ARTROSCOPIA | VOL. 17, Nº 3 : 203-211 | 2010

Reconstrucción artroscópica del LCA con técnica de doble banda

Dr. Mario Larrain, Dr. Eduardo Di Rocco, Dr. Patricio Riatti, Dr. Daniel Feldman

El gold standard para las lesiones del ligamento cruza­do anterior (LCA) es la reparación artroscópica en una sola banda con tendones autólogos o aloinjertos. (1, 2) Las reconstrucciones trans-tibiales de los años 90, con injertos verticales, más posteriores en tibia y centrales en fémur, resultaban satisfactorios para la reconstitución de la estabilidad anteroposterior, pero eran insuficientes pa­ra reestablecer la biomecánica, con déficit en el control rotacional. Posteriormente, las reconstrucciones anatómicas del LCA, más anteriores en tibia y laterales en fémur, produjo una sensible mejoría, con resultados com­parables a las reconstrucciones en doble banda. Estudios anatómicos recientes demostraron que el ligamento cru­zado anterior no es una única banda homogénea, sino que está compuesto por dos haces funcionales, los cua­les ya están diferenciados desde el periodo embrionario (3): la banda antero medial (AM) y la posterolateral (PL). La banda PL se tensa en extensión, mientras que la AM lo hace en flexión. (4) El área de inserción tibial y femoral combinadas son aproximadamente tres veces más que el de la sustancia media (5, 6). A través de es­tudios cadavéricos de laboratorio se pudo demostrar que la resección de la banda AM incrementa significativa­mente la traslación anterior en 60 y 90 grados, mientras que la resección de la banda PL produjo un alto incre­mento de la traslación anterior en 30º, como así también en la rotación combinada (7). La técnica de reparación de LCA con doble banda fue descripta inicialmente por Mott en 1983 y Muller en 1986 (8, 9).

Estudios biomecánicos cadavéricos indican que la repa­ración en doble fascículo del LCA serian más efectivas para restaurar la estabilidad antero-posterior y rotacio­nal en comparación con la técnica de simple banda. La estabilidad rotacional se incrementaría significativa­mente con la reconstrucción adicional de la banda pos­terolateral. (10, 11)

Los estudios clínicos con casos control hallados en la li­teratura presentan un insuficiente seguimiento debido a que la reparación de LCA con doble fascículo es un pro­cedimiento relativamente reciente. Los aspectos más controvertidos abarcan la anatomía de los dos haces, la posición de los túneles, el numero de túneles, la selec­ción de los injertos y los métodos de fijación.

Los resultados clínicos iniciales demuestran que la re­construcción con doble banda sería superior a la simple banda en lo que respecta a la estabilidad antero-posterior y rotacional. Yasuda y col. (12) compararon los resulta­dos clínicos funcionales en 72 pacientes utilizando tres técnicas quirúrgicas distintas: simple banda, doble banda “anatómico” y doble banda con un túnel en tibia y dos en fémur, no encontrando diferencias entre las dos técnicas de doble banda, pero sí entre estas dos y la técnica de una banda, sobre todo en referencia a la traslación anterior medida con KT 2000. Similares conceptos fueron publi­cados por Muneta y col. en un estudio randomizado pros­pectivo nivel I que incluyó 68 pacientes. Ellos encontra­ron menor traslación anterior y mayor estabilidad rota­cional cuando realizaban la reconstrucción en doble ban­da con tendones isquiotibiales autólogos en forma cuá­druple. Sin embargo, los autores no encontraron ninguna diferencia subjetiva. Esto coincide con los resultados ob­tenidos por Siebold y col. (14) en un trabajo prospectivo randomizado que incluyó 70 pacientes, y por Aglietti y col. en un estudio comparativo prospectivo y randomiza­do (15). Meredick y Lubowitz publicaron un meta análi­sis comparando los resultados de las dos técnicas quirúr­gicas mediante Pívot Schift test y KT 1000, concluyendo que la doble banda no produce diferencias clínicas signi­ficativas (16). Hamada y col. (17) tampoco encuentran diferencias en los resultados clínicos y funcionales en un estudio prospectivo, al igual que Adachi y col. (18). Es­tos dos últimos estudios fueron criticados por Yasuda, afirmando que los resultados obtenidos con su técnica de doble banda se deben a una incorrecta ubicación de la banda PL, la cual debería estar situada más distal y pos­terior de la hora 1:30 a 3:00 (rodilla izquierda) o 9:00 a 10:30 (rodilla derecha). Sin embargo, Zantop, Freddie Fu y Wolf Petersen, difieren de este concepto y afirman que es fundamental la adecuada realización de la banda PL para lograr una estabilidad rotacional satisfactoria (19). Es sin dudas este, uno de los aspectos más controvertidos en la bibliografía y todos los autores coinciden en que se necesita mayor tiempo de seguimiento para obtener datos concluyentes. Con respecto a la cantidad de túneles, la mayoría de los autores que efectúan la reparación con técnica de doble banda eligen dos túneles femorales y ti­biales. Al respecto, Siebold y col. exponen en un trabajo prospectivo de reconstrucción de LCA con doble banda, una comunicación intratunel de 23.8% en tibia y ningún caso en fémur. (20)

 

Figura-1   Figura-2   Figura-3
Figura 1: Guia tibial retrógrada.   Figura 2: Expansión del túnel tibial.   Figura 3: Configuración del túnel tibial
con escotaduras para cada haz.

 

En nuestra experiencia personal, consideramos que es importante seleccionar detalladamente el tipo de pacien­te para realizar una reconstrucción del LCA con técnica de doble banda. En pacientes hiperlaxos con recurva­tum, o fallidas cirugías previas, el riesgo de fracaso de la restitución de la estabilidad y la biomecánica funcional de la rodilla estaría francamente elevado, siendo nuestra indicación en estos casos la reconstrucción anatómica con doble banda (dos hoyos en fémur y uno modificado en tibia). Consideramos que los injertos de elección pa­ra realizar esta técnica son el semitendinoso y recto in­terno. El diámetro del injerto de la banda AM debe ser de un diámetro similar al que realizamos en los casos de la reconstrucción del LCA anatómica convencional. Uti­lizamos la guía tibial del sistema “RetroDrill” (Fig 1) pa­ra realizar el túnel tibial y lo remodelamos con shaver “Burr”, para que quede de forma casi oval y sirva de asiento a cada una de las bandas (Figs. 2 y 3). El túnel femoral para la banda AM lo realizamos habitualmente transtibial, en hora 10/10.30 hs. de aproximadamente 8­9 mm de diámetro. El túnel para la banda PL lo realiza­mos a través de un portal anteromedial accesorio y rea­lizamos un túnel de 5-6 mm de diámetro distal y 30˚ posterior del túnel AM (Fig. 4). Fijamos en fémur con el sistema “RetroButton” la banda PL (Recto Interno) Pa­samos posteriormente el ST (la banda AM). Para la fija­ción de las 2 bandas en tibia, es necesario colocar el “Re­troScrew” entre la banda AM y PL. Por último fijamos la banda AM con tornillo Biodegradable. (Fig. 5)

Realizando un solo túnel en tibia se disminuirían la inci­dencia de complicaciones intraoperatorias (Ej. Fractura del puente óseo inter-túnel) descriptos en la literatura, doble riesgo de mal posicionamiento del túnel tibial y complicaciones postoperatorias en el caso de ser necesa­rio una cirugía de revisión.

Por otro lado, creemos que el “foot-print” tibial estaría bastante bien reproducido con el agrandamiento de la huella con escotaduras para cada haz y con la fijación de un retro-tornillo separando ambas bandas.

Dentro de las ventajas de esta técnica podemos decir que si bien consideramos de elección los injertos de semiten­dinoso y recto interno creemos que también se pueden utilizar el HTH y el cuádriceps para realizar esta recons­trucción.

 

Figura-4   Figura-5
Figura 4: Confección anatómica de ambos túneles en fémur   Figura 5: Se aprecia la localización y situación de ambos haces.

 

Las desventajas serian que es técnicamente más demandante, mayor tiempo de cirugía, mayor número de toma de injerto y más costosa por el mayor número de implantes. En nuestra serie de casos, desde junio del 2008 a la fe­cha, hemos operado 28 casos de inestabilidad con técni­ca de doble banda. Los mismos se están incluyendo en un trabajo prospectivo, evaluándose con KT 1000, IKDC, Lisholm, test de Lachman, Pivot Schift y RMN postoperatorio. Los análisis preliminares indican mejo­res resultados funcionales cuando la reparación se efec­túo con técnica de doble banda.

Como conclusión, actualmente la tendencia mundial pa­ra la reparación de lesiones primarias o revisiones de LCA es la reconstrucción anatómica con técnica doble banda, debido a que presenta mejores resultados para restituir la biomecánica normal de la rodilla. La técnica descripta, creemos, seria una excelente alternativa para la reconstrucción del LCA en pacientes de las caracterís­ticas anteriormente detalladas. Necesitamos de mayor seguimiento y estudios comparativos (en curso) para confirmar esto.

 

BIBLIOGRAFIA

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