ARTROSCOPIA | VOL. 7, Nº 1 : 51-54 | 2000

TRABAJO DE ACTUALIZACIÓN 

Fricción interna del hombro 

Dr. Pablo E Zapata

RESUMEN: La mejor interpretación de la biomecánica del hombro ha permitido introducir el concepto de impingement glenoideo como causa de síntomas en el hombro de deportistas jóvenes (lanzadores), así como de no deportistas con antecdente traumático único o múltiples a repetición, con igual mecanismo de injuria (abducción, extensión, rot. externa). Los elementos anatómicos involucrados pueden ser : el rodete glenoideo posterosuperior, la cara articular del manguito rotador, el ligamento G-H inferior, el troquíter y el reborde glenoideo óseo. La presencia de dolor poterosuperior de hombro, con test de relocación positivo, en pacientes de riesgo, debe sugerirlo. El tratamiento kinésico busca fortalecer los rotadores y estabilizadores de la escápula. Puede ser necesario el debridamiento artroscópico, y aún el retensado capsular cuando la cronicidad del caso lleva a la inestabilidad por elongación del ligamento G-H inferior.

 

ABSTRACT: The better understandin of the complex shoulder biomechanics introduced the correct of glenoid impingement as a source of shoulder pain in young athletes (throwers), and even in nontrowers with traumatic history by the same mechanism of injury (throwing+like motion). The structures involved may be: posterosuperior labrum, rotator cuff articular swface, inferior G-H ligament, grater tuberosity and the bony glenoid. Dorsal shoulder pain and positive relocation test in patients at risk must suggest it. The treatment consists in rehabilitation, strengthering the cuff and scapular rotators. May be necesswy arthroscopic debridement, and some times, capsular shitting when instability is present because of stretching inferior G-H ligament.

INTRODUCCION  

Dolor en el hombro de pacientes deportistas jóvenes, es causa frecuente de consulta, fundamentalmente en aquellos que interviene en actividades que implican elevación, abducción, rotación externa y extensión (lanzadores).

La dificultad para arribar a un diagnóstico correcto, muchas veces debido a la interpretación errónea de la compleja fisiopatología del hombro, es causa de múltiples fracasos en el tratamiento.

Varios mecanismos intentan explicar la causa del dolor: fricción subacromial (6, 13, 14 15, 17), tracción excesiva de la cápsula y estructuras cápsuloligamentarias en forma repetitiva durante el deporte (1, 2), inestabilidad con fricción secundariamente (7), fricción de la cara profunda del manguito rotador con el reborde posterosuperior de la glena (4, 10, 12, 18 19). Cada uno de éstos mecanismos justifica un esquema de tratamiento específico, kinesiológico y/o quirúrgico, haciendo imprescindible la orientación diagnóstica para obtener buenos resultados.

 El propósito de esta revisión es actualizar el conocimiento del último mecanismo, denominado impingement interno o glenoideo, que, como veremos más adelante, no es sólo patrimonio de los lanzadores, y que, por lo tanto, nos obliga a tenerlo presente al evaluar todo hombro doloroso.

 

Fisiopatología del impingement glenoideo

Normalmente existe fricción entre el troquíter y sus inserciones musculares contra el reborde posterosuperior glenoideo y su rodete, durante la abducción, extensión y rotación externa (3, 5, 8). Esta fricción puede transformarse en causa de síntomas si aumenta en frecuencia (lanzadores), intensidad de impacto (trauma en elevación máxima), o ambas (Fig. 1). Las estructuras con riesgo de lesión son: las fibras de la cara articular del manguito rotador, el rodete glenoideo (elementos óseos subyacentes de los 2 primeros), y, como consecuencia de la elongación repetida generada por el movimiento, el ligamento glenohumeral inferior (Fig. 2).

El estabilizador primario pasivo que se opone a la hiperangulación generada durante la abducción, extensión y rotación externa es la porción anterior del ligamento G-H inferior, siendo el músculo subescapular el estabilizador activo. La elongación constante de la cápsula anterior en las actividades repetitivas puede generar, además de la fricción entre glenoides y manguito, inestabilidad glenohumeral asociada. La debilidad de los músculos del manguito rotador, así como la alteración en la báscula de la escápula por disfunción de los músculos rotadores de la misma, pueden contribuir en la génesis del proceso (8).

Codman describió que éste contacto era capaz de generar fracturas del troquíter cuando se generaba con suficiente energía (3). Walch y colaboradores (19) han encontrado una asociación significativa entre una disminución de la retroversión humeral y ésta entidad.

Es decir que, si bien fue descripto como patología de los lanzadores (baseball, tenis, natación, volleyball), handball), también podemos hallarlo en cierto traumatismo, así como en ciertas actividades laborales que implican microtraumas repetitivos en la posición crítica.

 

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 Fig. 1. Impingment Glenoideo

 

Diagnóstico

En el caso de microtraumatismos repetidos por actividad deportiva (dolor crónico), se pueden distinguir tres etapas (11). Durante la primera, cierta rigidez y dificultad para realizar las actividades deportivas, pero no dolor franco. La segunda etapa, incluye dolor al realizar el movimiento crítico durante la actividad deportiva. En el examen físico se encuentra movilidad completa, reproduciéndose el dolor posterior del hombro al realizar el test de relocación. La tercer etapa, implica gradual elongación del ligamento glenohumeral inferior, lo que agrega inestabilidad al hombro.

En el caso de no tratarse de deportistas, es importante investigar la existencia de posibles microtraumas durante la actividad laboral o de la vida diaria, y determinar la existencia de antecedente traumáticos y sus características (9).

Habitualmente es posible hallar signos de impingement: Neer/ Hawkins positivos, y debilidad del supraespinoso. Dolor posterior en el hombro con el test de aprehensión, que calma con el test de relocación (Jobe), es característico de esta patología, y cuando además hay dolor anterior, es posible que exista un SLAP asociado.

El estudio radiográfico es habitualmente negativo. Según publicaciones de Walch, es posible hallar esclerosis y quistes en el troquiter, y/o esclerosis y osteofitos en el reborde glenoideo posterosuperior en Rx y TAC, así como también una disminución de la retroversión de la cabeza humeral (19, 19).

La Resonancia Magnética puede evidenciar signos de tendinitis y o ruptura parcial del supraespinoso, al igual que en la fricción subacromial, pero no signos patognomónicos.

 

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Fig. 2. Impingment Glenoideo

 

Tratamiento

La meta del tratamiento es eliminar el dolor y restaurarla mecánica normal del movimiento glenohumeral.

El reposo de las actividades deportivas o laboralesque pueden condicionar esta patología es imprescindible.

El tratamiento kinesiológico busca elongar las estructurasposteriores, fortalecer los rotadores delhombro y de la escápula, y restaurar de ésta manera el ritmo escápulohumeral. La duración de éste tratamiento dependerá del grado de compromisodel hombro.

La persistencia de los síntomas luego de un período de tratamiento incruento apropiado, determina la necesidad del tratamiento quirúrgico. La artroscopía permite confirmar la existencia de lesiones degenerativas a nivel del rodete glenoideo posterosuperior,realizándose su debridamiento o reinserción si fuese necesario. Concomitantemente se puede observar latendinitis o ruptura parcial de la cara articular del manguito rotador, vecina al área del rodete comprometido,que no tiene expresión en el lado bursal, realizándose también el debridamiento a éste nivel.Es necesario evaluar la existencia de inestabilidadglenohumeral, que defina la necesidad de una capsuloplastía(8).

De esta manera se certifica el diagnóstico de ImpingementGlenoideo, descartando otros diagnósticosdiferenciales (lesión de Bankart, fricción subacromial,SLAP).

El tratamiento kinésico postoperatorio es fundamental,ya que es necesario devolver la fuerza normaldel manguito rotador, los rotadores escapulares, y la secuencia normal de actividad.

 

Consideraciones finales 

El Impingement Glenoideo es otro diagnóstico diferencial a establecer frente al hombro doloroso, no solo de deportistas jóvenes, sino también de pacientes con dolor postraumático, y también en aquellos pacientes que, por actividades laborales que implican constantes microtraumatismos en abducción, rotación externa y extensión concurren a la consulta.

La anamnesis y el examen clínico son fundamentales, ya que no existe un método de diagnóstico por imágenes que pueda certificarlo.

Finalmente, el tratamiento artroscópico permitirá resolver el dilema, devolviendo las condiciones mecánicas necesarias para que la rehabilitación restablezca la función normal del hombro.

BIBLIOGRAFIA

  1. Andrews JR, Broussard TS, Carson WG: Arthroscopy of the shoulder in the management of partial tears of the rotator cuff: a preliminary report. Arthroscopy 1:117-122, 1985.
  2. Andrews JR, Carson Jr WG, McLeod WD: Glenoid labrum tears related to the long head of the biceps. Am J Sports Med 13:337-341, 1985.
  3. Codman E.: The Shoulder: Rupture of the supraspinarus tendon and other lesions in or about the subacromial burla. Reprinted by Krieger, Malabar, FI (original copyright 1934) 271-2, 1984.
  4. Davidson PA, Elattrache NS, Jobe CM, Jobe FW: rotator cuff and posterior superior glenoid labrum injury associated with increased glenohumeral motion: A new site of impingement. J Shoulder Elbow Surg. 4:384-90, 1995.
  5. Flatow EL, Soslowsky LJ, Ticker JB, et al: Excursion of the rotator cuff under the acromion: patterns of subacromial contact. Am J Sports Med 22:779-88, 1994.
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  7. Jobe FW, Tibone JE, Jobe CM, Kvitne RS. The shoulder in sports. In: Rockwood CA, Matsen FA. Eds. The Shoulder, Philadelphia: Saunders Co, 2:961-90, 1990.
  8. Jobe CM.: superior glenoid impingement. Clin. Orthop. 330: 98-107, 1996.
  9. Jobe CM.: Posterior superior glenoid impingement: expanded spectrum. Arthroscopy 11:530-6, 1995.
  10. Jobe CM, sidles J.: Evidence for a superior glenoid impingement upon the rotator cuff (abstract). J Shoulder Elbow Surg 2 (suppl): S19, 1993.
  11. Jobe CM.: Superior glenoid impigement. Orthop Clin North Am 28:137-143, 1997.
  12. Lombardo SJ, Jobe FW, Kerlan RK. Posterior shoulder lesions in throwing athletes. Am J Sports Med 5:106-10, 1977.
  13.  Neer CS. Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder: a preliminary report. J bone Joint Surg Am 54A: 41-50, 1972.
  14.  Neer CS. Impingement lesions. Clin Orthop 173:707, 1983.
  15. Neer CS, Welsh RP. The shoulder in sports. Orthop Clin North Am 8:583-91, 1977.
  16. Snyder SJ, Karzel RP, Del Pizzo W, Ferkel RD, Friedman MJ, SLAP lesions of the shoulder. Arthroscopy 6:274-9, 1990
  17. Tibone JE, Jobe FW, Kerlan RK, carter VS. Shoulder impingement syndrome in athletes treated by anterior acromioplasty. Clin Orthop 198:134-60, 1985
  18. Walch, G. y col.: Le conflict glénodien postéro-supeerieur: Un autre conflict de l'épaule. Rey Chir Orthop 77:571-4, 1991.
  19. Walch G, Boileau P, Noel E, Donell ST: impingement of the deep surface of the supraspinatus tendon on the posterosuperior glenoid rim: an arthroscopic study. J. Shoulder Elbow Surg. 1:238-45, 1992.

 

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