RESUMEN: Presentamos cuatro casos de condromatosis sinovial de rodilla tratados por cirugía artroscópica, entre 1991 y 1994, realizándose en todos los casos la remoción de los cuerpos libres intraarticulares y sinovectomía amplia. Presentamos los resultados obtenido en nuestros pacien-tes con un seguimiento mínimo de un ario y máximo de cuatro.

SUMMARY: We presentedfour cases of Synovial chondromatosis of the knee, between 1991 and 1994.

The treatment in all cases, was arthroscopy removal of loose bodies and synovectomies wide. We presented the results obtained in our patients with a follow up one to four years.

INTRODUCCION

La condromatosis sinovial, nombre dado por Reichel en el año 1900, cuyas sinonimias son Osteocondromatosis (Henderson 1917) y osteocon-drosis (Pontvill 1966) , es una patología benigna poco frecuente caracterizada por la formación meta-plásica de múltiples nódulos cartilaginosos dentro del tejido conectivo de la membrana sinovial de las articulaciones, vainas tendinosas y bursas. Algunos nódulos se vuelven pediculados y en algunos casos son liberados en el espacio articular donde persisten como cuerpos libres pudiendo aumentar de tamaño al ser nutridos por el líquido sinovial. Comienza por pequeñas vellosidades muy numerosas que adoptan una forma al principio sésil, luego pedunculosa, estas mismas se hacen cartilaginosas y pueden des-prenderse y flotar dentro de la articulación (16). En algunos casos los cuerpos liberados a la articulación pueden presentar calcificaciones amorfas e irregula-res, a veces seguida por osificación endocondral, pudiendo ser visibles en estudios radiográficos comunes.

Se observa en una proporción mucho mayor (75%) de los casos en los varones que en las mujeres.

Según la estadística de Henderson y Jones en el 50% de los casos ha existido un traumatismo previo en el miembro afectado.

Etiopatogenia

Múltiples teorías han tratado de explicar la etiología de la condromatosis sinovial. En 1863 Virchow consideraba que se trataba de una neoformación benigna de la sinovial. Dexer pensaba que la condromatosis era la resultante de la persistencia de restos embrionarios del tejido mesenquimáticos del esbozo articular de Henke.

Algunos autores están a favor de los microtrauma-tismos articulares, ya que la frecuencia de estos antecedentes se encuentra en el 35% de los casos.

Histopatología

Los estudios anatomopatológicos mostraron macroscópicamente congestión e hiperplasia sino-vial, nódulos sesiles intrasinoviales apareciendo en la superficie en fonna de nódulos incrustados o pediculizados de diferente forma y tamaño. Racimos o conglomerados compactos son del color del cartílago o blanco perla mostrando una superficie lisa o lubulada.

Histológicamente aparecen pequeños islotes de cartílago hialino en el tejido conectivo, el crecimiento se produce por metaplasia proliferativa, los nódulos de crecimiento comprimen el tejido conectivo veci-no formando una cápsula fibrosa definida. Pueden presentar calcificaciones amorfas e irregulares a veces seguida de osificación de tipo endocondral. Los cuerpos libres pequeños comúnmente no caki-ficados son a veces similares a los granos de arroz de la artrotis reumatoidea (10) pero se diferencien por las masas fibrinoideas que caracterizan a esta última, esta variedad de presentación de la condro-matosis sinovial es conocida como Snow Torment. Los cuerpos libres más grandes pueden estar cubier-tos por una capa delgada de la membrana sinovial que se nutre por el líquido sinovial.

La condromatosis sinovial se ha observado localizada en casi todas las articulaciones (hombros, codo, mano, cadera, tobillo), como así también en las vai-nas sinoviales y bolsas serosas, siendo la localiza-ción más frecuente la articulación de la rodilla (18).

Diagnóstico Diferencial

Existen múltiples patologías que suelen dar cuerpos libres intraarticulares y que deberán tenerse en cuenta como diagnóstico diferencial de la entidad que nos ocupa, estas son: (7-12-13-14).

1. Hemocromatosis
2. Hiperparatiroidismo primario
3. Artritis reumatoidea
4. Osteoartritis
5. Hipotiroidismo
6. Hipofosfatemia
7. Neuropatía tabética
8. Lupus eritematoso
9. Acromegalia
10. Hemofilia
11. Diabetes
12. Enfermedad de Wilson
13. Osteonecrosis
14. Infiltración con corticoides
15. Radioterapia
16. Condrocalcinosis
17. Gota
18. Osteocondritis

MATERIAL Y METODOS

Seis pacientes fueron vistos entre los arios 1991 y 1994 con una edad de entre 40 y 55 arios, todos de sexo masculino, ninguno presentaba patología pre-via en las rodillas afectadas. En todos los casos la afección fue localizada exclusivamente en la rodilla no comprobándose condromatosis en ninguna otra articulación.

La sintomatología en todos nuestros casos fue el dolor, derrame articular (sinovitis crónica) y bloqueos de rodilla a repetición. Dos de nuestros casos presentaron derrames articulares episódicos importantes, siendo tratados con artrocentesis repetidas y en la oportunidad de realizar la sinovectomía artroscópica, comprobamos la presencia de infinidad de cuerpos cartilaginosos correspondientes a la variedad de condromatosis sinovial conocida como "snow torment" (tormenta de nieve). En uno de nuestros casos, el tamaño de los osteocondromas era de tal magnitud que provocaba bloqueos articulares de muy difícil solución.

Dos pacientes presentaron antecedentes de hipertensión arterial, diabetes y signos de hiperlipidemia. Al examen físico encontramos dos tipos de signología, aquellos pacientes que presentaban hidrartrosis, e infiltrado del fondo de saco, subcuadricipital, que pertenecieron a los casos descriptos de snow tor-ment, y en otros pacientes en los cuales encontra-mos fragmentos móviles en el fondo de saco subcuadricipital de distinto tamaño e incluso identificados por el propio paciente.

Los estudios complementarios incluyeron radiografías simples, tomografía axial computada y laboratorio de rutina. También en las radiografías comprobamos que en algunos casos se observaron cuetpos libres osteocondromatosos fácilmente identificables y otros en los que no existían éstos, que pertenecen a la condromatosis sin calcificación de los encondromas (Tabla 1)

Técnica Quirúrgica

Utilizamos en todos los casos anestesia peridural, manguito hemostático en la raíz del miembro, decúbito dorsal con rodilla en 902 de flexión y soporta muslo.

Se utilizaron los portales artroscópicos supra e infraroyulianos laterales y mediales. Esto pennitió la visualización de toda la rodilla observándose los compartimientos suprapatelares interno y externo, los recesos laterales y el espacio intercondíleo. En la mayoría de los casos se observó una sinovial congestiva, a veces hemonágica con brotes sesiles o pediculados y diversos cuerpos libres intraarticulares (Fig. 1). Los fragmentos más grandes fueron encontrados en el fondo de saco subcuadricipital que por lógica es el espacio más complaciente para su localizacización. En este sector al ser individualizados se retiraron en forma individual, realizándose una insición lateral a demanda del tamaño del osteocondroma (Fig. 2). Los fragmentos más pequeños fueron extraídos por los portales habituales con pinzas o forceps o bien a través de aspiración con cánulas (Fig, 3).

La sinovectomía fue realizada con sinovectores tipo full radius de distintos tamafíos según técnica de Ogilivie-Harris en cinco pasos (1).

Se utilizó drenaje aspirativo en todos los casos por48 hs., crioterapia, antibiótico terapia, y antiinflamatorios no estreroides. Se inició movilidad activa en el postoperatorio inmediato,permitiendo la deambulación con descarga parcial a las 48 hs .Los resultados fueron evaluados de acuerdo a la tabla propuesta por Laurin y col (2).

Cuatro de nuestros enfermos obtuvieron una puntuación de tres puntos. En uno de ellos fue necesario repetir el procedimiento arroscópico por recidiva de la afección o reacción incompleta, al año y medio de la primera intervención. Uno de nuestros enfermos obtuvo cuatro puntos.

Fig. 1:Encondroma sinovial congestiva hemorrágica

Fig. 2: Extracción condroma porta suprapatelar.

Fig. 3: Condromatosis múltiple.

DISCUSION

Existen controversias con respecto al trtamiento de la condromatosis sinovial de rodilla. Autores como Jeffreys (3), Dorfman (4) y Shpitzer (5) sugieren que la sola remoción de los cuerpos libres es suficiente.Sin embargo otros autores (6) señalan la necesidad de realizar una sinovectomía minuciosa a fin de evitar la recidiva de la enfermedad.

Coolican y Dandy (11) demostraron que la remoción de los cuerpos libres seguidos por sinovectomía artroscópica es el tratamiento de elección para esta entidad y más recientemente Olgibie-Harris y Saleh (1) en 1994 realizaron un trabajo donde compararon los resultados obtenidos en dos grupos de pacientés. En el primero realizarom solamente la remoción de los cuerpos libres intraarticulares, y en el segundo agregaron sinovectomía artroscópica encontrando una significativa disminución de la recurrencia de la afección en los pacientes tratados de esta última manera.

La recidiva analizada por Maurice y col (5) alcanzó al 11% de los casos, ese mismo autor analiza la duda de haber realizado la extracción de todos los cuerpos libres en sus artroscopías. En una serie de trece pacientes con condromatosis sinovial, encontró una recurrencia de cuerpos libres en cinco casos, que debieron ser reoperados al año, y en tres de estos enfermos fue necesario realizar una sinovectomía.Nosotros pensamos que la entidad que nos ocupa es una enfermedad de la membrana sinovial, en la que ocurre una metaplasia de la misma originando tejido cartilaginoso heteroscópico, que puede o no calcificarse y u osificarse, desconociendo si esta posibilidad de comportamiento puede tener un carácter evolutivo. Asimismo advertimos sobre las formas de condromatosis puramente condrales, ya que al nomanifestarse radiológicamente pueden pasar desapercibidas y ser interpretadas como simples sinovitis.

Creemos que esta enfermedad se origina en la membrana sinovial y por 10 tanto el tratamiento quirúrgico,único con el que contamos hasta el momento actual, debe ser la extirpación del tejido enfermo. La simple remoción de los cuerpos libres intraarticulares, significa actuar sobre los efectos que produce la metaplasia sinovial, pero no sobre su causa. Por eso creemos que la extirpación de los cuerpos libres debe ir acompafíada siempre de la sinovectomía amplia a fin de garantizar una disminución de las recurrencias.

También pensamos que es muy difícil, sino imposible asegurar que se ha realizado una sinovectomía completa, por cualquier técnica que utilicemos, preferimosel procedimiento artroscópico porque creemosque es el que más garantiza la realización de una resección lo más amplia posible.

BIBLIOGRAFIA

1. 1.Ogilivie-Harris MB Ch B FRCS and Salem Generalized Synovial Chondromatosis of the Knee. A Comparison of removal of the loose bodies alone with Arthroscopy Synovectomy. 1994. 10. 166.
2. 2.Laurin CA, Desmarchais J, Dazino Gariepy R, Drme A: Long term results of sinovectomy of the rheuma-toided patients. JB Joint Surgery (AM) 1974, 56, 521- 531.
3. 3.Jeffrey RE: Sinovial Chondromatosis. JB Joint Surgery (Br) 1967. 49, 530-534.
4. 4.Dorfman H, Debie B, Bonvarlet JP, Boyer: The Arthroscopy of sinovial chondromatosis of the knee. Arthroscopy, 1989, 5, 49-51.
5. 5.Shpizer T, Ganel A, Engelberg S: surgery for sinovial chondromatosis. Actas Orthop Scan. 1990, 44, 77-86
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17. 17.Artusi M, Salem A: XII Congreso Argentino Ortopedia y Traumatología, Condromatosis de rodilla TIII, 1975.
18. 18.Roca C: Ramos Vertiz A CAOT 399, 1956.
19. 19.Berstein M, Raijman M, Weber B: Condromatosis sinovial de hombro. Rev AAOT, 1993 (3) 268.

 (*) HOSPITAL MILITAR CENTRAL.Servicio de Cirugía Artroscópica. Luis María Campos 726. Capital Federal. Buenos Aires. Argentina.