exponer los vasos sanguíneos.
Una vez que los hemos expuesto - corno mostró el Dr. Roquet- tenernos sangrado y pequeñas islas de fibrocartílago. Estas islas van a reflotar a la articulación, pero este reflotamiento sólo será con fibrocartílago.
A lo largo de los arios hemos tenido oportunidad de hacer biopsias de aquellos pacientes con artroplastía con abrasión en las rótulas. Después de la abrasión, cuando van a cirugía total de rodilla, vemos qué es lo que pasa con el cartílago articular. Vemos por un lado la superficie con abrasión dos años después de la cirugía en un humano, y por otro lado la de un cartílago articular normal. Ustedes pueden comparar que en el primer caso la superficie está un poco lesionada y las capas másprofundas están un poco más cartilaginosas, pero no se asemejan al cartílago normal. Si con una tinción especial en el cartílago normal vemos que todo se tiñe con safredo porque los propios glúcidos están a lo largo de todo el cartílago, con abrasión
sin embargo los propios glúcidos solo están en las capas más profundas, las capas superficiales son anormales en este caso y no permiten la secreción oentrada de agua. El hecho entonces es que el cartílago articular no se regenera en el adulto. No importa lo que les digan, no se regenera, solamente el fibrocartílago articular. Recuerden que el fibrocartílago articular tiene colágeno tipo II, arreglos de arcadas y tiene condrocitos; a diferencia del fibrocartílago que tiene colágenos tipo I, tiene orientación variable y tiene fibrocondrocitos; que son muy distintos, no producen la misma cantidad ni el mismo tipo de proteoghicidos.
Como conclusión podemos decir que el tejido regenerado como los fibrocartílagos no pueden tener quizás las propiedades biomateriales necesarias para que funcione y sobreviva con el tiempo.
Foto 4: Disposición del colágeno en distintas capas
Foto 5: Elasticidad del cartílago articular.
Sin embargo ustedes proporcionan esta habilidad a la articulación y si hay osteotomía para normalizar la mecánica entonces el fibrocartílago posiblemente pueda ser sustituto suficiente para un cartílago articular lesionado. Y esto es lo importante a recordar , queremos hacer un equilibrio en la articulación, proporcionar estabilidad, una distribución equitativa de la carga, y así quizás el fibrocartílago dure durante toda la vida del paciente.
Las diferencias mecánicas son leves pero importantes. Si comparamos el fibrocartílago con el cartílago articular normal, vemos que tienen una dureza y una permeabilidad similar pero el fibrocartílago tiene más deformación permanente. Es decir que cuando uno se para sobre él, el cartílago se deforma pero no vuelve a su posición normal; mientras que el cartílago normal si lo hace. A lo largo de muchos arios y de mucha actividad esto va a causar finalmente la ruptura del cartílago.
Hay técnicas nuevas utilizadas para reparar el cartílago articular. Veamos cuáles son sus beneficios. Una de ellas es utilizar el coágulo de fibrina, porque corno tiene una provisión sanguínea muy pobre, tenemos que hacer una especie de andamiaje sanguíneo para reparar el cartílago. Si nosotros colocamos la fibrina en los defectos del cartílago articular y lo observamos durante un tiempo -en un modelo de animal- podremos ver que hay un buen tejido de reparación, un coágulo y una reparación espontánea que se puede ver simplemente haciendo un raspaje.
Después de cuatro semanas, puede verse lo que pasa si no colocamos nada dentro del defecto. Si nosotros llenarnos algo del defecto, no importa lo que sea, el cartílago va repararse. Pero con fibrocartílago, va a reparase más facilmente si nosotros colocamos algo como la fibrina, que va más hondo. Esto mantiene la geometría y la congruencia de la superficie articular. Esto es importante, no hay que dañar demasiado el hueso subcondral, hay que mantenerlos intacto, el coágulo promueve una respuesta celular más rápida, uniforme, de modo que la reparación sucede de la misma manera pero más rápidamente y permite una reconstitución más temprana del hueso subcondral. El hueso también se recupera más rápidamente; pero siempre es el fibrocartílago el que permite la reparación.
Foto 6: Erosión de la superficie articular
Que pasa con los defectos más grandes de un niño OCDD?
Nosotros vemos con Johnson, que ante un defecto de 9 mm, utilizamos hueso esponjoso para reparar estas lesiones. Acá se ven dos tipos de defectos: un defecto de vacío y otro rellenado con hueso esponjoso y que se lo llena hasta la superficie del cartílago articular.
Foto 7: Ablasión del Sha ver hasta el tejido subcondral
Foto 8: Fibrocartílago reparativo.
Lo que sucede normalmente en los que no están llenados, es que vemos un gran defecto. En las lesiones de cartílago que llenamos con hueso esponjoso van hasta la superficie y esto permite un remodelado más rápido del fibrocartílago que se va formando. Si observamos seis meses después vemos fibrocartílagos que llenan la cavidad, con el injerto. Sin injerto la podemos ver con una respuesta muy lenta y muy pobre. Ahora el Dr. Johnson utiliza hueso esponjoso que lo ubica dentro de estos defectos OCDD que acelera la reparación.
Al comparar un defecto vacío de uno llenado con hueso esponjoso, podemos ver que el cartílago llena mucho mejor, hay menor daño, menor cambio en la geometría con hueso esponjoso opuesto a cuando simplemente se hace un fresado. O sea que hay que llenar el defecto con algo.
Lo que queremos hacer es mantener el soporte subcondral llenando esto con hueso esponjoso y proporcionar un mejor medio biomecánico y también permitir una metaplasia más eficiente. Sigue siendo fibrocartilago pero permite acelerar el proceso, el mantenimiento del soporte; o sea que son los mismos fundamentos para la técnica de microfactura donde se hacen pequeños orificios, pero nosotros usamos la integridad del hueso subcondral. Algunos han utilizado hueso sintético para mantener el platillo subcondral intacto, otros utilizan injertos de hueso cortical para soportar estas fuerzas.
Para terminar, veremos algunos estudios experimentales para que observen que se puede hacer quizás fijando el cartílago. Un estudio fue realizado utilizando el trasplante de condrocitos con cartílago articular de condrocitos cultivados, llenando los defectos con estos condrocitos fijándolos con una capa de penostio. Se encontró que se curaba muy bien y que había tejido que se asemejaba al cartílago articular. El problema es que mecánicamente no era lo mismo. Los defectos que se rellenaban con condrocitos se reconstituían a un nivel normal, pero no se hizo bioquímica, por lo cual no sabemos si la bioquímica o la biomecánica es normal, ya que había un seguimiento muy limitado.
Quizás lo que tenga una aplicación en el futuro para el trasplante del cartílago, también sea la utilización del periostio. S. W. O'DRISCOLL mostró que la utilización del injerto periostio permite la regeneración del cartílago normal con perfiles comparables y hay un perfil bioquímico muy similar al cartílago articular. Desafortunadamente simplemente actúa igual que el fibrocartílago.
El Dr. Jackson les va a hablar de los aloinjertos osteocondrales para los grandes defectos. Estos aloinjertos pueden ser una gran solución para los defectos que ocurren después de una osteoartrosis severa. Nosotros hemos escuchado un importante trabajo de Berenstein con la estimulación con láser del cartílago articular in vitro. En 1992 lo hizo Spivak con bajos niveles para tratar de estimular el cartílago articular y lo hicieron de forma muy experimental en laboratorio, donde tomaron muestras de cartílago exponiéndolos a distintos haces de láser.
Hallaron que si hay un incremento en la síntesis celular luego de la exposición al láser. Sin embargo ésta es una respuesta muy corta, sólo sucede por algunas horas. Esta longitud honda mágica puede tener o no la habilidad de recuperar el cartílago articular. Si lo logramos creo que el futuro de la osteoartrosis y su tratamiento puede ser muy promisorio.
Para concluir, como todos sabemos la inducción quirúrgica del cartílago articular, podamos tomar este tipo de lesiones para transformarlas a un cartílago normal para mantenerlo en el paciente.
PREGUNTAS DE LOS PARTICIPANTES
Qué hacemos con la rótulo condromalásica?
Es una situación muy difícil porque hay muchos grados de cambios articulares y cartilaginosos. Si está totalmente erosionado el cartílago entonces sí hay que regenarlo. Si es una mínima fibrilación desde el punto de la línea básica científica, hay que limpiar toda esa área para sacar todos los fragmentos que están por ahí para poder movilizar más enzimas y evitar más degeneración, pero esto es como un procedimento de limpieza. Yo no creo que si ustedes tienen el cartílago sano quieran sacarlo, entonces los tratamientos quirúrgicos tienen que basarse más en aquellos en que haya erosión total del cartílago y llegue hasta el hueso subcondral.
Si las perforaciones quirúrgicas favorecen a la formación del fibrocartílago; en la parte práctica, qué distancia considera ideal en que deben hacerse las perforaciones y aproximadamente qué cantidad?
Eso es una muy buena pregunta y está balanceando dos cosas: quieren hacer muchos agujeros para traer más aporte sanguíneo pero no quiere llegar a destruir el platillo subcondral. Yo no creo que haya una regla exacta que diga 2 mm, 3 mm, 4 mm Es algo que el cirujano va a tener que apreciar en ese momento, no se puede escribir en ningún lado, háganlo a 2, 3 o 5 mm; pero siempre piensen que tiene que tener un equilibrio entre la cantidad de circulación para poder dar una buena respuesta y la cantidad de soporte que les permita mantener la cantidad de agujeros que están haciendo.
Cuando no tienen trauma previo, meniscos conservados, rodillas estables se observan lesiones cartilaginosas -verdaderas erosiones- no hay tampoco antecedentes de enfermedades inflamatorias, a qué lo atribuye?
Yo pienso que hay alguna anormalidad en el cartílago. Yo creo que hay dos osteoartrosis: una por la fuerza mecánica y la inestabilidad, y otra por un problema en la articulación en el cartílago articular. Podría ser por un trauma, por ejemplo impactos, donde no hay una historia abierta de un gran traumatismo pero sí como si fueran muchos traumas continuos que terminan dándole unos atributos anormales tanto mecánicos como histológicos al cartílago. Yo no soy cirujano, no lo he visto mucho salvo en modelos experimentales.
Le pediría que me de alguna información, si usted la tiene, sobre si se está haciendo algún tipo de investigación en el líquido sinovial con alteraciones en sus componentes como injuria de un cartílago que no ha sido traumatizado o se pueda considerar que su lesión tenga un origen traumático?
Estamos buscando marcadores en el líquido sinovial que nos pueden decir desde muy temprano si algunas de esta lesiones van a llegar a degeneración o no. Hay siliquinas y otros factores especiales que están en la articulación osteartrítica que se secretan al líquido sinovial muy tempranamente o más temprano que los signos clínicos. Ahora se están buscando este tipo de indicadores o marcadores que son uno dos o tres factores que están presentes en el líquido sinovial y que podrían ser una señal precoz. Es experimental y se presentó este año en la Sociedad de Investigación Ortopédica.
Desde el punto de vista de la ciencia básica, cuando hacemos una cirugía abrasiva en un paciente, qué conducta es mejor para esperar la formación de fibrocartílago; me refiero al movimiento continuo pasivo, al reposo o a la carga?
Esa es la gran incógnita. En los E. E. U. U. decimos que esa es la pregunta de los 64 millones de dólares. Necesitamos un buen equilibrio entre las dos cosas; al principio no queremos ponerle carga porque el tejido es muy inmaduro. Pero, para que el cartílago cambie de fibroso a fibrocartilaginoso tiene que tener algún tipo de ejercicio haciéndose encima y nosotros no sabemos exactamente qué es
eso. Hemos visto que cada cirujano tiene su punto de vista sobre lo que es mejor al respecto. Algunos hablan de natación, otros de movilidad sin carga de peso, pero claro, tampoco es muy práctico hacer nadar a todos los pacientes en ese momento.
Hemos visto pacientes que presentan sinovitis a repetición, tienen un engrosamiento de la sinovial y son pacientes que por diez o quince años han tenido sobrecarga por práctica deportiva o danza. Tiene alguna explicación científica la alteración del cartílago, la composición de la sinovial y ese engrosamiento que avanza sobre toda la rodilla?
No, no tenemos nada específico sobre eso. Sólo un grado mínimo de inflamación crónica que permite que el líquido sinovial eluda estas enzimas degradativas en la articulación por algún período de tiempo, pero no sabemos porque solamente pasa en la articulación de la rodilla.
Quiero hacer una pregunta con alguna implicancia terapéutica. Cuál es la idea que usted tiene con respecto a los desejes articulares, si el deseje articular por sí solo puede ser un motivo de futuro daño articular y si aconsejaría la corrección profiláctica o preventiva de esos desejes? Desde el punto de vista de la ciencia básica en cualquier momento que ustedes tengan una alteración que cambie la carga mecánica del cartílago ustedes predisponen el cartílago a la degeneración. Algunos pueden soportar esto mejor que otros; muchos de ustedes, estoy seguro, yo también, debemos tener algunos desejes articulares, pero lo soportamos bastante bien y sobrevivimos. Quizás porque no somos muy activos o porque a mí, en lo particular me gusta más pescar que correr o jugar al golf más que al fútbol, creo que eso es muy individual. Los desejes en sí mismos van a causar cambios en las fuerzas que atraviesa la articulación y pueden predisponer al daño cartilaginoso. Depende del criterio quirúrgico o médico para saber si esta es una buena razón para una osteotomía alta o para cualquier otro procedimiento quirúrgico. Yo no creo que eso se debiera hacer sin ninguna evidencia de daño cartilaginoso.
Quería saber qué hay sobre lo genético, sobre lo hereditario y sobre la investigación en ingeniería genética sobre defectos cartilaginosos?
Ese es el futuro. Ahora vemos que hay genes que podemos identificar para cada individuo con osteoartrosis. Se ha identificado un gen en una familla con osteoartritis, así que pienso que eso va a ser el futuro. Si ese gen es igual en todos o no todavía no está determinado, pero sí creo que vamos a poder identificar en el futuro a aquellos pacientes aunque no todavía corregir, pero sino detectar quienes tendrán osteoartritis cuando sean más viejos.
El problema de la condromalasia, entendida como lesión de reblandecimiento sin fisuración, tan frecuente en mujeres qué tipo de lesión es, la considera reversible?
La condromalasia, o sea siempre que haya cambios en el cartílago articular, no se puede revertir, llevarlos de vuelta a normal es imposible; pero lo que sí se puede hacer es parar estos cambios para que no sigan ocurriendo. Yo creo que el cartílago tiene la habilidad, si está en un medio mecánico normal y buena alineación, con una buena distribución de peso de soportar muchos traumas tranquilamente. Pero si ustedes ya tienen una condromalasia estoy seguro que no va a volver a ponerse normal, puede llegar a frenarse pero no va a mejorar nunca.
COMENTARIO DEL DR. BERENSTEIN
SOBRE EL TRABAJO DEL DR. ARNOCZKY
El Dr. Steven Amoczky analiza científicamente lo que los cirujanos realizamos cotidianamente en cirugía artroscópica con el cartílago articular. Presenta el aspecto y las componentes del cartílago hialino o cartílago original y el fibrocartílago o de reparación, haciendo referencia a la interacción de sus componentes: el colágeno, los proteoglúcidos y el agua.
El cartílago articular tiene colágeno tipo II, disposición en arcadas de sus fibras y condrocitos, a diferencia del fibrocartílago que tiene colágeno tipo I, orientación variable y fibrocondrocitos, estos no producen la misma cantidad ni la calidad de proteoglúcidos.
Hasta el momento se estimulaba la formación del tejido de reparación aumentando la osteolisis. Con el afán de lograr la mejor calidad del cartílago de reparación, se proponen rellenos con fibrina y tejido esponjoso, transplante de condrocitos cultivados con rellenos y cobertura con periostio, haloinjertos osteocondrales-estimulación del tejido subcondral con láser de distintas intensidades.
Estos procedimientos son los que actualmente están en investigación y buscan la comprobación científica. Es el anhelo de los que estamos en contacto con el cartílago, para poder disponer de las mejores condiciones terapéuticas para lograr el mejor tejido de reparación.
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