Diagnóstico y tratamiento de las lesiones del manguito rotador. Revisión de conceptos actuales

ABSTRACT: Between 1989 and 1997, it was done 110 surgeries with rotator cuff injuries but we can only evaluate 60 cases due to difficulties in the follow up. We classified these lesions in partial or total and if so in small, medium and massive.

We evaluate de results and compared them with the update.

In this work, we will show our surgical criteria and what kind of surgery must be done due the clinical and antomo pathological status.

En 1989 comenzamos con las técnicas artroscópicas en patología del hombro. Nuestro primer acercamiento a la terapéutica y diagnóstico del manguito rotador, fue la acromiolastía artroscópica y en el caso de encontrar una ruptura tendinosa, procedíamos a la reparación por vía abierta convencional de estimarse necesario. 

Durante los años siguientes hubo gran cantidad de cambios, no solo en cuanto a técnica quirúrgica, sino y en esto vamos a insistir, en la táctica ante cada patología. En una primera época, se priorizaba ;a acromioplastía y el debridamiento como única cirugía para la ruptura masiva del manguito rotador (45). Luego fue dejada paulatinamente de lado como cirugía aislada para volver a priorizar la reparación, dejando de lado incluso la acromioplastía por la posibilidad de ascenso humeral. Aparece también la asociación de inestabilidad y lesiones slap como causante de trastornos en el manto tendinoso. También la "teoría del puente de suspensión" (6) que dio origen a la reparación denominada "parcial" junto con artículos que muestran que los defectos residuales post-quirúrgicos son comparables con una función aceptable, (10) (12) comenzando a desplazar las tranferencias tendinosa o utilización de injertos liofilisados en rupturas masivas.

Con respecto a la parte técnica, se consolida la factibilidad de la acromioplastía artroscópica, luego aparece la posibilidad de la reparación por métodos endoscópicos tanto asistidos (mini open) o puros (totalmente artroscópicos) como también los anclajes y diversos refinamientos en cuanto a tipos de suturas, ruidos y necesidad o no de un debridamiento simple (o la realización de una tronera para la coaptación del tendón con el hueso). (7) (8) (9).

Todos estos cambios táctico y técnicos generan un sinnúmero de variables para analizar. También la frontera diagnóstica con el reconocimiento de lesiones como el rozamiento coracoideo, la patología del intervalo de los rotadores o el llamado internal impingement ha ensanchado las variables para considerar, por lo que con todos estos cambios, es muy difícil randomizar los resultados a fin de sacar conclusiones de valor real estadístico. Fue por ello, que durante todos estos años, no nos hemos sentido cómodos como para mostrar nuestra casuística y nuestro esquema diagnóstico y terapéutico. Aún hoy, debemos ser sinceros, no tenemos para ofrecer conclusiones de valor estadístico en base solamente a nuestra casuística. Lo que haremos es mirar la literatura interancional y confrontarla con nuestros casos, de manera que con ambos parámetros consolidemos la lógica diagnóstica y terapéutica de nuestra experiencia en esta patología.

Diagnóstico

Nuestro algoritmo diagnóstico comienza con historia clínica básica. Enfatizamos en antecedentes familiares de hombro inestable o doloroso, ya que al existir la sospecha de laxitud, es una causa que se suma para definir cirugía por su afecto progresivo en el deterioro tendinoso, tal como hemos comunicado a la sociedad previamente. (49) (50) En cuanto a ;la semiología existen numerosos signos publicados, pero nuestras prioridades son las siguientes:

Movilidad: fuera del grosero hombro congelado o la imposibilidad de abducción examinamos cuidadosamente el hombro opuesto, para ver si su rotación externa está aumentada o no (para verificar una laxitud previa), que por dolor a veces no podemos hacerlo en el hombro enfermo. En el hombro afectado no sólo verificamos la rotación externa, sino la rotación interna ya que puede ser que la l^a esté aumentada a expensas de la 2a (lanzadores o nadadores), lo que es causa de dolor. A veces solamente la rotación interna está disminuída siendo expresión de un hombro congelado inicial.

Con respecto a la fuerza, es difícil el examen en elevación, por el dolor, por ende priorizamos el examen de los rotadores externos al costado del cuerpo. No creemos en el análisis discriminativo entre supra e infraespinoso, ya que es muy difícil aislarlo, según los trabajos de Itoi (27, 28) el supraespinoso da el 28% de la elevación y el 99$ de la rotación externa por una superposición de la fijación tendinosa importante. Es por ello que priorizamos el análisis de los rotadores externos con el codo al costado del cuerpo más que en elevación. Foto 1. Con respecto al subescapular para evaluar la rotación interna, aparte del signo de lift off de Gerber (21) preferimos (ya que este último es difícil de realizar a veces por dolo), el signo ,descripto por Warner o signo de Napoleón (presionando la mano contra el abdomen, de existir una ruptura del subescapular, el codo cae al costado de cuerpo en rotación externa). Foto 2. Buscamos también la rotación externa disminuída o exagerada con el codo al costado del cuerpo como signo de lesión del intervalo de rotadores.

Es muy importante el examen subescapular ya que una falla de éste es una alteración mayor en el mantenimiento de los rotadores y tiene implicancias serias para la táctica y técnica quirúrgica. Buscamos los puntos acromioclaviculares con las maniobras clásicas de abducción y elevación externas y son estas las que nos indicarán la necesidad o no de la resección acromioclavicular (10% en nuestra estadística) más que cualquier imagen radiológica.

Con respecto al examen del bíceps, para nosotros no es importante en el marco de la patología del manguito rotador ya que la consideramos en general una patología acompañante de trastornos de los rotadores externa e interna y del espacio subacromial, pero no causante fundamental de la patología, excepto en el caso de lesiones slap que pueden generar lesiones del manguito rotador. Las maniobras que utilizamos pa­ra verificar dichas lesiones son tal como Morgan las propone, para el labrum posterior, el signo de reloca­ción de Jobe (en ausencia de inestabilidad), para el labrum superior la invocacón de dolor al presionar con la mano del paciente al costado en el codo y con­tra la glenohumeral y el signo de Speed y similares para el labrum anterior. Creemos que muchas lesio­nes que antes se asociaban con tendinitis bicipital son en realidad lesiones slap mal diagnosticadas. Con respecto al signo de Neer lo consideramos un signo no específico de sufrimiento acromial pero no define patología. En el caso de infiltrar, lo hacemos selectivamente intraarticular, subacromial o acro­mioclavicular en aquellos casos diagnóstico dudosos después del análisis de los exámenes, para no trau­matizar a un paciente que por otra parte puede nece­sitar una infiltración terapéutica.

En cuanto a los estudios de imágenes pedimos apar­te del frente glenohumeral y el perfil escapular es­tandard, una axial. (Foto 3). Para evaluar la acro­mioclavicular en toda la dimensión máximo articu­lar que es la ántero posterior. La ecografía la pedi­mos como método de screening para descartar alte­raciones mayores del manguito, por las deficiencias en alteraciones mínimas (falsos negativos) y por la dependencia del operador del ecógrafo, La resonan­cia magnética, la pedimos al comienzo del caso so­lamente ante los signos claros del sufrimiento inicial o que nos hagan sospechar de patología quirúrgica de entrada o ante el fracaso del tratamiento conservador, prestando atención en el corte axial, en la inserción del infraespinoso y subescapular y en el frente al conjunto espacio subacromial, músculo supraespinoso, en cortes T1, T2, a fin de discernir patología traumática aguda o degenerativa. También es importante la resonancia para medir el espacio entre coracoides y glena en los casos de rozamiento coracoideo(Foto 4). No creemos que la resonancia pueda definir la calidad de manguito, tanto como para rotularlo de irreparable por su lesión intratendinosa (algunos autores si encuentran degeneración intratendinosa por RM, lo tildan como irreparable).

1ª) Desde el supraespinoso  

1b) Desde el infraespinoso

2a) Supraescapular roto :no pasa el codo por delante del eje del cuerpo

2b) Supraescapular intacto

Foto 3: Rx axial para ver articulación acromioclavicular

Foto 4: Distancia normal entre RM entre coracoides y glena: 11 mm.

Técnica quirúrgica

Preferimos el paciente en decúbito lateral con tracción entre 30 y 10° de abducción removible no solo para verificar el anclaje del biceps en el labrum superior (lesiones slap) sino para movilizarlo continuamente en los movimientos de rotación externa e interna, para mejorar la exposición quirúrgica utilizábamos anestesia general, ya que este decúbito puede resultar incómodo al paciente al prolongarse la cirugía y porque al utilizarse la bomba de perfusión prolongadamente puede molestar sobre torax y cuello. No hemos tenido, sin embargo, síndromes compartimentales a pesar de haber utilizado hasta 80 litros de solución fisiologica.

(Foto 5). En perfusión. Se efectúa una vía posterior artroscópica buscando una patología intraarticular glenohumeral, que es corregida siempre en primera instancia, realizándose vías laterales y anteriores para poder realizar una bursectomía total anterior y posterior, poniendo énfasis en visualizar correctamente no solo la parte anterior acromioclavicular sino la observación completa de la parte posterior tendinosa del manguito. Resecamos a posteriori el tercio antero inferior del acromion por artroscopía si el ascenso de la cabeza humeral, importante (51) y la ruptura tendinosa es masiva, no la efectuamos ni seccionamos los ligamentos coracromiales para evitar el ascenso ulterior de la cabeza. Según el examen clínico pre-operatorio y también por vía artroscópica resecamos la articulación acromioclavicular. 

 Foto 5: Aspecto postoperatorio luego de perfusión de 80 litros de agua.

Pasamos luego al defecto del manguito rotador. De estar retraído intentamos liberarlo en su cara superior e inferior e incluso en caso de rupturas masivas, podemos liberar el intervalo entre supraespinoso y subescapular para movilizarlo. Todo esto muy importante ya que la reductibilidad junto con la observación de la ruptura o no del subescapular define si a) podemos realizarlo por vía totalmente artroscópica b) mini open c) ó una vía abierta convencional. Utilizamos mucho las suturas laterolaterales (teoría de la convergencia de borde) y por supuesto el uso de anclajes para la sutura tendón hueso efectuando portales pequeños para la inserción de ellos por vía artroscópica. En cualquier momento en que consideramos agotadas las posibilidades personales de la vía endoscópica, pasamos a la cirugía abierta, no habiendo tenido complicaciones por la cirugía artroscópica previa. En caso de rupturas masivas hemos usado una extensión anterior del abordaje mini abierto levantando el deltoides anterior pero como veremos está asociado, como nos sucedió, con complicaciones por dicha maniobra*²⁴, por lo cual preferimos la cirugía abierta convencional en dichas rupturas realizando aparte la reparación parcial preconizada por Buikhart y otros, en dichos casos cuando no alcanzamos a cubrir totalmente ela defecto. Debemos recordar que el abordaje mini abierto convencional no es similar al artroscópico ya que es más anterior y menos transdeltoideo.

Hemos utilizado el deslizamiento del supraespinoso en dos casos que no forman parte de esta estadística (21). Prestamos meticulosamente atención tanto al cierre de las suturas entre tendón y hueso como la tensión entre los nudos de ella (8) (para evitar deslizamientos) buscando reproducir el arco natural de tensión del manguito rotador (7) utilizando anclajes.

En el postoperatorio, inmovilizamos según la tensión de la sutura con o sin férula abductora entre 1 a 3 semanas efectuando movimientos pasivos hasta la 6ta semana comenzando con movimientos activos de los rotadores sanos y lentamente con el reparado, permitiendo a partir de los tres meses la elevación completa demandando a veces la recuperación completa entre 6 meses y un año.

MATERIAL Y METODO

Hemos intervenido quirúrgicamente 110 pacientes. El análisis completo se pudo hacer en 60 pacientes, ya que no solo debimos tener contacto con ellos, sino que debimos rescatar de los protocolos quirúrgicos suficientes datos como para clasificar las rupturas, tomando arbitrariamente una clasificación en parciales o totales (Snyder) y en pequeñas, medianas o grandes (menos de 2 cm, entre 2 y 4 y más de 4, respectivamente). (16)

De estos pacientes la edad media fue de 64 años, (entre 32 y 80 años) solo un caso bilateral, 40 varones, 20 mujeres, 25% refirieron un acontecimiento previo al desencadenamiento de los síntomas, 95% de los casos consultaron por dolor, 5% por pérdida de fuerza, 75% por ambas. Hubo antecedentes familiares de hombro doloroso en el 20% de los casos. no tenemos con exactitud los análisis de fuerza semiológicos previos para cuantificar la pérdida de ésta y los grupos afectados.

Hallazgos quirúrgicos

• 10 casos de bursitis acromial sin ruptura del manguito, 4 casos de ruptura parcial, 2 de ellas asociadas a inestabilidad.
• 6 casos de rupturas masivas, 23 casos de defectos medianos, 17 casos de defectos mínimos.  

RESULTADOS

Utilizamos la escala de la UCLA para la evaluación: En el caso patología subacromial, sin ruptura del manguito rotador, se efectuaron 10 acromioplastías, consiguiendo 8 resultados excelentes y 2 buenos.

Debemos sin embargo reconocer que estos no fueron los casos que formaron parte del comienzo de nuestra curva de aprendizaje. En los casos de ruptura parcial (4), se efectuaron 2 acromioplastías aisladas con un resultado excelente y uno malo, una acromioplastía más retensado capsular y cierre del defecto y una acromioplastía con retensado capsular aislado, un resultado excelente, uno bueno.

En los casos de defectos pequeños, (menos de 2 cm) (17), se efectuaron 4 acromioplastías aisladas, 3 res excelente y uno bueno, 5 mini open, 4 excelente, 1 bueno, 8 cerrados, 7 excelente, 1 pobre. En los defectos medianos, de 2 a 4 cm (23), 7 mini open 9 excelentes, 6 buenos, 1 pobre, 5 casos cerrados 3 excelentes, 1 bueno, 1 pobre, 2 acromioplastías, 2 resultados buenos.

Hubo 3 complicaciones, una ruptura del deltoides a los 5 meses de la cirugía, 2 infecciones superficiales, un h con restricción de movilidad.

DISCUSION

Somos conscientes de la dificultad de elaborar conclusiones cuando no hay consistencia en grupos de patologías y procedimiento quirúrgicos utilizados, por lo cual, no se llega a porcentajes estadísticamente valiosos, esto ocurre también si miramos críticamente la bibliografía.

Rupturas Parciales

Existen numerosos reportes (4, 5, 17, 18, 35, 42) donde resulta claro que es en este grupo de patología es el más frecuente donde se encuentra la asociación de inestabilidad lesiones slap (5) o la patología descripta por Walch (internal impingement) (8) coexistentes con la alteración del espacio subacromial y del manguito rotador, es por ello, que a pesar de haber una alteración en el espesor del manguito la causa puede ser totalmente distinta, que alteraciones propias de éste como, hipovascularidad (33) o alteraciones del contorno acromial.

Aparte, este es el grupo de menor edad, y de mayor exigencia funcional. Todas estas consideraciones justifican que debido al sin número de causas de las rupturas parciales, la táctica ante este problema varía desde la corrección de la inestabilidad con plicaturas capsulares hasta la sutura tendinosa y la acromioplastía por estimarse que la ruptura se agravará en el tiempo (42) y también que los resultados en este grupo de patología llegar a ser entre excelente y bueno en un porcentaje global del 80% en la bibliografía, a pesar de la insignificancia de la ruptura tendinosa, pero con 64% solamente de vuelta al deporte.

En nuestra experiencia se repite lo de la literatura mundial porque en los 4 casos evaluados hubo 3 tratamientos distintos, y hubo 1 falla en un paciente que se le efectuó una acromioplastía por no haber reconocido una inestabilidad subyacente.

Rupturas Totales

Con respecto a las rupturas pequeñas del manguito rotador, no hay reportes que puedan definir prevalencia estadística entre las técnicas abiertas o endoscópicas, habiendo múltiples reportes de grupos importantes como Paulos y Altchek dentro del grupo mini abierto, y Burkhart, Gartsman y Esch, entre los cerrados. Sin embargo es más critico poder establecer cual es la frontera entre el uso de la acromioplastía aislada o el cierre del manguito rotador con acromioplastía en este grupo. La Bibliografía pasa los reportes iniciales de buenos resultados de la acromioplastía (54) en rupturas mínimas a medianas, se pasó a un deterioro de los resultados de los 7 a 10 años (16, 55). Hay reportes de que a pesar de una buena performance en cuanto al dolor en ambas técnicas quirúrgicas, el retorno de la fuerza en grupos de mayor exigencia es mejor en el caso del manguito rotador. Sin embargo, no existen estudios con peso estadístico al respecto, ya que por ejemplo miramos dos grandes series reportadas por el grupo de Altchek y col (56) en 1 de ellas se acreditan 81% de buenos resultados con acromioplastías a los 7-10 años y un 80% con cierre del manguito rotador con un mejor porcentaje de vuelta al deporte en la segunda pero utilizan dos escalas evaluativas distintas en ambas series, poniendo énfasis en cuantificar la fuerza solo en la 2da ósea en la que se reparó el manguito rotador, pero por lo que no podemos efectuar un análisis estadístico del resultado. Ogilvie Harris (38) realiza un estudio que toma dos poblaciones similares y efectúa en el 50% acromioplastía y debridamiento y 50% reparación del manguito rotador. Concluye que en los pacientes activos, el resultado en cuanto a recuperación de fuerza muscular es superior en el grupo con sutura del manguito rotador. Pero esto está realizado, agrupando pacientes con desgarro desde 1 a 4 cm, lo que corresponde a las lesiones desde leves hasta prácticamente masivas, por lo cual seguimos sin saber con rigor estadístico que hacer en los pacientes con rupturas hasta 2 cm o entre 2 y 4 cm.

En nuestra casuística, tuvimos con acromioplastía aislada en defectos pequeños 3 resultados excelentes y 1 bueno, en lesiones medianas, 2 resultados buenos. Con respecto a las cirugías con reparación del manguito, en cuanto a las mini open y lesiones pequeñas, tuvimos 3 resultados excelentes y 2 buenos, en los defectos medianos, 9 excelentes, 6 buenos, 1 pobre.

Con respecto a la cirugía totalmente endoscópica, en lesiones pequeñas, tuvimos 7 resultados excelentes y 1 pobre y en los defectos medianos, 3 resultados excelentes, 1 bueno y 1 pobre.

Debemos aclarar que consideramos que parte de los resultados malos están en nuestra etapa inicial de la curva de a aprendizaje.

En resumen la acromioplastía y debridamiento (16, 19, 39) tiene un rol claro en los defectos pequeños, no hay estadísticas confiables para determinar que la sutura del manguito rotador en este grupo de pacientes sea claramente superior, aún en pacientes con mayor con mayor demanda física por lo cual lo efectuamos solamente si es sencilla de efectuar, sin perturbar el deltoides, por que entendemos que la técnica endoscópica completa, en esta patología debe ser el objetivo final.

En rupturas medianas en pacientes con demanda física aumentada y a menor edad, creemos que tanto la cirugía endoscópica como la mini abierta deben ser privilegiada por sobre la acromioplastía simple. No existen datos como para privilegiar una a la otra, siendo elección del cirujano.

Con respecto a los desgarrros masivos, la literatura es más complicada, desde los reportes de Rockwood (45) con 83% de buenos resultados con acromioplastía y debridamiento hasta los reportes posteriores que condenan dicha cirugía porque puede si se reseca el ligamento coraco acromial junto con una acromioplastía importante motivar un ascenso de la cabeza humeral hasta reportes posteriores (16) en los cuales muestran que desde el punto de vista funcional el resultado es malo. También hay una consideración con respecto a este tipo de rupturas, que hay reportes de transferencias tendinosas como el subescapular (20, 31) reparación con injertos hiofilizados (34), transferencias del dorsal ancho (20).

En nuestra experiencia personal, lo único que hemos realizado fue un deslizamiento del suprespinoso de parte (21) que no forma parte de esta estadística pero con malos resultados. Sin embargo, a pesar de estos reportes de buenos resultados, la tendencia actual es a la reparación denominada parcial del manguito rotador (3) (9) (10), manteniendo la cupla rotadores externos e internos, osea infraespinoso redondo menor y tercio posterior del supraespinoso y subescapular por adelante, aún dejando una solución de continuidad superior (Burkhart) a lo que podemos sumar la movilización a través del intervalo de rotadores, utilizando el interval slide de Bigliani (3). En esta patología, es a nuestro entender, muy importante, considerar el estado del subescapular que debe ser liberado y reparado como punto indispensable para mantener el anclado anterior del manguito. Es por esto, que queremos advertir que la denominada cirugía mini open en caso de desgarros masivos conlleva el riesgo de, al deber ampliar y levantar el deltoides (56) hacia anterior, llevar a una pérdida de la función de este de consecuencias graves (23, 43), lo que nos sucedió en un caso. Preferimos en esta patología el abordaje convencional deltopectoral para efectuar reparación. Creemos que las técnicas endoscópicas en estos casos y bien descriptas (10) están reservados en el punto más alto de la experiencia artroscópica.

En nuestra casuística, tuvimos 6 pacientes, de los cuales 2 fueron realizadas por mini open aislado con un resultado excelente y uno malo por la complicación referida, 2 cirugías con abordaje deltopectoral, con 2 resultados buenos y 2 artroscopías diagnósticas en la que se caratuló el caso como irreparable y no se efectuó tratamiento alguno.

Con respecto a la discusión técnica entre sí conviene una acromioplastía abierta o una por vía artroscópica, debemos decir que nuestro criterio es que cuando menos las técnicas cerradas tienen el mismo resultados que las técnicas abiertas pero menor morbilidad y costo hospitalario (47).

Finalmente, debemos dedicar esfuerzo a la unificación de criterios (25) porque necesitamos tener una clasificación clara para evaluar los hallazgos quirúrgicos porque no solo se debe evaluar por el tamaño (16) ya que un defecto de 2 cm puede ser considerado pequeño pero si está ubicado en la inserción del subescapular es difícil de reparar y tiene implicancias mucho más importantes sobre la fisiología del hombro que uno de 2 cm en el supraespinoso.

Es en ese sentido que la nueva clasificación empleada en el HSS contempla no solo el tamaño, sino qué tipo de tendón, qué calidad del tejido y la movilización requerida entre otras cosas (56) siendo esto factores importantísimos en el resultado de la cirugía. Parte posee también criterios similares (41). También es importante una correcta escala para la evaluación de la función resultante ya que scores como el de la UCLA son muy vagos, ya que si pensamos que es la actividad "normal" para una persona con respecto a la función del manguito rotador puede variar en el mismo grupo etáreo dese una práctica de tenis continua hasta una vida sedentaria. Es por ello, que la evaluación de la fuerza debe ser integral como así la evaluación de cada uno de los movimientos del hombro para elaborar un score definitivo, recién ahí estaremos en condiciones de evaluar estadísticamente los resultados.

CONCLUSION

El diagnóstico en la patología del manguito rotador es fundamental para el resultado.

En especial debemos determinar la existencia de inestabilidad o lesiones slap asociadas. Indicamos el tratamiento quirúrgico tras la falla de tratamiento conservador (28) o en caso de determinar en la primera consulta que la patología del paciente es progresiva o sea que tiene alteraciones acromiales o acromioclaviculares importantes, rupturas tendinosas, o lesiones de inestabilidad o slap concomitantes, por supuesto teniendo siempre en cuenta el nivel de actividad y edad del paciente. En los desgarros pequeños, podemos considerar una acromioplastía aislada tratando de realizar en lo posible una sutura endoscópica del manguito rotador. En los desgarros medianos, realizamos cirugía de reparación siempre por vía mini abierta o endoscópica según factilidad técnica. En desgarros masivos efectuamos cirugía abierta convencional, tras la artroscopía. Es extremadamente importante, a nuestro entender, tener un lenguaje común, en cuanto a la clasificación de hallazgos quirúrgicos y a la evaluación ya que solo así podremos terminar de tener criterios estadísticos en los resultados.

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