ARTROSCOPIA | VOL. 17, Nº 3 : 212-215 | 2010

Técnica para realizar el túnel femoral a través del portal anteromedial en la reconstrucción de LCA

Dr. Arturo Almazán Díaz, Dr. Heber Adán Avitia Salazar, Dr. Francisco Rodríguez Resendiz Dr. Luis Sierra Suárez, Dr. Francisco Cruz López, Dr. Enrique Villalobos Córdova, Dr. Francisco Javier Pérez Jiménez, Dr. José Clemente Ibarra Ponce de León

RESUMEN: La perforación del túnel femoral a través del portal anteromedial permite la colocación anatómica del túnel femoral, es indispensable en la reconstrucción con doble banda y en la técnica todo adentro. Existen varios retos y complicaciones cuando se toma la decisión de realizar esta técnica, los cuales deben ser conocidos por el cirujano antes de llevar a cabo este procedimiento. El propósito de esta revisión es describir los pasos a seguir para los cirujanos que contemplan realizar el túnel femoral a través del portal anteromedial para la reconstrucción del ligamento cruzado anterior.

 

INTRODUCCION

Durante décadas se ha realizado la reconstrucción de ligamento cruzado anterior (LCA) con la técnica transtibial, inclusive se le ha llamado el estándar de oro. Con ésta técnica, la colocación del túnel femo­ral (TF) está determinada por la posición del túnel tibial, ya que se perfora a través de éste último. Aun­que ciertamente es una técnica sencilla, se ha postu­lado recientemente que difícilmente se logra una co­locación anatómica del TF (1-2). Con el fin de rea­lizar una reconstrucción anatómica se ideó la técni­ca de perforación del TF a través del portal antero­medial (PAM) para colocar el TF independiente del túnel tibial.

La técnica de perforación del túnel femoral a través del PAM fue inicialmente descripta por Bottoni en 1998 (3, 4) y mejorada por Harner en 2008. (5) A continuación, les presentamos nuestra experiencia con ésta técnica quirúrgica:

Consideraciones generales:

  • Colocación del paciente: Es necesario que la ro­dilla se pueda flexionar a 110-120º por lo que no se recomienda el uso de los sujetadores de rodilla. Nosotros colocamos al paciente en una mesa quirúrgica normal con la rodilla flexionada 90º fuera de la mesa. Cuando necesitamos llevar la rodilla a la hiperflexión, bajamos la altura de la mesa y subimos la extremidad a la mesa, adicio­nalmente se puede fijar antes de la cirugía un bul­to sobre la mesa quirúrgica para que nos ayude a mantener la flexión de la rodilla (Fig. 1).
  • Colocación del cirujano: Al momento de la perfo­ración del túnel femoral, el cirujano deberá colo­carse del lado contrario a la rodilla operada, ya que de ésta manera se tiene una posición más có­moda.

Figura_1

Figura 1: Nótese como se coloca un bulto debajo del pie
para mantener la hiperfelxión.

  • Colocación del PAM: La introducción de las guías y la perforación del TF se realiza a través del mismo PAM que utilizamos para la artrosco­pia, no se requiere de un portal accesorio. Es muy importante que el PAM sea colocado con cuida­do; éste debe ser tan inferior como sea posible, pero sin lesionar el cuerno anterior del menisco medial. También debe ser los más medial posible, pero no tanto que los instrumentos dañen el cartí­lago articular del cóndilo femoral medial. Cuan­do la rodilla se lleva a la hiperflexión, los tejidos blandos anteriores de la rodilla se acercan a la su­perficie de los cóndilos femorales y se compri­men, reduciendo el espacio entre éstos. Si el ciru­jano intenta introducir a la fuerza la guía y/o la broca con la rodilla hiperflexionada, lo más segu­ro es que dañe el cartílago articular.
  • Tipo de injerto: Cualquier tipo de injerto puede utilizarse con ésta técnica.
  • Tipo de fijación femoral: Con esta técnica de per­foración, los túneles tienen una orientación dife­rente a la técnica transtibial y son más cortos, (6) es importante entender esto ya que hay que hacer ajustes en la fijación femoral. Los métodos de fi­jación femoral que se pueden utilizar son:
  1. Tornillos interferenciales, una ventaja de utilizar­los es que se introducen igualmente por el PAM lo que minimiza la divergencia entre el tornillo ­injerto, optimizando la fijación.
  2. Fijación por suspensión como ACL TightRope® (Arthrex, Naples, FL), EndoButton® (Simth & Nep­hew, Andover, MA) o XOButton® (Linvatec, Largo, FL). Al ser túneles cortos es necesario contar con im­plantes cortos, la longitud habitual de estos disposi­tivos utilizando esta técnica es de 15 a 20 mm.
  3. Sistemas transfictivos, éstos tienen el inconve­niente de que por la oblicuidad del TF es difícil que se anclen adecuadamente, especialmente los que utilizan dos pines. El único sistema transfic­tivo hasta el momento con una guía diseñada pa­ra utilizarse a través del PAM es el TransFix/Bio-Transfix® (Arthrex, Naples, Florida) (Fig. 2).

Figura_2

Figura 2: Guía de Transfix para portal anteromedial
(Arthrex, Naples, FL)

  • Contraindicaciones: Solo está contraindicada en obesidad mórbida debido a que es difícil hiperfle­xionar la rodilla.

Técnica quirúrgica

El túnel femoral puede realizarse indistintamente antes o después del túnel tibial. Al inicio de nuestra curva de aprendizaje perforábamos el túnel tibial primero porque así estábamos acostumbrados, con el tiempo cambiamos a perforar primero el TF; de esta manera evitamos que haya fuga de líquido por el túnel tibial con la consecuente pérdida de presión y distensión de la articulación.

La notchplastia cuando está indicada, sólo la reali­zamos en el frente, que es donde podría ocurrir el pinzamiento del injerto, nunca debe de extenderse a la parte posterior ya que se alteraría la anatomía de la inserción femoral del LCA.

Para seleccionar la posición del túnel, introducimos un microfracturador de 30º a través del PAM con la rodilla flexionada a 90º. El microfracturador es uti­lizado para marcar la posición del túnel a realizar. La marca debe de colocarse en el centro de la hue­lla femoral del LCA (Fig. 3). Para la reconstrucción de doble banda se realizan marcas en los sitios de la inserción anatómica de las bandas AM y PL. La po­sición de la(s) marca(s) es revisada y confirmada colocando el artroscopio en el PAM.

Figura_3

Figura 3: Con un microfracturado se marca el sitio
para la perforación del túnel femoral

Una vez que el cirujano está satisfecho con la colo­cación precisa de la marca femoral, se introduce la guía femoral a través del PAM con la rodilla flexio­nada a 90º y gentilmente se hiperflexiona la rodilla. Aunque el procedimiento se puede realizar a manos libres, se recomienda siempre utilizar guías para ga­rantizar la integridad de la cortical posterior del fé­mur. Existen en el mercado guías especialmente di­señadas para utilizar con ésta técnica. (Fig. 4 a-b).

La guía se seleccionará de acuerdo al diámetro del injerto, al igual que se hace con la guía transtibial convencional.

Figura_4a

Figura 4a: Guía Linvatec para la perforación a través del portal anteromedial (Largo, FL)

Figura_4b

Figura 4b: Guía transportal Arthrex (Naples, FL)

La guía se coloca en la posición deseada orientán­donos con la marca del microfracturador. Una vez que estamos satisfechos con la posición y orienta­ción de la guía introducimos el clavillo con ojal de 2.4 mm hasta sacarlo en la superficie lateral del muslo. Retiramos la guía y con la rodilla en la misma posición se introduce la broca femoral del mismo diámetro del injerto. Dependiendo de la técnica de fijación femoral a utilizar, será la pro­fundidad de la perforación femoral. Existen co­mercialmente nuevos diseños de brocas de bajo perfil que están para minimizar el riesgo de lesión del CFM (Fig. 5), en caso de no contar con una de éstas, es posible utilizar la broca tradicional pero siempre introduciéndola cuidadosamente.

Figura_5

Figura 5: Detalle de las nuevas brocas de bajo perfil para evitar
el daño del cartílago del cóndilo femoral media. a) Br-foca Linvatec
(Largo, FL), b) Broca Arthrex (Naples, FL)

Durante el procedimiento es importante que nuestro asistente mantenga la posición de la rodilla para evi­tar que la guía o broca se mueva y se modifique la posición del TF o se lesionen otras estructuras.

Una vez que el TF se perforó al diámetro y a la pro­fundidad deseada se retira la broca, en el ojal de la guía 2.4 mm se coloca una sutura, ésta servirá para pasar el injerto. Hay que recordar que como el TF no se está perforando a través del túnel tibial, los tú­neles no son paralelos, por lo que no se puede pasar directamente el injerto. El clavillo guía se retira por el muslo de manera que la sutura entrará a través del PAM, hacia el TF y salga por el muslo. Con una pinza de agarre o con el gancho palpador se recaba la sutura a través del túnel tibial para que con esta pasemos el injerto de la tibia hacia el fémur. En el caso de que el túnel tibial se perfore después al TF, la sutura se deja referida con una pinza y se recupe­ra una vez realizado el túnel tibial.

Para pasar el injerto se amarran las suturas rienda del injerto a la sutura que sale por el túnel tibial, se tracciona la sutura del muslo hasta que las su­turas del injerto salgan por el muslo. La rodilla se coloca en flexión entre 100 y 120 grados y se in­troduce el injerto. La técnica de fijación dependerá del cirujano.

Complicaciones:

Puede haber incidentes y/o complicaciones que el cirujano debe conocer y saber resolver antes de hacer la transición a la técnica del PAM, las prin­cipales son:

  1. Túneles muy cortos, por lo que pudiera haber una perforación accidental de la cortical late­ral del fémur.
  2. Pérdida de la cortical posterior del TF.
  3. Salida posteroinferior de la guía en el muslo late­ral, pudiendo dañar el nervio perineo.
  4. Dificultad en la colocación de la guía femoral.
  5. Dificultad para mantener la adecuada posición de la rodilla (hiperflexión).
  6. Riesgo de daño al cartílago del cóndilo femoral medial al avanzar la broca.
  7. Dificultad en la visualización del procedimiento por el ingreso de tejido graso o sinovial en la es­cotadura intercondílea.
  8. Dificultad en la fijación del injerto. La curva de aprendizaje para la perforación del TF a través del PAM está llena de dificultades y puede ser frustrante. (7)

Nuestra experiencia:

Adoptamos ésta técnica desde el 2007, en más de 500 reconstrucciones realizadas no hemos tenido in­cidentes ni complicaciones en la creación del túnel o en la fijación femoral. En un estudio recién con­cluido en 90 pacientes divididos en dos grupos y en donde evaluamos la colocación del túnel femoral utilizando con TAC-3D, uno con la técnica transti­bial convencional y en el segundo, la descripta en éste artículo; encontramos que en el grupo transti­bial se logró la colocación anatómica del túnel fe­moral en 43% de los casos, mientras que el grupo de PAM en el 98% de los casos (Fig 6).

Figura_6

Figura 6: TAC-3D donde se observa la colocación anatómica
del túnel femoral en un caso operado con la técnica
del portal anteromedial.

 

CONCLUSIONES

La técnica de perforación del TF a través del PAM tiene varias ventajas:

  1. Colocación anatómica del TF.
  2. Indispensable en la reconstrucción del LCA con técnicas “todo adentro”.
  3. Puede utilizarse en cirugías primarias o de revi­sión.
  4. Indispensable en la técnica de doble banda para la colocación anatómica del túnel posterolateral.
  5. Compatibilidad con cualquier tipo de injerto.
  6. Cuando se utiliza un tornillo interferencial femo­ral, se asegura una colocación paralela entre el tú­nel femoral y el tornillo (sin divergencia) porque el túnel y la colocación del tornillo se realizan a través de la misma vía (PAM).

 

 

REFERENCIAS

  1. Schneider T. Femoral bone tunnel placement using the transtibial tunnel or the anteromedial portal in ACL reconstruction: A radiographic eva­luation. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2009;17:220-227.
  2. Bedi A., Altchek D.W. The "Footprint" Anterior Cruciate Ligament Technique: An Anatomic Ap­proach to Anterior Cruciate Ligament Reconstruc­tion Arthroscopy 2009;25:1128-1138.
  3. Bottoni CR, Rooney CR, Harpstrite JK, Kan DA. Ensuring accurate femoral guide pin placement in anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Orthop 1998;28:764-766.
  4. Bottoni CR. Anterior cruciate ligament femoral tunnel creation by use of anteromedial portal. Arthroscopy 2008;24:1319 (letter).
  5. Harner CD, Honkamp NJ, Ranawat AS. Antero­medial portal technique for creating the anterior cruciate ligament femoral tunnel. Arthroscopy 2008;24:113-115.
  6. Bedi A,Raphael B, Maderazo A,Pavolv H, Wi­lliams RJ. Transtibial versus anteromedial portal drilling for anterior cruciate ligament reconstruc­tion: A cadaveric study of femoral tunnel length and obliquity. Arthroscopy. 2010; 26: 342-350.
  7. Lubowitz JH. Anteromedial portal technique for the anterior cruciate ligament femoral socket: Pit­falls and solutions. Arthroscopy 2009;25:95-101.