ARTROSCOPIA | VOL. 17, Nº 3 : 241-247 | 2010

Uso de escores para evaluación de resultados en cirugía del Ligamento Cruzado Anterior

Dr. Francisco Arcuri, Dr. Eduardo Abalo, Dr. Fernando Barclay

Los métodos utilizados para evaluar y cuantificar los resultados de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA) se han modificado a través del tiempo. Desde que O’Donaghue en 1955 desa­rrolló el primer cuestionario para evaluar las rodillas con deficiencia del LCA, más de 54 escores diferen­tes han sido descriptos, pero pocos de estos han si­do validados (1, 7).

Una de las principales ventajas de poder medir y cuantificar la evolución de las lesiones del LCA es que esto nos permite comparar objetivamente los di­ferentes tratamientos. Los escores se pueden dividir en dos tipos: los objetivos, que son aquellos que evalúan diferencias medibles con instrumentos, co­mo por ejemplo la evaluación artométrica de la ro­dilla con el KT-1000 (8, 9,10,11), y los subjetivos, que son aquellos que evalúan la satisfacción general del paciente. Se ha demostrado en diferentes publi­caciones que aquellos escores que evalúan datos de síntomas subjetivos y de función articular, son los que mejor se correlacionan con la satisfacción del paciente (7, 12). Sin embargo, algunos autores cues­tionan el valor de las evaluaciones completadas por el propio paciente, ya que consideran que por su na­turaleza subjetiva son menos válidas que aquellas basadas en el examen físico.

Según Roos, desarrollador del score KOOS (Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score), las pro­piedades críticas de un escore en general son: que sea relevante para el paciente, que sea confiable, que tenga validez, y que posea la habilidad de res­ponder al cambio (13).

El propósito de este trabajo fue revisar los principa­les escores utilizados para la evaluación de la ines­tabilidad de rodilla, describiendo sus características, fortalezas y debilidades. Estos métodos se dividie­ron en tres categorías: los subjetivos completados por el paciente, los métodos combinados, y las esca­las de evaluación de actividad.

 

Métodos Subjetivos

Escala de Lysholm:

Lysholm y Gilquist desarrollaron en 1982 un cues­tionario para que sea completado predominante­mente por el paciente (14). Fue modificado en 1985 por Tegner y el propio Lysholm, quitando la medi­ción objetiva de la atrofia de muslo para transfor­marlo en un score subjetivo (15). Según Risberg (16), la puntuación Lysholm es la más utilizada en la literatura para la evaluación funcional de la rodi­lla en la reconstrucción del ligamento cruzado ante­rior. Esta escala se utiliza para clasificar el agrado subjetivo de los pacientes en relación con la capaci­dad funcional. Consiste en ocho ítems relacionados con la función de la rodilla; cojera, uso de soporte para caminar, inestabilidad, dolor, bloqueo, inflama­ción, capacidad para subir escaleras y capacidad pa­ra agacharse, siendo cada ítem y la puntuación glo­bal analizados por separado. Se enfoca en síntomas durante actividades de la vida cotidiana y en el de-porte, y se tarda aproximadamente cuatro minutos en completar las ocho preguntas. Las puntuaciones por debajo de 65 fueron consideradas pobres; entre 66 y 83, regulares; desde 84 hasta 94, buenas, y por encima de 95, excelentes.

La fiabilidad, validez y sensibilidad de la escala de rodilla Lysholm han sido cuestionadas (16). Aunque Tegner y Lysholm informaron una adecuada fiabili­dad intra e interobservador, investigaciones poste­riores de fiabilidad no han sido capaces de demos­trarlo. Comparando el score de Lysholm con otros métodos de evaluación, este método reporta valores estadísticos más altos que los otros. Algunos autores le cuestionan que se le otorgue más importancia a las actividades de vida cotidiana que al deporte, y que la mitad de este score se base en síntomas de do­lor y e inestabilidad, sin datos objetivos para apoyarlo. Por este motivo, diversos autores recomien­dan utilizar el score de Lysholm en conjunto con el de Tegner para poder evaluar mejor la actividad de­portiva (7). En un estudio reciente, el escore de Lys­holm junto con el de Tegner demostró tener paráme­tros psicométricos aceptables, en cuanto a la capaci­dad de respuesta, validez y confiabilidad (18). Aun­que el uso de la escala de Lysholm continua tenien­do valor, principalmente para comparar resultados históricos, debería ser utilizado en conjunto con otra evaluación (7). (Tabla 1)

 

Renguea?  No (5)  Periódicamente (3)  Constantemente (0) Utiliza soporte para caminar?  No (5)  Bastón o Muleta (2)  No puede apoyar MI (0) Se traba la rodilla?  No (15)  Siente la sensación pero no (10)  Se traba ocasionalmente (6)  Se traba frecuentemente (2)  Esta bloqueada al Ex Fs (0) Presenta inestabilidad?  No, Nunca (25)  A veces con ejercicio violento ( 20)  Frecuentemente No hace Deporte (15)  Ocasionalmente Activ Vida cotidiana (10) Presenta Dolor en su rodilla?   No (25) Inconstante y con ligero ejercicio (20) Marcado durante actividad severa (15) Marcado Durante y Despues de Caminar mas de 2 Km (10) marcado Durante y Despues de Caminar Menos de 2 Km (5)

Presenta Inflamación en su Rodilla? No (10) Con Actividad Severa (6) Con Actividad Habitual (2) Constantemente (0) Puede Subir Escaleras? Sin Problemas (10) Empeoro Ligeramente (6) Un Escalon a la Vez (2) Imposible Es Capaz de Ponerse en Cuclillas? Sin Problemas (5) Empeoro Ligeramente (4) Mas Alla de 90o (2) Imposible (0) Este Estudio reúne un puntaje máximo total de 100 puntos. Puntaje: ...............

 

Tabla 1: Score de Lysholm

 

 

Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS):

El KOOS fue descripto por Roos en 1998 con el objetivo de evaluar pacientes jóvenes con lesio­nes deportivas como lesiones de ligamento cru­zado anterior, lesiones meniscales y artrosis pos­traumática de rodilla (13). Los autores intentaron eliminar el sesgo del observador creando un cuestionario que debe ser completado por el pa­ciente sin interferencia del médico. El KOOS evalúa cinco parámetros: dolor (tiene 9 items), síntomas (7 items), actividades de vida cotidiana (17 items), actividades recreativas y deportivas (5 items) y calidad de vida (4 items).

Las cuarenta y dos preguntas de esta evaluación demandan aproximadamente diez minutos y pue­de ser completado a domicilio.

La validez de esta evaluación fue demostrada en distintas revisiones de la literatura, por paneles de expertos y un estudio piloto que incluyó 21 pacientes (13). Forma parte del formulario reali­zado por el registro nacional de ligamentos de Noruega que comenzó a funcionar en el 2004 (19). Sin embargo, se han demostrado diferencias de resultados entre distintas edades y sexo, con valores estadísticos más bajos para mujeres en­tre 55 a 74 años y varones entre 75-84 años.

Muchos autores se sienten atraídos por la evalua­ción de KOOS porque ha sido validado en pacientes con lesiones ligamentarias, patología me­niscal y la osteoartritis de rodilla. Es un método nuevo, bien diseñado y sencillo de realizar, que sirve para evaluar pacientes jóvenes y de media­na edad con distintas patologías de la rodilla, y que puede ser complementario a otras escalas ac­tualmente en uso. Probablemente los autores se­rán más capaces de entender su papel en la inves­tigación de resultados a medida aumente la expe­riencia en su utilización.

 

Métodos Combinados

Cincinnati Knee Ligament Rating System (CKRS):

La primera versión del CKRS fue publicada en 1983 para evaluar inestabilidad de rodilla por le­siones del ligamento cruzado anterior (20). Es uno de los métodos de evaluación combinados más utilizados en la actualidad. Inicialmente pre­sentaba una evaluación subjetiva completada por el paciente, y una sección que correspondía al examen físico y de laxitud articular. Consta ac­tualmente de 13 escalas y seis sub-escalas: sínto­mas (20 puntos), actividad deportiva y actividad de la vida cotidiana (15 puntos), examen físico (25 puntos), evaluación de inestabilidad de la ro­dilla (20 puntos), hallazgos radiográficos (10 puntos), y test funcionales (10 puntos), con una puntuación global de 0 a 100 puntos.

Las 13 escalas demostraron estadísticamente una alta fiabilidad test-retest (r>0,70), apoyando sus aplicaciones en grupos de evaluación de pacien­tes entre dos períodos diferentes de tratamiento. La validez y la confiabilidad de este método de evaluación fueron confirmadas por un estudio realizado por Noyes sobre 350 pacientes, y otro autor en un estudio reciente confirmo la validez y confiabilidad de los componentes subjetivos de la evaluación.

Es un score que penaliza a los pacientes que no rea­lizan actividad física pero que pueden ser evaluados en las escalas de síntomas y actividades. Esto impli­ca que si se utiliza este score es importante informar estas secciones por separado. Borsa y cols. (21) compararon el CKRS y el score de Lysholm, con­cluyendo que el score de Lysholm se relaciona me­jor con las actividades de vida cotidiana y el CKRS con el nivel de actividad física. Si bien es un méto­do de evaluación ampliamente aceptado, demanda al menos 17 minutos en completarse, lo que dificul­ta un poco su utilización (2).

 

International Knee Documentation Committee Knee Form (IKDC):

En 1987, la Sociedad Americana de Medicina Deportiva (AOSSM) y la Sociedad Europea de Traumatología Deportiva, Cirugía de Rodilla y Artroscopia (ESSKA) se reunieron para formar el International Knee Documentation Committee, y desarrollar un método estándar para la nomen­clatura y evaluación de las lesiones ligamentarias de la rodilla (22,23), siendo la última versión del año 2000 (24,25).

La evaluación IKDC combina síntomas y signos. Cada categoría se gradúa globalmente en A (nor­mal), B (cerca de lo normal), C (anormal) o D (se­veramente anormal). La evaluación final de A, B, C o D es determinada por la peor puntuación.

Este método consta de una parte subjetiva que consiste en 18 preguntas que tienen en cuenta sín­tomas, actividades deportivas y función, de las cuales al menos 16 deben ser respondidas para po­der ser utilizado (26). Los valores son sumados y transformados en una escala de 0 a 100. La sec­ción subjetiva fue validada para múltiples afeccio­nes de la rodilla, incluyendo lesiones ligamenta­rias, meniscales, lesiones cartilaginosas, artrosis y trastornos patelofemorales (27,28). Está además normatizada para diferentes edades y sexo (29).

La parte de evaluación clínica del IKDC está di­vidida en dos secciones; la primera documenta el rango de movilidad, la posición de la rótula, la alineación de la rodilla y la laxitud articular. La segunda sección se divide en 7 grupos (inflama­ción, limitación de la movilidad pasiva, evalua­ción ligamentaria, hallazgos compartimentales, morbilidad de zona dadora del injerto, hallazgos radiográficos y test funcional). El resultado final está determinado por el resultado más bajo del grupo, en teoría porque, para obtener un escore perfecto, la rodilla debe ser normal.

Uno de los principales objetivos del IKDC fue diseñar un cuestionario simple que pueda ser fá­cilmente utilizado y que sirva para evaluar dife­rentes patologías de la rodilla, incluyendo lesio­nes ligamentarias, meniscales, patelofemorales y de osteoartosis, permitiendo además comparar diferentes grupos con diferentes diagnósticos. (Tabla2)

 

 

Tabla 2: Sección Objetiva y resumen del IKDC

 

 

Evaluaciones de Actividad

Escore de Actividad de Tegner:

El score de Tegner fue inicialmente publicado en 1985 como parte de la revisión de la escala de Lysholm para ser usado como complemento de esta (15). Se trata de un índice de satisfacción subjetiva en una escala de 1 hasta 10, siendo 10 perfecto. El paciente simplemente ha de clasificar la propia per­cepción de su función general de la rodilla operada. Este score puede ser realizado por el médico o el paciente, y a los individuos se les asigna un nivel de actividad de 0 a 10; 0 representa incapacidad como consecuencia de una lesión de la rodilla, 1-4 no rea­liza actividad física pero trabaja, 5-7 practica activi­dad física recreativa, 7-10 realiza actividad física competitiva. Este score agrupa arbitrariamente las actividades deportivas en diferentes niveles sin consideración a la frecuencia de dichas actividades. A pesar de no haber sido estadísticamente ratificado para validez y confiabilidad, sigue siendo amplia­mente utilizado como complemento de otros instru­mentos de evaluación como el score de Lysholm. Sin embargo, su utilización puede disminuir con el tiempo frente al desarrollo de otras escalas validadas.

 

Escala de actividad de Marx:

La escala de Marx fue diseñada como un instrumento para que el paciente reporte su nivel de actividad. Es usualmente utilizada en conjunto de otros scores de rodilla (30, 31). A diferencia del escore de Tegner, contiene preguntas sobre actividad funcional y no sobre deportes específicos. La frecuencia de realización de los deportes está incluida en el instrumento. La escala consiste en cuatro preguntas que evalúan correr, tijeras, desaceleración y movimientos de rotación, recibiendo un puntaje de 1 a 4 de acuerdo a la frecuencia de realización (una vez al mes, 0 puntos; cuatro más o veces por semana, 4 puntos), con un mínimo de 0 y un máximo de 16. La escala está diseñada para evaluar el pico máximo de actividad del último año.

La fortaleza de esta escala reside en que esta validada, que evalúa función y no un deporte determinado, y en su facilidad de utilización (con 4 ítems con menos de 1 minuto de respuesta). Su principal debilidad reside en que no se pudo determinar qué cambio de valor en la escala representa un cambio significativo en el nivel de actividad.

 

DISCUSION

 

La necesidad de evaluar resultados en la reconstrucción del ligamento cruzado anterior ha inducido el desarrollo de distintos métodos para lograr este propósito. En consecuencia, la proliferación en el uso de tales instrumentos de medida complica al ortopedista en la labor de identificarlos, debido a que la dispersión en la bibliografía dificulta conocer sus características y propiedades psicométricas y, en definitiva, poder seleccionar los más adecuados a sus necesidades.

Los escasos estudios que comparan diferentes métodos de evaluación reportan resultados controvertidos. En reporte de 44 pacientes con reconstrucción del LCA evaluados por distintos métodos, el autor consideró que el sistema del IKDC se correlaciona mejor que la escala de Lyhsolm o el escore de Cincinnati cuando se pretende objetivar inestabilidad ligamentaria (33). En otro estudio, Sgaglione llegó a la conclusión que el escore de Cincinnati es mejor - que el de Lysholm para evaluar resultados en pacientes deportistas (12). Borsa llegó a una conclusión similar, al concluir que el escore de Cincinnati es más específico para pacientes deportistas mientras, que el escore de Lysholm evalúa mejor las actividades de la vida diaria (21). Sin embargo, Anderson comparó seis sistemas de evaluación distintos en 70 pacientes, y concluyó que el escore de Lysholm y el de Cincinnati se basan fuertemente en síntomas subjetivos, recomendando la utilización del IKDC para la evaluación de construcción del LCA (35). En otro estudio en el que se evaluaron 527 reconstrucciones del LCA, el autor consideró que el IKDC es el escore más confiable y útil a dicho propósito (36).

En general, el resultado final de un método de evaluación es la suma de distintos ítems, pudiendo agrupar los escores en distintas categorías (síntomas, función, examen físico), o reportar cada ítem por separado. Es decir, luego de una reconstrucción

del LCA, se puede considerar un resultado excelente tanto una diferencia objetiva de menos de 3 mm en el KT-1000 como el retorno a su nivel de actividad deportiva sin síntomas. Pero si bien los dos parámetros son importantes, si pretendemos evaluar

un nuevo método de fijación o de injerto, una evaluación objetiva seria más importante. Sin embargo, si nuestro objetivo es estudiar una población y su evolución en el tiempo, deberíamos incorporar algún método de evaluación que también utilice datos

subjetivos.

Las escalas basadas en respuestas del paciente presentan una alta asociación con la satisfacción general del mismo, pero presenta valores más bajos que los métodos basados en evaluaciones objetivas. Para evitar sobre evaluar pacientes con baja demanda

de su rodilla o sedentarios, se debería utilizar siempre un método de evaluación de actividad como el score de Tegner o la escala de Marx. Sin embargo, cuando se planee seguir pacientes por más de 2 años, se debería considerar además utilizar un método que permita evaluar lesiones osteoartrosicas de la rodillas. En este caso, el IKDC o el KOOS deberían ser incluidos.

La escala de Lysholm fue la primera en ser testeada adecuadamente, y el score de Tegner fue desarrollado al mismo tiempo como un complemento de aquella. Aunque presentan algunas deficiencias, ambas son validas y confiables. Algunos autores sugieren que todo estudio que evalúe reconstrucción del liga­mento cruzado anterior con la escala de Lysholm debería incluir una escala de actividad como la de Tegner o la de Marx. La confiablidad del score de Cincinnati también fue probada por Noyes inicial­mente, basándose en los síntomas que experimenta­ban los pacientes durante la actividad deportiva. Sin embargo, los pacientes con bajo nivel de actividad presentaron dificultad para completarlo, y su confia­bilidad para este grupo de pacientes fue cuestionada por distintos autores.

Cada vez más la validez y la confiabilidad de los dis­tintos métodos han sido cuestionadas, y al no existir un sistema de evaluación ideal, el autor deberá seleccio­nar aquel sistema que pueda ser aplicado a la población especifica que pretende estudiar.

En la actualidad, no existe consenso en cuanto que mé­todo utilizar para evaluar la reconstrucción del LCA. Si bien algunos autores sugieren el uso de la escala de Lysholm en conjunto con la de Tegner (18, 32), publi­caciones recientes recomiendan la utilización tanto del IKDC (7, 33, 35, 36) como el KOOS (7).

Para poder determinar mejor los beneficios o las desventajas de nuevas tecnologías o técnicas quirúr­gicas en reconstrucciones del LCA, sería importan­te consensuar un método uniforme de evaluación de resultados.

 

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